INTRODUCTION

Il existe dans la science environ une centaine d'observations d'hémorrhagies intra-rachidiennes, etsi l'on ajoute que la presque totalité des cas observés a dû être publiée, on sera frappé immédiatement de la rareté de ces états morbides. Celle-ci est, en effet, assez grande pour qu'on puisse passer plusieurs années dans les hôpitaux sans en voir un seul exemple. On doit donc s'attendre à ce que des maladies qui n'ont pas exercé la sagacité d'un grand nombre de médecins soient encore entourées d'une certaine obscurité.

Cestce qui a lieu. Il serait même exact de dire qu'elles constituent un des chapitres les plus imparfaits de la pathologie humaine.

Cependant, il est quelques maladies récemment connues, presque aussi rares (la leucocythémie, la maladie d'Addison, par exemple], sur lesquelles on possède déjà des renseignements remarquables. Bien que la science ne soit pas encore fixée sur elles d'une manière définitive, il semble que, presque du premier coup, elle se soit élevée à un degré de perfection égal à celui qu'elle a atteint relativement à des maladies beaucoup plus banales et plus anciennement étudiées.

Pourquoi cette différence? Pour quelle raison les hémorrhagies spinales n'éveillent-elles pas, dès à pré-

sent, quelques idées précises dans l'esprit ? L'examen de cette question préalable nous amènera à exposer le plan de notre travail.

La rareté des hémorrhagies rachidiennes , nous venons de le voir, n'est pas un motif suffisant pour expliquer Tétat d'incertitude qui règne sur elles.

Cent observations sur ce sujet, depuis que les recherches anatomiques se font avec quelque ardeur, ne constituent pas un ensemble bien imposant. Mais ce nombre ne serait-il pas suffisant si les observations étaient bonnes ?

La plupart sont incomplètes, douteuses, tronquées. Tantôt les symptômes qui se rattachent à l'hémorrhagie rachîdienne n'ont pas été notés avec soin pendant la vie, et, en raison du résultat anatomique, on regrette l'imperfection de l'observation clinique.

Dans d'autres cas, et trop souvent, l'autopsie est rédigée avec un laconisme qui laisse planer des doutes jusque sur Texistence de l'hémorrhagie annoncée par l'auteur. Le siège de l'hémorrhagie, question de pure anatomie descriptive, est lui-même contestable dans bien des cas.

Presque toujours les pièces ont été examinées rapidement, sans les précautions indispensables» et ce n'est que bien rarement et dans les observations les plus récentes, que nous aurons la ressource d'un examen microscopique plus ou moins complet. Certes, s'il est un sujet capable de démontrer l'importance et la valeur d'une observation ne laissant rien à désirer, tant sous le rapport clinique qu'au point de vue anatomo-pathologique, 6'est bien évi<* demment celui-ci.

D'ailleurs, ces considérations poUnnieni i^appli**

quer à l'histoire de toutes le» maladies, et plus spécialement encore à toutes celles du système nerveux*

A l'époque éminemment remarquable où nous vons, les sciences exactes ne soni'elies pas Tenues remettre en question la plupart des solutions accéptées il y a quelques années à peine ?

Les travailleurs ne sont-ils pas tous entraînés dans ce mouvement qui a pour mobile le doute, le doute profond surtout ce qui n'a pas été observé et étudié à l'aide de nos moyens modernes d'investigation ? Et qui ne sent et comprend que les faits que nous étudions aujourd'hui avec le plus de soin et le plus complète* ment, seront peut-être un jour profondément ébranlés par la découverte de moyens d'observation plus précis et plus nombreux ?

