APERÇU HISTORIQUE

Les anciens ont confondu sous le nom d'apoplexie la plupart des maladies organiques du système nerveux à début brusque. Leurs connaissances impar* faites en anatomie et en physiologie ne leur permettaient pas de séparer les phénomènes morbides qui se rapportent aux centres spinaux de ceux qui ont leur source dans les parties supérieures du système nerveux.

C'est P. Frank qui le premier débrouilla un peu ce chaos et établit une différence entre l'apoplexie spinale et Tapoplexie cérébrale.

D'après lui, Hippocrate aurait fait allusion aux maladies de la moelle épinière dans le passage suiTsnt sur la pleurésie dorsale.

•<In pleuritide ad dorsum, hoc aliis preestat, dorsum velut ex plaga dolor occupât, ingemiscit, confes- . tim respirât , confestim pauca expuît , et corpus lassitudine vexatnr. Tertio aut quarto die, urinam

subernentam saniem reddit, fere quinto die moritur, sin minus septimo, quos si effugerit, vivit. Hic morbus mitis est, minusque lethalis. Observandus tamen ad decimum quartum, postquam sanescit.» (i)

Ce passage est évidemment fort obscur.

Il est également très-douteux queBaillou ait observé un cas d'apoplexie spinale. Le fait suivant qui appartient à cet auteur est cependant considéré par M. 01livier d'Angers comme un cas fort probable de congestion rachidienne.

OBS. I. — G. Baillou (Ollivier d'Angers, t. II, p. J33, Congestions myélO" méniagiermes . — Posterioria ailectua descriptio qui pleuritidis dorsalis nomice donatar. — (In cpuseula nuOea, p. tti^Patis^ 1648.)

Femme enceinte de sept mois.

Douleur très-aiguë ua peu au-dessous du niveau do la douzième vertèbre dorsale, boinée à la colonne vertébrale et ne s'étcndaat point au voisinage des côtes.

Urine d'un rouge-vineux, comme si elle eût été mélangée de sang.

Baillou, discutant sur colto urine, conclut que la maladie de cette iernmc a\ait son sit'^gc dans la mcmbrano ((ui entoure l'épine, cirœ-spinain. Des évacuations sanguines abuudautcs et répétées firent cesser totts les aecidenta.

Il faut arriver à Duhamel pour trouver le pre* mier cas d'hémorrhagie méningée spinale constatée à l'autopsie.

OBS. U« — Duhamel (Ilist. de TAcad. royale des sdenoes^ 1683, p. SM). — Cité par Abercrombie. — (Maladies du oerveta, p. 587*)

Un homme mourut d'une maladie que l*on considéra comme apoplectique, et dans laquelle il conserva ses facultés intellectueUes

jusqu'à la fin. On no trouva pas de maladie dans le cerveau, mais il y avait une grande ([uuntité de sang cxlravasu dans le canal da l'épine, 'Copié textuellement dans Abercrombie.)

Peu de temps après, Duvemey rapportait le fait suivant :

f 1) Oaimt d'Angers. {Matadiu dt la moelle épmiiret t. II, p* 134.^

06S. III. — Davemey, (Mémoires de l'Académie des sciences,

Un magistrat illnstrc, ('•tant mort presque subitemont d'une espèce particulière d'apoplexie, qui ne lui avait pas ôtè la connaissance, M. Duverney en fit l'ouverture et y trouva que les parties principales étaient fort saines, et qu'il n'y avait aucnn dérangement dans le cerveau, ûnon quelques gouttes de sang extravasé. Mais, ayant renversé le corps, il sortit une grande quantité de sang du côté de la moelle épiniôrc. M. Duverney croit qu'il y a eu quelque éruption de sang dans cette partie, d'où sortent une grande quanâté de nerfs qui fournissent au nerf intercostal. C'est pourquoi tous les mouvements des parties qui servent à la circulation avaient ceaaé, sans que le cerveau parût attaqué.

M. Duverney prétend qu'il j a plusieurs apoplexies qui viennent de cette cause.

Evidemment, les deux, relations précédentes, fort laconiques, étaient peu propres à démontrer l'existence des hémorrhag^es spinales. Aussi les faits de Morgagni sont-ils les premiers qui aient une valeur réelle. Ils sont au nombre de deux ; mais le second est relatif très-probablement à une simple irruption du sang du crâne dans le rachis, et nous aurons plus tard ày revenir,

OBS. IV. — Morgagni (Rf^oherches anat., irad. franç. de Desonneaux et Destouel, t. IX, 00* I., § 4 et buIv.). — (Ri8amé.j

Autopsie d'un homme mort d'hémorrhagie cérébrale, et chez lequel il trouve dans le canal vertébral les lésions suivantes :

a Entre la moelle épinière et la membrane qu'on appL'Ue piemère, sang épanché dans une assez grande étendue, à la liauteur des vertèbres dorsales. Cette méninge était rouge, et d'une telle couleur de chair qu'on ne pouvait y ^connaître aucun vaisseau sanguin depuis la téte jusque prés du milieu de lapoitrine, tandis qu'à la face anléricuro on voyait l'artère qui parcourait toute seule la partie moyenne, distendue par du sang. Mais, en outre, la dure-mère était comme noirâtre, par suite de la stagnation du sang, à l'endroit où elle tapissait l'intérieur des vertèbres, a

Dans notre siècle, les études anatomo-pathologiques devenant de plus ep plus exactes , les occasions

de constater la présence du sang dans le rachis se mul* tiplient et le nombre des observations augmente.

Les plus anciennes sont celles de Chevalier {!), d'A" hereromine (2) d' OUioier d* Angers (3).

Ce dernier auteur, dans son remarquable ouvrage, donne pour la première fois un exposé des travaux de ses prédécesseurs, et assigne une place à l'hematorachis dans le cadre des congestions rachidiennes.

Depuis, on trouve disséminés dans divers travaux, thèses ou journaux, des faits assez nombreux ; mais il est nécessaire de les soumettre à un examen critique sérieux, et souvent il nous sera impossible de leur accorder la valeur que leur auteur leur attribue.

EXPOSITION DES FAITS

A. Hémorrhagies spontanées ou protopatkîquea,

La première question qui se pose est celle de savoir

si l'hémorrhagie méningée spinale peut survenir d'emblée dans le cours de la santé, de manière à constituer une affection protopathique ?

, Pour la résoudre, on peut, je crois, laisser de suite de côté les faits de Duhamel et Duvemej. Si ces savants ont eu, en effet, le mérite d'attirer l'attention sur Une

question nouvelle, on ne peut cependant pas regarder leurs observations comme suffisamment démonstratives.

Le fait de Morgagni, précédemmentrelaté, paraît être au côntraire un exemple d'hémorrhagie primitive qui

se serait produite à la fois dans les enveloppes de la moelle et dans le cerveaa.

Cependant nous ne pouvons pas nous empêcher d« remarquer que Tobservation clinique manque complé* tement et que la moelle n*a pas été examinée avec soin, lacunes qui ne permettent pas d'attacher à ce cas une grande valeur.

En 1812, paraît une observation de Chevalier; mais celle-ci est tellement écourtée encore, et les détails anatomiques y sont si peu précis qu*il est difficile de la considérer comme bien démonstrative. (Voir obs. XXVIII.)

Les cas d'hématorachis constatés à la suite de congestion générale du système nerveux nous paraissent, au contraire, mériter un examen sérieux.

OBS. V. — 011iTi«r d*Angen (Traiti des Maladieg de la moelle ipinière, t. 11^ p. 112, 1837). — CongesÙon SMguine de la moelle éjdnière. Hê> matoraohis. — (/n extenso,)

Homme âgé de 43 ans, sujet à des maux de tète et à des étourdissomonts, est pris le 9 janvier 18-27, aprt?s son dîner, d'étourdissemonts plus fi^rts, la vue se trouble ; il perd connaissance, vomit Bon dîner; céphalalgie très-intense. Le il janvier, il est apporté à la Pitié ; il offre les symptômes suivants :

Douleurs trèa^violentes dans toute la tète, et principalement à la partie antérieure ; face pAle ; point de délire; réponses lentesi brèves. Lo malade s'agite dans son lit, change souvent de position, mucho sur le côté droit ou le cutù gaucho, mais jamais on supiiuilioii. Les membres supérieurs et inférieurs ne sont ni raides, ni paralysés ; la peau a conservé sa sensibilité ; constipation depuis le début de la maladie ; pouls très-faible, à peine sensible.

Le 12, une dmil- ur frès-vîvo (KTupo l'occiput et s'étend à toute la région dorsale, La tête est l'inienieiil l'onvorsée en arrière ; il y a impoi^sibilité de la fléchir en avant ; lo malade voit les objets doubles, il existe du strabisme ; pouls faible ; tou.x sans expecto> ration.

Le 13, de très-vives douleurs se font ressentir dans toute la colonne vertébrale ; elles sont lancinantes dans la région lombaire. Yeux sensibles, douloureux au toucher, pupille dilatée, se contractant à la lumière.

Oigitized

Le 14, le malade a eu du délire toute la nuit; le siège principal de la douleur est Toociput et la région dorsale ; mouvements des membres faciles, indolores; délire tranquille; réponses oseei

justes ; pas de fièvre.

Lo lo, délire très-violoiit dans la soirée cl la nuit du 14 ; le trono se meut d'une seule pièce, le malade accuse une vivo douleur, il ne peut s'abseoir sur son séaut ; réponses justes; pouls normal.

Le 16, délire plus fort; sensibilité généraletnent émoussée, 1» malade n'accuse plus de douleurs. Il n'a pas uriné, on le sonde*

Le 17, décubitus sur le dos» altération des traits do la face, soubresauts dos tendons, le renversement do la tète, le déliro persistent, le pouls est plus fort, plus fréquent. Jîvzéma rubrum & la i'acc antérieure des avant-bras.

Le 48, au matin, le malade paraissait mieux ; dans la journée, le délire redoubla, la respiration s'embarrassa; ler&le survint elle malade expira à dix heures du soir.

Autopsie (trente-six heures après la mort). Les veines extr^rinures à la durc-mùrc rachidicnsie, ainsi que tous les sinus do la duremère, sont gorgés de sang. Les vaisseaux qui rampent à la surlace du cerveau et de la moelle épinière en sont généralement distendus ; infiltration séro-sanguinolente dans le tissu cellulaire sous* aracbnoîdien des lobes cérébraux, spédalement à leur face inférieure et sur le cervelet. Vaisseaux choroldiens gorgés de sang, petite quantité de sérosité sanguinolente dans les ventricules latéraux, qui contiennent chacun un petit caillot ; un plus gros occupait le quatrième ventricule. Lo tissu du cerveau, qu> est sain dans toute son étendue, est peu ferme et sans iigection vasoulaire notable. Nulles traces de méningite.

Toute la face postérieure de la moelle épinière est recouverte par une large ecchymose sous-arachnoïdionne, interrompue seulement dans une étendue de 18 lignes à la région cervicale, et devenant ensuite d'autant plus large qu'on l'examine plus inféricurement. Les vaisseaux de la pie-mère étaient fortement injectés; cette membrane était rouge, et sans aucune trace d'exsudation puri* forme. Le sang était évidemment épanché sous Tarachnoïde ; mais il y en avait également dans la cavité de cette membrane une quantité nolable, surtout dans la région lombaire, soit qu'il y eût été épanché primitivement, soit qu'il eût transsudé secondairement' au travers del'aracbnoîde après son infiltration dans la trame cel-> lulo-vaseulaire qui lui est soua-jacente. Le tissu de la moelle épinière était sain.

Les poumons, ainsi que tous les organes du ventre, n'offraient point d'altération. La vessie était flisLcndue par l'urine; sa membrane muqueuse utait, légèrement iujcctée,

OBS. YI. — FallOt {Arch. gén, de mid., 1830, p. 438, t. XXIV> Hémonluigie méaingée spinale MmS'aaraobnoldiêniie. — (/• «xtenfo.)

