ARTICLE IX

Membres supérieurs.

§ I. Hémorrhagies traumatiques des artères sous-clavière , axillaire et

humérale.

Les artères sous-clavière, axillaire et humérale peuvent être lésées sur tous les points de leur longueur, et fournir des hémorrhagies d’autant plus graves, qu’elles-mêmes sont plus volumineuses et plus rapprochées du cœur.

La sous-clavière, par sa position, est moins exposée que l’axillaire et la brachiale. Protégée par la clavicule , et placée en partie dans la poitrine, elle ne peut être atteinte que très difficilement par les instrumens vulnérans; M. Larrey a cependant vu deux exemples de sa lésion qu’il a consignés dans sa clinique chirurgicale.

La blessure de cette artère est ordinairement si promptement mortelle, que, jusqu’à présent il ne paraît pas qu’on ait pu la lier.

L’action des instrumens vulnérans ordinaires,

Fouverture des nombreux abcès qui se développent dans Faisselle, les opérations nécessitées par les tumeurs de nature diverse qui se forment dans cette région, les tentatives de tractions forcées pour réduire les luxations de l'humérus, etc., sont autant de circonstances qui peuvent conduire à la lésion de l’artère axillaire; et ces lésions peuvent encore dépendre d’une erreur de diagnostic.

Vesale parle d’un homme chez lequel il avait reconnu l’existence d’une tumeur anévrysmale ; un autre chirurgien consulté plus tard, la croyant d’une nature différente , l’ouvrit , et le malade mourut en peu d’instans.

Ruvsch et Dehaen rapportent deux exemples à-peu-près semblables; Palfin, Schlitting, Warner, ont été témoins de pareilles méprises. L’exemple de Ferrand , chirurgien de l’Hôtel- Dieu, qui ouvrit un anévrysme de l’axillaire est assez connu, (i)

Ce malheur est aussi arrivé à Dupuytren.

L’artère axillaire peut être intéressée, seule ou avec la veine. J’ai vu un cas remarquable d<* ce dernier accident sur un de mes anciens collègues dans la chirurgie militaire; il reçut un coup de feu, dont la balle, pénétrant par la partie supérieure et un peu antérieure du

(t) Thèse , no 332, année i834 v Castelnau, p„ i 5.

moignon de l’épaule droite, vint sortir près de l’articulation sterno-claviculaire gauche. Un flot de sang sortit à l’instant parles deux plaies, et le blessé tomba en syncope. On tampona toute la région au-dessus et au-dessous de la clavicule : l’hémorrhagie fut arrêtée ; les escarres se détachèrent et cette plaie si grave guérit; mais il resta au niveau de la partie moyenne de la clavicule un anévrysme variqueux des mieux caractérisés. Aujourd’hui, plus de vingt ans après cette blessure la tumeur, qui a le volume d’un gros œuf d’oie , reste aussi apparente qu’à son origine , mais elle n’a pas augmenté, et ce blessé qui est un homme robuste n’en n’est nullement incommodé, les mouvemens du bras droit étant aussi libres qu’ils Font jamais été.

Mais les lésions de l’artère axillaire sont loin d’être toujours aussi innocentes, ainsi que prouve l’observation suivante :

Obs. LXXVI. — Le 10 mars i833 , un homme de ^3 ans, faible et délicat, reçut un coup d’épée à la partie antérieure de Faisselle droite, précisément au-dessous du bord inférieur du tendon du grand pectoral. L’épée, large d’un pouce, avait suivi une ligne transversale, relativement à la direction de Fartère. L’hémorrhagie fut considérable et le malade éprouva une si grande syncope qu’on le crut mort. La respiration subsistant encore, on agrandit la plaie supérieurement et inférieurement , et l’on reconnut

lisiblement que l’artère axillaire était ouverte. On essaya d’en faire la ligature avec une aiguille courbe et un fil ciré. Cette opération n’ayant point réussi , on embrassa l’artère dans une ligature passée à travers la peau et une partie des muscles, tandis qu’on exerçait une forte compression au-dessus de la clavicule, afin de s’opposer à l’hémorrhagie. Elle fut arretée. Le malade revint peu-à-peu à lui-même, à l’aide de quelques cordiaux; le bras resta froid, sans mouvement, sans pulsation artérielle au poignet. De nouvelles syncopes des faiblesses d’estomac , des hoquets, des vomissemens survinrent pendant la nuit. Le lendemain, il y eut une nouvelle hémorrhagie qu’on arrêta en serrant les ligatures, et en faisant une compression au-dessus de la clavicule. Les faiblesses continuèrent , le bras devint froid , insensible, sans mouvement, sans pulsation au poignet, ce fut alors qu’on proposa de l’amputer dans son articulation; mais l’excessive faiblesse du malade parut une contre - indication à cette opération ; les accidens augmentèrent et le malade mourut le quatrième jour après l’accident. À l’autopsie on trouva l’artère axillaire totalement divisée ave~ deux nerfs du plexus brachial. L’artère axillaire et trois nerfs du plexus avaient été embrassés dans la ligature , la veine axillaire avait été ouverte par l’épée. ( London . Medical Journ . tome iv, pacf. iSg.)

LXXYII. — * M. Larrey rapporte l’observation

d’un militaire qui reçut un coup de pointe de sabre dans Faisselle; il y eut une hémorrhagie très abondante , qui parut cesser quand on eut réuni la plaie. La blessure fut rapidement guérie ; mais le neuvième jour, il apparut dans l’aisselle une tumeur présentant des battemens isochrones à ceux du cœur. En deux jours elle avait acquis le volume des deux poings. M. Larrey pratiqua l’amputation dans l’article, (i)

Dans des cas semblables, il est évident qu’il faudrait lier soit les deux bouts de l’artère , soit la sous-clavière, ainsi que le professeur Lallemand l’a fait récemment avec succès.

Les hémorrhagies résultant de la lésion des veines sous clavière ou axillaire peuvent être immédiatement mortelles; j’en ai vu un exemple en juin sur un militaire, qui, ayant reçu une balle d’une fenêtre, eut la clavicule et la veine sous-clavière droite traversées, les parties molles extérieures largement ouvertes, perdit des flots de sang, et succomba quelques instans après son entrée à l’hôpital. Dans un cas semblable il faudrait, suivant l’occurrence , ou essayer la compression, ou froncer les bords de la division, si celle-ci n’intéressait qu’une portion du calibre de la veine, ou enfin jeter une ligature sur les deux bouts du vaisseau. Or, cette opération entravant la cir-

(i) Clinique chirurg. y t» III, p. i3ï.

culation veineuse du membre pourrait entraîner la gangrène, et forcer le chirurgien à pratiquer l’amputation.

On rencontre fréquemment les lésions de X artère brachiale ; elles sont moins graves que celles de l’axillaire , en raison de son éloignement du cœur, et de l’application plus facile des moyens hémostatiques. Cependant, les anomalies fréquentes qu’elle présente ont été quelquefois une source d’erreurs dangereuses dans le diagnostic de ces lésions et dans leur traitement.

Les lésions de l’artère brachiale ont quelquefois occasioné la mort, en présence même des secours de l’art.

Obs. LXXVÏI. — Blessure de V artère brachiale (i). — Un jeune homme, âgé de vingt-cinq ans, reçut à la partie moyenne et supérieure du bras un coup de couteau , vers le bord externe du biceps ; l’artère brachiale fut ouverte 5 des hémorrhagies considérables et qui reparurent à diverses reprises, l’excessive tuméfaction du membre avec ecchymose, ne laissèrent aucun doute sur la nature de la maladie. Malgré l’étendue d’une incision faite sur le trajet de l’artère, depuis le tendon du muscle pectoral, jusque v rs le tiers inférieur du bras, et l’évacuation de tous les caillots de sang, 011 ne put reconnaître l’en-

(i) Deschamps, obs. des Lig. des arlères.

droit précis où Tarière était ouverte. Le malade mourut de faiblesse le dixième jour de sa blessure. L’ouverture du cadavre fit voir que l’artère brachiale avait été ouverte à sa partie postérieure externe, dans une étendue de deux lignes suivant sa longueur, vis-à-vis le bord inférieur du tendon du grand pectoral , au-dessus de la naissance des artères profondes supérieures.