Queceuxquimettentencore actuellementen quéstion l'importance de l'intervention des sciences exactes, et en particulier du microscope, en médecine ; que ceux- • là, dis-je, parcourent comme nous les observations d'hémorrhagies rachidiennes. Puis, qu'ils se demandent quels sont les divers sièges de ces hémorrhagies; quelle est leur pathogénie, leur rôle dans l'histoire pathologique du ^stème nerveux ^ le rang qu'elles occupent dans le cadre nosologiqueî

Ils verront alors, dans le chaos où ils seront plongés, la nécessité d'un guide. Ils comprendront qu'une seule observation d'hématomyélie , une seule, bien prise cliniquement et terminée par un examen complet de la moelle et des vaisseaux, effacerait d'un seul coup, par son importance, toutes les précédentes, et permettrait de se prononcer entre les diverses hypothèses émises à ce sujet. De même, l'examen microsoopique des néomembranes hémorrhagiques des mé*

> nîiiges spinales établirait, de suite, mieux que cent observations incomplètes ou douteuses, l'analogie

probable qui existe entre les hémorrhagies des méninges spinales et celles de la cavité crânienne.

Il existe cependant, sur la question que nous étudions, d'autres documents que des observations isolées.

Quelques médecins ont pris ces accidents morbides comme sujet de thèse ; mais, malgré leurs efforts et

quelquefois leur mérite réel, ils n'ont pas pu, par le rapprochement de faits imparfaits ou incomplets, éclaircir tous les points obscurs.

Il nous faudra donc laisser en quelque sorte de côté toutes les monographies, toutes les descriptions géné- • raies, même les plus récentes.

Notre travail sera, avant tout, une œuvre critique. Nous aurions pu, dans le court espace de temps que nous devons y consacrer, nous borner à rapprocher et à coordonner, en les commentant, les divers travaux d'ensemble faits par nos prédécesseurs.

Ce plan commode et expéditif, que l'on peut suivre dans l'étude d'une question banale, courante, sur laquelle il existe, dans la science, des documents nombreux et indiscutables, ne pouvait pas nous convenir.

Nous venons, en e£[et, par les considérations précédentes, de nous condamner, en quelque sorte, à reprendre les observations éparses, à les examiner, les classer, leur assigner une valeur et un rang ; et, après ce travail analytique, à faire tous nos efforts pour indiquer l état de nos connaissances précises sur ces questions.

li est utile d'avoir un point de départ pour des observations ultérieures, et si nous parvenons à le fixeri

naus aurons rempli anc tâche qui nous paraît extrêmement difficile et presque périlleuse. Aussi rédamonft-nous, par avance, une grande indulgence 'pour le résultat que nous comptons obtenir.

Nous craignons surtout, dans la lecture rapide d*un assez grand nombre d'observations, de nous laisser aller à une sévérité voisine de l'injustice. Aussi aurons-nous le soin, pour réparer les fautes que nous pourrions commettre involontairement, d'indiquer exactement les auteurs et de publier presque toutes les observations ; il sera facile ainsi de se reporter aux textes originaux.

Les épanchements de sang intra-rachidiens se montrent dans la moelle ou dans ses enveloppes. Ils peuvent donc occuper quatre sièges anatomiques distincts :

1* La moelle ;

2* La pie-mère ou espace sous-arachnoidien ;

3* L'espace intra-aradinoîdien ;

4* L'espace compris entre la dure-mère spinale et

les parois osseuses.

Tantôt le sang épanché provient directement de l'un des organes contenus dans le rachis ; dans d'autres cas, il est fourni par un organe voisin, particulièrement par une des parties intra-crâniennes. Aussi ne nous paraît-il pas inutile de rappeler ici que la cavité osseuse encéphalo-rachidienne forme un tout continu, une seule et même cavité complexe, et que la distinction établie entre le rachis et le crâne et les organes qui y sont contenus, est faite pour les commodités des descriptions anatomiques. En un mot, l'ensemble du système nerveux centrcd est protégé par une enveloppe

ompwê eompliquéf • mais unique, et dont lu divitUm en deux cavités distinctes est arbitraire* Il s'ensuit qu'il serait aisé d'embrasser, dans une

description commune , toutes les hémorrhagies du centre cérébro-spinal et de ses enveloppes, et ce point de vue général nous fournira souvent des rapproche* iQents intéressants. Ces particularités expliquent éga» lement pourquoi la délimitation de notre sujet pour* paît donner Heu à des discussions, pourquoi il existe certaines lésions qui appartiennent à la fois aux cavi» tés rachidienne et crânienne ; d'autres qui servent en quelque sorte de trait d'union, d'intermédiaire aux unes et aux autres, et, de ce nombre, il convient de signaler les hémorrhagies bulbaires qui, par en haut, sont intra-cr&niennes, plus bas, au contraire, intrarachidiennes.

