DIAGNOSTIC

La pachjméningite spinale est surtout caractérisé par un affaiblissement qui porte sur les membres inférieurs, pi us rarement aussi sur les supérieurs, souvent inégal des deux côtés, et qui s'accompagne de contracture et d'irridiations douloureuses.

C'est à cette catégorie de faits que nous semblent appartenir non^seulement ceux qui précèdent, mais encore plusieurs des cas que nous avons admis provisoirement au nombre des hémorrhagies méningées dites primitives. Nous croyons que c'est à eux que se rattache la forme lente, ordinairement paralytique, des hémorrhagies méningées spinales, ad* mise par M. Boscredon.

On peut faire remarquer actuellement combien les symptômes notés dans les observations de Bigot et Gintrac, ressemblent en effet à ceux de la pachyméningite hémorrhagique, et c'est donc bien ici le lieu d'examiner si quelque signe particulier peut dans ce cas conduire au diagnostic.

La pachyméningite elle-même, qu'elle soit hémorrhagique ou non, peut se confondre avec la méningomyélite et certaines scléroses secondaires ou primitives (celle de la paralysie générale entre autres) (1) des cordons latéraux.

Mais nous ne pouvons nous arrêter à ces considérations.

Qu'il nous suffise de dire en quelques mots, que lorsque la pachyméningite peut être soupçonnée pendant la vie, la marche intermittente de la paralysie,

(i) Uagnui, Westphall.

son augmentation subite à certains moment» sera le trait le plus caractéristique de la production des épan«

chements de sang.

MME. — IPmÊhmwémim ei Xw^ét^mtê^mB,

Nous sommes arrivé maintenant assez loin dans cette étude pour chercher à embrasser dans leur ensemble tous les faits particulierssur lesquels elle repose, et pour essayer de nous rendre compte du mécanisme général des hémorrhagies méningées.

Nous serons amené ainsi h nous prononcer d'une manière définitive sur quelques faits que nous avons provisoirement acceptés avec l'interprétation fournie par leurs auteurs, et à résoudre la question qui s*est présentée dès le début, celle de savoir s'il existe réellement des hémorrhagies méningées primitives.

Les conditions physiologiques qui président à la circulation normale des tissus et s'opposent à l'issue du sang soit par rupture vasculaire, soit par diapédèse, sont : l'intégrité de la structure normale des vaisseaux, la régularité du cours du sang et la répartition convenable de la pression intra-vasculaire, enfin la qualité normale du liquide sanguin. Qu'une ou plusieurs de ces particularités soient troublées, l'hémorrhagie sera possible. Tel est le point de départ de toute étude sur le processus hémorrhagique.

— Les altérations vasculaires des méninges sont encore complètement inconnues. Nous n'avons trouvé dans aucun cas d'examen histologique même superficiel des enveloppes de la moelle et de ses vaisseaux. Il nous est donc impossible de savoir le rôle que ces altérations

peuvent jouer dans la production des hémorrhagies. Hayenu 1

Mais nous rappelerons ici que les hémorrhagies par

rupture^ soit artérielle, soit veitiettse tiennent une place assez importante, non-seulement dans les cas d'origine traumatique, mais aussi dans ceux de cause interne. Et, grâce aux travaux de MM. Charcot et Bouchard, sur la pathogénie de l'hémorrhagie cérébrale, on peut rapprocher de ces faits ceux dans lesquels l'hémorrhagie méningée 8*est produite par extension d*une hémorrhagie cérébrale.

— Les troubles de la circulation qui peuvent être causes prédisposantes ou déterminantes de l'hémorrhagie, suivant qu'ilsexistent seuls ou en combinaison avec une altération du sang ou des parois vasculaires, sont tantôt d'origine mécanique, tantôt d'origine vasomotrioe.

