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gées cérébrales permettait de s’attendre, à savoir que toutes les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes non discutables remplissent toute la hauteur du fourreau médullaire.
En effet, dans ces cas, au nombre de 11 seulement, il s’agit de ruptures vasculaires ou d’hémorrhagie cérébrale, et le sang s’est déversé dans le rachis comme dans un tube. Aussi, à l’autopsie, a-t-on trouvé ce liquide à l’état presque frais, tantôt encore fluide en partie ou en totalité, 3 fois coagulé, malgré la courte durée de la maladie.
Les méninges sont saines, le sang n’étant pas fourni par leurs vaisseaux. La seule exception est celle que l’on trouve dans l’observation intéressante de Binard, relatée plus haut. La dure-mère ramollie, déchirée, paraissait avoir fourni la source de l’hémorrhagie.
Le sang, en s’accumulant dans une sorte de sac peu extensible, le gonfle plus ou moins ; mais cette distension n’est cependant signalée que dans un cas.
Quoique la moelle soit saine, on peut sans crainte affirmer qu’elle doit subir une compression dont les effets physiques n’ont pas le temps d’être visibles ; mais qui, comme nous le verrons plus tard, produit un ensemble particulier de symptômes.
Il peut exister, sous l’arachnoïde, une quantité plus ou moins abondante de sérum écumeux et rouge (1 cas).
3° Hémorrhagies sous-arachnoïdiennes . — Parmi les observations que nous avons pu recueillir, on en compte 8 danslesquellesle sang était situé exclusivement dans les mailles de la pie-mère. Les hémorrhagies sousarachnoïdiennes sont donc peu nombreuses.
Tantôt le liquide est étalé sous forme de nappe plus ou moins épaisse sur l’une des faces de la moelle; dans un des cas, il occupe en manière d’anneau tout le pourtour de l’organe ; dans plus de la moitié des cas, le siège de l’hémorrhagie relativement à la topographie de la moelle n’est pas noté d’une manière précise. Le niveau qu’occupe l’épanchement est signalé 7 fois. Dans un cas d’hémorrhagie cérébrale le sang s’est répandu et comme étalé dans toute la longueur de l’espace sous-arachnoïdien. Le plus souvent, une seule des régions médullaires se trouve envahie et dans ce cas le sang s’accumule à la région cervicale (3 cas) ; parmi ceux-ci, dans le fait de Leprestre, il remontait jusqu’à la protubérance.
La région dorsale et la lombaire sont notées chacune une fois et dans un dernier cas enfin l’épanchement formait deux foyers distincts.
De même que pour les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes, les foyers sous- arachnoïdiens constituent des complications ultimes ou très-graves qui entraînent rapidement la mort, et la coagulation du sang est toujours récente.
Aucune observation ne mentionne la présence de caillots denses, décolorés en totalité ou même en partie. La présence du sang dans les mailles de la pie-mère entraîne une congestion plus ou moins vive des vaisseaux superficiels de la moelle et, par imbibition (1 cas), ou par congestion intense (1 cas) une teinte rouge plus ou moins foncée de l’arachnoïde.
Dans l’observation intéressante de Leprestre les membranes étaient détruites, perforées en un point, et le sang était venu se déverser dans la cavité sous-
arachnoïdienne, grâce probablement à une adhérence de la dure-mère avec l’arachnoïde.
La moelle qui est plus ou moins comprimée comme dans la variété précédente a été trouvée soit intacte, soit dure et atrophiée au-dessous de la lésion (compression par carie vertébrale). Mais encore ici l’examen histologique fait défaut.
Les plexus veineux rachidiens sont notés dans un cas comme gorgés de sang.
Pour compléter cette description, relative spécialement aux divers sièges occupés par l’extravasation sanguine, il nous reste à signaler les cas complexes, exceptionnels, dans lesquels le sang était épanché à la fois dans les divers espaces méningiens.
Presque tous ces faits dans lesquels le liquide est épanché à la fois à la surface de la dure-mère et dans l’espace sous-arachnoïdien, se rapportent au traumatisme.
Cependant il peut se produire dans d’autres circonstances à la fois une hémorrhagie extra-méningée et intra-arachnoïdienne, comme dans l’observation suivante.
OBS. XXI. — Ch. Bernard ( Union médicale, 1856, p. 251). — Hémorrhagie méningée spinale diffuse. — (Abrégée.)