Harrisson rapporte un cas où à la suite d’une fracture de l’humérus à sa partie moyenne , l’artère nourricière de cet os fut lésée et donna lieu à une hémorrhagie abondante qui s’opposa à la formation du cal.

Ors. LXXIX. — La nommée M... étant tombée à la renverse sur une faux , s’ouvrit l’artère brachiale gauche; une très forte hémorrhagie survint, mais elle fut arrêtée par un voisin qui eut le bon esprit de serrer avec une corde le bras au-dessus de la plaie. Le chirurgien du village mit un tampon , ce qui arrêta parfaitement bien l’hémorrhagie , qui ne se reproduisii pas lors même que le tampon fut enlevé, trente six heures après l’accident. L’hémorrhagie ne reparaissant pas, on couvrit la plaie d’un plumasseau enduit de cérat, après avoir préalablement rapproché ses lèvres au moyen de bandelettes agglutinatives. On appliqua ensuite des compresses graduées sur l’emplâtre , et l’on serra de manière à comprimer légèrement la partie lésée. La malade

guérit fort bien. L’absence de pulsations* aux artères radiale et cubitale fait présumer qu’il y eut soit oblitération du vaisseau par l’adhérence de ses parois, soit obstruction par un caillot organisé, (i)

Obs. LXXX. — Dans le journal général, 1 806. t. o5. p, 26, on trouve une observation de blessure de la brachiale guérie par le même moyen; l’artère avait été blessée à quatre travers de doigt de Faisselle par un coup de sabre porté de bas en haut, de dedans en dehors. On réchauffa, avec des sachets de cendre chaude , Favant- bras qui était extrêmement froid. Le tourniquet de Jean- Louis Petit, étant supporté difficilement par le malade, fut remplacé, pendant un certain temps, par les mains des aides, après quoi on réappliqua l’instrument.

Le 5e jour, Fengorgement avait beaucoup diminué sous l’influence des résolutifs, un léger mouvement vermiculaire était sensible à la radiale.

Le 7e, les battemens de la radiale étaient plus prononcés , le tourniquet fut relâché ;

Le 1 2e, le pouls est parfaitement semblable à celui du côté opposé;

Le 18e, le tourniquet est entièrement enlevé;

Guérison parfaite le 36e, il ne reste qu’un peu

(1) Revue Médicale , février, année i835 , p. a3 i , par M. Vit-

trhoeven, chirurgien de l'hôpital Saint- Jean , à Bruxelles.

de faiblesse musculaire et une diminution remarquable de la sensibilité , surtout à la partie interne de la main.

Malgré ces exemples de succès, la ligature est toujours plus simple, et par conséquent préférable.

Ici la facilité de communication anastomotique, et la fréquence des anomalies, font une double loi de découvrir le point blessé, et de faire deux ligatures.

§ II» Hémorrhagies du pli du bras.

Le pli du bras est souvent le siège d’hémorrhagies traumatiques; le grand nombre des branches vasculaires considérables qui occupent cette région, la position superficielle de ses artères, les cas d’anomalie où ces artères se rapprochent encore plus des tégumens ; enfin, leurs connexions intimes avec les troncs veineux, sur lesquels on pratique l’opération de la saignée , les exposent à de fréquentes lésions.

A. Hémorrhagies veineuses . — Cinq troncs veineux principaux peuvent être blessés au pli du bras : ce sont les veines céphalique , basilique, médiane céphalique , médiane basilique, et médiane commune. Ordinairement l’hémorrhagie veineuse s’arrête spontané»

ment, à moins qu’une cônstriction , exercée entre la veine et le cœur, ne s’oppose au libre cours du sang; dans ce cas, on Fa vue déterminer la mort.

La direction de la plaie faite à la veine , son étendue, sa profondeur, exercent une grande influence sur l’abondance de ces hémorrhagies; quelquefois le jet du sang a été assez consi» dérable pour qu’on ait pu croire à une lésion artérielle.

Il est, en général, facile d’arrêter une hémorrhagie veineuse à l’aide d’une compression même médiocre, on peut rendre ce moyen plus efficace, en fléchissant l’avant-bras sur le bras , et assujétissant le membre dans cette situation.

Le tissu cellulaire sous-cutané de cette région, au milieu duquel rampent les troncs veineux, très lâche chez les sujets maigres, se prête facilement aux infiltrations sanguines diffuses, situées entre l’aponévrose et la peau; ces infiltrations se forment surtout , lorsque l’ouverture de celle-ci n’est pas assez large pour donner au sang une libre issue, et elle constituent des tumeurs connues sous le nom de trombus,

B. Hémorrhagies artérielles. — « Un grand nombre d’artères peuvent être lésées dans cette région ; une multitude d’anastomoses

tendent à ramener le sang par le bout inférieur du vaisseau divisé ; l’artère humérale , les deux branches de sa division, les quatre récurrentes antérieures et postérieures, leurs communications avec les artères collatérales , externe et interne, entourent l’articulation comme d’un réseau artériel, de là, le précepte, dans les solutions de continuité des artères de cette région, d’en lier toujours les deux bouts. A la partie supérieure, l’artère se trouve protégée par la saillie du biceps; plus bas, elle s’enfonce entre les deux saillies musculaires de l’avant-bras renfermée dans une espace triangulaire , limitée en avant par l’expansion aponévrotique du biceps , en dehors par le tendon de ce muscle, et en dedans, par le bord externe du rond pronateur. Dans ce lieu, le nerf médian est au côté interne de l’artère; c’est dans ce point encore, qu’elle n’est séparée, de la médiane basilique que par l’expansion bicipitale; les rapports de ces deux vaisseaux varient suivant l’obliquité de la veine, et c’est là que ce vaisseau a été si souvent intéressé dans l’opération de la saignée, accident dont nous nous occuperons bientôt. L’artère humérale est bien plus exposée encore à être blessée , lorsque par une de ces anomalies qui ne sont rien moins que rares, elle se divise audessus du pli du coude, au bras ou roèiim dans

Faisselle, et que l’une des branches de la division vient superficiellement dans la région qui nous occupe; tellement, qu’elle a été prise pour une veine, et incisée par des chirurgiens inattentifs (on en a observé un exemple à FHôtel-Dieu, en juillet i83o, sur un blessé qui avait été saigné en ville); ou lorsqu’une de ces divisions accompagne des veines qui, ordinairement éloignées de toute artère, n’inspirent au chirurgien aucune méfiance.

Obs. LXXX1.— Ligature des deux artères brachiales pour plaies ( 1 ). — Un homme se fit une profonde incision au pli de chacun des bras ; il perdit sept à huit pintes de sang par l’ouverture pratiquée aux deux artères. M. Barras fit la ligature de chaque tronc artériel au moyen d’une aiguille courbe.

L’avant-bras droit resta froid, engourdi; le malade ressentit des fourmillemens incommodes dans les doigts indicateur , médius, annulaire, pendant plusieurs jours. Trente-six heures après l’opération, le pouls radial devint sensible : peu -à-peu la circulation se rétablit. La ligature gauche tomba le dix-neuvième jour; la droite, seulement le soixantedix-neuvième; et de ce meme côté la plaie resta fistuleuse trois mois; l’avant-bras ne pou-

(i) Journal général , 1820, t. 82 , p. 278,

vait exécuter que de faibles mouvemens : les premiers doigts, et surtout le médius et l’indicateur, sont restés engourdis et presque entièrement paralysés , ce que M. Barras attribue à ce qu’il aura compris le nerf médian dans la ligature. (Le blessé avait manifesté une vive douleur au moment de l’application de la ligature droite ).