Un homme de 20 ans, taille moyenne, membres bien musclés, cheveux blonds, yeux bleus, imberbe, n'ayant jamais été malade, perd progressivement son appétit et ses forces, et crache du sang pendant trois jours de suite, ce qui ne l'empt-che pas de continuer sps travaux jusqu'au 11 mai, où on le trouve dans l'rtat suivant :

Face colorée, boui'iie, avec œdème des paupières et yeux injectés; céphalalgie légère, lassitude extrême et douleurs des membres; facultés inttllectuelles libres ; pouls sans fréquence, peau sans ebaleur, respiration facile, égale, un peu de mal de gorge et de difficulté d'avaler, le fond de la gorge est sans rougeur. (Bains de pieds, tisane commune.) Le soir, congestion cérébrale brusque, éblouissemonts, vertiges, face vultueuse, yeux injectés, pouls petit et serré. ^Saignée de 14 onces.) La céphalalgie, le gonflement de la face et l'injection des yeux disparaissent. Cependant la nuit est agitée et sans sommeil.

LeiS, tôte libre, face très-colorée, œdème no persistant qu'à la seule paupière inférieure gauche; inquiétude oxfréme, agitation continuelle à cause des violentes douleurs des membres ; ceux-ci sont agités de temps en tem[)S de contractions spasmodiques, et pendant leur durée le visage devient bleuâtre, la téte est fortement renversée en arriéra, et tout mouvement pour la ramener dans son attitude naturelle excite de vives douleurs. La région cervicale est tuméfiée, chaude; pouls petit, lent et concentré; sensibilité cutanée émoussée ; langue nette, plate, molle; soif nulle, excrétion de l'urine, constipation. (40 sangsues à la nuque, lavement purgatif ; eau de gomme acidulée.) Diminution des symptômes pendant la journée ; mais le malade se plaint de coliques qui ont nécessité l'application de 10 sangsues sur le trajet du côlon.

Le iH, poumons engoués, râle crépitant dans toute leur étendue; rejet à chaque secousse de la toux d'une gorgée de liquide sérosanguinolcnt que surnage une écume épaisse, abondante; traits altérés; face bleuâtre, bouffie; respiration courte, bouillonnante, h&tée; battements du cœur précipités et confus; pouls filiforme; extrémités froides; disparition do toute contraction spasmodique ; 'les muscles obéissent à la volonté; le malade s'assied, mais il ne peut conserver cette attitude dans la crainte de suffoquer, et se replace sur le côté droit; la tête est inclinée sur la poitrine sans souffrance, mais elle retoxnbe en arriére quand on l'abandonne à elle-même ; la peau a recouvré sa sensibilité naturelle partout ailleurs qu'à la région cervico-dorsale; tout le corps exhale une odeur nanséousc, pénétrante. {VcMitouses profondément scarifiées à la nuque et au dos.) ^Uqb donnent beaucoup de sang, et immô-

diatement après, la sensibilité de cette région se réveille; larespi* ration est moins bouillonnante et moins courte; la peau se réchauffe un peu. (IS sangsues à la nuque, sinapismes brûlants au

dos, vésicatoircs aux mollets.) Journ^'îe tranquille ; le malade r(''p('>tc plus d'une l'ois qu'Use trouve bien et qu'il ne ressent plus aucune douleur. A quatre heures, il se retourne du cùt6 sur le dos, et meurt incontinent sans agonie. Quelques instants après la mort, la face était bouffie, les lèvres considérablement gonflées et vioi lettes, la verge dans une demi-érection.

Autopsie (17 heures après la mortj. Bouffissure et lividité de Ut

fiM%, flaccidif ' des membres. A la section des muscles de la région cervicale, il s'écoule beaucoup de sang noir et liquide, ce qui n'a pas lieu dans d'autres régions. Surface du cerveau et du cervelet d'un rouge obscur, ce qui dépend en partie de l'extrême distension des vaisseaux méningiens et des sinus par du sang noir, en partie de Tinfiltration séro-sangui»olente du tissu cellulaire sous-araobnoidien. La substance du cerveau ne présente aucune hyperémie anormale ; elle est ferme partout ailleurs que dans le trigone cérébral, qui est sensiblement ramolli à ses piliers antérieurs. Un peu de sérosité rougeâtrc dans les ventricules latéraux; sous l'arachnoïde du bord interne de la face inférieure du lobe cérébelleus gauche, existe environ une cuillerée à café de sang noir coagulé.

Vaisseaux des méninges rachidiennes fortement injectés en rouge vif; h la face postérieure de la moelle on rencontre, h la hauteur de la cinquième paire cervicale, sous l'arachnoïde qu'elle soulève, une couche de sang caillé qui, bornée d'abord dans l'espace de quelques ligne» an cordon droit, s'élargit ensuite, et recouvre, en variant d'épaisseur seulement, toute cette surface jusqu'à Torigine de la portion dite queue de cheval, où' elle se termine brusquement. A la face antérieure de la moelle, on remarque jjlusieurs petits caillots de sang, distincts, de forme inégale et appuyés sur les nerfs spinaux, tantôt à droite, tantôt à gauche. Le premier caillot se remarque immédiatement en dehors du grand trou occipital, et beaucoup plus haut par conséquent qne le commencement de la couche de la face postérieure; vers le milieu de la région dorsale, il en existe un de 'i pouces de longueur, occupant toute la largeur du canal ; ces couches et caillots sont fortement collés aux parties sous-jacentes et aux faisceaux nerveux qui s*en détadient, et dont ils remplissent exactement les intervalles. La substance propre de la moelle n*a subi aucune altération, ni dans sa consistance, ni dans sa couleur; mais, au-dessous des épanchements. la membrane qui l'enveloppe immédiatement est d'un rouge foncé, et ne pAlit pas par le lavage.

Poumons gorgés de sang, crépitants. Epanchcment dans la plèvre gauche. Adhérences de la plèvre droite. Cœur volumineux,

Dlgitized by Gopgle

caillot dans l'oreillette droite. Sérosité sanguinolente dans la ca^* vit6 du pt riloinc. li^juctiou arborisée et pointillée d'une grande partie de i'iléou.

A c6té des faits de congestion encéphalo<rachi-

dienne accompagnée d'exhalation sanguine du rachis, on trouve encore d'autres observations d hématorachis primitive.

Celles d'£lsàsser, de Hornung et de Jackson sont d'une interprétation difficile et douteuse. (Obs. XXIX, XXX).

Les autres méritent d*étre relatées ici.

OBS. VII. — Bigot (Thèse de Paris, 1847, p. 13). — Hématoracliis exli a-

méningée. — (M extetuo.)

Un vieillard de -79 ans, carrossier, à la suite d'une violente céphalalgie, éprouva de la gêne dans la parole, et successivement de

la difliculté dans l'-'xercice dos mouvomonts; puis les urines et les scîlcs devinrent involontaires, les memltres inierieurs se fléchirent, restèrent dans un état de contraction prononcée; la tôte s*inclina sur Têpaule gauche, la respiration devint gênée, la déglutition était lente mais asses facile. Le malade n'éprouvait point de douleur; il n'eut pas de fièvre, pas de chaleur à la peau, jusqu'au moment de la mort, qui n'arriva qu'un an après le début de la paralysie. A l'autopsie, on (rouva dans la région cervicale, depuis la deuxième jusqu'à la sixième vertèhre cervicale, entre la dure-mère et le canal osseux, une matière jaun&tre, d'une consistance assez ferme, mais sans aucune trace d'organisation, ressemblant aux caillots fibrineux qu'on trouve dans le cœur. Un caillot do sang noir existe vers la partie supérieure, au niveau de l'axis, et semble se prolonger dans la partie lil)rincuse. Si en eifct on incise cette substance, on trouve dans sou intérieur une espèce de canal irrégulier, anfractueux, dans lequel est épanché un sang noir, en partie liquide, en partie coagulé, et qui communique avec le caillot que nous avons signaJé sous l'axis. L'aspect cloisonné de ce canal, qui est comme étranglé et rétréci dans certains points, donne au sang qui le remplit l'apparence de foyers apoplectiques. Du reste, la dure-mère spinale ne présente aucune trace d'altération ; l'arachnoïde et la moelle sont aussi dans une parfaite iai/b* grité.

OBS.VIIL — Binard [Am. de la Soc. méiL chir. de Bruges, ISHJ. — Hêmovrliagie méningée spinale intra-arachnoîdiennc (1). (Résumée.)

Soldat, léger malaise après Taete de défécation; cri unique. — Mort subite.

Lésions. — Injnction du cervoau ; ^ponchcmcnt de ?rmc!: dans l'arachnoïde considérable, occupant toute la hauteur: l'arachnoïde est ramollie et comme déchir6e au niveau des septième et huitième paires cervicales, très-injectée. Las autres régions du rachis ne j^résentent d'autre altération que l*épanchement.

OBS. IX, — aiAtrac {Path. int., t. VI^ p. 7âl, 1870). — Hémorrhagie

extra-méningée. — {In extenso.)

Montcnon, âgô do 8 ans, de constitution assez forte, de stature moyenne, de conformation régulière, a un tempérament lymphatico-sangain.

n y a huit mois qu*après s'être couché sur Theiite humide, il survint des douleurs dans la région lombaire et dans les membres inf^'Hcurs. La marche est devenue pénible, ensuite elle est dovcnue impossible. La station debout nV-tait plus maintenue, les jambes fléchies sous le poids du corps. Depuis plusieurs mois, les douleurs avaient disparu ; mais l'état de faiblesse était resté le même.

Cet enfont entre, le 4 juin 1843, à rhôpital Saint-André. Pohit d'amaigrissement, conformation régulière; membres inférieurs bien proportionnés, d'égale longueur; la colonne vertébrale n'offre pas de déviations, point do tumeur. L'enfjint ne paraît pas souffrir par les mouvements imprimés; la pression, même assez forte, ne produit pas de douleurs. Souplesse parfaite des membres inférieurs, mais ils ne peuvent supporter leur propre poids. Mouvements moins faciles du bras gauche que du droit. Quand le malade est couché, il lui est tout à fait impossible de se redresser seul. 11 ne peut que très-difficilement changer d'attitude quand le décubitus est dorsal. Les elîorts qu'il fait pour atteindre ce but ne sont point douloureux. La sensibilité est partout normale. Appétit peu considérable. Abdomen un peu volumineux, indolore; selles faciles, urines rendues volontaiiement. Fointde fièvre. (Deux ventouses scarifiées sur lee lombes.)

Les 5 et G, même état. (Deux cautères sur la région lombaire; extrait alcoolique de noix vomique, o centigr.)

Le [0, l'enfant est moins fatigué par la position assise; il n'a pas eu de mouvements oonvulsifs ; mais il ne se soutient pas mieux sur les jambes.

Le i5| il se traîne un peu sur le dos. (Extrait alco^que de noix vomique, 0,10; bain avec sulfure de potasse, 60 grammes.)

(1) Analyie d'après GintMC» PaUk hit., t. VL

Le 23, en soutenant le malade et lui mettant un point d'appui sur le dos, il peut se soulever sur les jambes. (Pommade avec axonge, 30, nitrate d'argent, 2, pour frictionner le rachis.)

Le chaleur et cuisson des parties qui ont été frictionnées.

Le 28, faiblesse musculaire toujours très-grande; Tenfant ne peut pas mieux se redresser quand il est étendu ; il fait cependant quelques etlorts pour se lever quand il est assis. (Affusions froides sur le rachis.)

i»' juillet, impossibilité de se tenir sur les jambes; il se traîne plus facilement. (Vésicatoires volantasur la région dorsale ; extrait alcoolique de noix vomique, 15 oentigr.)