Sexe : Femme. 24 ans, forte constitution.
Cause : Inconnue.
Début : Lent.
Symptômes : 22 février : Malaise, courbature, céphalalgie, douleur à l’épigastre, inappétence. — Le 27 au matin, perte de connaissance, membres et mâchoires agités de mouvements convulsifs presque continus, yeux ouverts, pupilles dilatées, raideur, renversement du cou en arrière, qui ne persiste pas ; conservation du mouvement des membres, abolition presque complète de la sensibilité, état à peu près normal de la circulation, de la respiration, de la onaleur. Urines involontaires ; de temps à autre cris aigus.
Ni roideur, ni contracture, ni paralysie des membres. Vers la fin, roideur tétanique du dos et contracture des membres. Mort le 29 février.
Lésions anatomiques : Epanchement de sang entre les parois du canal vertébral et la dure mère ; entre celle-ci et le feuillet pariétal de l’arachnoïde ; dans la cavité de l’arachnoïde ; ce dernier est peu abondant Un petit caillot mince, allongé, existe sur la face antérieure de la moelle dans la région dorsale, mais point d'épanchement sous la membrane propre de cet organe, qui est à peu près à l’état normal. Congestion cérébrale sans foyer hémorrhagique. Engorgement considérable de sang noir dans les poumons. Petites taches comme pétéchiales disséminées sous le péritoine, surtout dans le mésentère et l’épiploon. Organes abdominaux injectés.
C’estlà, croyons-nous, un exemple de méningite avec exsudât hémorrhagique.
Pour terminer ce chapitre relatif à l’anatomie pathologique, il nous paraît indispensable de comparer actuellement les diverses espèces de lésions que nous venons de décrire avec les causes qui leur donnent naissance.
Sur 38 cas d 'hémorrhagie extrci-mêningée il n’y en a que 2 qui soient primitives et, parmi les hémorrhagies secondaires, le tétanos des nouveau-nés joue un rôle considérable, qui serait même encore plus important s’il nous avait été possible de rassembler tous les cas épars dans la science. Nous n’avons analysé que 5 cas de cette maladie, tandis que nous pensons au contraire avoir pu rassembler presque toutes les hémorrhagies de cause non traumatique ou toxique. Aussi, ajouterons-nous, pour compléter les renseignements précédents, que Matuszynski(l) a trouvé dans cette affection convulsive de l’enfance, 16 fois sur 25 un épanchement de sang abondant dans toute la longueur du canal vertébral.
(1) Mémoire sur le tétanos des nouveau-nés; An. in Gaz. méd., 18373 p» 338.
La plupart des autres faits d’hémorrhagie méningée secondaire sont liés à une affection dusystème nerveux, soit à une névrose convulsive (tétanos, épilepsie, chorée) soit à des maladies organiques (paralysie générale, méningite ou méningo-myélite).
Dans les rares exemples d’ hémorrhagie intra-arachnoïdienne, la lésion n’est primitive qu’une fois (cas de Binard) (1). ,
Le plus souvent l’hémorrhagie est due à l’extension d une hémorrhagie cérébrale, que celle-ci soit spontanée ou traumatique (cas d’Oll. d’Angers) (2).
Elle se rencontre aussi, mais beaucoup plus rarement que la variété précédente dans le tétanos des nouveau-nés (3).
Les hémorrhagies sous-araclinoïdiennes sont spontanées 2 fois sur 8.
Lorsqu’elles sont secondaires, tantôt elles sont la conséquence de l’extension d’un foyer hémorrhagique situé dans les centres nerveux, tantôt elles sont la suite de maladies congestives (démence sénile, alcoolisme).
Enfin rappelons encore ici le cas de Leprestre dans lequel l’hémorrhagie a été la conséquence d’une carie syphilitique (4).
SYMPTOMATOLOGIE .
Les hémorrhagies méningées spinales surviennent tantôt et le plus souvent dans le cours d’une maladie générale à manifestations multiples et dans un organisme profondément troublé, incapable de réaction,
(1) Obs. VIII.
(2) Obs. XIV.
(3) V. obs. XXXIX à XLIÏ.
(4) Obs. XXXVII.
tantôt dans le cours d’une affection générale du système nerveux et dans ces deux cas il est très-difficile ou même impossible de délimiter ce qui appartient aux accidents du côté des cavités rachidiennes.