Obs. LXXXII. — Blessure de T artère brachiale : hémorrhagie secondaire (i). — - Un homme se blessa au pli du bras avec un rasoir: une hémorrhagie presque mortelle s’ensuivit mais la compression parvint à l’arrêter. Le huitième jour , une escarre se détacha de la plaie , et l’écoulement de sang reparut. On lia l’artère brachiale au niveau de la plaie ; les deux bouts furent liés; et quoique le bras et l’avant-bras fussent infiltrés de sang, froids et livides, et que même des phlyctènes se fussent formées aux environs de la plaie, le malade fut guéri au bout de deux mois.

G. Lésion simultanée de Tarière et des veines. — Lorsque dans une plaie de cette région, quelle soit ou non le résultat d’une saignée, une artère et une veine voisines se trouvent intéressées ; aux signes des hémorrhagies veineuses viennent se joindre ceux des hémor-

(r) Lond , rned.et phys,, Journ v. xii, p, 339.

PPiP s‘ ' — 313 —

rhagies artérielles, et là cette lésion peut être accompagnée d’une hémorrhagie primitive grave ou de la formation d’un anévrysme faux primitif, et donner lieu consécutivement au développement d’un anévrysme faux consécutif, d’un anévrysme variqueux ou d’une varice anévrysmale. Cependant ce résultat n’est pas nécessaire, et on verra plus bas des observations dans lesquelles une compression méthodique suffit également pour arrêter l’hémorrhagie et prévenir les accidens consécutifs : mais le plus souvent il se forme soit un anévrysme faux consécutif, soit un anévrysme variqueux.

Pour exercer cette compression : on appliquera de petites compresses graduées sur le lieu de la blessure, fortement assujéties par des tours de bande en huit de chiffres; en même temps une compresse graduée sera placée sur le trajet de l’artère humérale; et on entourera d’un bandage la partie inférieure du membre, pour en prévenir le gonflement.

Si. ~e moyen était impuissant, il faudrait se résoudre à faire la ligature de l’artère' au-dessus et au-dessous de la plaie.

Obs. LXXXÏH. — Lésion de la veine basilique et de V artère qui est au - dessous (i). — - Un

(i) Lamotte, t. n, p. 18, observ. 270,

sergent reçut un coup d’épée dans le pli du bras, qui lui ouvrit la basilique et l’artère qui donnaient du sang avec une telle impétuosité , qu’un mouchoir qu’on avait mis en plusieurs doubles sur la plaie , et serré autant que possible entre les deux mains , ne pouvait l’arrêter. Je découvris la plaie , dit Lamotte , et la sortie et la couleur du sang me persuadèrent également, ce que je ne faisais que conjecturer; je fis embrasser le haut du bras par un aide, dont les quatre doigts se rencontrant sous l’aisselle, serraient ces vaisseaux si exactement qu’il n’en sortait pas une goutte de sang; ce que je fis continuer jusqu’à ce que j’eusse préparé mon appareil, qui consistait en un petit bouton de vitriol , de petites compresses graduées , quelques bourdonnets et plumasseaux de charpie sèche, un astringent. Après cela, je découvris l’artère. Je fis ensuite une incision aux tégumens et j’appliquai l’appareil. Le malade guérit en cinq semaines.

Obs. LXXXIV. — Saignée . — Anévrysme faux 'primitif de i} artère brachiale . — Ligature (i). — A la suite d’une saignée , le sang jaillit avec une force extrême et l’hémorrhagie se renouvela plusieurs fois; puis, il se développa au pli du bras, une tumeur du volume d’une petite

(i) Clinique, t, iv,n. 3o.

noix; le bras était largement ecchymose, la veine cicatrisée, et rien n’indiquait que le sang y passât. Le malade était un homme âgé de vingt» deux ans. M. Dupuytren fit la ligature de l’artère brachiale , suivant la méthode de Hunter et la guérison arriva sans accidens.

Obs. LXXXV -Saignée du bras. — Anévrysme

faux 'primitif. — Compression. — Guérison. — ■ Le nommé Pétrèle , âgé de L \o ans, imprimeur, avait reçu une violente contusion pour laquelle on pratiqua une saignée. L’artère brachiale fut ouverte , et tous les signes de l’hémorrhagie artérielle furent évidens. On appliqua un tampon sur la piqûre ; une compression fut établie, assez forte pour que les battemens de l’artère radiale fussent à peine sensibles. Une compresse pliée en plusieurs doubles fut placée sur le trajet de l’artère brachiale , et un bandage roulé couvrit tout le membre qu’on arrosa continuellement d’eau froide. La guérison était complète le huitième jour, et par la suite il n’est pas survenu d’acci. ns. (Publié par le docteur Gaffe , Gazette des Hôpitaux, i835,n°. io3.)

Obs. LXXXV 1. — Saignée. — Blessure de P artère. — Compression . — Guérison. — - Catherine ,

blanchisseuse, fut saignée le 26 avril 1826. L’artère fut blessée, ie chirurgien exerça de suite une compression circulaire à la partie supérieure du bras, et il parvint à arrêter l’hémorrhagie.

M. Ducros appelé quelques heures après trouva les doigts dans un commencement d’état phlycténoïde par l’effet de la compression circulaire exercé en un seul point ; il se décida à adopter l’application de l’appareil Ghenga. Il appliqua sur le trajet de l’artère brachiale , depuis le creux de l’aisselle jusqu’au pli du bras, une atelle cylindrique maintenue par des tours de bande fortement serrés... L’appareil resta seize jours sans être renouvelé; à cette époque, l’artère était entièrement oblitérée et la guérison était parfaite (i).

Obs. LXXXVIL- — Saignée , hémorrhagie 9 anévrysme faux consécutif. — Ligature. — Une malade fut saignée ; l’écoulement du sang , d’après ce quelle rapporte , fut très abondant et difficile à réprimer ; elle eut plusieurs syncopes pendant l’opération, et l’on ne parvint à fermer la saignée qu’en exerçant une compression très forte autour du coude ; l’hémorrhagie se renouvela dans la nuit ; au dixième jour, il parut une tumeur grosse comme une noisette dans l’endroit de la saignée , elle fit beaucoup de progrès en cinq ou six jours. La malade entra à l’hôpital dans le service de MM. Roux et Boyer. Aux signes de l’anévrysme faux consécutif, se joignirent ceux de la varice anévrysmale, un bruis -

(i) Thèse, Montpellier. Daniel déjà cite.

sement ohscur quand le membre était dans l’extension , devenait très sensible au toucher et surtout à l’auscultation quand l’avant-bras était légèrement fléchi. On pratiqua la ligature audessus de la tumeur.

Obs. LXXXVIII. — Saignée. Anévrysme fane consécutif \ — Lig attire . Hémorrhagie consécutive . — Il y a quelques années, un malade entra à la Charité , pour être traité d’un anévrysme du cœur. Après une saignée malheureuse , il éprouva tous les symptômes d’un anévrysme faux consécutif. On aurait voulu ne pas lier l’artère, et dans cette intention ^ on appliqua une compression modérée, qui fut laissée plusieurs jours sans qu’on enlevât l’appareil ; il s’était formé une escarre et à sa chute , il survint une hémorrhagie abondante; il fallut en venir à l’opération, on lia l’artère à la partie interne du biceps , selon la méthode de Hunter. Le cours du sang fut intercepté, mais le pansement était à peine terminé, que l’hémorrhagie reparut par les blessures du du bras. Les collatérales avaient déjà été dilatées par la compression ; on prit soudain un autre parti, on ouvrit la tumeur et on fit deux ligatures aux deux bouts de l’artère lésée» Les ligatures placées plus haut devenues inutiles furent coupées , et la plaie guérit. La circulation resta momentanément libre , là où la ligature avait été primitivememt appliquée,. Quelques

mois après , les signes cle l’hypertrophie du cœur devinrent plus intenses, et le malade succomba. À l’autopsie, l’artère fut trouvée oblitérée au pli du bras , dans le lieu où on avait lié les deux bouts. Elle était aussi oblitérée dans le point où la ligature n’avait été laissée que peu d’instans. L’artère du bras laissait ainsi une espèce d’île. Dans ce cas, quelques minutes ont suffi pour amener un travail inflammatoire, travail d’oblitération favorisé par ce que le sang était complètement intercepté un peu plus bas. (i)

§ TTÏ. Hémorrhagie de î’avant-bras.

