APERÇU HISTORIQUE

Les extravasations sanguines, liées à la pachyméningite, ont été fort bien étudiées dans le crâne, et soit

sous ce nom, soit sous celui d'hématomes de la duremère, elles sont actuellement bien connues.

La pachyméningite spinale, au contraire, comme les autres hémorrhagies rachidiennes d'ailleurs, n'a pas encore fixé l'attention d*un grand nombre de médecins.

De sorte qu*il ne serait peut-être pas exact de dire

que c'est là une lésion rare, d'autant plus que la présence de fauses membranes sur la surface des méninges n'a pas été rattachée à l'inilammation par les premiers observateurs.

Albers (1) est le premier auteur qui ait établi une distinction entre la pachyméningite et la méningite spinale.

Et même, dans les observations quMl relate , il re-

produit, non pas les traits caractéristiques de la pachyméningite proprement dite, mais ceux d'une affection aiguë, qui d'une marche rapide conduit à la mort.

Lenhossêk (2), dans un travail qui résume des résultats recueillis dans 322 autopsies avec examen de la moelle et de ses membranes , passé sous silence la

(1) Albers, v. Walter's a. Graefe'8 Journ., t. XIX, partie, 1833 (cité par A. Meyef %

(2) Lenhossêk. BeitnBgttinrpaftb. Aiitt «ht ROoltMim. (Séhmidrs Jabfl)., 1860, n» a.)

dure-mère et ne parle que des lésions aiguës de l'a* rachnoide spinale.

Parmi les épanchements de sang du racbis observés

par cet auteur, on ne trouve pas d'altération à laquelle on pourrait donner le nom de pachyméningite hémorrbagique.

Les lésions, en effet, existent plus souvent à la surface externe de la dur&-mère qu'à la face interne ; mais ce qui est intéressant à noter, c'est que l'on trouve souvent en même temps dans la cavité crânienne une pachyméningite interne.

Dans un travail plus récent, celui de Kœhler, on peut lire une description assez complète des formes aiguës et chroniques de la périméningite spinale ; mais, dans les lésions constatées par cet auteur, il n'est fait que deux fois mention d'hémorrhagîes (1).

De même, la thèse récente d*A. Mejer (2) dans laquelle la pachyméningite est étudiée à la fois dans les dures-mères crânienne et rachidienne, ne contient pas d'exemple d'hémorrhagie de queli^ue importance.

Nous allons donc aborder un sujet peut-être encore plus nouveau et moins exploré que les parties traitées jusqu'ici ; mais nous aurons pour nous guider, outre l'analogie qui existe entre la pachyméningite rachidienne et celle des enveloppes de l'encéphale, quelques observations récentes prises avec soin et bien interprétées. Nous citerons , en particulier celles de MM. Magnan et Bouchereau, et les iaits inédits que M. Charpy a eu l'obligeance de non» communiquer.

Les extravasations sanguines des méninges spinales

{i) Kœhler. Monogr. der Meningitis, i86! (cité par A. Mcyer),

(2) A. Meyer. De pachymeoiDglUde cœrebro-spiQaUJateraa. Bomue, 1861 ,

peuvent se produire dans toutes les rariétés d'inflammation, et cette particularité est commune, du reste, à l'inflammation de tous les tissus.

A la rigueur^ nous pourrions donc négliger ce chapitre comme ne se rattachant que de loin à notre sujet, et avec d'autant plus de raison que souvent l'épanchement de sang est un fait accessoire qui ne modifie en rien la symptomatologie de la ménin^t gite.

Mais, de même que l'histoire de la pach^'^méningite crânienne est venue éclairer d'un jour tout nouveau celle des hémorrhagies des méninges, de même rétude de la pachjméningite rachidienne va nous fournir des éléments de discussion d'une très-grande valeur dans Vinterprétation des faits publiés par les auteurs comme des exemples d'hémorrhagies méningées spniales primitives,

Plus tard, lorsque l'état de la science sera plus assuré sur ce point, on pourra séparer définitivement ce qui appartient à l'inflammation de ce qui constitue les hémorrhagies proprement dites. Mais nous croirions négliger une des parties les plus instructives des recherches que nous faisons, en nous hâtant d'établir ici une séparation radicale entre ces divers états morbides.