Aussi peuvent-ils être invoqués dans les maladies du système nerveux, dans les maladies de l'abdomen, dans lesûèvres, ce qui correspond en réalité à lagrande megorité des hémorrhagies secondaires. Nous avons vu^ en effet, que c'était principalement dans les formes convulsives des maladies du système nerveux^ telles que le tétanos^ l'épilepsie, l'éclampaie que cette complication peut survenir et dans tous ces cas l'augmentation de pression dans les veines rachidiennes, l'engorgement des vaisseaux du l achis est un fait constant, qui trouve son explication dans les données anatomiques que nous avons cru devoir rappeler au commencement de ce travail.

Mais ici, et en dehors de ces circonstances, n'y a*t-il pas lieu de se demander si indépendamment de ces fluxions passives des vaisseaux du rachis, il n'existe pas des cas d'un tout autre genre, répondant à ce qui est désigné par les auteurs sous le nom de congestion

OU fluxion active, piocessus qui se trouve invoqué dans certains cas d'hémorrhagie pi'itnitive , èt sui^ lequel M. OlliVier d'Angers surtout Cl insisté. Cë point difficile tious conduirait â rèpreUdre une question bîeit souvent discutée , celle des hyperémies actives et nous entraînerait bien loin. Rappelons seulement les enseignements de la ph^^siologie, à savoir que les troubles circulatoires non mécaniques sont toujours sous la dépendance d'une modification du système nerveux, et qUe, par conséqueut, il est impossible d'admettre, sans ce factfeur, les prétendues ce n^c stions essentielles qui pourraient aller jusqu'à produire l'effusion du sang.

— Il resterait maintenant à parler des hémorrhagieS par altération du sang; mais on a dù remarquer Tab-^ sence d'hémâtoràchîs susceptible de se rapporter ft cette c&use, à l'ejtceptiondu fait deBlaebe et Isambert, dont BtM. Ranvier et Ollivier ont dduné une intét^i^ta-^ iion qui nous paraît exacte (4).

Même dans l'histoire des poisons qui produisent une dyscrasie artificielle on ne trouve pas encore de faits d'hémorrhagies méningées spinales. Peut-être ont-ils échappé à l'attention des observateurs.

Dans les empoisonnements par la strychiiine on iie peut invoquer Tàltéx'ation du sang. C'est trèsprobablement au strychnisme, à la convulsion violente, qu'est due la congestion méningée et, par suite, l'hémorrhagie, et cette sorte de tétanisme de cause externe vient se placer, au point de vue du mécanisme de l'hémorrhagie, à côté des grandes affectioUs cou- Irulsives du système nerveux.

(1) Ranvier el Oliiviur. Do l'hémorrhagie cérébrale dans Ja leacocytiiéiiÙB iÀrch, de phy s., i^lO).

— Pour la pachyméningitehémorrhagique et les divers exemples d'inflammation avec exsudats sanglants, plusieurs des causes précédentes agissent à la fois, et nous croyons inutile d'insister ici sur ce point, qui a été étujdié maintes fois et en particulier d'une manière bien complète par les auteurs qui ont écrit sur la pachjméningite crânienne.

— Ces considérations nous permettent d'éliminer, croyons-nous, en tant qu'hémorrhagies essentielles, l'immense majorité des faits d'hématorachis.

Il ne reste plus actuellement que quelques cas à discuter pour savoir si réellement ici le mécanisme de l'hémorrhagie nous échappe encore,au point d'admettre qu'elle s'est faite spontanément, soit sans l'intervention d'une des causes précédemment invoquées.

Sur les 5 faits de ce genre que nous avons rangés, sous toute réserve, dans les hémorrhagies protopathiques, nous pouvons éliminer de suite l'obs. de Binard dans laquelle on décrit une déchirure des méninges sous l'influence d'un effort.

Le fait est obscur et la cause de cette rupture échappe ; mais on ne peut pas admettre qu'elle ait pu avoir lieu sous l influence d'un simple effort de défécation dans des tissus primitivement sains.