Lorsqu’une hémorrhagie artérielle a lieu à la partie supérieure de l’avant-bras il est presque impossible, à moins d’une plaie très large , d’en déterminer la source; là, en effet, on rencontre la fin de l’artère humérale qui se prolonge plus ou moins bas suivant les sujets, avant sa division en radiale et cubitale. Là, est le commencement de ces deux branches de la bifurcation , dont la cubitale est la plus profonde et par conséquent la moins exposée aux lésions extérieures. On y trouve aussi tout près de la cubitale, l’artère inter-osseuse commune, qui en émane; aussi à moins qu’on ne puisse saisir les deux bouts de

(i) Thèses de Paris , i834 ,n. 219,

Fartère visée ou préciser le lieu qu’elle occupe, tous les auteurs conseillent dans le cas d’hémorrhagie de cette région, de préférer la ligature de Fhumérale immédiatement au-dessus du pli du bras; dans le reste de l’étendue de l'avantbras il est en général facile d’assigner à l’hémorrhagie sa véritable source, et dans ce cas on peut facilement lier l’artère divisée au-dessus et audessous de la solution de continuité. Les plaies de l’artère cubitale surviennent souvent chez des individus qui passent l’avant-bras dans un carreau; dans ce cas, la lésion de l’artère est souvent accompagnée de celle du nerf cubital, d’où paralysie de la sensibilité du petit doigt et du côté interne de l’annulaire.

On conçoit que l’artère inter-osseuse peut être blessée par une balle qui traverse l’espace inter-osseux, ou par un instrument tranchant; il serait difficile d’aller au milieu des parties

molles et des nerfs de cette région chercher le vaisseau ^ésé pour en faire la ligature; il faudrait essayer une compression locale et l’aider d’une compression exercée sur l’artère humérale.

Obs. LXXXIX. — Blessure de la radiale .— A. — Radiale. — Un homme reçoitun coup de serpe sur le poignet gauche, une hémorrhagie se manifeste; le chirurgien appelé auprès du blessé crut ne pouvoir mieux faire que de serrer le bras par une

ligature fortement serrée. Comme la gangrène menaçait à chaque instant de s’emparer des parties situées au-dessous de la constriction , il relâchait de temps en temps la ligature ; à chaque fois il survenait une nouvelle hémorrhagie; ces écoulemens répétés épuisèrent le malade; il appela un autre chirurgien qui pratiqua avec succès la ligature. (Latour, lîist. des hem. t. i, page 3i.)

Obs. XG. — Blessure de la radiale. — Un homme se fait une plaie au poignet avec un fragment de verre. L’artère radiale est divisée, il vient à FHôtel-Bieu. M. Breschet pratique immédiatement la ligature du bout supérieur ; après avoir agrandi la plaie, le sang sortait en nappe par la partie inférieure de la plaie; mais ii fut impossible de trouver le bout inférieur qui fournissait l’hémorrhagie. On acheva le pansement. 11 survint une inflammation phlegmoneuse qui fut combattue par un traitement antiphlogistique énergique. Neuf jours après l’opération, U s’écoule un peu de sang par la partie inférieure de la plaie ; depuis ce temps l’état du malade n’a cessé de s’améliorer; il a guéri sans autre accident.

Obs. XGI. — Plaie au poignet. — Lésion d’une branche de l’artère cubitale. — Compression. — Guérison . — Le nommé X. , couché au n° L\ o de la salle Sainte-Jeanne, âgé de 23 ans,

en enfonçant une fenêtre d’un coup de poing , se fit une plaie au poignet qui intéressa la peau, les muscles superficiels et l’une des branches de l’artère cubitale , un peu au-dessous du ligament annulaire et en dedans. Hémorrhagie, jet saccadé d’un sang rouge , vermeil , perte de huit à dix palettes de sang. Compression des deux bouts de l’artère avec de l’amadou et un bandage roulé. Point d’hémorrhagies consécutives, point d’accidens inflammatoires ; sortie du malade dans un état satisfaisant, un mois après. Il était parfaitement guéri.

Obs. XCII. — Hémorrhagie causée par une plaie de la partie supérieure de F avant-bras. — Jacques Schroïder , cordonnier , âgé de 3q ans , en coupant une semelle , fit un faux mouvement et se plongea son tranchet dans la partie interne et supérieure de l’avant-bras droit. Sur-le-champ il fut inondé de sang qui sortit avec impétuosité et par bonds. V chirurgien appliqua un tourniquet. Il fallut plusieurs fois relâcher la compression à cause de la douleur et du gonflement. On tamponna la plaie ; i! survint plusieurs hémorrhagies.

Le onzième jour, on tenta inutilement de faire la ligature des deux bouts de l’artère divisée.

M. Maunoir mit la brachiale à découvert au-

dessus du pli du bras, fit deux ligatures et coupa

1 artère entre les ligatures. Le malade arriva à la guérison sans accidens. (i)

Obs. XCIII. — Plaie et ligature de la cubitale (2). — B. Cubitale. — Un homme , en se disputant, donna un coup de poing dans un carreau ; toutes les parties molles de la face palmaire du poignet furent transversalement et profondément divisées, aucun écoulement un peu considérable de sang n’avait d’abord paru , mais dans la nuit arriva une hémorrhagie assez abondante, paraissant venir de la cubitale; l’interne tenta inutilement la ligature, il ne put découvrir l’artère , et appliqua le compresseur de Dupuytren; le lendemain, Dupuytren fit la ligature des deux bouts du vaisseau; l’hémorrhagie ne reparut plus et le malade guérit complètement.

§ IV. Hémorrïmgies de la main.

A. Paume. — Les plaies de la paume de la main donnent lieu à d’abondantes hémorrhagies primitives, et sont particulièrement disposées aux hémorrhagies consécutives, ce qui s’explique facilement par la multitude et le volume des communications anastomotiques entre les

(i) Maunoir, Mémoire sur F anévrysme et la ligature des artères Genève , an x.

(<*). Clinique , t, 2 , n, T?..

■artères de cette région. La densité du tissu cellulaire , les rameaux nombreux qui naissent des branches principales, les assujétissent dans le lieu quelles occupent, de telle sorte que lorsque ces artères sont divisées , les bouts du vaisseau ne peuvent se rétracter.

Il résulte encore de la densité du tissu cellulaire sous-cutané que les ecchymoses ne peuvent se former autour des bords de la solution de continuité même, lorsque c’est l’arcade palmaire superficielle qui est intéressée; dans les plaies de l’arcade palmaire profonde, le sang peut s’infiltrer au loin à cause de la laxité du tissu cellulaire qui entoure le vaisseau.

Ces hémorrhagies sont quelquefois assez abondantes pour compromettre l’existence du blessé, et des anastomoses nombreuses ramenant sans cesse le sang parle bout inférieur, il en résulte qu’on a souvent de la peine à s’en rendre maître, et d’ailleurs, les incisions nécessaires pour pratiquer la ligature ne sont pas sans inconvénient, ni sans dangers.

La compression est le premier des moyens auquel on doit avoir recours pour s’oppose*’ à l’écoulement du sang; quelquefois il suffît du simple rapprochement des lèvres de la plaie, aidé d’un bandage compressif. On peut encore fléchir fortement les doigts sur la paume de la main, dans laquelle on a préalablement placé quelques

Boulettes de charpie, et les maintenir dans cette situation à l’aide d’un bandage, ou, comme le conseille Harrissdn, placèr un petit morceau d’éponge dans le fond de la plaie et appliquer par dessus des compresses graduées, pendant qu’un aide comprime les deux artères de l’avant-bras.

Enfin dans les cas où tous ces moyens échoueraient. on en viendrait à la ligature de la radiale et de la cubitale ; rarement il suffit de lier une seule de ces artères , le sang est presque immédiatement ramené par les anastomoses au-dessus et au-dessous de la plaie.