Il nous semble, cependant, que si l'on veut bien, pour un moment, mettre sur un plan accessoire les limites osseuses des différentes cavités et prendre pour guide les fonctions des diverses parties du système nerveux et la structure de ces parties ; si Ton chercha surtout à se guider principalement sur Tirrigation vasculaire qui joue un rôle si considérable dans le mécanisme des hémorrhagies, il nous semble, dis-je, qu'à l'aide de ces données physiologiques, les limites du sujet que nous allons traiter deviendront faciles à préciser.

En nous plaçant à ce point de vue, nous ne compren*

drons sous le nom d'hémorrhagies intra-rachidiennes que celles qui occupent Taxe spinal pi'oprement dit, et nous ne parlerons des autres que lorsqu'il y aura lieu de montrer les rapports réciproques qui existent entre les diyers épanchements sanguins du système neryeux.

pour donner une base solide à cette manière de circonscrira uoUq »\^i&U il nous paraît utile de rappeler brièvem^Dt les notions onatomiqu^s et physiologiques l«s plu9 importante» aur la circulatio^ intra-racbi* clianne. Il nous faudra d'ailleurs» dans maints en« droits, avoir recoure à la plupart de ces données scient ti&ques.

cQNsméaATioKa Ai^ATovKVsa wr vnmohoGiqvu*

Les artères qui portent le sang à la moelle proviennent de branches qui naissent sur toute la longueur * de l'aorte, soit des vertébrales, des cervicales ascen-

. dantes, des intercostales et lombaires et des sacrées latérales fournies par les hypogastriques,

Pes vertébrales naissent la spinale antérieure et les spinales postérieures, et ces vaisseaux 3ont renforcés et continués, dans toute la longueur de la moelle, par * les anastonjoses que forment autour des points d'émergence des racines nerveuses les rameaux émanés des branches que nous venQns de citer. Sans ces ren<» forcements, les artères spinales seraient épuisées dès le tiers supérieur de la moelle*

Dans un travail récent sur la distribution des filets du grand sympathique dans les cavités crâniennes et vertébrales, Hùdinger {Ueberdic Verbreitung desSyrti" pathicua in der animalen liohrc dem Huckenmark wnd G-ehirn» Munichi i308) insiste tout particulièrement sur les anastomoses que toutes ces artères forment :

1* Sur la paroi antérieure du canal rachidien î

2» Sur sa paroi postérieure ;

3" Au niveau des artères spinales elles-mêmes (i).

D*après cet auteur, les deux premiers ordres de rameaux fournissent les branches qui se distribuent à

la dure-mère. Recouverts par des expansions émanées

des ligaments vertébraux postérieurs, ils sont ainsi

séparés de la moelle, que cette disposition mettrait à

l'abri d'une compression par turgescence vaeculaire.

Les rameaux qui vont se rendre à la moelle, contenus

dans la partie la plus superficielle de la pie-mère, sont

volumineux au cou et aux lombes. Ceux de la région i

dorsale ont un volume presque moitié moindre.

Le calibre de toutes ces branches, d'ailleurs assez restreint, est pour ainsi dire en raison inverse de la multiplicité de leurs origines. Moins volumineuses que les artères du cerveau, elles peuvent pénétrer dans la moelle sans avoir subi, au même degré , les divisions successives par lesquelles les vaisseaux de la pie-mère encéphalique se réduisent au diamètre de capillaires. De là, la vascularité bien moindre de la pie-mère rachidienne, et sa consistance plus ferme due à la pré* dominance du tissu lamineux. De là, l'efficacité avec laquelle elle préserve les parois vasculaires qu'elle renforce contre les causes de distension.