D'ailleurs» lorsque l'hémorrhagie est abondante, ne vient-elle pas réclamer une psrt et quelquefois la part prédominante dans le déroulement des phénomènes

morbides qui caractérisent la pachyméningite, et ne sommes-nous pas encouragé à faire cette étude lorsque nous voyons que la pachyméningite hémorrhagique cr&nienne constitue, en réalité, la partie la plus nette et la mieux connue des hémorrhagies des séreuses?

D'après les faits, d'ailleurs peu nombreux, que nous avons pu rassembler^ nous voyons qu'il existe deux formes anatomiques distinctes de pachyméningite ; l'une, la plus fréquente, interne, dans laquelle les néomembranes et le sang siègent à la partie interne de la dure-mère — l'autre, plus rare peut*étre, est caractérisée par les mêmes lésions à la surface externe de cette enveloppe.

EXPOSITION DES FAITS

Pachyméningite interne. — Outre les deux observations d'Albers et les deux cas de Kœhler, que nous venons de citer, on trouve dans Calmeil deux exem* pies de pachyméningite hémorrhagique (1).

La thèse d* A.. Meyer ne contient qu'un cas de ce genre, dans lequel même l'extravasation sanguine est réduite à peu de chose.

Enfin nous rapporterons les observations de MM. Magnan et Bouchereau et celle de M. Charpy, faits qui ont été parfaitement interprétés par ces observateurs.

CBS. XXIII. — Aug. Meyer (Thèse inaugurale; Bonn, 4861, p. 39).— Pachyméoiugite spinale à bémorrhagies successives (quelques extravasats et pigment). — (Eitrdt).

Un oaqpitaine de cavalerie se présente à l'observation de l'auteur en mars; il avait (Hé sujet autrefois à des étourdissements, des boullées de chaleur apn^s les repas, des balteiiients artériels dans la tête et la colonne verlébrale; ces symptômes avaient pris à cerifiin» moments assez d'acuité pour le renverser de cheval, et il avait pwdu une grande quantité de sang. Des remèdes appropriés, le séjour à la campagne, avaient eu une heureuse influence sur sa santé. Mais, au bout d'un temps mal déterminé, il survînt un

(1) Obs. XXVI et XXX, ioc, dl.

affaiblissement des fondions intellectuelles, une paralysie des nerfs issus de la moolle, surtout une pardysîe des spbinctera* Au bout de deux ans de maladie, il est libéré du service militaire.

17 avril i8o2. Homme de bonne apparence, 33 ans. Parésio universelle, marche incertaino ; alternatives de constipation et de diarrhée, appétit congidérablo. Trisiuus vésical, incontinonco d'uriae, surt4)ut lu nuit. Parules vides de sons, discours sur sa pro< fession antérieure. Perte de mémoire.

En août, surviennent de violentes et subites douleurs qui arrotebent des gémissements au malade; il se prend la tète entre les mains et cherche à fuir: mais ces accà durent fort peu de temps.

Septembre. Othématoraes des deux oreilles.

Janvier 1883. Excitation de plusieurs jours, pendant lesquels le malade laisse aller sous, lui, se livre à une masturbation effMnée,

et accomplit les actes de la démence la plus complète.

Mars. Paralysie du côté droit, puis de la cuisse gauche; masturbation continuelle, œdème des extrémités inférieures, dyspbagie.

Mort le 10 avril.

Autopsie, Artères du cerveau normales. Pie-mére adhérente au

cerveau, arachnoïde épaisse et trouble. Fausse membrane trèsépaisse sur le côté droit des hémisphères, comprimant les circonvolutions. Congestion do la substance cérébrale. Un peu d'hydrocéphalie des ventricules.

■ A la surface interne de toute la dure-mère du cerveau et de la moelle jusqu'à la fin des vertèbres dorsales, adhère une pseudomembrane solide, colorée en rouqo et en jaune, formée de tractus

fibreux, munie en quelques points de grands vaisseaux : sur la convexité du lobe cérébral droit en avant et au milieu, comme au niveau de la première vertèbre dorsale, cette membrane est trèsforte et épaisse de plusieurs lignes, mais au niveau du cervelet et du mésencéphale, elle est très-minoe. Dans les parties élevées de cette membrane, on voit plusieurs couches, qu*on peut distinguer les unes des autres et séparer, entre lesquelles on tnmve de petits extravasats et des amas de i)igment. Entre les os et le péricrâne, lecrîlneestrevôtu d'une semblable pseudo-membrane, mais pareille La moelle n'est pas altérée.