Obs, XCIY. — Charles Bell, dans le deuxième volume de sa Médecine opératoire, rapporte l’obser' vation d’un homme qui, par suite d’une blessure profonde entre le pouce et l’indicateur, eut une hémorrhagie considérable , l’artère ayant été liée près des extenseurs du pouce, l’écoulement de sang s’arrêta y mais reparut; on établit une compression; le malade guérit.

Obs. XCY. — Hémorrhagie ou la compression fut tentée inutilement. — • M. Grenu, rapporte que dans une blessure du pouce où la compression était sans succès, la main et le bras furent placés sur un plan incliné et arrosés avec un liquide froid, la plaie étant pansée simplement; par ce moyen l’hémorrhagie fut arrêtée. ^ Lancette anglaise , vol. i3, p. 365.)

Obs. XCVI. — Lésion de la radiale liée

sans succès , incision de V artère, suppression de V hémorrhagie. — M. Calaway a vu un cas où à la suite d’une blessure profonde de la paume de la inain , la ligature de la radiale et de la cubitale fut sans succès contre l’hémorrhagie; enfin une incision pratiquée sur le lieu même de la blessure, arrêta l’écoulement sanguin, probablement en permettant la rétraction des deux bouts du vaisseau blessé. ( Lancette anglaise, v. i3, p. 365.)

On voit même quelquefois, au moyen des communications que les inter-osseuses établissent entre les artères de la main et celles de l’avant-bras , l’hémorrhagie récidiver après cette double ligature; mais alors en général, on s’en rend assez facilement maître, à l’aide d’une compression locale , nous citerons plus bas une observation à l’appui de cette assertion. — Graefe dit cependant avoir observé plus souvent ces hémorrhagies secondaires , à la suite de la ligature des deux artères qu’à la suite de la ligature d une seule. Quand , malgré l’emploi de la ligature sur les artères radiale et cubitale, l’hémorrhagie continue il faut essayer de l’arrêter en établissant une compression sur les deux faces de l’avant-bras au moyen d’un appareil à fracture de cette partie, et si l’on ne réussit pas, lier l’arcade palmaire. Mais il faut pour prendre ce dernier parti que la plaie soit récente; car dans le cas contraire, il vaudrait mieux lier Far-

tère brachiale que de porter des ligatures sur deux bouts d’une artère enflammée, sans compter les dangers de produire une grande irritation dans une partie où elles sont aussi dangereuses que dans la paume de la main.

Obs. XCV1I. — Observation d'hémorrhagie consécutive après £ ablation di une tumeur érectile situee au coté interne de la main , qui récidiva après la cautérisation > et la ligature fut arrêtée ensuite par la compression, (i) — Un jeune homme entre, en 1882, dans le service de M. Roux, réclamant l’ablation d’une tumeur qui occupait le côté cubital de la main; cette tumeur paraissait adhérente au bord interne de 5e métacarpien. Sa consistance était élastique, la peau, qui la recouvrait n’était pas altérée; le jeune homme affirmait l’avoir apportée en naissant; mais depuis quelque temps, elle avait pris un développement considérable; elle était le sujet de douleurs lancinantes assez vives; on en pratiqua l’ablation, une portion des tégumens qui recouvrait cetie tumeur, une partie des muscles de l’éminence hypothénar , furent comprises entre les deux incisions semi-elliptiques ; on put alors constater la nature de cette production morbide qui était constituée par un tissu érectile ; une assez grande quantité de sang s’écoula après son enlèvement; on fit quelques ligatures , puis on pansa

(i) Thèse de Paris, 278, 1S34.

en rapprochant les lèvres de la solution de continuité.

Pendant les premiers jours , il ne se passa rien de remarquable; au bout de six à sept jours, quelques écoulemens de sang eurent lieu par la plaie, mais ils furent arrêtés par la compression du bandage.

Enfin, le 12e jour, le matin en pansant le ma» lade, hémorrhagie abondante; on fait immédiatement chauffer un cautère, une première application du fer rouge sembla l’arrêter, mais elle reparut après une seconde. M. Roux se décida à employer des moyens plus efficaces. Déjà il avait cherché au fond de la plaie l’orifice des vais» seaux qui fournissaient l’hémorrhagie. Mais d’une part, il était très difficile d’en déterminer la source, d’une autre part, leur tissu altéré et friable ne se serait pas prêté à l’application d’une ligature.

M. Roux pratiqua la ligature de la cubitale; puis voyant que, nonobstant cette ligature, l’écoulement du sang continuait, il pratiqua immédiatement celle de la radiale; ces deux ligatures furent nouées sur des petits cylindres de diachylon, et l’hémorrhagie parut s’arrêter définitivement. Les fils furent retirés 3 ou 4 jours après leur application , pour l’artère radiale , 5 ou 6 jours , pour la cubitale ; mais alors survint une hémorrhagie très abondante qui fît perdre

au malade une livre et demie de sang environ; on se contenta d’appliquer sur la plaie une forte compression, et l’écoulement de sang s’arrêta pour ne plus reparaître; le malade sortit parfaitement guéri.

Obs. XCVIII. — Blessure de la paume de la main. Anévrysme faux consécutif guéri par la cautérisation. — Un enfant de quatre ans , tombe en jouant , et sa main rencontre un fragment de faïence qui fait une plaie à la paume de la main droite; il paraît que l’arcade palmaire profonde , fut intéressée ; hémorrhagie abondante. Un chirurgien appelé auprès de l’enfant, suspendit l’écoulement du sang à l’aide de quelques immersions dans l’eau froide, et réunit par première intention. L’enfant alla bien pendant 12 jours, la blessure se cicatrisa; l’enfant fut représenté une deuxième fois au chirurgien , ayant au milieu de la main un anévrvsme faux consécutif , gros comme une cerise. Par suite des efforts auxquels s’était livré le malade ; elle s’était ojuverte, et avait donné issue à une quantité de sang considérable; elle était molle, fongueuse, présentait des battemens; l’hémorrhagie s’étant renouvelée, on essaya la compression, mais inutilement; l’hémorrhagie se renouvela; on ap^ porta alors, à Dupuytren, cet enfant affaibli par la quantité de sang qu’il avait perdue ; ce chirurgien appliqua promptement , sur la tumeur, un

fer rougi à blanc : j 2 jours après, le mal ne s’est pas reproduit ; on n’a pas eu de renseignemens ultérieurs. (Thèse, n. 278, 1 834*)

B. Dos de la main . — Quoique les artères dorsales de la main soient en général d’un petit volume, on a vu dans quelques cas leur lésion être suivie d’hémorrhagie abondante, ce qui s’explique par leurs anastomoses, avec les artères inter-osseuses et palmaires; l’artère radiale peut-être blessée à son passage entre les tendons extenseurs du pouce ou dans l’intervalle des deux premiers métacarpiens; sa situation superficielle dans ce point l’expose à l’action des agens vulnérans, et son volume, ses communications avec les artères palmaires rendent cette blessure fort grave, si la chirurgie ne vient au secours du malade; elle a été encore plusieurs fois lésée par des coups qui divisaient directement de bas en haut l’espace inter-osseux.

Dans le cas de blessure des artères dorsales , si la coaptation exacte des bords de la plaie, maintenue par des bandelettes agglutinatives, et un bandage compressif ne suffisait pas pour arrêter FhéT morrhagie, il faudrait chercher l’orifice du vaisr seau divisé, le lier ou le cautésiser à l’aide d’un stylet rougi.

Si l’artère radiale est divisée on tâchera de lier les deux bouts du vaisseau ; il est plus que probable que la ligature du bout supérieur serait insuffisante.

Dans le ca$ où l’hémorrhagie serait peu abondante, et l’artère blessée au niveau de son passage sur le dos du carpe, les os de cette région lui offrent un point d’appui solide sur lequel on pourrait la comprimer; si au contraire c’est au niveau du premier espace inter-osseux que le vaisseau ou une de ses branches est blessé, on pourra, dans quelques cas , obtenir la suspension de l’hémorrhagie , en appliquant fortement le premier métacarpien contre le second et le maintenant dans cette position à l’aide d’un bandage roulé.

Enfin si l’hémorrhagie continuait, il faudrait à tout prix lier les deux bouts de l’artère.