Nous devons enfin rappeler que tous ces vaisseaux, qu'ils appartiennent aux rameaux pariétaux, ou qu'ils dépendent des artères spinales, sont accompagnés par des nerfs déliés^ disposés en plexus, sur l'existence desquels Purkinje (1), Remak (2), Kœlliker (3), Lenhossék (4) et d'autres ont attiré l'attention. D'après les

(1) Cf. Bericht Qber die Versainmelimg deutsoher Naturfoncher

und Aer;^to in Prag. 1837.

(2) Mullers Archiv fur Anatomio und Physiologie, iSAl. j

(3) Gewebelehre des Meoscben. Cité par Hadinger, 1. c, p. 72.

(4) Denkschriften der K. K. Akademie der Wiseensobaften. Bd

recherches de Rûdiiiger(l), ces nerfs issussoitdes rami communicantea du grand sympathique, soit des racines postérieures des nerfs, accompagneraient les artérioles

non-seulement dans la pie-mère spinale, mais jusqu'à leurs ramifications ultimes dans l'épaisseur des ira* vées celluleuses de la moelle.

Les capillaires du centre nerveux, peu différents d'ailleurs de ceux derencéphale,méritent une mention spéciale.

Sur des coupes transversales de la moelle, on constate que les artérioles arrivent à la substance grise par les sillons médians antérieur et postérieur, au nombre de deux sur chaque coupe pour le premier, et d'une pour le second (Kœlliker) (2). Ils s'y résolvent en capillaires formant un réseau étroit, dont les mailles ont à peine 2 à 3 fois le diamètre des vaisseaux limitants (Robin) (3), surtout dans les cornes antérieures. A la périphérie de la substance grise, ce réseau s'anastomose avec des capillaires disposés en mailles bien moins serrées dans les faisceaux postérieurs, latéraux, et surtout dans les antérieurs (GoU) (4), et venant principalement d'artérioles très-fines, qui de la pie-mère ont pénétré directement dans les cordons. Jusque-là, point de différence sensible avec la distribution des capillaires dans la substance blanche et grise de l'encéphale, si ce n'est que ceux-ci forment des réseaux encore plus riches, principalement dans les corps striés (Ecker) (5); mais au lieu de constituer,

(1) L. c, p. 79 et 80.

(3) Cours professé à la Faculté, 1870-71.

(4) Cité par Frey. Thiité d'histologie, p. 690.

(5) Gifé par KAUiker, U o., p. 841.

aomme dan* !• «trreau, un certain nombre 4e eireon*

•eription» vasculaires assez nettement limitées, tout l'ensemble de la substance grise de la moelle contient eomm^ une sorte de colonne vasculaire non interrom* pue. Tout les segments de la moelle ont la m^me ri» chesse en capillaires, et chacun d'eux» en outre» se eontinue au niyeau des racines des nerfs, avec dés plexus si fournis que, suivant Ecker (1), a le tissu ré* ticulé qui forme les faisceaux les plus déliés de cellesci, » semble consister uniquement en vaissfi^u^ qui se dirigent vers les comas de la substance grise.

l«fls ireinaa întra^cbidiennes sont de deux ordres i les unes rapportent le sang de la moelle, et appartiens nent par conséquent à l'appareil circulatoire de l'axe cérébro-spinal, dans les enveloppes duquel elles sont logées ; les autres» interposées entre la dure«-mère et les parois de la cavité du rachis, servent d'intermé** diaira antre les veines médullaires et les gros troncs veineux qui ae rendent dana les veinas cavea; allai paraissent de plus jouer un rôle mécanique important dans les phénomènes de la circulation cérébro-spinale.