Le 2, môme état. (Strychnine, 0,01, sur le vésicatoîre.)

Le 5, la strychnine n'a produit aucun effet, môme à la dose de 0,03. (Extrait alcoolique de noix vomiquc, 0,15.)

Le 6, la strychnine n'a encore produit aucun effet. (Bains avec sulfure de potasse, 60 grammes, et carbonate de soude, 80 grammes.) Après un long usage de .ces bains et rinutilité bien reconnue des divers moyens employés, le petit malade a été laissé en ropbs; on lui a donné une nourrifuro a??('z substantiolle, on lo levait chaque jour, on lui faisait remuer les membres; mais l'état demeurait stationnaire. Ainsi s esl passée toute l'année 1844 et le commencement de 1845. Il est alors survenu dos indigestions, quelquefois de la diarrhée, d'autres fois des vomissements, par temps de la toux. Les modifications du régime ne produisaient qu'une amélioration passagère ; l'enfant dépérissait évidemment. Pendant tout ce temps, l'intelligence est demeurée intacte. En septembre 1845, on vit cet enfant décliner rapidement; il mourut le 8 octobre.

Nécropsie. Marasme complet.

Entre la paroi antérieure du canal vertébral et la dure-mère, dans toute l'étendue des régions lombaire et dorsale, se trouve une couche épaisse de sang d'une teinte brunfttre, ooncrété et accolé contre la dure-mère. Il n'y a point du tout de sérosité dan^ le canal vertâbral. Il n'exista aucun liquide dans l'arachnoïde ni ôous cette ' membrane. La moelle est très-saino. Elle a sa consistance et sa couleur ordinaires. La seule remarque qu'un examen attentif permette de faire est que quelques veines, tortueuses et pleines de sang noir, à la partie la plus inférieure de la moelle, parviennent jusqu'au canal sacré. La dure-mère, au point de contact du sang épanché, présente une tache rougeâtre et une injection vasculaire environnante.

État normal du cerveau, ventricules, cervelet, mésocéphale.

Poumons remplis d'une multitude de tubercules miliaires. Rougeur de la muqueuse gastro-intestinale. Quelques plaques avec commencement d'ulcérations à la fin de l'iléon.

Foie, rate, reins sains.

On voit donc qu'en ne tenant compte que des faits le mieux observés, nous n'avons pu rassembler que 5 cas d*hématorachis que nous devons considérer, au

moins provisoirement, comme des exemples de maladie primitive ou protopathique.

B. Hémorrhagies secondaires {symptomatiques

ou deuteropathiques),

!• Hématoracbîs par rupture vasculairc.

Les faits de cet ordre comprennent les cas peu nombreux dans lesquels le sang provient de la rupture d'un vaisseau artériel, ou d'un vaisseau veineux.

La première observation de ce genre est celle de Lacnnec, dont nous reproduisons ici les détails qui se rapportent à notre sujet.

CBS. X. — lAênneo {Traité de FamaOL, i, m, i* édit, p. 413). — Anê-

vrysme de l'aorte descendante ayant usé le corps de» Tertèbres et pénétré dans le canal vertébral. — Paraplégie. — OoTerturadu sae mérrymaldftne la plèvre gauche. — (Extrait.)

Toncheronde (Jcan-Baptistc), journalier, âgé de 36 ans, fut admis dans les salles de clinique de la Charité Je 6 décembre lSâ4. Il était malade depuis trente mois.

Diagnostic, — Hypertrophie du ventricule droit. Anévrysmc de Taorte ascendante et descendante.

Le 17 décembre, pleurésie à ganch'ë.

Le S janvier, la pleurésie, qui était interlobaire, a cessé de l'être par rcffusion du pus dans la partie inférieure de la cavité pleurale; hypertrophie du cœur droit, dilatation simple du gauche.

Lo 10 janvier, le malade, qui était toujours dans le même état, fut frappé tout à coup de paraplégie, au moment où il se levait pour aller à la selle (9 heures du soir) ; selle involontaire; aucun trouble de Tintelligence. Au bout d'une demi-heure, retour du mouvement, mais non du sentiment; en même temps augmentation extraordinaire do la force d'impulsion du ccur; tmit le corps remuait à chaque contraction de cet organe; le malade ressentait plus violemment la douleur dorsale.

Le 11 janvier, a 1 heure du matin, râle trachéal survenu tout à coup, le malade parlant encore; quelques minutes aptds, mort Hayem. 8

Ouverture du cadavre trent»-qitatr9 kewref après la inorl, Me. -i- Dix onces de sang au moins s'éooulârent à Touverture du crâne; les méninges étaient saines; les ventricules cérébraux ne contenaient qu'une très-petîte quantité de sérosité limpide; la substance cérébrale était partout asses ferme et laissait suinter quelques gouttelettes de sang.

Poitrine. — ... On mit à découvert un sac anôvrysmal oblong, situé entre la colonne vertébrale et Taorte, s*ëtendant en hauteur depiils la 4« vertèbre dorsale jusqu'à la iO*..; Le sac anévrysmal s'ouvrait dans Ja plèvre gauche, par une ouverture frangée, oblongue et de plus d'un pouce de hauteur... Au-dessous des caillots épanchés dans la plèvre et lo long de la colonne vcrtébralo, les côtes et le corps des vertèbres avaient été dénudés et corrodés... Enfin, entre la T* et la 8* côte, le corps des vertèbres avait été tout à foit détruit du côté gauche, et il s'était établi, entre le canal vertébral et lo fond du sac anévrysmal, une communication déplus de 3 lignes de diamètre, ouverture qui était occupée par un petit caillot de sang qui avait dû évidemment comprimer la moelle épinièro; ce dernier organe était d'ailleurs sain.

Cette observation est fort intéressante à notre point de vne. Malheureusement l'attention du savant médecin français n*a pas été fixée particulièrement sur les accidents de paraplégie survenus dans les deux derniers jours, et les détails nécroscopiques relatifs à la communication du sac anévrysmai avec le canal vertébral laissent à désirer.

On ne trouve dans la science que deux autres observations de ce genre (1). ^

Dans un cas, cité par Sir Astley Cooper (2), Thématorachis a été causée par la rupture d'une artère vertébrale, accident qui a produit à la fois une hémorrhagie intra-crànienne et une hémorrhagie rachidienne.

Pfeufer a rapporté un cas analogue.

OBS. XL ^ PCsnfbr iZeUgehrift fûr Ration, Med., Bd. I, p. m, 1841). RupCuM d*an aaévrjrsme de l'artère builtire. — (Résniii6 oomplet.)

Olrieb L..., 41 ans, père de iS enfants, a mené une vie déréglée

(1) Chandler, oité dans le Comp. de méd.f ulicle aor<e, et Molison^oba.

&) TyrsU. Lsotorti on tha piia«i^t and ^uuitioe of Sorgery, 1836.

(excès alcooliques et vénériens). Depuis un an t|è»>mia6|«U9 ; depuis plusieurs annéee sujet & une dyspbagie reTsnantpftr acoôf,

— Tout l'hiver, douleurs de tête violentes.

12 février. Il éprouve subitement une perte de connaissance ; des voisins déclarent qu'il a eu des convulsions, des excrétions involontaires de selles et d'urine et que, pendant une heure, la respL ration ôtait stertorouse, Tœil fixe et ouvert.

Après l'accès, le malade est abattu et atteint d'une paraplégie incomplète, qui disparaît au bout de quelques jours. Dans la nuit du 14 au 15 février, les convulsions reviennent, mais sans perte de connaissance et moins longtemps que la première ibis. U entre 4 l'hôpital le 18 février.

A ce moment, il présente les symptômes suivants t

Le pouls a70 pulsations ;la température est normale, les extrémi* tés inférieures sont dans la demi-flexion. Le malade accuse des douleurs obtuses dans les extrémités inférieures et autr^ur de la base du thorax, ainsi que dos pulsations ot des douleurs lancinantes dans la tète. Ces douleurs n'augmentent pas par la pression, mais elles deviennent plus vives lorsqu'on veut étendre les Jambes. Les oreilles sont le siège de bourdonnements, l'œU est terne et la pupille normale.

La sensibilité est conservée; mais les mouvements sont trèsdouloureux dans les membres inférieurs, que le malade soulève à peine en faisant quelques pas ; la langue est tremblante et la parole gênée. Les fonctions organiques, telles que garde-robes et excrétion urinaire, sont conservées*

Le 19 février, à minuit, après une violente attaque survenue pendant le sommeil, le malade tombe dans le coma; les membres sont en résolution, la pupille dilatée, etc.

Saignée de 16 onces ; glace sur la tète. On constate quelques mouvements et des cris ; puis après Tapplication de sinapismes, un quart d'heure après, la myotilité revient accompagnée de déUre. Le lendemain matin, tout est calmé et le malade se retrouve dans la môme situation qu'à son entrée à l'hôpital.

Le 21, on note un peu d'aggravation, surtout dans les jambes. \

Les 22-23, rêves, vision d'animaux; amélioration le lendemain; les membres inférieurs sont toujours faibles, mais, sous l'influence de la quinine le Jour et de l'opium la nuit, le malade se sent capable de PO lever tout seul et de revenir h son lit. L'amélioration se maintient ainsi jusqu'au 5 mars, où se montre de la dysphagie, et, quatre heures après, une syncope qui amène la mort eu deux minutes.

Atilopsie. Une extravasation sanguine couvre l'artère basilaire; > on y trouve un sac, plein de caillots, communiquant avec l'artère et présentant en avant une ouvertme gniM wmM tète

d'épingle. Dans le rachis, on trouve une infiltration de sang dans le tiseu ccUulo-adipeux qui recouvre la dure-mère. La (»artie postérieure de la moelle dorsale présente un épanohement sanguin fratohement coagulé et communiquant avec les caillots du bulbe.

On retrouve des caillots semblables à la partie postérieure de la moelle lombaire et de la queue de cheval. Ces caillots sont i^itués entre la pic-mère et l'arachnoïde, qui est déchirée par endroits et présente des adhérences avec la dure-mère. La face antérieure de la moelle est complètemoit recouverte de caillots frais. A la partie inférieure de la région cervicale et supérieure de la région doiv sale les caillots sont cinciens, peu fluides, d'un rouge Ibnc^; plus pAle à l'origine des paires nerveuses. A co niveau, l'arachnoïde est adhérente à la pie-mère, et à la partie intérieure elle présente des granulations et des plaques calcaires.

Au niveau des épanobements, la couche la plus externe de la moelle est d'un jauuennifran.

Dans cette observation intéressante, la mort brusque, soudaine, a été évidemment due à l'irruption du sang dans le canal rachidien, accident qui s'est pro* duit au moment de Touverture du sac anéyrysmal; mais tous les autres phénomènes antérieurs à cet ac- • cident terminal paraissent pouvoir se rapporter à la compression de la protubérance avec ou sans troubles dans la circulation encéphalique, à moins d'admettre queTanévrysme, avant de produire la mort subite, ait donné lieu à plusieurs poussées hémorrhagiques, ce que Tautopsie ne démontre nullement.

Comme exemple de rupture veineuse, nous n'avons trouvé qu'un seul fait, que Ton ne peut accepter d'ailleurs qu'avec réserve.

OBS. Zn. — Prof. Lévy de Copenhague {Hosp. Meddelelseï^, Bd. \ I ; IB53, i» Sekmidts Jahrbueh.f 1854). — Varices des veines du radiis. — Hémoi^ rl) igic extra-méuiagée Après raeoonchement— (Texte traduit du Sehmidtt •

JaJirbuch,),

Primipare de S3 ans, de forte corpulence et de constitution pléthorique.

Apportée à la Aîaison d'accouchements le 3 mars & deux heures, après quelques heures de douleurs.