Obs. XCIX. — Plaie du dos de la main , hémorrhagie 1 1 jour s après V accident, fournie par une artériole. — Cautérisation y guérison. — Le nommé Surathan, Constant, âgé de 3 « > ans, étant occupé le ai septembre 1821, à scier du cuivre, sa main fut prise entre le mandrin et la scie , d’où il résulta une plaie déchirée sur la face dorsale de la main gauche, occupant la partie moyenne des os métacarpiens; il s’écoula beaucoup de sang.

Le malade se contenta d’abord de couvrir la plaie de charpie et d’un cataplasme , ce qui n’empêcha pas la main de gonfler considérablement : il entra à l’Hôtel-Dieu sept jours après son accident.

La plaie étaitdouloureuse, la main gonflée; Du-

— 3ài —

puytren ordonna un bain de bras. On pansa simplement.

Tout semblait au mieux , lorsque le 3 octobre, dix jours après l’accident, sans cause connue, il s’écoula un peu de sang. Le 6, pendant la nuit , il s’en écoula une plus grande quantité; le matin le liquide s’échappa avec plus de force que jamais; on leva l’appareil et on put alors reconnaître qu’il venait d’une artériole située entre la face dorsale des deuxième et troisième os métacarpiens. — Dupuytren cautérisa l’ouverture du vaisseau à l’aide d’un stylet rougi, et dès- lors tous les accidens cessèrent : le malade guérit.

Obs. C. — Hémorrhagie à la suite (Tune incision de l’espace inter-osseux. — Un homme affecté d’inflammation phlegmoneuse de la main , plus intense au niveau du premier espace inter-osseux, va consulter Dupuytren, qui pratique une incision dans la partie la plus enflammée, au niveau de laquelle la peau présentait une dureté presque calleuse; soulagement immédiat; beaucoup de sang s’écoule par la plaie, un pansement simple suffit pour l’arrêter; le surlendemain de l’opération, le sang jaillit au moment du pansement, mais on l’arrête par l’immersion de la main dans l’eau froide; le quatrième jour, nouvelle hémorrhagie qui cède au même moyen. Quatre jours après elle se reproduit encore à deux reprises différentes. On comprime directement sur le Vaisseau ouvert , et

en meme temps on exerce une compression sur la radiale et la cubitale. Le surlendemain on renouvelle l’appareil, l’hémorrhagie ne s’est plus reproduite, et le malade guérit parfaitement bien.

article x.

Héyiorrhagies traumatiques des membres inférieurs .

§ Ier Hémorrhagies du bassin.

Les artères iliaques primitives, étendues de la bifurcation de l’aorte au niveau de la cinquième ou quatrième vertèbre lombaire jusque près des symphyses sacro-iliaques, sont par leur situation peu exposées aux blessures; mais à cause de leur volume , ces blessures doivent être le plus ordinairement mortelles. La médecine opératoire de M. Velpeau en contient deux exemples. L’un appartient à Bogros, qui fit l’ouverture d’un sujet qui avait succombé trente-six heures après avoir eu cette artère blessée par une balle de pistolet ; l’autre fait, semblable au premier, est de M. Gibson de Baltimore. Ce chirurgien pratiqua inutilement la ligature de l’artère. On conçoit que, dans le plus grand nombre des ças, une mort prompte doit être la suite de ces blessures. Néanmoins si on avait le temps d’observer le

blessé, là situation de la plaie, sa direction, la sortie du sang à l’extérieur, ou la tuméfaction qui résulterait de l’infiltration du sang, l’affaiblissement ou la disparition des pulsations dans l’artère crurale seraient les signes qui pourraient conduire au diagnostic. Il faudrait, si on était appelé à temps, faire à l’exemple dé M. Mott la ligature du vaisseau par une incision étendue de l’anneau inguinal jusqu’au dessus de l’épine de l’os des îles et en décolant le péritoine avec les doigts.

Les blessures de X iliaque externe sont promptement mortelles, à moins que la compression habilement pratiquée au bord interne du psoas ne donne le temps d’appliquer la ligature, ainsi que • cela a été fait par le professeur Velpeau. On comprend que les signes sont, à la position près de la • blessure, les mêmes que ceux que j’ai indiqués pour l’artère iliaque primitive .

Quant à l’artère iliaque interne , Sa brièveté , sa situation profonde, rendent rares ses blessüres, et je ne sache pas que la science possède de faits de ce genre. Il n’en est pas de même des branches volumineuses qu’elle fournit, de l’ischiatique, de la fessière surtout, dont les blessures ont produit des hémorrhagies mortelles et quelques beaux cas de guérison. M. Velpeau (\ médecine opératoire ), rapporte d’après Theden qu’un soldat qui , dans le débrideraient d’une plaie

d’arme à feu, eut la fessière divisée., succomba; et que dans un autre cas, J. Bell pratiqua la ligature du vaisseau et guérit le malade. On trouve dans le journal la Lancette l’observation d’un jeune paysan qui ayant eu la fessière blessée par une faucille qui lui entra profondément dans la fesse droite , éprouva plusieurs hémorrhagies et guérit néanmoins après des ligatures faites aux deux bouts, en agrandissant la plaie (7 nov.

1 835). lia direction , la profondeur de la blessure , l’écoulement du sang ou son épanchement, sont les seuls signes qui puissent faire connaître la blessure de l’artère fessière ou de l ischiatique. Si la plaie était large, le sujet maigre, on pourrait cherchera lier l’artère à l’endroit blessé; mais on pense généralement que dans le plus , grand nombre des cas ce serait à la ligature de l’iliaque interne qu’il faudrait recourir, soit par le procédé de M. Stevens , soit en modifiant le procédé d’Abernethy pour la ligature de l’iliaque externe.

§ Il Hémorrhagies de la cuisse.

Nous avons peu de choses à dire en particulier sur les blessures des artères de la cuisse , car ce sont les hémorrhagies de ce membre qui ont en quelque sorte servi de type pour la description générale.

L '"artère fémorale est exposée à beaucoup de

lésions. Ses blessures, soit simples, soit compliquées de celles de la veine, ont été fréquemment observées. Plusieurs fois elle a été lésée par l’instrument des chirurgiens, pendant les opérations pratiquées pour l’ouverture d’abcès. Il n’est pas rare de voir les dépôts par congestion au pli de l’aine , la soulever et la contenir dans leur paroi antérieure; des abcès profonds, développés dans la longueur du membre, ont pu aussi, quoique plus rarement, la déplacer et la porter du côté des tégumens. On conçoit que, dans ces cas, des chirurgiens inattentifs pourront la couper en cherchant à ouvrir une issue au pus. On dit meme que ce', accident est arrivé deux fois à un praticien célèbre , et que , chose très remarquable , les malades sont morts sous ses yeux.

Le diagnostic des blessures de la fémorale est en général facile, toutes les fois que l’instrument vulnérant a pénétré sur le trajet de l’artère à la partie antérieure et interne du membre. Dans ces cas , la direction de la plaie et la violence de l’effusion du sang ne peuvent guère laisser de doute. Au contraire, si la plaie se trouve à la partie supérieure du membre, si, siégeant à la partie interne, elle se porte en arrière, ou si elle se trouve à la partie externe et postérieure , il devient difficile de distinguer si le sang provient du tronc principal ou des branches de la mus-

culaire profonde. Le traitement ne présente rien de particulier quant au procédé. En général , la ligature réussit assez bien toutes lés fois quelle est faite au-dessous de l’origine de \& profonde. Les chances du rétablissement de la circulation sont nécessairement beaucoup moins grandes , si l’on est forcé de pratiquer la ligature, audessus de ce point.

Si cependant les circonstances qui accompagnent la blessure permettaient de juger que la profonde ou une de ses branches fut la source de l’hémorrhagie, il faudrait chercher à lier cette artère en respectant la crurale. G’est ainsi, dit-on , que M. Roux s’est borné , d ms un cas, à lier la Circonflexe interne. Une observation de Heister prouve qu’on peut guérir une hémorrhagie provenant d’une des branches de la fémorale par le tamponnement dé la plaie.