Les premières, ou médullaires, ont été diversement Ûguréas par les auteurs d'anatomie descriptive, et par les mierograpbes qui ont étudié la texture de la moelle. MM* Cruveilhier et Sappej décrivent une série de vei* nules qui, émanant du sillon médian poatérieur, cou» vriraient la pie-mère de leurs anastomoses. Au niveau de chaque paire de nerfs, ce plexus donnerait naissance à de petites veines qui, cheminant entre les racines antérieures et postérieures, reçues dans le çanal fibreux que leur fournit la dure-mère, iraient se jeter dans les

(1) Uetier 4aB GapillàrgefAssystem dQâ ûebirne un4 Huckenm^rli^i

fi

Telles que Von ym^rquo au nmnu dot trov» iû ^on*

jugaison.

Ces veines répondraient donc aux anastomoses artérielles moins fréquentes (Cruveilhier) qui constituent les artères spinales dans leurs trois quarts inférieurs.

système d«0 veines médullaires serait complété par la« vaille çoUatéralaa da l'artère apinala anti» riaura et dea poetérieurea^ ramenant le aang de la por» tion cervicale.

Toutes ces veines, du reste, se font remarquer par le^ fréquentes variations de leur diamètre, qui est très-irrégulier et augmente en général vera lee partiea

inférieures de la moelle.

Leamicrographea se aont moins occupée de cea vaiseeaux que dçaveineslongitudiiialesdécrStea parLock*

hart Clarke, et dont Lenhossék (1) a précisé la dispo» pition. De chaque côté du canal central existent deux troncs qui reçoivent le sang des réseaux capiJlairea de la aubatançe grise. Ce» veines épeudymairea pareon^ rant toute la longueur de la moelle, et, au niveau du efilum terminale,» se diviaent en huitTaiaaeauxmoina volumineux qui vont s'aboucher avec les plexus longitudinaux et transverses. Ceux-ci, très-improprement appelés a sinus vertébraux , » présentent dans leur conformation et dans leurs rapports des dispositiona bien diflérentea da oellea qui caractérisent lea ainus intravoràniena*

Au point de vue du calibre, ces veines ocrent une capacité en disproportion avec l'exiguïté des veinules émanant de la moelle qui viennent s'y jeter, tandis que les sinus de la duve«mère sont miew( en rapport

{(L) Cités psvx^inte, 1. o., p. m.

avec la quantité de sang que versent dans leur intérieur les veines encéphaliques.

Leurs connexions avec les veines médullaires mêmes sont moins intimes que celles des sinus du crâne avec les veines sous-arachnoïdîennes. Celles-ci afférent toutes aux sinus; les veines de la moelle se jettent dans les plexus intra-rachidiens, principalement à leur union avec les plexus extra-rachidiens, au niveau des trous de conjugaison.

Ces plexus intra-rachidiens ne sont formés que d'anastomoses; les sinus du crâne, au contraire^ confluent en de certains points déterminés, mais ne présentent nulle part d'anastomoses dans leur trajet.

Tandis que les sinus de la dure-mère, à part quelques branches qui les mettent en rapport avec la circulation extra-crânienne (veines mastoïdiennes, ophthàlmiques, etc.), se terminent tous dans la veine jugulaire interne, les plexus intra-rachidiens, par l'intermédiaire des plexus extra-rachidiens , déversent leur sang dans la veine-cave supérieure par les jugulaires internes et postérieures, vertébrales, cervicales ascendantes, et par la grande et la petite azygos, dans la veine-cave inférieure par lesvertébro-lombaires,le8 ilio-lombaires, les sacrées moyennes, enfin, les sacrées latérales.

Mais, ce qui nous parait important à signaler, nulle part les plexus intra-rachidiens ne présentent la conformation de sinus; bien au contraire, leur caractère propre est de pouvoir se laisser affaisser ou distendre, de n'être aucunement bridées par la dure-mère qui ne leur adhère que d'une façon assez lâche, et d'être partout en rapport avec une graisse molle et presque fluide qui comble les intervalles compris entre les

méninges et les parois osseuses du canal vertébral, disposition qui nous expliquera la fréquence relative des hémorrhagies extra-méningées.