Bonne santé antérieure, ainsi que pendant sa grossesse. Accouchée à dix heures, le mt'mo soir, d'une enfant du sexe fr-minin, vivante. L'accouchement ne présente rien nutre d'anomal qu'un peu d'agitation chez la mère qui ne parut pas ressentir le soulagement babitael. Contractions utérines faibles. Légère hémorrhagie par les voies génitales, qu^on cbercbe d'aboM à arrêter par les moyens généraux.

Sur CCS entrefaites, sans que l'hémorrhagie devienne plus considérable, la femme se plaint de maux de cœur et tombe en défaillance. Alors, avec la main, on opère très-iacilement, sans aucune perte de sang, Textraotion du placenta qui était d^à complètement détacbé.

Les lipothymies néanmoins se répètent à plusieurs reprises, la respiration devient stertoreuse» le pouls s'acoélôre, s'affaiblit et devient tremblutant.

Convulsions du corps et des extrémités.

Mort, au milieu de ces symptômes, après deux heures environ.

Autopiie, Organes thoraciques et abidominaux par&itement sains, décolorés, p&lcs, sans être exsangues.

A l'ouverture du crfine, un peu de sang s'écoule à la surface externe de la dure-mère.

Cerveau et méninges absolument sains, seulement un peu plus pâles qu'habituellement.

Au moment oii le cerveau est enlevé, U s*écouIe une énorme quantité de sang du canal vertébral.

Dans la partie inf rieure du canal de la moelle, on trouve une quantité importante de sang à l'extérieur, répandue autour de la dure-mère.

Moelle et membranes complètement normales , mais lorsque la dure-mère fût détachée de la face postérieure des corps vertébraux, on vit les vertèbres de la région lombaire et de la plus

grande parlic de la région dorsale profondément excavées, remplies de sang et percées de part en part d'ouvertures accideiitclles considérables et multiples, qui donnaient passage à des vaisseaux anormalement dilatés. Ces perforations osseuses diminuaient vers la partie supérieure de la colonne dorsnie, et il ne s'en trouvait presque plus au niveau des vertèbres cervicales inférieures. On ne put découvrir la place où un vaisseau avait été rompu, mais l'auteur ne doute nullement que l'héraorrliagie « spinale » ne soit consécutive à la rupture d'une de ces veines anormalement dilatées.

âo Hématorachis par extension d'une hémorrhagie cérébrale.

[ Dans rhémorrhagie cérébrale, répanchement de sangi môme lorsqu'il prend sa source dans les parties profondes des hémisphères, peut faire irruption nonseulement à la surface de l'encéphale, mais encore jusque dans le canal rachidien.

Ces faits, déjà bien connus de Morgagni , sont d'autant plus intéressants à noter que dans l'hématomyélie, l'hémorrhagie est très«rarement assez abondante pour que le sang arrive jusque dansiez méninges, et cela est vrai, même pour le traumatisme. (Gûrlt.)

OBS. XIII.— Morgasnl (t. I, 3» lett., §§ 2 et 3) (Obs. résumée).

Femme de 55 ans, morte d'une hémorrhagie céiY-brale et méningée, avec irruption du sang dans le canal de l'épine.

BéfiexSons in extenso.

Le iong se répand quelquefois dans le canal vertébral, et de là reflue vers le cervelet ; d'autres fois il descend de la cavité du cr.lno dans ce canal ; dans quelques cas aussi il peut sortir des vaisseaux rompus dans l'un et dans l'autre, pour s'épancher dans tous les deux. Un exemple très-remarquable du premier cas a été noté par Boerbaave (1) sur un cabaretier, qui, en raison de cette espèce d'ôpanchement, fut d^abord attaqué d'une paraplégie, et bientôt après d'une apopleiie.

Si une quantité assez considérable de sang épanché dans le canal vertébral n'en sort pas, la maladie devient mortelle par la compression d'un grand nombre de nerfs de la moelle épinièrc, qui donnent naissance aux vaisseaux du nerf intercostal, et par conséquent par la cessation du mouvement des parties intérieures, comme l'avait autrefois bien conjecturé Duverney, qui avait observé un autre cas analogue ; et quoiqu'il s'y joigne une paraplégie, les fonctions intellectuelles se conservent cependant, et il ne survieuL pas une véritable apoplexie.

Dans le cas observé par Morgagni, Tauteur « ne décide pas si quelque partie du sang épanché passa du crâne dans le canal, ou au contraire du canal dans le

(1) Prœlect. adinstit., § 401.

crAne, ou s'il s'épancha en même temps dans Tune et l'autre cavité. »

Z^ HématoMohis tfê oauBe tienmatiqne.

Il n'entre pas dans notre cadre de faire l'histoire des epanchements traumatiques des méninges rachidiennes. C'est là évidemment une question chirurgicale. Mais il ne nous parait pas inutile de signaler les prin* dpaux faits de ce genre ; d'autant plus que plusieurs d'entre eux pourront nous servir lorsque nous étudierons la symptomatologie; les lésions décrites surtout par Laugier, M. Bouquerot, Gûrlt, déterminent, en effet, les mêmes manifestations morbides que les épanchements dus aux autres causes, et elles constituent en quelque sorte des expériences pbysiologi* ques.

Parmi les faits les plus intéressants pour notre sujet, nous citerons le suivant :

0B8* XIV. - Olllvier d'Angers (Mal. de la moellCf t. II, p. 82). — Coup d'épée du» la région temporale. — Diviikm do la veine méningée, épan* chement du sang dana le nchis et le crâne, ommdaiolia génératee.— Mort au bout de tida henrea. — (Oba. abrégée.)

Soldat de S6 ans, apporté sans oonnaissanœ et aveo dse oonvulsione générales et des troublas respiratoires, à THotel-Dieu d'Angers. Il n'y eut pas d'évacuation d*nrine ni de matidtes fécales.

Mort au bout de trois heures.

Autopsie. Blessure de la veine méningée, non de l'artère. Epanchement de sang noir un peu coagulé sur toute la suriacc des lobes cérébraux, ainsi qu'à la base du crâne, où il y en avait plus abondammenti

Le fleuret ne pénétra pas jusqu'au ventricule latéral gaoobe. Cependant les deux ventricules latéraux sont remplis d'un sang

noir fluide.

L'encéphale enlevé, il s'écoule beaucoup de sang du rachis. Le rachis ouvert, on trouve la cavité des méninges rachidiennes encore remplie de ce liquide, quoiqu'il en fût sorti en abondance avant son ouverture. Un sang écumeux et ronge mmImni^I k fsMH In*

term de l*araohiio!de. quin*eét uni ({uo Iftohement pardesfllt cellaleiix à la pie-mèro. Pas de lésion de la moelle,

4* Maladies dvi système nerveux.

On a signalé les hématorachis dans la plupart des

maladies du S3''stème nerveux, et particulièrement dans celles qui s'accompagnent de convulsions toni» ques.

Ainsi, les cas les plus fréquents sont ceux qui ont été observés dans une affection qui survient peu de jours après la naissance, qui produit du trisnous ou

des convulsions toniques générales, et qui est désignée habituellement sous le nom de tétanos des nouveaunés.

Les premiers faits de ce genre me paraissent être ceux d'Abercrombie et d'Ëlsûsser.

OBS. XV. — Abercrombie (^^al. de Tencéph,, p. 5.15\ — Sp;isrnos tétaniques et trismus chuz ua nouveau-ué. — Hémorrhagie extra-méaiiigée.— (Obs. résumée.;

Enfant de 7 jours. Mort le quatrième jour après avoir été affecté de spasmes tétaniques et de trismu», et chez lequel un long caillot occupait toute l'étendue de la région cervicale, plue'; entre les lames vertébrales et la face postérieure de la dure-mère.

Depuis, un grand nombre d'autres faits ont été publiés, et les documents sont devenus réellement nombreux sur ce point (1).

Mais, au lieu d'éclaircir la question, ils l'ont tellement embarrassée que l'histoire du tétanos des nou* veau-nés nous parait exiger actuellement une révision complète à Taide de matériaux nouveaux. Cest ce que M. Parrot a entrepris dans son travail actuellement

(i) Voir les documents, p. Ii6 et suiv..

en cours de publication, et qu'il a eu l'obligeance de nous communiquer (1).

Rapprochant le mal de mâchoire, ou tétanos des nouveau-nés, de l'encéphalopathie urémîque, cet habile observateur montre nettement qu'il s*agit dans tous les cas d'une affection convulsive consécutive à une altération générale des fonctions de nutrition, et dans laquelle l'hémorrhagie méningée, loin d'expliquer les phénomènes morbides, ne constitue qu'une conséquence pour- ainsi dire mécanique de la congestion encéphalo-rachidienne.

On ne peut donc, en aucune façon, et dans aucun cas, se ranger à l'opinion d'Ollivier d'Angers, et considérer la congestion rachidienne hémorrhagique comme primitive et capable d'expliquer les symptômes tétaniques.

Les hémorrhagies méningées paraissent être assez rares dans le tétanos proprement dit des adultes, qu'il soit traumatique ou spontané.

Cependant quelques faits en établissent nettement la possibilité, comme cela résulte du passage suivant, emprunté à Ollivier d'Angers (2; :

« Dans les Transactions du collège des médecins d'Irlando, on a doniir deux ligures de la moelle fîpinièro d'un indi\idu mort à la suite du tétanos. Sur l'une on voit deux ^'panchements d'un sang rouge foncé, iaiiitrô, et formant deux caillots énormes, entre la dure-môre «t le can<d osseux; tous deux recouvrent toute la paroi postérieure de cette membrane jusqu^au corps des vertèbres, et sont situés exactement vis-iVvis chacun des doux renflements. Quelques stries ronpres sont répandues çà et là sur le reste de la surface de la durc-raère. »

(1) Parrot. De rcncr-plialopathio urémique etda tétanos dm ooaveau*n£s* (^Arch. ffén. de méd., mara 1872.)

(2J Loc. cit., t. 2, p. 577. Transactioas du Collège des médecina d'Irlande^ t.l9p.l,aveopl.

Poggi, Bellingeri, Bruggenmaim, etc., «n ont rap» porté des cas. (1)

Plus récemment , nous trouvons l'observation de M. Bouchut et celles de M. Joffroy.

OBS. XVI (2).— Bouchât (Gaz. des hâp., 1883, p. 69).— Tétanos primitif. — Hémorrhagie extra-méniDgée. — (Obs. abrégée.)

S. F. .., 3 ans, entre, le 2i juillet id62, dans la salle Sainte- Marguerite, D" 10.

Dôbut le 21 juillet, douleurs dans la face, la bouche, le cou; les mfteboifes sont wmém, la tdte est un peu ronvarsde en arrière.

Le 32, on trouve nne enfluit forte, bien développée; le visage est rouge, le pouls régulier à 116; respiration suspiricusn, mais l'examen de la poitrine n'y fait trouver rien d'animal. L'œil droit est par instants fortement dAviô en dedans. Déglutition difficile, arcades dentaires serrées. La tète est renversée en arrière, et les muscles de la nuque sont par intorrallss eontraotét plus fortement» Sensibilité bien conservée.

Le soir, attaque de convulsions donîques et toniques générales.

Le 23, enfant sans connaissance, strabisme convergent, peau chaude. T. 41<»,5, pouls régulier, petit, 140. Trismus très-marqué, opisthotonos . Membres supérieurs et inférieurs tantôt roides, tantôt fiouples, avec les doigts fléchis. Enfin la sensibilité s'é" mousse, murmure vésieulaire normal. Ni vomissements, ni garde* robes.

Mort de la malade dix-huit heures après son entrée.

Encéphale. Méninges saines. Sang noir non coagulé dans les sinus de la dure-mère et les vai8seau.\ de la pie-mère. Cerveau congestionné, piqueté rouge dans le centre ovale de Vieussm.