OBS. XXIV. — Magnaa et Boaebereau(Mt-in. de la Suc. de biologie, iM9). ^ AleooliBine ehroniiiQe. — Attaques épilepfiformcs, dont la àer» nièrecuusc la mort. — Autopsie : hémorrha^ie cérébrale, dilatatio ib ané-

vrysmak'H dans le cerveau; hûmorrhagies rétiiiicnties avec anévrysmes milioire» de la rétine; pachyméaingite racbidieane, bémorrhagie apioale.— (RéMunée.)

V..., 58 ans, maréchal-ferrant, est interné à Sainte- Anne après

deBBieôs alcooliques, des aoods de(^re et des «ignés de menie. On observe sarun vaiesean de la rétine de petites granulations

dont lo contour se continue avec les parois artt'riolles.

Attaques épiloi)!! formes, à la suite d'une desquelles ua constate une hémiplégie droite.

Mort dans oneattaque apoplectiforme au bout de quelques heures de coma.

Durée. Dix-neuf mois depuis l'entrée à Sainte-Anne.

Autopsie. Les artères des méninges et du cerveau sont un peu athéromateuses ; l'encéphale enlevé, on trouve du sang fluide et noir&tre épanché à la base de la cavité cr&nienne ; les circonvolutions delà base des hémisphères sont affaissées et comprimées par le sang ; les ventricules latéraux sont remplis de sang noir coagulé, la cloison in'crvcntriculaire est rompue. Le corps strié droit est lo siège d'une déchirure profonde, dont les parois colorées en rouge sont irrégulières; le pédoncule cérébral droit est déchiré et i^est laissé traverser par le sang épanch6. Dans le corps sferiô gauche existe un ancien foyer.

La dure-mère rachidienne est épaisse; vers la fin de la région dorsale elle est tapissée par une néo-membrane mince et rose ; une nappe de sang s'est répandue sur une hauteur de 8 à 10 centimètreSi imbibant la néo-membrane et se répandant autour.

A Tcnl nu, les coupes de moelle n'offrent rien de particulier; au microscope, on observe des corps granuleux dans les cordons postérieurs, nuriout dans la partie supérieure de la région dorsale : quelques corps granuleux dans les cordons latéraux de la même région .

Œil gauche. Une petite collection sanguine sous le névrilème du nerf optique. CEil droit. Épaississement du névrilème du nerf optique, rappelant la pachyméningite. Dans les rétines, on trouve

quelques foyers hémorrhagiques, avec anévrysmes des vaisseaux.

Les auteurs font observer que, dans des organes différents, mais possédant les mômes éléments dans leur structure, on a rencontré des lésions offrant le môme caractère et procédant de la môme façon; d'une part, anévrysmes et hémorrhagie; d*autre part, paiâiyméningite et hémorrhagie. Le malade, chez qui tontes ces lésions se trouvaient, était atteint d'alooolismeohroniqne.

OBS. ZZV. CbMtffyiolbs. inédite).— Aliénation mentale.— Padi|méniBgit»

hémorrhagique spiuale.

Sur un aliéné atteint de mélancolie suicide et qui se laissa mourir de faim, j*ai trouvé t l'autopsie des néo-membranes aveo petits foyers hémorrhagiques sur la &ce interne de la dure-mère spinale. Autant qu'il m'en souvient, il existait d'autres hômor-

itia^es en d'autres points du corps. Le mslade, ayant gardé le lit, onn*a observé aucun signe clinique qui pût révéler cette méningito hémonliBgiqae due trôs-Yraisemblablement à Vinanition.

P<ichyméningite externe» — L'examen rapide que nous venons de faire des travaux encore peu nombreux publiés sur Tinflammation de la dure-mère racbidienne, montre qu'on a observé plus souvent des fausses membranes à la face externe de cette méninge qu'à sa surface interne.

Ce fait s'explique aisément par la fréquence des irritations extra-méningées, et les dispositions anatomi^ ques dont nous avons parlé font comprendre pourquoi cette inflammation est plus fréquente qu'à la surface externe de la dure-mère crânienne.

Cependant il n'existe dans les auteurs aucun fait désigné sous le nom de pachyméningite hémorrhagique externe.