Dans d’autres circonstances, la maladie apparaît soudain chez des individus bien portants, ou dont la santé n’est altérée que par une maladie locale, étrangère au système nerveux ou au moins au rachis, et alors on voit se dérouler une série de symptômes importants, se rattachant directement à la lésion des méninges rachidiennes.
Dans ce dernier groupe de faits on trouve les hémorrhagies dites primitives, les ruptures vasculaires accidentelles, les épanchements par extension des hémorrhagies cérébrales et quelques faits d’hémorrhagie traumatique. Distinctes entre elles par leur origine, toutes ces hémorrhagies ont comme caractères communs d’être en général soudaines, abondantes et de présenter une sj^mptomatologie , en quelque sorte, bruyante et caractéristique. Aussi, le rapprochement des phénomènes relatés dans les observations qui se rapportent à ces variétés étiologiques, pourra-t-il nous permettre d’esquisser le tableau des symptômes de l’hémorrhagie méningée spinale.
Enfin quelques faits exceptionnels, que nous aurons l’occasion de citer, interviendront encore ici pour compléter les traits les plus saillants de cette maladie.
1° Etude clcs faits dans lesquels V hématorachis produit des symptômes manifestes. — Hémorrhagies primitives — par ruptures vasculaires — par extension des hémorrhagies cérébrales — par traumatisme, etc.
Sur 55 cas d’hématorachis analysés par nous, 20 Ilaycm. 5
seulement se sont accompagnés de symptômes spinaux, et la description suivante sera pour ainsi dire le résumé de ces faits, qui pour la plupart sont relatés plus haut.
Début. — Ordinairement brusque, le début des accidents spinaux peut être cependant précédé par quelques symptômes de congestion cérébrale, tels que céphalalgie, éblouissements, vertiges. Mais ceux-ci doivent se rapporter évidemment à une lésion cérébrale concomitante. Dans un cas l’invasion a été marquée par une violente céphalalgie sans autre phénomène remarquable ; enfin, dans un autre, après une nuit passée sur la terre humide, ce sont les douleurs dans les lombes et les membres inférieurs qui ont ouvert la scène. Le plus souventThémorrhagie s’annoncepar une paralysie plus ou moins brusque.
Symptômes. — Les phénomènes morbides les plus importants ont consisté en troubles de la motilité et de la sensibilité.
Troubles de la motilité. — Ceux-ci sont très-variables et cette particularité est facile à expliquer par le siège différent de l’épanchement.
On trouve très-rarement une paralysie complète , mais seulement une parésie plus ou moins grande.
Celle-ci n’est elle-même notée d’une façon spéciale que dans l’obs. de Gintrac (1). Dans ce cas, à cause de l’étendue du foyer sanguin , l’affaiblissement de la motilité volontaire portait à la fois sur les membres inférieurs et sur les supérieurs : les premiers étaient incapables de supporter le poids du corps dans la
(1) Oba. IX.
station debout, et dans les seconds il existait une gêne plus marquée du côté gauche.
Dans le cas de Jackson (1) avec un épanchement cervical, se montra dès le début de la parésie des extrémités supérieures.
Les phénomènes d’excitation des troncs nerveux sont plus communs. Les moins rares sont les convulsions et la contracture des groupes musculaires qui correspondent au siège de l’épanchement. Ainsi on note la contracture permanente des membres inférieurs dans la flexion (2) ou bien et quelquefois en même temps un renversement de la tête en arrière , sans rigidité tétanique (3) ; dans un autre cas (Bigot) la tête était inclinée sur l’épaule gauche ; la contracture (rigidité tétanique) des muscles du tronc est signalée une fois (4).
Les convulsions sont partielles ; mais plus ordinairement encore généralisées et presque invariablement plus accusées dans les membres non paralysés.
Tantôt elles se montrent en même temps que des troubles moteurs plus ou moins accusés, tantôt elles existent seules et constituent la forme symptoma tique à laquelle M. Boscredon a donné le nom de forme convulsive.
Indépendamment des convulsions proprement dites et quelquefois chez les mêmes malades on trouve des sortes de secousses spasmodiques, soit dans les membres, soit dans tout le corps (chorée, cas de Botrel), et ces soubresauts peuvent se combiner de di-
(1) Obs. XXX.