Le volume de la veine fémorale rend nécessairement ces blessures dangereuses toutes les fois qu’elles sont dans des conditions telles, qu’elles fournissent une hémorrhagie, conditions que nous avons fait connaître.

Elles compliquent surtout d’une manière tellement grave les blessures de l’artère crurale que plusieurs praticiens distingués , Guthrie, entre autres , regardent la blessure simultanée de la veine et de l’artère comme un cas d’amputation. Mais c’est surtout à la partie supérieure de la

cuisse et clans le pli cle Faine que ces lésions offrent un danger imminent. Là en effet si l’hémorrhagie ne peut être arrêtée que par des moyens qui doivent déterminer l’oblitération du vaisseau, le sang veineux n’a plus aucune voie pour retourner vers le centre de la circulation, et la perte du membre paraît inévitable; c’est surtout dans ces cas qu’il est important dé bien se pénétrer des préceptes qui doivent diriger le traitement des hémorrhagies veineuses. Leur oubli a, dans quelques cas, occasioné la mort à la suite de blessures qui eussent pu guérir facilement si elles eussent été convenablement soi»

gnées.

Obs. CI. — Un enfant de i4 à i5 ans tomba en courant sur un poinçon qu’il tenait, et se fit à la partie supérieure de la cuisse, près de l’arcade crurale, une plaie par piqûre, qui fut immédiatement suivie d’hémorrhagie. Un chirurgien appelé aussitôt essaya vainement d’arrêter l’écoulement du sang par le moyen de la compression. Cet écoulement devint tellement considérable qu’au bout de deux heures le malade entra à l’Hôtel-Dieu où il expira avant qu’on eût pu lui porter aucun secours. Dupuytren constata à l’ouverture du corps que la veine fémorale avait seule était lésée, et la compression exercée au-dessus de la plaie avait rendu mortelle cette piqûre qui aurait pu guérir si elle eût été exercée de ma-

nière. à s’opposer seulement à la sortie du sang sans interrompre la circulation.

Ojîs. CIL — Blessure de V artère f emoro-iliaque sous le ligament de Fa llope.— Ligature. Guérison. — Un charpentier, travaillant à Champagnol , près d’Arbois , à restaurer un toit de chaume, se laissa glisser le long de l’édifice et vint s’accrocher à un énorme clou de liteau qui entra profondément dans la région inguinale, et la dilacéra largement. Dans cette chute l’artère fémoro-iliaque reçut un blessure assez grande, et le sang s’échappa avec violence. Le malade ne perdit point la tète; il appliqua le pouce de la main droite sur la plaie, et demanda du secours. Des voisins allèrent chez M. Barbaud , chirurgien du lieu, et ses frères, anciens militaires, exercèrent avec des linges imbibés d’eau froide, une compression assez forte et maintenue avec les doigts.

M. Barbaud arriva seulement deux heures après l’accident, et quoique entouré d’aides peu éclairés, il se disposa à pratiquer la ligature du vaisseau ouvert.

Après avoir fait exercer une compression convenable sur l’artère iliaque , il dilata largement la plaie dans la direction de l’artère qu’il ne tarda pas à mettre à découvert. L’ouverture consistait en une petite d’échirure d’une ligne et demie environ. Au moyen d’une sonde cannelée

et d’un stylet aiguillé, il passa une double ligature pour lier le vaisseau au-dessus et au-dessous de la blessure.

Dans les premiers jours , l’opérateur pratiqua de nombreuses saignées pour diminuer l’action du cœur. Au quinzième jour, les ligatures tombèrent et le malade guérit radicalement, ne conservant de son accident qu’un léger abaissement de température dans le membre. (Communiquée par M. Carron du paillards.)

Obs. GUI. — Coup de feu à la cuisse.— Hémorrhagie consécutive. — - Mort. — * Blessure de Var- 1ère, crurale .—Parmi les blessés reçus dans la salle Sainte-Jeanne au mois d’avril 1 834, se trouvait un élève en médecine âgé de vingt-cinq ans atteint de deux coups de feu aux membres inférieurs; l’une des balles avait déterminé une plaie contuse et labourée à la partie interne du talon droit, au-dessous de la malléole, dans la direction de la voûte du calcanéum , avec lésion superficielle de cet os; l’autre était entrée à la partie postérieure de la cuisse gauche vers la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, et était sortie au côté interne du tendon du muscle droit antérieur, trois pouces au-dessus de l’articulation tibio-fémorale. Le trajet comprenait l’épaisseur des muscles adducteurs et du vaste interne en croisant la direction de l’artère.

Cette partie du membre examinée douze heures

après la blessure était le siège d’un gonflement assez considérable, non circonscrit , du au sang épanché; il s’en était déjà écoulé une quantité assez notable par les plaies d’entrée et de sortie. En appliquant la main sur des divers points de la cuisse, on ne sentait ni battement, ni bruissement ; les pulsations de l’artère étaient appréciables au pli de d’aine et au creux du jarret, la tuméfaction empêchait de les sentir ailleurs. Les ouvertures d’entrée et de sortie , assez largement débridées , donnèrent issue à quelques caillots de sang noir ; des applications d’eau froide furent faites pour prévenir les accidens inflammatoires; quelques jours plus tard on dut agrandir encore le débridement de la plaie de sortie; Je huitième jour les escarres intérieures commencèrent à se détacher, et sortirent successiveme nt les jours suivans avec quelques grumeaux de sang altéré entraînés par le pus. Le douzième jour le malade allait parfaitement, la cuisse avait repris son volume ordinaire, la suppuration devenue louable était moins abondante; le treizième jour après l’accident, à six heures du matin, au moment de la visite, il se déclara une hémorrhagie, qui se fit reconnaître par l'infiltration du sang à travers les pièces de l’appareil. Le blessé s’en étant aperçu fut frappé d’un sentiment d’effroi qu’il exprima à son voisin en disant que c'en était fait de lui. Immédiatement, on fit la

compression de la crurale sur le pubis ; au moment où la visite arriva à son lit, on le trouva dans un état de demi-syncope , les traits contractés, d’une pâleur extrême, lia ligature de Fartère crurale fut pratiquée et rapidement exécutée presque sans effusion de sang. 0n évalua à une palette et demie seulement la quantité de sang artériel perdue. Cependant , Fétat syncopal persista, et le malade mourut à trois heures de l’après-midi.

Le trajet de la plaie contenait un caillot de sang du poids de deux onces environ. L’écoule ment sanguin s’était fait par Une ouverture à Fartère du diamètre d’une grosse tète d’épingle, déterminée par la chute d’une escarre. Cette ouverture existait au côté externe de Fartère crurale, à quelques lignes au-dessus dit point où elle pénètre dans l’anneau du troisième adducteur. (Recueillie par M. Bertrand , interne )

§ III. Héirterihagies de l’espace poplité.

L’artère poplitée profondément abritée dans le creux du jarret et correspondant à la partie postérieure du- membre, est moins souvent* lésée que Fartère crurale; la proximité dé la veine rend difficile la lésion isolée dé Fartère.

Le diagnostic de ces blessures est en général facile. La disposition anatomique de la partie et lés rap-

ports de l’artère avec le fémur, sont propres à favoriser l’emploi de la compression. La ligature directe est rendue difficile par la profondeur de l’artère et ses connexions avec la veine; aussi préfère-t*on généralement pratiquer la ligature de l’artère fémorale à la partie moyenne de la cuisse. On peut alors empêcher le sang de revenir par le bout inférieur de l’artère , en profitant des dispositions favorables qu’offre la partie inférieure du jarret pour servir de point d’appui à la compression.

Les blessures delà veine poplitée, à cause de son volume, peuvent fournir une grande quantité de sang , et elles ne donnent lieu à aucune indication particulière.

§ IV. Hémorrhagies de la jambe.