Dans les autopsies assez nombreuses de mal de Pott que nous avons eu l'occasion de faire, nous avons < constaté plusieurs fois l'existence, au niveau du point irrité delà dure-mère, de néo-membranes vascularisées

et offrant dans leur épaisseur quelques extravasations sanguines, et ces lésions rapprochées de celles décrites par quelques auteurs et en particulier par Kœhler, suffiraient déjà à nous faire accepter l'existence de la pachjméningite externe hémorrhagique.

Les deux faits suivants de M. Charpy nous parais* sent en démontrer encore mieux la réalité.

OBS. XXVI. Charpgr (inédite). — Alcoolisme et absiiiâiiiiiM. — Fftobyméiângite hémorrhagique spinale.

F*. T., célibataire, âgé de 38 ans. Sa mère est morte épilepti que, eilui-mômedans son enfance a eu des convulsions. H a vécu long» temps & Paris où il menait joyeuse vie; il se livrait à de nombreux

excès vénériens, coïtait fréquemment debout, buvait beaucoup et

s'enivrait avec do l'absinthe.

En 4867, après une ivresse absinthique, il fut pris d'une crise épileptiforme avec perte de connaissance; quand on le releva, il avait une paraplégie complète, de l'hyperesthésie et de l'exagéraration des mouvemonts réflexes. Trousseau, qui le vit, diagnostiqua une congestion de la moelle. Quatre mois après le maladeétaitgtttei et ne conservait qu'un léger tremblement des mains.

En mars 1869, il se jette dans l'Allier pour éviter une explosion de mine : on le retîfe, il avait perdu connaissance, et la paraplégie 6tait revenue aveo les mêmes caraetères que précédemment. Il commençait en outre à avoir des troubles de la vue (difficulté pour regarder fixement un objet). 11 entre à la Clinique m^-dicale de Lyon ; on In traite par les douches froid es, les révulsifs, le bromure de potassium : il en sort très-amélioré. •

Le 32 août 1869, il rentre à THAtel-Dieu de Lyon avee les sym* ptômes suivants : oépbalalgie intermittente, alfoiblissement de la mémoire, diplopie. — Un peu de tremblement des mains.— Marche, possible en traînant les jambe?, surtout la droite. — Anesthésie des membres inférieurs. Le malade n'a plus la luchialprio intetiï^e spontanée et provoquée et l'exagération des mouvements réflexes qu'il présentait auparavant.

A partir de ce moment, il se plaint tantôt d'amblyopie, tantôt de fourmillements dans tous les membres, tantôt de douleurs lombaires très-vivop. Sa motilité revient en partie; il marche, ou plutôt il se traîne avec un bâton. H est atteint successivement d'une dyseniérie dont il guérit, et d'une phtbisie dont il meurt le 8 avril 1874.

' Autopsie. — Le cr&ne n*a pu être ouvert, et c'est d'autant plus regrettable qu'il offrait sans douteles mêmes lésions quelerachis.

La dure-nière rachidieniie est lisse et nette k la face interne; mais à sa face externe et à sa partie antérieure, elle est couverte de néo^membranes avec de petits foyers hémorrhagiques aplatis, de la largeur d'une pièce de 50 s. Les trois principaux foyers se trouvent au niveau des premières lombaires; d'autres moins considérables et plus espacés se voient en remontant le Ions:: des vertèbres dorsales. La dure-mère est partout très-adhérente au canal vertébral par sa face antérieure,

La pie-mère est saine et sans traoe d'inflammation. BUe est le si^ d'unec(mgestion passive intense, surtout & la fisice postérieure; ses veines offrent de grosses dilatations variqueuses, principalement en arrière.

La moelle, examinée avec soin au microscope est saine, entous ses points, sans trace même do congestion.

Remarques faiiesjjar l'auteur. — Tous les médecins qui ont vu le malade avaient diagnostiqué une congestion de la moelle, et non une pachy méningite hémorrhagique. Quant à cette méningite, elle est évidemment Tefiet et non la cause, soit des crises épileptiques, soit des excès vénériens et alcooliques ou absinthiques. En revanche, il est vraisemblable que c'est par compression (voir l'hyperémie de la face postérieure de la moelle), qu'elle a produit la rachialgie etl'hyperesthésie. Les deux attaques brusques de paraplégie coïncident sans doute avec la formation de deux ou plusieurs foyers hémorrhagiques.

OBS. XXVIL — Gharpy (inédite}.— Epilepsie et aliénation mentale. Padiyinéiiioglte hémMiiuigiqne i^ioale.