(2) Obs. VII.
(3) Obs. V.
(4) Obs. V.
verses manières avec l’affaiblissement de la motilité et la roideur tétanique.
Les convulsions se montrent toujours par attaques plus ou moins espacées , rappelant celles de l’éclampsie ; elles mériteraient d’être mieux connues dans leurs caractères particuliers. Quelquefois ce sont des contractions toniques violentes sans perte de connaissance et qui font éprouver au malade, dans les membres convulsés, des douleurs très-vives (1).
En même temps il peut y avoir de la rétention d’urine et de la constipation.
Nous signalerons comme une lacune des plus regrettables l’absence complète de renseignements sur les mouvements réflexes et sur l’excitation électro-motrice J
Troubles de la sensibilité. — La sensibilité générale est intacte ; exceptionnellement cependant la sensibilité cutanée est émoussée (2) ou presque complètement éteinte.
L’hyperesthésie n’a été notée dans aucun cas.
Dans presque tous les cas il existe des douleurs spontanées. Dans les deux exemples de renversement de la tête en arrière , un des malades ressentait une douleur occipito-dorsale excessive, continue (obs. Rayer et Olliv.) et l’autre malade une douleur cervicale avec sentiment de chaleur (cas Fallût.)
Ces douleurs sont en général très-vives, souvent continues ; d’autres fois exacerbantes, et plus vives au
(1) Probablement parce qu'elles sont ducs à des complications cérébrobulbaires.
(2) Obs, VI (Fallot).
moment où les convulsions éclatent. Lorsqu’elles font défaut, cette absence tient habituellement à la présence d’un phénomène exceptionnel, la perte de connaissance ou un état général très-grave.
Elles ont manqué malgré l’absence de ces circonstances dans l’observation de Bigot. Dans celle de Laënnec les phénomènes douloureux dus à l’anévrj^sme ont augmenté d’intensité au moment où l’hémorrhagie rachidienne s’est produite.
Les douleurs provoquées n’ont peut-être pas été recherchées avec un soin suffisant. Leur absence à une pression même forte sur le rachis est signalée dans l’obs. de Gintrac.
Les phénomènes oculo-pupillaires étudiés dans la seule observation de Rayer et Ollivier ont consisté en un strabisme convergent et double, plus marqué à gauche avec dilatation des pupilles, puis avec diplopie.
L’intelligence reste intacte à moins que, comme dans ce dernier cas de Rayer, il n’y ait une affection encéphalique produisant du délire.
Les douleurs vives, les secousses et les convulsions déterminent l’agitation et l’insomnie si souvent notées dans les observations.
A côté de ces phénomènes fréquents et caractéristiques il existe quelques symptômes exceptionnels.
Quelques-uns d’entre eux ne semblent pas toujours être nettement la conséquence de l’hématorachis, mais nousdevons cependant en tenir compte, bien que nous ayons pris soin pour faire cette description générale, de négliger les faits douteux ou complexes.
D’ailleurs à part la dysphagie (1), notée une fois, la
(i) Obs. VI (Fallut;.
gêne de la parole, constatée également dans un cas (1), les phénomènes les plus importants sont ceux qui sont offerts par les troubles respiratoires.
Il existe fréquemment un certain degré de dyspnée : la respiration est gênée, bruyante , stertoreuse et cela sans complication pulmonaire. Dans d'autres cas, au contraire, la dyspnée ne survient qu’à l’approche de la terminaison fatale.
L’observation de Laënnec constitue donc une excep tion sous ce rapport, car, malgré l’existence d’un anévrysme aortique et d’une pleurésie, la respiration est restée normale jusqu’à la fin !
Au contraire, dans l’observation de Boudet, le stertor respiratoire est indiqué par l’auteur comme annonçant le passage du sang de la cavité crânienne dans le rachis.
Les hémorrhagies méningées primitives sont apyrétiques, comme on pouvait s’y attendre ; mais l’épanchement de sang dans la cavité rachidienne peut produire de la faiblesse et du ralentissement du pouls (Rayer, Fallût). Il est regrettable que l’influence probable de la maladie sur la température des membres n’ait été étudiée que dans le fait de Jackson(2) où l’auteur se contente de mentionner sans autres détails une diminution de la température.