L'étude de la structure des vaisseaux intra-rachidiens est encore incomplètement faite. On sait combien est riche en fibres-cellules la tunique moyenne des artères de l'encéphale. Cette disposition est d'une grande importance physiologique. Se retrouve-t-elle dans les artères spinales? Sur ce pointtous les auteurs se taisent : Frey, Kœlliker (1) ne séparent même pas dans leur description les artères du cerveau de celles de la moelle. M. Gimbert (2) a examiné les vei^ tébrales; mais il ne dit rien des branches qu'elles fournissent à la moelle. Celles-ci, d'ailleurs, seraient-elles analogues par leur structure aux artères vertébrales, il pourrait en être différemment des troncs fournis par les intercostales, les lombaires et les nombreux vaisseaux dont les anastomoses constituent les artères spinales. Cette détermination, nous le répétons, est tout à fait nécessaire, non- seulement pour acquérir une idée exacte du rôle physiologique de ces vaisseaux, mais encore pour bien connaître leurs altéra-, tions pathologiques*

Mieux connus, les capillaires ont été décrits par M' Robin (3) et par His qui leur ont trouvé des gaines lymphatiques complètes. Nous n'insistons pas davantage sur cette disposition qui est la môme pour les réseaux vasculaires de l'encéphale et pour ceux de la moelle.

(•2) Mémoire sur la structure et la texture des artères. Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1865.

(3) Journal de physiologie, i8H9, p. 537 et 719.

Mais on manqiie de notions précises sur la structure dtt veiBes intra^rachidienn^ft* Celle des Teines médullaires surtout edt mal connue. Seuls les vaisseaux qui constituent les plexus, ont été l'objet d*un examen sérieux et malgré la ténuité extrême de leurs parois, on a pu leur reconnaître trois tuniques. Leur cavité est traversée par un grand nombre de brides filamenteuses analogues à celles que l'on trouve dans les véritables sinus (Lauth) (i), mais qui ne constituent pas des valvules à proprement parler. Celles-ci man^ quent, d'après OUivier d'Angm (2), dans les veins» médullaires elles-mêmes.

Ces quelques considérations anatomiques nous permettent d'aborder l'étude du cours du sang dans les vaisseaux contenus dans le canal rachidien.

Nous trouvons deux sortes de circulation parfaitement distinctes, dont l'une a pour but la nutrition et l'entretien des fonctions de la moelle elle-môme ; dont l'autre semble destinée tant à assurer et à régler la première, qu'à étendre son influence sur tout l'axe sérébro* spinal.

Au moment où les branches artérielles de l'encéphale viennent s'épanouir dans la pie-mère, elles ont encore un calibre considérable et n'ont parcouru qu'un trajet fort court. — Comme nous l'avons dit, ce ne sont que des artères de faibles dimensions qui attei* gnent la pie-mère rachidienne; la plupart d'antre elles ont subi des inilexiofit nombrettses dans le pareour» souvent très-long qu'elles ont dû fournir pour arriver à la moelle; le cours du sang dans la pie-mère est

(I) ZeitScbr. t Wisseoeli. iSooIogie, Vol. XV, p. itî, (3) Maladies de la moelle épinidre» 1. 1, pi 49.

donc soustrait dans le rachis, bien plus que dans le crâne aux modifications brusques de l'impulsion cardiaque et de la tension artérielle.

La situation relative du cœur et de la moelle et le peu de distance qui les sépare, empêchent les variations de position du corps d'exercer sur la circulation spinale une influence égale à celle qu'elles ont sur le cours du sang dans le cerveau.