JPaî eu l'occasioii d'obeerver un malade fc TAntiquailIe, qui était depuis longtemps épîleptique et aliéné, et qui n'avait pas olfort

de paraplégie (des troubles peu marqués ont peut-être passé inaperçus). A l'autopsie, j'ai trouvé sur la face externe de toute la dure-mère spinale des néo-membranes avec de petits foyers hémorrhagiques de la grosseur d'un pois, mais bien moins marqués que dans la previère observation. Pie-mère et moelles saines. Là encore, la méningite hémorrhagiqne est Peffet de l'épilepsie, tout comme on voitde méningitcsorAniennesqppandtreoonsécutivement à des délires aigu^ prolongés.

ÉTIOLOGIE. .

D*après les faits précédents, on voit que rhémorrba^

gie liée à la pachyméningite ne reconnaît pas d'autres causes que celles qui produisent l'inflammation chronique des méninges spinales. Il sufâra de les résumer sous forme de tableau.

Pacliytiiéningite interne.

Paralysie générale , . . . . !2 cas (1)

Ganse ineimane (méningite d'emblée.} . . i

AIcoolisnM chronique 1

Aliénation mentale et inanition i

Paekjfméningite externe.

Alcoolisme chronique avec aheinthisme. . 1 Épilepflie et aliénation mentale 1

Il n'est pas sans intérétde remarquer l'analogie qui existe entre les causes de la pachyméningite spinale et celles du crâne. D'ailleurs, les deux lésions existent souvent simultanément, et A. Meyer a pu les rappro* cher dans une description commune sous le titre de pachyméningite cérébro-spinale.

Les causes déterminantes de l'hémorrhagie échappent le plus souvent. L'extra vasati on sanguine fort variable est liée à rinflammation et à l'organisation des néo-membranes, point sur lequel il nous faudra revenir. Cependant, dans quelques affections avec con* vulsions violentes, on a pu invoquer cette circonstance pour expliquer les ruptures des vaisseaux des néomembranes.

Dans un des cas de M. Charpy, l'inanition paraît avoir joué un certain rôle dans la détermination hémorrhagique.

ANATOlflB PATHOLOGIQUE.

L'anatomie pathologique est encore très-pauvre. Les suâusions sanguines se montrent en divers points

(1) Dans la paralvuie générale, oa trouve deux ordres d'héoaorrhaçies méningées spinales :

1° Les suffusions «anguincs se présentant h în surface de la pie^mèra OU daas l'épaisseur de cctlc membrane, ou bien à la surface de l'arachnoïde.

S!o Les bémorrhagies produites dans une néo-membrane restant enkystées dam l'épeiafleiur de cette néo-mMDbrane, ou s'étaiant k laaarliKoe. (Note oommimiqnéepar M* Magnan.)

des néo-membranes sous la forme de petites extravasations sanguines ou même de dépôts pigmentaires

sans importance.

Rarement on signale des caillots ou des nappes de sang enkystés plus ou moins nettement, et analogues à ce que l'on désigne dans la dure-mère crânienne sous le nom d*hématome. Plusieurs auteurs y ont vu nettement des vaisseaux. Mais, ce qui nous parait important & signaler, c'est que les néo-membranes ellesmêmes n'ont pas encore été étudiées avec soin, et que, bien qu'analogues à celles de la dure-mère crânienne, leur histoire anatomic{ue est encore douteuse et incomplète et mériterait d'être faite avec plus d'exactitude, qu'en un mot, c'est surtout par analogie que leur existence et leur origine inflammatoire peuvent être regardées comme parfaitement démontrées.

STMPTOMATOLOOIB.

La symptomatologie est complètement impossible à tracer à l'aide des seuls matériaux qui existent acti^ellement sur ce sujet.

Dans les observations qui se rapportent à la forme interne, on ne trouve pas un seul symptôme qui puisse être rattaché non-seulement à Thémorrhagie , mais môme, sauf peut-être la paralysie des sphincters dans l'observation de Meyer, à la présence des néo-membranes.

Seul, le cas si intéressant de M. Charpj (pachyméningite externe) offre des symptômes de paraplégie qui paraissent avoir été causés surtout par l'extravasation sanguine. Mais nous n'avons rien à ajouter sur ce point aux remarques judicieuses faites par l'auteur lui-même.