Dans le canal vertébral de la septième cervicale inclusivement à la quatrième ou cinquième dorsale, on trouve, entre la dnre-mère et les lames vertébrales, un épanchement do sang qui se prf'^sonte sous la forme d'un caillot allongé (6 centimètres en longueur, 1 centimètre et demi en largeur, 1 centimètre d'épaisseur). Ce caillot, noirâtre par places, ailleurs décoloré, limité à la partie postérieure de la dure-mère, ne parait pas assez volumineux pour comprimer la moelle.

La moelle a conservé ses dimensions normales.

L'arachnoïde spinale ne renferme ni sôrosité, ni épanchement sanguin; la pie- mère est seule congestionnée. Veines intra-rachi-

(1) Obs. XLIII, XLIV.

dîpnnes gorgées de sang. SufTusions sangnineB sur le trajet des veines azygos et de leurs branches afférentes. Caillots rouges, friables dans la veine-cave supérieure, l'oreillette droite, le ventrienle correspondaAt et les cavités gauches du cœur.

OBS. XVII. — Jeffrey ^Société de biologie, 27 mai 1870). — Tétanos traumatique. — Hémorrhagie extra-méningée. — Petites bémorrbagies dans la protubérsaoe et dans le bulbe. — C9ongesti<m de U modle. (Obs. résumée.)

Eugène Lungun, 1!2 ans et demi. Service de M. Marjolin.

Tétanos hait jours après éoraeement des trois derniers doigts. Durée du tétanos, deux jours.

Autopsie, On trouve dans toute la longueur du canal rachidien, ontrc la dnrc-mèrc et le canal oseeux, un épanchement séro-sanguinolont en partie rnagnlé.

Petites hcmorrhagies multiples, dans la protubérance surtout.

Moins dans le bulbe, dans ki moelle seulement, congestion sans hémorrhagie*

OBS. XVIII (inédite). — JoAroy (Hôpital des Ënftaite-Malades, service do M. Oiraldè», 1898). • Tétanos tnumatique. Hémorrlngie extvsriné* niivée.^ (Résumée.)'

Enftnt de li ans. Ecrasement des deux derniers doigts de la main gauche.

Début du tétanos, hait jours après Taccident.

Durée du tétanos, quatre jours.

A Vautopsie, on trouve, dans toute la longueur du canal racbîdieu, entre la dure-mère et les vertèbres, un épancbement de sang liquide et coagulé, asses abondant.

Les méninges rachidiennes sont fortement injectées, et en outre on note quelques adhérences récentes entre la dure-màre et la piemère f m -'ni II ai te).

La moelle ue présenta pas d'altérations ni à Tœil ni au microscope.

A côté du tétanos, viennent se ranger l'épilepsie (Obs. LXV, LXYI, de Lélut et de Parchappe), la chorée (Obs.LXVII, LXVIII, de Botrel et de Fuller),

l'hydrophobie (1)

Les maladies inflammatoires ou organiques du système nerveux comptent aussi parmi leurs complications quelques hématorachis.

(1) OlUvier d*Aiigen, loe. cit., t. 2, obs, 159. (Obwrvatton d'au diagnostic douteux.)

On trouve» en effet, cette lésion signalée dans la paralysie générale, la démence sénile, l'alcoolisme avec

aliénation mentale (Calmeil, obs.L).

Hache l'a rencontrée dans un fait intéressant qu'il rapporte à la méningite cérébro-spinale sporadique, et M. OUivier d'Angers la consigne comme lésion accessoire dans nn cas de méningo-myélite (1)

5» Maladies de l'abdomen.

Les deux faits suivants montrent querhématorachis

peut survenir comme complication dans les maladies de Tabdomen.

OBS. XIX. — GroQsIt (Tb. Parts, 1887, n. 130, p. 14, Recherohes sur les altérations de la moelle épicièrc îi la Hiite des fièvres adynamiques, ataxiques). — luvagiiiatlons multiples de rintesUn grêle. — Héjuorrhagia extra-méningée. — ^lltsuniée}.

Jeune homme de 27 ans. Refroidissement. Début brusque. Sim-

ptômes d'affection abdominale, sans manifestation qu'on puisse rapporter à une maladie intra-rachidienne. Mort au bout de onze jours.

AuU^e, — Invaginations multiples do l'intestin grêle. Gerv^u sain.

Harkis : à la partie postérieure : io an niveau de la 6* dorsale, épunchement sanguin avec ('•paississomcnf tomentoux, rongeur et injection considérable do l'anichnoido et de !;i pie-mère,

2* Au niveau do lu queue de cheval : même altération des membranes et deux épanchements sanguins.

En avant : au niveau de la 6* dorsale, ramollissement pulpeux, avec perte de substance de 3 lignes vers la partie postf'Ticure du cordon nerveux droit, qui est ramolli lui-même dans l'étendue de 2 pouces.

OBS. XX. — Boseredon (Th. de Fteiia, 1855, p. lo;. ~ Hémorrhagie extra«méningée dans le ooun d*ime piritonite par perforation— (Résumée.)

0... Claire, 15 ans, est entrée à l'hôpital dos Enfants-Malades le 24 juillet 4855; il y a 8i.\ mois, les menstrues ont voulu s'établir, le sang a coulé en petite quantité, puis a disparu pour ne plus revenir.

(2}VoiroiM.UI«Lin.

Le ^, sa maladie a débutO par des nausées, des doaleors de

ventre et de la constipation.

Le 17, convulsions durant cinq minutes, se répètent plusieurs fois chaque jour, du 17 au 21 juillet; elle? ont disparu ce jour pour reparaître le 24; il y a eu 15 à 90 attaques daos la journée.

LeSS, face pale, fatiguée; langue humide ; pas d'appétit; douleurs à la partie inf»^ri(Mirc du ventre, qui contient du liquide à sa portion inférieure seulement; selles involontaires, liquides et verdàlres: pouls, 92, dépressible, petit, régulier.

Le 27, au soir, maioR légèrement fléchies sur les avant-bras; pieds dans une extension forcée; orteils dans une demi-flexion; roideur du cou; légère flexion de l'épine en arrière; (lilTiculté de la parole; fixité du regnrd sans strabisme; aucun trouble de Tlntclligencc, des sens et de la sensibilité ^n'-nériTlc.

Le 28, roideur sur le trajet de la colonne vertébrale et un peu dé difficulté des mouYements des artioolations tihio-tarsiennea. ▲ • 10 heures du matin, Fenfant est prise d'une attaque de convulsions tétaniques, qui dure jusqu'au soir.

Le '29, nuit tranquille; prostration extrême; Cace abattue ;pAleor remarquable.

Le 30 nouvelle attaque, dans laquelle succombe la malade, à 8 heures du soir.

Autopsie, — Les pieds sont étendus sur les jambes, et ne peuvent être fléchis qu'en employant une grande force; partout ailleurs, la rigidité cadavérique est nulle.

Présence de pus dans le petit bassin ; lésions d'une péritonite suppuréc, liniitéo h la moitié inférieure du ventre. Perforations du gros intestin ; ulcérations sur le eélon.

Entre les parois osseuses et la face externe de la dure-mère, il y a, sur touic la longueur du conduit, du sang épanché. La durernére est tointo on rouge d'une manière uniforme. Les parois du canal vertébral sont également teintes de sang. Les prolongements celluleux, qui vont de la dure-mèro aux parois du conduit, et le tissu cellulaire, qui se trouve en abondance à l'origine des trous de conjugaison, sont imbibés du même liquide. . Enfin, on voit du sang diffluent et grumeleux qui remplit le tiers inférieur dn canal vertébral, entre la dure -mère et les parois osseuses. On ne trouve aucun épancbement en dedans de cclto membrane fibreuse; les méninges sont à l'état sain ; la moelle présente tous les caractères physiologiques. Dans le cr^ne, on ne voit aucun produit pathologique, tant dans la substance nerveuse que sur les méninges.

6« Maladies générales.

Les pyrexies se compliquent assez fréquemment

d'hémorrhagies dont les sièges peuvent être très-variés et quelquefois multiples. On pouvait donc s'attendre à trouver quelques exemples de maladies générales parmi les causes de l'hématorachis secondaire.

Nous n'avons cependant trouvé signalé cette complication ni dans le scorbut, ni dans rhémophilie. Il est probable que cette lacune s'explique par la rareté des examens du rachis en pareils cas.

MM. Blacheet Isambert, toutefois, ont rapporté une observation d'hémorrhagie extra-méningée, chez un malade qui, avec des antécédents de fièvre intermittente, avait présenté des symptômes de purpura hémorrhagique et de leucémie. Si nous ne donnons pas place ici à cette observation, c'est qu'elle a été déjà publiée dans différents recueils. On la trouvera, du reste, rapportée avec nos autres observations. (V. obs. LVJL)

Dans la variole noire, forme de maladie éminemment remarquable par la multiplicité de ses manifestations hémorrhagiques, aucun fait se rapportant à notre sujet n a été publié, du moins à notre connaissance.

Les seules pyrexies qui comptent plus ou moins fréquemment l'hématorachis à titre de manifestation symptomatique, ou peut-être de simple complication, sont la fièvre jaune et la fièvre typhoïde (1).

D'après les auteurs de l'ouvrage sur la fièvre jaune de Barcelone, l'hématorachis serait même fréquente dans ce cas.

Ils disent, en effet, avoir observé, dans les cinq sixièmes des nécropsies, un épanchement de sang à la

(|)Ofai.UV,LY,LVL

f artie inférieure de la région dorsale et à la partie supérieure de la région lombaire, entre le corps des vertèbres et la dure-mère : le sang était toujours fluide, ou mêlé de petits caillots diffluents (1).

On peut rapprocher de ces faits celui de Melcion, qui a trait fort probablement à une ûèvre pernicieuse à forme algide (2).

7" Empoisonnements.

Magendie et Orfila n'ont jamais, chez les animaux empoisonnés, observé d'altération appréciable dans la moelle épinière ou dans ses enveloppes.

Ollivier d'Angers, dans ses expériences, n'en a pas trouvé non plus, que Fempoisonnement ait causé la mort lentement, ou subitement.

Quelques faits, tel que le suivant, prouvent cependant que des altérations peuvent exister. Ainsi Ollivier d'Angers a consigné in Archiv. gén. de méd. (t. VIII, mai lâ2ô), l'observation d'une femme empoisonnée avec la noix vomique, et chez laquelle on a ^uvé de la sérosité sanguinolente dans la cavité des méninges rachidiennes et dans les ventricules cérébraux.

Dans l'ouvrage de M. Tardieu sur l'empoisonnement, on trouve sur ce sujet des renseignements intéressants, que nous devons consigner ici (3).

«Dans les empoisonnements par les névrosthéniques, on constate une congestion très-considérable des mé* ninges cérébrales et racbidiennes, parfois même une

[1) Hist. méd. de la (lèvre jaune, observée à Baroeloiie en 1811; PaHs, 1823. Cité par OlUv. d'Angers^ i. U.p. 563.

(2) Obs. LIV.

(S) Tardieu. Eitude médloo-léid* efe dUn. ear PempoiMDiieaieDti FUii, i86ît

exsudation sanguine à la surface du cerveau ou de la moelle ; dans quelques cas enfin, un ramollissement inflammatoire dans quelques-uns de ces organes.