D'après ce que nous avons dit des congestions actives prétendues essentielles, on peut voir que les faits d'OUivier et de Fallot ne sont pas interprétés com« plétement par nous comme par leurs auteurs.

Quelle a été la modification première du s3'-stème nerveux qui a causé dans ces cas la congestion encéphalo-rachidienne? nous ne saurions le dire. Les détc^ils fournis par les observateurs ne permettent pas de faire cette sorte de diagnostic rétrospectif.

Et, d'ailleurs, ne peixt*on pas encore se demander

ici s'il n'existait pas d'altérations vasculaires, mal connues à cette époque, et qui depuis sont venues donner raison du plus grand nombre des prétendues congestions protopathiques du système nerveux?

Nous ne sommes plus actuellement en présence que des deux cas à forme lente, ceux de Bigot et de Gintrac.

C'est pour eux que Tétude précédemment faite sur la pachyméningite hémon hagique va nous fournir des arguments en faveur de leur origine inflammatoire, dans un sens que nous avons déjà indiqué à propos du diagnostic de cette maladie.

Nous trouvons, en effet, entre ces deux observations, et le fait de M. Charpy, des rapports bien étroits, en ce qui regarde et les lésions et les symptômes paralytiques observés pendant la vie. De plus, nous avons contre elles des arguments divers qui ne nous paraissent pas actuellement sans valeur, car elles constitttent,dans l'histoire symptomatique deshémorrhagies méningées, une véritable exception, parla marche lente et progressive des accidents et la durée énorme de la maladie. On doit même se demander si des hémon hagies multiples et successives seraient capables de déterminer des symptômes aussi continus, et, en outre, si le sang épanché dans le tissu extra-méningé pourrait rester aussi longtemps sans être résorbé ou enkysté î

Pour résoudre cette question, on pourrait s'appuyer sur l'histoire des épanchements traumatiques dans le tissu cellulaire, ou bien môme faire quelques expériences sur les animaux.

On arriverait ainsi, nous en sommes convaincu, à

la coacluiioB que çes faits sont pour moins douteux,

et qu'ils se rattachent bien plutôt, ainsi que plusieurs de ceux que nous avons signalés ailleurs, à l'histoire de la pachj-méningile externe.

£n résumé, à la fin de notre étude critique, nous pouyons conclure qu'il n'existe aucun cas probant d'hémorrhagie méningée, à proprement parler primitive.

Or, ce résultat auquel nous sommes ainsi conduit, est précisément celui que d'autres observateurs ont atteint dans l'étude de certaines hémorrhagies, et en particulier des hémorrhagies cérébrales.

L'idée que Ton se faisait, il y a quelques années encore, des hémorrhagies essentielles, ne soutient pas la critique, et il arrivera sans doute, et prochainement, une époque où l'on ne craindra pas d'affirmer que l'hémorrhagie est toujours un phénomène consécutif, com* mun à plusieurs processus morbides.

Mais, dira-t-on, en prenant comme exemple Thémoiv rhagie cérébrale , qui est mieux- connue , l'altération organique des vaisseaux de l'encéphale n'est que la condition physique de l'hémorrhagie ; pour que celle-ci se produise, il faut un acte pariiculioi' de l'organisme. Et cet acte de l'organisme nous échappe si bien dans ses causes, que l'un de nos maîtres le regarde comme la manifestation de la spontanéité organique.

Sans discuter ici une opinion que nous respectons,

et sur la valeur de laquelle nous n'oserions pas porter un jugement décisif, nous ferons observer encore combien cette condition physique du phénomène est importante à connaître pour le médecin qui doit en prévenir le développement ou en combattre les effets.

Sous ce rapport, la pathologie cérébrale, malgré les progrès remarquables déjà accomplis, laisse ençore beaucoup à désirer, et bien des faits intéressants pour le praticien restent à découvrir dans Tétiolo^ie des maladies du système nerveux.