La profondeur à laquelle sont situées dans la majeure partie de leur trajet les artères tibiales antérieur, postérieure et Y artère péronière rend leurs blessures assez rares par Faction des causes vulnérantes ordinaires. Mais dans les cas de fracture , leur proximité des os les expose à être lésées , soit par les fragmens du péroné soit par ceux du tibia, soit par les corps vulnérans eux-mêmes qui ont produit la solution de continuité; la blessure de ces artères complique assez souvent les plaies d’armes à feu avec fracture des os. A la partie inférieure du membre où ces vaisseaux sont plus superficiels, mais cependant encore abrités , soit par les

saillies osseuses , soit par les tendons qui les avoisinent, leur lésion est encore assez rare. Ici les veines étant nombreuses, leur blessure ne compropromet pas la circulation et la compression ou le tamponnement de la plaie, suffiraient pour arrêter le sang qui en sortirait.

Excepté a la partie inférieure du membre la profondeur des artères rend souvent difficile la sortie du sang au-dehors, et très souvent leurs blessures se traduisent sous les formes d’un anévrysme faux primitif.

Quoique l’une d’elles soit séparée des autres par le ligament intérosseux, toutes sont assez rapprochées pour qu’il soit difficile de distinguer celle qui fournit l’hémorrhagie, surtout quand le membre a été traversé d’avant en arrière. Il régnera encore plus d’incertitude, si c’est à la partie inférieure du jarret.

La même circonstance rend quelquefois difficile de reconnaître laquelle des deux a été lésée delà péronière ou de la tibiale; postérieure dans une plaie bornée à la partie postérieure du membre.

L’épaisseur des chairs et la saillie des os rend presque toujours inefficace la compression exercée à la périphérie du membre. Le tamponnement des plaies peut seul avoir quelque efficacité, mais on connaît ses inconvéniens.

La ligature des deux bouts est elle-même en général difficile dans les trois quarts supérieurs du

membre. Cependant, toutes les fois qu’une plaie est assez large pour permettre de distinguer la source de l’hémorrhagie, c’est encore cette méthode qu’il faut employer.

Lorsqu’il y a doute ou difficulté, il faut lier l’artère crurale au loin, et prévenir le retour du sang par le bout inférieur à l’aide d’une compression modérée. r

Les veines variqueuses de la jambe sont quelquefois lésées par des instrumens vuJnérans, C’est surtout aussi par les ruptures de ces veines dilatées qu’il arrive de ces hémorrhagies mortelles qui ont été observées par Chaussier, MM. Murat, Velpeau, Amussat, etc., etc.

A défaut de succès par la position élevée du membre et d’une compression méthodique, on aura recours à la ligature.

Obs. CIV. — Blessure de V artère tihiale postérieure. — Compression. — Guérison. — En j 818, en traversant le Mont-Cenis, en compagnie de MM. les docteurs Coster et Truchet, M. Carron du Villards rencontra à Lansbourg un charron , presque exsangue, étendu sur un brancard, perdant tout son sang par une large ouverture faite à la partie postérieure de la malléole, et produite par un coup d’herminette. Il arrêta l’hémorrhagie - *^ar une compression méthodique exercée sur le membre, et surtout sur la tibiale postérieure qui fournissait le sang.

Mb

Ap rès avoir recouvert le pied d’une bande roulée, il établit, au moyen cle compresses graduées, maintenues par un écu de six francs enveloppé et recouvert de tours de bandes, et continua la compression dans toute la longueur de la jambe, jusqu’au pli du jarret, où une pelote de charpie fut ensuite placée et maintenue par des jets de bande en huit de chiffres. Au moyen de cet appareil, le flux de sang fut suspendu.

Le lendemain le charron fut transporté à l’hôpital de Suza, où il s’est rétabli complètement.

Obs. CV. — Blessure de V artère péronière > ligature de la fémorale (i). — Ün homme avait reçu , à la partie postérieure et moyenne de la jambe, un coup de couteau qui avait ouvert l’artère péronière ; des symptômes d’anévrysme faux primitif avaient disparu sous l’influence de la compression et des réfrigérons ; deux fois par

des imprudences les battemens étaient revenus

dans le mollet, lorsque ce malade se décida enfin à accepter l’opération qu’il avait refusée.

Je liai la fémorale à la partie moyenne de la cuisse ; le jour de l’opération le malade éprouva une chaleur assez vive dans le membre , et eut un peu de fièvre ; depuis lors il devint calme, la jambe reprit sa chaleur et sa couleur naturelles tout battement a disparu. Guérison.

(i) Clinique, t. ni, n. 4-

§ V. Hémorrhagies du pied.

> ‘vîi.jowv {>'>• yi fj) : ij‘rt s u' : -'i î • > f ' 5 1 ,f f . r>\ : *

Si l une des artères plantaires se trouvait ouverte, il y aurait du danger à tamponner la plaie quand même elle aurait quelque étendue , et il serait très difficile de mettre l’artère à découvert pour en faire la ligature. Si l’hémorrhagie ne pouvait s’arrêter par la réunion des bords de la solution de continuité , le parti le plus convenable à prendre serait de lier l’artère tibiale postérieure derrière la malléole, et de comprimer ou lier l’artère pédieuse.

Dans les blessures du coude-pied Tarière pédieuse est souvent ouverte ou complètement divisée^ il faut en lier les deux bouts. La position de cette artère est favorable à la compression; mais on a cité des exemples où cette compression a eu des résultats fâcheux. M. Roux (i) dit qu’il y a des cas dans lesquels elle a déterminé la gangrène du pied et d’une partie de la jambe.

ARTICLE xi.

Hémorrhagies cutanées.

Les solutions de continuité faites à la peau et aux surfaces muqueuses, par des piqûres de

(i)Mcd. opératoire 7 Paris, 1 8 1 3 , toraen , p. 700.

sangsues, des scarifications , etc. , peuvent être suivies d’hémorrhagies assez abondantes pour entraîner des dangers et même la mort. J’ai cité plus haut quelques faits de ce genre et la science en possède beaucoup d’autres. Cet accb dent s’observe surtout lorsque les sangsues ont été appliquées sur des parties riches en capillaires ou parcourues par des vaisseaux veineux ou artériels très voisins de la peau, comme la région des tempes, des bourses, des grandes lèvres chez la femme, etc. Souvent alors l’écoulement reconnaît pour cause l’ouverture d’une ou plusieurs artérioles. L’âge, la constitution des sujets et en général les causes qui provoquent l’afflux du sang ou empêchent sa coagulation, déterminent et entretiennent ces hémorrhagies. On sait que les individus, dont le sang est appauvri, et les enfans chez lesquels la circulation capillaire est si active y sont particulièrement prédisposés.

L’art possède plusieurs moyens pour arrêter ces hémorrhagies; le plus ordinairement on y réussit en favorisant la formation d’un caillot qui bouche la petité plaie en y adhérant , et oppose une digue à l’écoulement ultérieur du sang. Toute substance susceptible de hâter sa coagulation ou de former avec ce liquide , un corps compacte, s’attachant à la peau, remplit cette indication. C’est ainsi qu’agissent l’agaric , le

linge brûlé, la charpie, la colophone , diverses poudres, dites hémostatiques. La compression n’est efficace que pour les régions où se rencontrent des plans osseux sous - cutanés qui comme au crâne, au sternum, au pubis, offrent un point d’appui solide. Les liqueurs styptiques et les réfrigérons- sont encore employés avec avantage. Lorsque l’hémorrhagie résiste à ces moyens, on a recours à la cautérisation par le nitrate d’argent fondu, ou le cautère actuel.

Explication de la planche.

Fig. i. — Artère crurale vers la partie moyenne de la cuisse quatre jours après l’amputation .

Fig.i ^Artère brachiale à la partie inférieure du bras, six jours après l’amputation.

Fig. 3. — Artère crurale à la partie inférieure de la cuisse , neuf jours après l’amputation.

Fig. 4. — Artère brachiale à la partie inferieure du bras, dix-sept jours après l’amputation.

Fig. 5. — Artère crurale à la partie inférieure de la cuisse, vingt-cinq jours après l’amputation.

Fig. 6. — Artère tibiale postérieure , à la partie supérieure de la jambe, einquante-et-un-jours après l’amputation.