Dans tous les cas d'empoisonnement par la strychnine, où la moelle a été examinée» si elle a été trouvée parfois saine, ou du moins exempte de toute altération appréciable, on l'a vue aussi enveloppée par un épanchement sanguin; et môme atteinte dans sa substance intime d'un ramollissement et d'une désorganisation complète. L'observation si remarquable et si complète du docteur Blumhardt en fournit un exemple. Un kilo de sang épais, noir, foncé, visqueux, non coagulé, s'écoulait de la cavité rachidicnne. Les vaisseaux qui entourent la moelle étaient gorgés. La moelle ellemême était ramollie à sa partie supérieure, et par endroits réduite en bouillie. »

cDes cas analogues ont été cités par Tarchint,Bonfanti, Tanquerel des Planches, Nunneley, Fuller, Charles Emmert.»Nous rapportons comme exemple le fait suivant .

0B3. XX dtir. — Fnller (Observation rapportée par M. OaUard;Tardieu,* Des Empoisonnements). — Empoisonnement par la Btryohnina. — Hémorrbagie extra-méningée. — (En abrégé.)

Une petite fille de 9 ans, atteinte de chorée et traitée par la strychnine, meurt empoisonnée.

Des caillots rouges étaient adhérents au côté extérieur de la dure-mère spinale. Quand le canal lachidien fut ouvert, on vit Tin*

tôrionr do la membrane d'un rouge somhre. mais parl'aitement lisse et brillant. La pie-mère de lu moelle était très-vasculaire; la moelle avait son aspect naturel. Quand elle fut enlevée du rachis, avec toutes les membranes enveloppantes, on découvrît une série de caillots sanguins récents, reposant sur le corps des vertèbres, depuis la première dorsale jusqu'à la dernière lombaire; ils étaient trèspetits supérieurement, et devenaient plus gros vers la partie inférieure. Un peu de sang c.vtravasé entre le périoste et la face externe de la durc-mcre ; maiâ les caillots étaient pour la plupart au-dessus

d ^ périoste qui couvre la par^ eentrale du corps de chaque veiy ièbre. Toutes les veines environnantes étaient remplies de sang.

Les autres poisons capables de produire des phénomènes convulsifs et anesthésiques provoquent peutêtre aussi, dans quelques cas, des lésions analogues des méninges ; mais nos recherches sur ce paint sont restées sans résultat.

De même les substances minérales qui altèrent la nutrition générale et déterminent des bémorrhagies, comme le phosphore, par exemple, nxynt pas été étudiées au point de vue de leur action sur leshémorrhagies du système cérébro-spinal.

Plus loin* nous aurons cependant Toccasion de parler de l'alcoolisme chronique et de Tabsinthisme, qui, à la suite ou non de phénomènes convulsifs, ont paru être la cause provocatrice de quelques hémorrhagies méningées spinales, et, en cela, ces substances se comportent comme elles le font relativement aux méninges cérébrcdes.

8» Cas divers.

On trouve encore dans la science un certain nombre de cas d'hématorachis qui ne rentrent pas dans l'énumération précédente. Les uns ne sont, sans doute, que des exemples de méningite hémorrhagique, et nous les placerons parmi les documents douteux, à la suite de l étude de cette variété d'hémorrhagie rachidienne.

Quelques autres sont trop obscurs pour que l'on puisse reconnaître la maladie dans le cours de laquelle l'hémorrhagie est survenue.

HifUD,

ÉTIOLOGIB.

Cette énumération et cette classification indispensables des faits que nous avons pu rassembler pour la rédaction de ce travail, va nous permettre maintenant d'esquisser une description générale de Thématorachis et de montrer, aussi exactement que possible, Tétat de la science sur ce point.

Nous pouvons le dire dès à présent, cette recherche longue ne fournit que des renseignements peu précis, n'aboutit qu'à un résultat médiocre, et notre enquête, quoique rapidement faite, nous parait établir claire* ment que la plupart des questions que soulève rhis* toire des hémorrhagies méningées spinales ne pourront être résolues qu'à Vaide de faits nouveaux et plus complètement étudiés.

Fréquence. — L'hématorachis est d'une façon générale une maladie rare. Recherchée avec plus de soin, il est possible cependant que plus tard elle puisse être

considérée comme un peu plus fréquente, subissant alors le même sort que toutes les autres lésions sur lesquelles l'attention est spécialement éveillée.

JLe plus souvent d'ailleurs elle ne se présente, quel que soit son siège, que comme manifestation accessoire d'une maladie plus grave, dans le cours de laquelle les symptômes qu'elle peut produire sont nuls ou indécis, et l'attention du médecin n'est eu aucune façon éveillée du côté du rachis.

C'est, dans ces cas, une simple trouvaille d'autopsie, et cette lésion, si intéressante cependant, ne sera re-

— Méconnue que si Texamen anatomique est complètement fait.

Dans d'autres cas, et c'est là un point important, le résultat nécroscopique mal interprété peut faire croire à l'enstence d*une hématoraehis qui n'existe cepeuf

dant pas.

M. Gendrin (1) a indiqué la principale cause d'erreur» tant pour les hémorrhagies méningées crâniennes que pour les rachidiennes, en faisant remarquer que, dans l'hémorrhagie cérébrale, le siang épanché à la surface du cerveau colore facilement jusqu'à l'ex* trémité inférieure de la moelle le liquide encépbalorachidien.

Une autre cause d'erreur, que nous n'avons vue signalée nuUe part, consiste dans la possibilité de confondre avec une bémorrhagie véritable le sang qui peut s'écouler en quantité plus ou moins considérable, pendant les manœuvres de l'autopsie.

Toutes les fois qu'il a existé pendant la maladie une asphyxie notable et un décubitus dorsal prolongé, le sang peut s'accumuler et stagner dans les veines rachidiennes, et à Tautopsie Ton peut voir s'écouler par ces vaisseaux une quantité de sang assez grande pour faire croire, à un examen superficiel, à l'existence d'une bémorrhagie méningée véritable.

Les premiers observateurs surtout (voir obs. de Duhamel et de Duvemej) ont pu tomber dans ces fautes faciles à éviter.

D'autre part encore, certaines altérations cadavériques, et particulièrement la transsudation des globules rouges à traders les parois vasculaires dans les cas dç

(1) OendriD, Gaz, det Sôp,, n. 48, 1830.

congestion active ou passive des organes du rachis, peuvent donner lieu à la coloration rouge du liquide encéphalo^rachidien (1).

Et à la lecture des observations d'affections convulsives du système nerveux, nous nous sommes demandé souvent si une pareille cause de méprise a été toujours évitée avec soin.

C'est en tenant compte de ces éléments d'apprécia* tion qu'on arrive à conclure que non-seulement Thématorachis est rare , mais encore que plusieurs des faits sur lesquels s'appuie son existence, même comme simple complication, sont contestables, à cause des difficultés qui régnent sur l'interprétation des lésions.

Hémorrhagiês pHmiUoes. Age. — D'après les cinq cas les moins douteux d'hématorachisprotopathique, on voit que cette maladie s'est montrée à des âges tellement divers, qu'on n'en saurait rien conclure de précis.

Le sexe masculin constitue une prédisposition évidente. En effet, ces cinq cas y appartiennent.

Cest là le point qui' ressort le plus nettement de cette étude étiologique.

Causes occasionneîles. — Dans trois cas, la maladie parait être survenue sans cause connue.

Le froid humide a paru jouer le rôle de cause occasionnelle dans un cas.

Dans un autre, on peut invoquer l'influence d'un effort.

Pour YTiématorachis secondaire (s^ptomatique ou deutéropathique ) , les conditions étiologiques sont

(i) OUivier d'Angora, U tt,p. 186.

Digitizi

celles des maladies dans le cours desquelles elle se présentent.

Comme causes prédisposantes générales , on ne trouve à signaler que les particularités relatives à l'âge et au sexe.

A cause du tétanos des nouveau-nés, la maladie est

surtout fréquente quelques j ours après la naissance. Vient ensuite l'âge adulte, de 20 à 50 ans.

Nous compléterons ces notions étiologiques par le tableau des faits' dont nous avons donné précédemment rénumération, afin qu'on puisse embrasser d'un ^ seul coup d'œil les circonstances multiples et variées dans lesquelles l'hématorachis secondaire peut se rencontrer.

Buptures aiiirieUet ou veitutues.

Anf^vrysme de l'aorte • • • 3 cas.

Rupture de l'artère vertébrale. ..... 1

Rupture de l'art,ère basilaire 1

Parextension d*iine hémorrhagie cérébrale 8

Par ulcération d*un vaismau 1

Par rupture d'une veine variquenae. • . 1

TraumaHsme (1).

Fractures, luxations du radiis. . . . • • Nombre indéterminé.

Chute dans un escalier. • 1 cas.

Suicide par suspension I

EfForts d'un aliéné pour se débarrasser

de sa camisole •••• I

Coup d'épée à la tempe i

(4) Nous n'indiquons dans ce tablenu que les Tails qui ont servi âe base à notre travail. D'ailleurs, ce serait une erreur de croire que lo traumatisme est une des causes importantes d'hématoractis. OOrlt (Haodbiioh der Knocbenbffloliea) qui a, dans sa remarquable monographie, analysé 270 cas de fractorea du rachis, s'occupe à peine des épaudiemenls truumatiques. D'après cet auteur, dans la majorité des cas, l'épanchement siège en dehors do la duremère et souvent oommunique avec les parties antérieures du canal rachidien.

MàlaHes 4u iytièm nmma.

Tétanos des nouveau-nés Nombreux cas.

> rhnmatinnal • . « 7 cas.

— - tranmatiqne S

Epilepsîe f

Ghoréc ••••«•••• 3

Hydrophobic \ (douteux).

Paralysie générale 1

Démence sénile. i

Alcoolisme avec aliénation mentale. . • i Alcoolisme, tubercules du cervelet, mé-

ningîtp c/rf^hro -spinale 1

Méningito cé icbro-spinale 4

Méningo-my61ite i

MaUtàiei VMmm,

Péritonite par perforation i eas.

Invaginations multiples • i

Fièvre jaune (1) Nombre indéterminé.

Fièvre typhoïde •••« 3 cas.

Fièvre pemidease. • . # 1

IfalfuNet â» umb,

Lenoémle et purpura. 4 cas.

Poisons nèvnwthfoiqaes et surtout

strychnine Nombre indéterminé.

ANATOMIB PATHOUWIQUB.

Le épanchements de sang des enveloppes de la moelle peuvent siéger, ainsi que nous l'avons dit, dans trois parties distinctes.

Il convient donc, pour l'étude de ces lésions, de les diviser en : l*' hémorrhagies extra-méningées; 2" hé-

(1) 5/6 dM OM dns l'épUéni» de BsNekiM»

morrhagies întra-méningées; 3* hémorrliagies toii»*

arachnoïdiennes.

1° Extra-méningée», — Ce sont les plus fréquentes de toutes; mais beaucoup d'entre elles sont sujettes à contestation, pour les motifs que nous ayons déjà indiqués.

Ce sont elles qui se produisent le plus facilement dans les divers traumatismes de la colonne vertébrale, et les dispositions anatomiques des veines rachidieunes expliquent suffisamment cett« fréquence relatiTS. Le sang peut &'épanclier dans toute l'étendue de l'es» pace qui sépare la dure-mère du canal osseux. L'anatomie nous apprend pourquoi il se répand plus souvent en arrière, du côté des lames vertébrales, où l'intervalle est considérable, qu'en avant, vers le corps des vertèbres, point où l'espace manque, la duremère étant unie au ligament vertébral commun postée rieur.

Ainsi , sur 88 cas d'hémorrhagie extra-méningée

que nous avons analysés, dans 10 cas, l'indication du siège de l'hémorrhagie n*est pas notée, et dans un seul le sang était épanché à la fois à la région postérieure et à l'antérieure.

Le plus souvent, l'hémorrhagie est circonscrite dans un ou plusieurs foyers multiple8«

Dans d'autres cas (7), le sang se répand dans tout l'espace compris entre les vertèbres et la surface externe de la dure-mère.