Certains auteurs (1) ont néanmoins considéré le décubitus dorsal comme favorisant Tarrivée du sang dans la moelle^ et pouvant produire l'hyperémie ou même la turgescence vasculaire poat mortem (2) de cet organe par un simple effet de la pesanteur. Les observations de Weber de Kiel (3) ont prouvé qu'il ne fallait pas exagérer l'importance de cette cause mécanique, — Son action à l'état physiologique ne peut être assimilée à celle que la déclivité des membres inférieurs a sur la circulation de ces extrémités.

Mais ce qui assure avant tout l'intégrité constante du cours du sang dans la moelle, ce sont ces anastomoses artérielles qui, en dehors des causes agissant sur la circulation générale pour la favoriser ou la retarder, permettent difficilement aux circonstances locales d'empêcher le sang d'arriver à la moelle. Dans l'intérieur même des centres gris, le développement des réseaux capillaires, les connexions intimes qui les rattachent, et qui font, comme nous l'avons dit, des colonnes grises un seul et même réseau, concourent au même but.

(1) Brown-Séqoord, Leçons sur les paraplégies, pp. 436, iSt»

(2) Lectures on ihe diseuses of infimey and childhood, hy M. Ch. West; London, 4859.

(3) Beitrâge zut palh. Aoatomie der NesgeboreiMD ; pirC. I, pp* 7, 63 et lâ« Kiel, IBâi,

Partout, dans la moelle et sek enveloppes, la tension

sanguine doit s'égaliser par l'elfet de fluxions collatérales qui s* effectuaQt à plein canal -peuvent, la plupart du temps, suppléer à rinsuffisancês^es vaisseaux appartenant à telle ou telle drconscriptiôl^

La fluxion collatérale, néanmoins, ne p^t aller jusqu'à rétablir la circulation d'une manière sufftsante pour maintenir les fonctions et la nutrition des'^^tirties intéressées, quand on a totalement supprimé l'afflux du sang par les voies normales dans tout un segment de la moelle, comme cela avait lieu dans les expériences de Sténon ou de Flourens (ligature de Taorte en avant des artères rénales, injections de poudre delycopode). Mais ces exceptions, purement expérimentales, n'infirment pas la règle qui préside à la répartition de la tension sanguine à l'état ph^^siologique ou dans le cas de maladie spontanée des vaisseaux.

Le mode suivant lequel s'effectue la circulation dans les veines médullaires contribue à favoriser constamment le retour du sane^ de la moelle et à le rendre indépendant de toute espèce de cause extérieure de variation. Ce rôle est assuré par les fonctions mécaniques dévolues aux plexus vertébraux de la façon suivante.

Le sang contenu dans les sinus rachidiens se déverse tant dans les veines sus-diaphragmatiques, que dans les veines sous-diaphragmatiquesdu tronc .

Si, dans l'inspiration, le passage du sang des plexus rachidiens dans les veines qui se rendent à la veine cave-supérieure est facilité par l'aspiration thoracique ; dans l'expiration, le dégorgement de ces plexus s'effectue encore quoique d'une façon moins aisée par

les veiaes qui se rendent à la veine «cave inférieure.

On sait, en^ effet, que l'inspiration n'augmente pas sensiblement la pression sanguine dans les veines situées au-dessous du diaphragme.

De ces considérations, il résulte que les plexus rachidiens auront toujours une déplétion facile; et comme, par le volume des veines qui les constituent, ainsi que par leurs anastomoses fort nombreuses, ils ressemblent plutôt à un appareil lacunaire qu'à des vaisseaux, la tension intra-vasculai re ne variera pas sensi-^ blement plus dans les parties supérieures que dans les portions inférieures, où le poids de la colonne sanguine, représenté par la hauteur de la colonne vertébrale la rendra néanmoins un peu plus considérable. Car les veines médullaires afférent par les veines des racines, comme par celles de l'épendyme, dans ces plexus, notamment dans ceux qui existent au niveau des trous de conjugaison. Le départ du sang de la moelle s'effectuera donc toujours sans grand obstacle, et une expiration même longtemps soutenue mettra plus de temps à causer la congestion de la moelle qu'à produire celle des départements vasculaires de l'encéphale.