Dans les cas à fojer limité, le sang se trouvait six fois à la région cervicale seule (1), deux fois à la ré-

(1) Troia tfiBlw «a a» iKpgtémA w InuBuamt,

gion dorsale, deux autres à la région lombaire. Mais l'épanchement peut occuper la région cenrico-dorsale« la région dorso-lombaire , la région dorso-lombo-

sacrée, ou bien encore se répandre en une longue nappe de la ûn de la région cervicale à la ûn de la région lombaire (1 cas).

La quantité de sang épanché varie beaucoup; mais, le plus souTent (22 sur 38), elle n'est qu'incomplète* ment ou même nullement indiquée.

On la trouve notée très-abondante ou même considérable dans 6 cas ; six fois aussi elle était assez abondante, sans autre détail précis; enûn,.dans 3 cas, sa valeur ne dépassait pas celle d'une cuillerée de liquide.

L'état du sang dépend nécessairement de l'ancienneté de la maladie, et il est facile de comprendre pourquoi il a été trouvé fort variable. Dans 24 cas sur 33, oùla description anatomique est suffisante à cet égard, le sang n'était complètement liquide que deux fois, presque toujours il était coagulé, six fois en partie coa* gulé seulement.

Les caillots sont tantôt de simples grumeaux qui existent le plus souvent dans les parties les plus déclives; tantôt ils sont, au contraire, d'une fermeté plus ou moins grande.

Lorsque, plus anciens, ils se décolorent et se durcissent (2 cas), on trouve , soit au centre des parties dures, soit en dehors d'elles, des points mous et plus foncés, particularités dont nous aurons plus tard à apprécier la valeur.

Dans aucune observation, il n'est question de couches stratifiées indiquant des poussées hemorrhagiques de divers âges.

Enfin» dans 10 das, l'épanchement se composait en

plus ou moins grande partie de sérosité sanguinolente.

Les méninges sont, en général, assez bien décrites dans leurs caractères extérieurs, et la lésion la plus fréquente est Thjrperémie.

Cependant celle-ci n'est notée d'une manière spéciale

que dans 14 cas sur les 58 qui servent de base à notre étude, et, sur ces 14 faits, 11 appartiennent aux hémorrhagies extra-méningées. Cette particularité s'explique aisément par la différence des causes et du mécanisme qui président à la formation de ces hémorrhagies.

Mais il est utile d'ajouter que cette congestion plus

ou moins vive n'existe pas toujours exclusivement dans la dure-mère; souvent elle se produit dans la pie-mère elle-même, ce qui tient aux altérations concomitantes de la moelle, dans les cas où les hémorrhagies méningées ne sont qu'une complication des méningites ou des méningo-myélites. Les mêmes particularités peuvent se montrer lorsque l'hémorrhagie occupe plusieurs sièges à la fois.

Assez souvent la dure-mère offre à l'autopsie une coloration rouge vineuse ou bien bleuÀtre, diffuse, et Morgagni, le premier, a su donner À ces caractères leur Taleur exacte en les regardant comme une preuve de l'imbibition.

Celle-ci est expressément indiquée dans la duremère, dans 3 cas d'hémoirhagie extra méningée. Si l'on recherche les traces de réaction inflammatoire éveillée dans la dure-mère par la présence du sang, on ne trouve pas d'autres renseignements que ceux que nous venons d'indiquer.

Une fois seulement il existait des adhérences entre la dure-mère et rarachnoîde (cas de Joffiroy).

Lorsque la maladie est rapide, les méninges ont été trouvées intactes. Elles devaient l'être bien souvent si l'on eu juge d'après le silence gardé à cet égard dans la plus grande partie des observations.

n était intéressant de rechercher Tétat des vaisseaux întra et extra-raehidiens, pour voir jusqu'à quel point l'extravasation du sang est précédée ou accompagnée de fluxion sanguine.

Malheureusement , les renseignements que nous trouvons à cet égard sont presque nuls.

Ainsi, sur 38 cas d*hémorrhagie extra-méningée, on ne parle que deux fois d'engorgement des tissus veineux.

Le liquide encéphalo-rachidien ne paraît pas habituellement plus abondant; cependant l'infiltration séreuse de la pie>mère, ou celle du tissu cellulo-vaaculaire qui sépare la dure-mère des os, .est consignée dans quelques observations.

Dans un cas de chorée il existait, en même temps qu'un épanchement de sang extra-méningé, une suffusion sanguine sous le périoste des vertèbres (obs. Fuller).

Les hémorrhagies extra-méningées ne paraissent jamais être suffisamment abondantes pour produire une compression marquée et évidente de la moelle.

M. Boscredon (1) cite cependant cette disposition, qui n'est signalée nettement que dans une, seule de nos observations (2).

Les autres altérations connues : congestion (3 cas)*

(i) Bofleredon, loo. oit

<2) Obs. de Boollaiid, LXm.

contusion, ramollissement rouge on blanc (6 cas); induration (obs. de méningo-myélite d'Oll. d'Angers), sont des lésions concomitantes tenant à la môme cause (traumatisme, tétanos), ou bien préexistantes à l'hémorrhagie méningée, celle-ci n'étant qu'une complication d'une autre lésion du centre nerveux.

Il est probable que la moelle était presque toujours intacte dans les cas simples ; cependant ce caractère négatif n'est relevé que 10 fois sur 38. Ajoutons que l'examen histologique de l'organe n'a jamais été pratiqué.

Certes, il serait intéressant de savoir si le sang ré» pandu entre la dure-mère et les os, en quantité plus ou moins abondante , peut s'infiltrer le long de la gaîne des nerfe et comprimer ceux-ci dans une étendue plus ou moins importante. Malheureusement, cette recherche n'a pas été faite, et, sauf un cas où il est dit que l'origine des nerfs était intacte, nous ne trouvons de renseignements à cet égard que dans Tartide de Shaw sur les hémorrhagies rachidiennes d'origine traumatique (4). « Le sang, dit cet auteur, s'infiltrant le long des nerfs rachidiens, produira des phénomènes tout spéciaux dus à la compression locale et partielle de leurs racines. »

2" Hémorrhagies intra-arachnoidiennes. — En laissant de côté, pour les discuter à propos de la pachjméningite hémorrhagique , les cas dans lesquels le sang était étendu sur la paroi de la cavité arachnoïdienne, et où Von trouve des preuves plus ou moins évidentes d'inflammation des méninges, on arrive à un résultat auquel l'histoire des hémorrhagies ménin-

(1) Shaw (HMoè^ Sjitiin of Snrgery, t. II. p. 238, 1861).

gées cérébrales permettait de s'attendre» à savoir que toutes les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes non discutables remplissent toute la hauteur du fourreau médullaire.

En eifet, dans ces cas, au nombre de 11 seulement, il s'agit de. ruptures vasculaires ou d*hémorrhagie cérébrale, et le sang s'est déversé dans le racbis comme dans un tube. Aussi, à Tautopsie, a-t-on trouvé ce

liquide à l'état presque frais, tantôt encore lluide en partie ou en totalité, 3 fois coagulé, malgré la courte durée de la maladie.

Les méninges sont saines, le sang n'étant pas ^urni par leurs vaisseaux. La seule exception est celle que l'on trouve dans l'observation intéressante de Binard, relatée plus haut. La dure-mère ramollie, déchirée, paraissait avoir fourni la source de l'hémorrhagie.

Le sang, en s'accumulant dans une sorte de sac peu extensible, le gonfle plus ou moins ; mais cette distension n'est cependant signalée que dans un cas.

Quoique la moelle soit saine, on peut sans crainte affirmer qu'elle doit subir une compression dont les effets physiques n'ont pas le temps d'être visibles ; mais qui, comme nous le verrons plus tard, produit un ensemble particulier de symptômes.

Il peut exister, sous l'arachnoïde, une quantité plus ou moins abondante de sérum écumeux et rouge (1 cas).

3* Hémorrhagies sous-arachnoïdienncs . — Parmi les observations que nous avons pu recueillir, on en compte 8 dans lesquelles le sang était situé exclusivement dans les mailles de la pie-mère. Les hémorrhagies sousarachnoldiennes sont donc peu nombreuses.

Tantôt le liquide est étalé sous forme de nappe plus ou moins épaisse sur l'une des faces de la moelle; dans un des cas, il occupe en manière d'anneau tout le pourtour de l'oi^gane ; dans plus de la moitié des cas, le siège deThémorrhagie relativement à la topographie de la moelle n'est pas noté d'une manière précise. Le niveau qu'occupe répanchement est signalé 7 fois. Dans un cas d'hémorrhagie cérébrale le sang s'est répandu et comme étalé dans toute la longueur de l'espace sous-arachnoîdien. Le plus souvent, une seule des régions médullaires se trouve envahie et dans ce cas le sang s'accumule à la région cervicale (3 cas) ; parmi ceux-ci, dans le fait de Leprestre, il remontait jusqu'à la protubérance.

La région dorsale et la lombaire sont notées chacune une fois et dans un dernier cas enfin l'épanchement formait deux fojers distincts.

De même que pour les hémorrhagiesintra-arachnoîdiennes, les foyers sous-arachnoïdiens constituent des complications ultimes ou très-graves qui entraînent rapidement la mort, et la coagulation du sang est toujours récente.

Aucune observation ne mentionne la présence de caillots denses, décolorés en totalité ou même en partiel La présence du sang dans les mailles de la pie-mère entraîne une congestion plus ou moins vive des vaisseaux superâcieis de la moelle et, par imbibition (1 cas), ou par congestion intense (1 cas) une teinte rouge plus ou moins foncée de Tarachnoîde.

Dans l'observation intéressante de Leprestre les membranes étaient détruites, perforées en un point, et le sang était venu se déverser dans la cavité sous-

arachnoïdienne, grâce probablement à une adhérence de la dure -mère avec l'arachnoïde.

La moelle qui est plus ou moins comprimée comme dans la variété précédente a été trouvée soit intacte» soit dure et atrophiée au-deàsous de la lésion (compression par carie vertébrale). Mais encore ici l'examen histologique fait défaut.

Les plexus veineux rachidiens sont notés dans un cas comme gorgés de sang.

Pour compléter cette description, relative spécialement aux divers sièges occupés par Vextravasation sanguine, il nous reste à signaler les cas complexes, exceptionnels, dans lesquels le sang était épanché à la fois dans les divers espaces mcningiens.

Presque tous ces faits dans lesquels le liquide est épanché à la fois à la surface de la dure-mère et dans l'espace sous-arachno!dien, se rapportent au traumatisme.

Cependant il peut se produire dans d*autres circon-*

stances à la fois une hémorrhagie extra-méningée et intra-arachnoïdienue, comme dans l'observation suivante.

0B8. ZXL — Ch. Bernard (Union médicale, 1856, p. 251). — Eêmarrhagie méningée spinale diiluse.—» (Abrégée.)

S09Ô : Femme. 24 ans, forte oonstitiitioB.

Oaut$ : Ineoimue.

Début : Lont.

Symplomn : 1^ février : Malaise, courbature, céphalalgie, douleur à l'épigastre, inappétence. — Le 27 au matin, perte de connais- Bance, membres et mâchoires agités de mouvements convulsiis presque continus, yeux ouverts, pupilles dilatées, raideur, renversement du cou en arrière, qui ne persiste pas \ conservation du mouvement des membres, abolition presque complète de la sensibilité, état à peu près normal de la circulation, de la respiration, de la cnaleur. Urines iavoloataireti ; de temps à autre cris aigus.

— es»

NI nriter, ni flOBfaBMtan, ni paralysie te nMOlniib ¥eni 1» fin, foîdeur tétanique du doe et oontsactnie des memliNB. Ubrt le S9

février.

Lésions anatomiques : Epanchement de sang entre les parois du canal vertébral et la dure mère ; entre celle-ci et le fouillet pariétal de l'arachnoïde ; dans la cavité de rarachnoide ; ce dernier est peu abondant Un petit ealllot ntinee, aUongd, existe aor la &ce anté- . rieaie de la moelle dans la légion dorrale, mais point d'6ponohe- DQent 80UB la membrane propre de cet organe, qui est à peu prdeà l'état normal. Congestion cérébrale sans fuyer héniorrhagique. Engorgement considérable de sang noir dans les poumons. Petites taches comme pétéchiales disséminées sous le péritoine, surtout dans le mésentère et l'épiploon. Organes abdominaux injectés.

C'est là, croyons-nous, un exemple de méningite avec exsudât hémorrhagique.

Pour terminer ce chapitre relatif à l'anatomie pathologique, il nous paraît indispensable de* comparer actuellement les diverses espèces de lésions que nous ▼enons de décrire avec les causes qui leur donnent naissance.

Sur 38 cas A*hémorrhagie eaetra^^méningée il n'y en a , que 2 qui soient primitives et, parmi les hémorrhagies secondaires, le tétanos des nouveau-nés joue un rôle considérable, qui serait même encore plus important s'il nous avait été possible de rassembler tous les cas épars dans la science. Nous n'avons analysé que 5 cas de cette maladie, tandis que nous pensons au contraire avoir pu rassembler presque toutes les bémorrhagies de cause non traumatique ou toxique. Aussi, ajouterons-nous, pour compléter les renseignements précédents, que Matuszynski (1) a trouvé dans cette affection convulsive de l'enfance, 16 fois sur 25 un épancbement de sang abondant dans toute la longueur du canal vertébral.

(l) Mémoire sur le tétanos des neuveau-ués j An. in Ga*, rnéd.f 1837»

La plupart des autres faits d'hémorrhagie méningée

secondaire sont liés à une affection du s^'-stème nerveux, soit à une névrose convulsive (tétanos, épilepsie, chorée] soit à des maladies organiques (paralysie générale, méningite ou méningo-myélite).

Dans les rares exemples d'hém(m'hagUinir€H»rach^ nMienne, la lésion n'est primitive qu'une fois (cas de Binard) (1).

Le plus souvent l'hémorrhagie est due à l'extension d'une hémorrhagie cérébrale, que celle-ci soit spontanée ou traumatique (cas d'Oil. d'Angers) (2).

Elle se rencontre aussi, mais beaucoup plus rarement que la variété précédente dans le tétanos des nouveau-4)és(3).

Les hémorrhagies sous-arachnoïdiennes sont spontanées 2 fois sur 8.

Lorsqu'elles sont secondaires, tantôt elles sont la conséquence de l'extension d'un foyer hémorrhagique situé dans les centres nerveux, tantôt elles sont la suite de maladies congestives (démence sénile, alcoolisme).

Enfin rappelons encore ici le cas de Leprestre dans lequel l'hémorrhagie a été la conséquence d'une carie syphilitique (4)«

STMPTOIIATOLOGIE.

Les hémorrhagies méningées spinales surviennent tantôt et le plus souvent dans le cours d'une maladie générale à manifestations multiples et dans un organisme profondément troublé, incapable de réaction,

(1) obs. vm.

(2) Obs. XIV.

(3) V. obs.XXXlXàXUI.

(4) Ob». XXXVII.

tantôt dans le cours d'une affection générale du système nerveux et dans ces deux cas il est très-difâcile ou même impossible de délimiter ce qui appartient aux accidents du côté des cavités rachidiennes.

Dans d'autres circonstances, la maladie apparaît soudain chez des individus bien portants, ou dont la santé n'est altérée que par une maladie locale, étrangère au système nerveux ou au moins au rachis, et alors on voit se dérouler une série de symptômes im* portants, se rattachant directement à la lésion des méninges rachidiennes.

Dans ce dernier groupe de faits on trouve les hcmorrhagies dites primitives, les ruptures vasculaires acddentelles, les épanchements par extension des hémorrhagies cérébrales et quelques faits d'hémorrhagie traumatique. Distinctes entre elles par leur origine, toutes ces hémorrhagies ont comme caractères communs d'être en général soudaines, abondantes et de présenter une sj'-mptomatologie , en quelque sorte, bruyante et caractéristique. Aussi, le rapprochement des phénomènes relatés dans les observations qui se rapportent à ces variétés étiologiques, pourra-t-il nous permettre d'esquisser le tableau des symptômes de l'hémorrhagie méningée spinale.

Enfin quelques faits exceptionnels, que nous aurons l'occasion de citer, interviendront encore ici pour compléter les traits les plus saillants de cette maladie.

1* Etude des faits dam lesqtiéls Vhématorachîs produit des symptômes manifestes. — Hémorrhagies primitives — par ruptures vasculaires — par extension des hémoiv

rhagies cérébrales — par traumatisme, etc.

Sur 55 cas d'hématorachis analysés p^r nous, 20 Hayem. n

seulement se sont accompagnés de symptômes spinaux, et la description suivante sera pour ainsi dire le résumé de ces faits, qui pour la plupart sont relatés plus haut.

Début. «~ Ordinairement brusque, le début des accidents spinaux peut être cependant précédépar quelques

symptômes de congestion cérébrale, tels que céphalalgie, éblouissements, vertiges. Mais ceux ci doivent se rapporter évidemment à une lésion cérébrale concomitante. Dans un cas l'invasion a été marquée par une violente céphalalgie sans autre phénomène remarquable; enfin, dans un autre, après une nuit passée sur ]d terre humide, ce sont les douleurs dans les lombes et les membres inférieurs qui ont ouvert la scène. Le plus souvent l'hémorrhagie s'annonce par une paralysie plus ou moins brusque.

Symptômes. — Les phénomènes morbides les plus importants ont consisté en troubles de la motilité et de la sensibilité.

Troubles de la motilité. — Ceux-ci sont très-variables et cette particularité est facile à expliquer paille siège différent de l'épanchement.

On trouve très-rarement une paralysie complète , mais seulement une parésie plus ou moins grande.

Celle-ci n'est elle-même notée d'une façon spéciale que dansTobs. de Gintrac (1). Dans ce cas, à cause de rétendue du foyer sanguin , l'affaiblissement de la motilité volontaire portait à la fois sur les membres inférieurs et sur les supérieurs : les premiers étaient incapables de supporter le poids du corps dans la

(t; Obi. iz.

station debout, et dans les seconds il existait unegéne pins marquée du côté gauche.

Dans le cas de Jackson (1) avec un épanchement

cervical, se montra dès le début de la parésie des extrémités supérieures.

Les phénomènes d'excitation des troncs nerveux sont plus communs. Les moins rares sont les convulsions et la contracture des groupes musculaires qui correspondent au siège de Tépanchement. Ainsi on note la contracture permanente des membres inférieurs dans la flexion (2) ou bien et quelquefois en même temps un renversement de la tête en arrière , sans rigidité tétanique (3) ; dans un autre cas (Bigot) la téte était inclinée sur Fépaule gauche ; la contracture (rigidité tétanique) des muscles du tronc est signalée une fois (4).

Les convulsions sont partielles; mais plus ordinairement encore généralisées et presque invariablement plus accusées dans les membres non paralysés.

Tantôt elles se montrent en même temps que des troubles moteurs plus ou moins accusés, tantôt elles existent seules et constituent la forme symptoma tique à laquelle M. Boscredon a donné le nom de forme comnihice.

Indépendamment des convulsions proprement dites et quelquefois chez les mêmes malades on trouve des sortes de secousses spasmodiques, soit dans les membres, soit dans tout le corps (chorée, cas de Botrel), et ces soubresauts peuvent se combiner de di-

(1) Obs. XXX.

(2) Obs. VII.

(3) Ote. V.

(4) OlM. V.

verses manières avec l'affaiblissement de la motilité et la roideur tétanique.

Les convulsions se montrent toujours par attaques plus ou moins espacées , rappelant celles de l'éclampsie ; elles mériteraient d'être mieux connues dans leurs caractères particuliers. Quelquefois ce sont des contractions toniques violentes sans perte de connaissance et qui font éprouver au malade, dans les membres convulsés, des douleurs très-vives (1).

En même temps il peut y avoir de la rétention d'urine et de la constipation.

Nous signalerons comme une lacune des plus regrettables l'absence complète de renseignements sur les mouvements réflexes et sur l'excitation électro-mo« tricei

Troubles de la aemihiUté. La sensibilité générale est intacte ; exceptionnellement cependant la sensibilité cutanée est émoussée (2) ou presque complètement

éteinte.

L'hyperesthésie n a été notée dans aucun cas.

Dans presque tous les cas il existe des douleurs spontanées. Dans les deux exemples de renversement de la tête en arrière , un des malades ressentait une douleur occipito-dorsale excessive, continue (obs. Rayer et Olliv.) et l'autre malade une douleur cervicale avec sentiment de chaleur (cas Fallot.)

Ces douleurs sont en général très-vives, souvent continues ; d'autres fois exacerbantes, et plus vives au

(1) Probablement parce qu'elles Mnt da«a à des ooroplioations cérébro* bolbdieB.

(2)Obs,VI(FaUol).

moment où les convulsions éclatent. Lorsqu'elles font défaut, cette absence tient habituellement à la présence d'un phénomène exceptionnel, la perte de con« naissance ou un état général très-grave.

Elles ont manqué malgré l'absence de ces circons^ tances dans l'observation de Bigot. Dans celle de Laënnec les phénomènes douloureux dus à l'anévrysme ont augmenté d'intensité au moment où l'hémorrhagie rachidienne s^est produite.

Les douleurs provoquées n'ont peut-être pas été recherchées avec un soin suffisant. Leur absence à une pression môme forte sur le rachis est signalée dans l'obs. de Gintrac.

Les phénomènes oculo-pupillaires étudiés dans la seule observation de Rayer et Ollivier ont consisté en un strabisme convergent et double, plus marqué à gauche avec dilatation des pupilles, puis avec diplopie.

L'intelligence reste intacte à moinsque, comme dans ce dernier cas de Rayer, il n'y ait une affection encéphalique produisant du délire. .

Les douUurs vives, les secousses et les convulsions déterminent l'agitation et l'insomnie si souvent notées dans les observations.

A côté de ces phénomènes fréquents et caractéristiques il existe quelques symptômes exceptionnels.

Quelques-uns d'entre eux ne semblent pas toujours être nettement la conséquence de l'hématorachis, mais nousdevons cependant en tenir compte, bien que nous ayons pris soin pour faire cette description générale, de négliger les faits douteux ou complexes.

D'ailleurs à part la dysphagie (1), notée une fois, la

(1) Obs. VI (Falloty.

gêne de la parole, constatée également dans un cas (1), les phénomènes les plus importants sont ceux qui sont offerts par les troubles respiratoires.

Il existe fréquemment un certain degré de dyspnée : la respiration est gênée, bruyante , stertoreuse et cela sans complication pulmonaire. Dans d'autres cas, au contraire, la dyspnée ne survient qu'à l'approche de la terminaison fatale.

L'observation deLaënnec constitue donc une excep tien sous ce rapport, car, malgré l'existence d'un anévrysme aortique et d'une pleurésie, la respiration est restée normale jusqu'à la fin !

Au contraire, dans l'observation de Boudet, le stertor respiratoire est indiqué par l'auteur comme annonçant le passage du sang de la cavité crânienne dans le rachis.

hem hémorrhagies méningées primitives sont apyrétiques, comme on pouvait s'y attendre ; mais l'épanchement de sang dans la cavité rachidienne peut produire de la faiblesse et du ralentissement du pouls (Rayer, Fallot). Il est regrettable que l'influence probable de la maladie sur la température des membres n'ait été étudiée que dans le fait de Jackson (2) où l'auteur se contente de mentionner sans autres détails une diminution de la température.