Non-seulement les plexus rachidiens assurent la régularité du cours du sang dans la moelle, mais ils favorisent la circulation encéphalique elle-même en accomplissant un rôle tout mécanique.

Que l'on admette avec Schlichting, Parry, Flourens, Ravina, l'expansion du cerveau, soit dans la diastole artérielle, soit dans l'expiration, qu'on la nie ainsi

que l'ont fait Haller* Lorry, Pelletan, Bourfçougnon, il

n'en est pas moins constant qu'à chaque pulsation ar^ térielle, le sang ne peut arriver en grande masse dans la cavité du crâne, sans en chasser une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien. Celui->ci se réfugie dans la cavité du rachis, jusqu'au moment où la systole artérielle lui permet de reprendre sa place.

De là Tiennent le» pulsations que l'on remarque dans un canal rachidien dont les méninges ont été laissées intactes et que l'on attribuait faussement à des battements de la moelle, erreur qui a été démontrée par Magendie, Cruveilhier et Longet.

Ce flux et ce reflux du liquide sous-arachnoîdien est surtout marqué dans l'expiration et dans l'inspiration, comme il est facile de le prévoir à priori, et comme l'expérimentation ainsi que l'observation de nombreux cas pathologiques le prouvent.

La sérosité ne peut distendre les méninges qu*en expulsant une partie du sang contenu dans les plexus intra-rachidiens ; ce mouvement du liquide céphalo-rachidien, en même temps qu'il règle l'arrivée du sang au cerveau, favorise donc la déplétion des veines vertébrales, et par conséquent la circulation médullaire.

Mais en yoilà suffisamment pour comprendre com* bien différentes sont les conditions qui régissent la circulation encéphalique et la circulation rachidienne.

La moindre cause (augmentation d'impulsion cardiaque, gùne de la circulation en retour même fort passagère) produit une congestion active ou passive du cerveau et des méninges. — Les mêmes influences restent sans effet sur la circulation rachidienne, à moins qu'elles ne soient portées au plus haut points

Une cause extérieure toute locale, tumeur, plaie,etc.|

peut priver le cerveau de la plus grande partie de Taf* flux sanguin qui lui est nécessaire, ou arrêter, comme

le fait la constriction du cou, le cours du sang veineux qui en sort. En raison des innombrables anastomoses des vaisseaux de la moelle, cet ordre de troubles ne peut guère altérer les fonctions de la moelle épinière* — Enfin une oblitération vasculaire dans l'encéphale nécessitera toujours pour subvenir à l'ischémie d'une circonscription artérielle, une fluxion collatérale dont les effets seront souvent plus sensibles que ceux de la lésion elle-même.

Dans la moelle, au contraire, l'anémie ne saurait être entraînée par l'oblitération d'un seul vaisseau, les réseaux capillaires ne formant nulle part de département isolé.

En dernier lieu, le grand régulateur de la circulation intra-rachidienne comme de la circulation encé« phalique, est la respiration; mais dans la moelle les effets opposés de l'inspiration et de l'expiration contribuent, quoique par un mécanisme différent, à activer le cours du sang. Il faudra donc qu'une ou plusieurs des causes qui garantissent l'équilibre de la circulation intra-rachidienne soit altérée d'une façon permanente et grave pour que celle-ci en soit affectée ; de là, Tinfluence des lésions étendues de l'appareil respiratoire ou circulatoire sur la production des épanchements sanguins dans l'intérieur du rachis ; de là, la place toute spéciale que leur pathogénie, leurs symptômes et leur marche, leur assignent dans l'histoire d«s hémorrhagies des centres nerveux.

En nous fondant sur les considérations anatomiques précédentes et sur les différences qui séparent à tous

- âO -

égards la moelle épinière elle-même de ses enveloppes, nous diviserons cette étude en deux parties :

I. Hémorrhagies des enveloppes spinales ou hémorrhagies méningées.