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Effets généraux des hémorrhagies traumatiques .

Les hémorrhagies traumatiques diffèrent des hémorrhagies spontanées, en ce qu’elles n’ont point, en général, comme ces dernières, de phénomènes

précurseurs. L'hémorrhagie spontanée s'annonce par le malaise général, l’horripilation, l'accélération et la plénitude du pouls , un sentiment de tension suivi de chaleur et de prurit dans la partie, en un mot tout ce qui constitue le molimen hemorrhagicum ,* l'écoulement du sang semble alors -ramener le bien-être , en faisant cesser les accidens précurseurs de son apparition; s’il persiste long-temps, s’il est très abondant, on voit survenir en dernier lieu les phénomènes qui se montrent au contraire comme premier effet de l’hémorrhagie traumatique.' Ce sont la décoloration de la peau et des muqueuses, le refroidissement général, l’apparition d’une sueur froide et visqueuse, surtout au front, sur les régions antérieures de la poitrine , épigastrique, à la paume des mains, à la plante des pieds; les nausées, les vomissemens, l’irrégularité des mouvemens respiratoires, qui deviennent alternativement petits et précipités, ou rares et profonds, l’accélération du pouls , qui perd peu-à-peu sa force et sa résistance, tout en augmentant de fréquence à mesure que la perte du sang devient plus considérable, son irrégularité et son intermittence, le tumulte des battemens du cœur, les vertiges, les tintemens d'oreilles, les lipothymies, les syncopes, les mou vemens convulsifs, quelquefois le coma ou le délire, et enfin la mort.

Ces phénomènes se succèdent avec plus on moins de rapidité. Dans quelques cas, lorsque les organes centraux de la circulation sont atteints et largement ouverts, la mort est instantanée, de sorte qu’on ne peut en observer la succession ; dans d’autres , la mort survierit au bout de si peu de temps qu’ils apparaissent tous en même temps , et comme en groupe; dans d’autres, enfin, la mort ou la syncope ne surviennent qu’a près quelques minutes, et tous peuvent être observés et analysés. Il n’est pas rare de les voir alternativement augmenter et diminuer d’intensité , et le malade passer par une succession fatigante de syncopes prolongées et de ré-' tablissemens de la circulation et de la respi™

ration.

Lorsque l’hémorrhagie se prolonge, les malades sont tourmentés par une soif inextinguible, et d’autant plus fatigante que souvent l’estomac acquiert un tel degré d’irritabilité qu’il rejette opiniâtrement jusqu’à la moindre quantité de liquide ingéré dans sa cavité.

Quelquefois c’est par la succession de plusieurs hémorrhagies faibles , et non par suite d’une hémorrhagie considérable que surviennent les phénomènes généraux dont nous parlons. Alors les malades ne présentent pendant longtemps que la décoloration générale, l’abaissement de la température du corps, un affaiblissement

graduel, l’accélération du poids avec diminution progressive de sa consistance; il se joint souvent à ces symptômes une leuco-phlegmatie des membres inférieurs ou de tout le corps , et ce n’est que dans les derniers temps qu’apparaissent les nausées, les palpitations, les lipothymies et enfin les syncopes. Rarement alors survient -il des mouvemens convulsifs.

En général, plus la perte de sang est abondante et rapide , plus la syncope et la mort sont imminentes. Il est difficile d’ailleurs d’évaluer d’une manière exacte la quantité de sang que peut perdre un malade avant d’ètre en danger. L’espèce de terreur qui accompagne la perte du sang , la facilité avec laquelle une petite quantité de ce liquide tache une grande épaisseur ou une grande largeur de linge ou colore une grande masse d’eau, rendent presque toujours exagérées les estimations des blessés ; et ceux qui sont apportés dans les hôpitaux ne mesurent guère que par litres le sang qu’ils ont perdu. On sait d’ailleurs combien les physiologistes diffèrent d’opinion sur le rapport de la masse du sang à celle du corps , depuis Lister et Allen Moulins qui l’évaluent à 1/20 , jusqu’à Quesnay et F. Hoffmann qui pensent que la quantité de sang d’un homme adulte est de 25 à 3o livres, c’est-à-dire, i/4 ou i/5 environ; et l’on voit de suite quelle incertitude cette divergence d’opinions doit causer,

lorsqu’il s’agit de résoudre la question par le raisonnement et en établissant une sorte de calcul de probabilité.

D’un autre côté les faits pathologiques , peu comparables entre eux, nepeuvent donner qu’une solution approximative. Il faut en outre tenir compte de toutes les circonstances dans lesquelles le blessé se trouve placé. M. Dupuytren faisait remarquer à sa clinique que les suicides meurent souvent sans qu’on puisse expliquer la mort par la quantité de sang qu’ils ont perdu. Celle-ci est quelquefois bornée à une ou deux livres. Chez des malades cachectiques ou épuisés par la suppuration , la perte d’une petite quantité de sang, celle qui accompagne le débridement d’un clapier est souvent suivie d’une mort plus ou moins prompte. D’autres causes souvent inappréciables font varier les effets généraux des hémorrhagies, de telle sorte qu’un individu pourra , ainsi qu’on en cite des exemples (i) perdre dans l’espace de 24 heures jusqu’à trente livres de sang , tandis que tel autre sera épuisé pour en avoir perdu quelques palettes.

Le tempérament et la constitution du sujet, son sexe, son âge, son état moral même, ont une grande influence sur les résultats dont nous parions. On sait qu’un sujet d’une constitution

(t) Richerand , Physiologie , loin 1*% x? édition.

pléthorique supportera sans peine , et quelquefois même avec avantage, une perte de sang qui épuiserait un individu nerveux, faible ou caco~ chyme. On dit que, toutes choses égales d’ailleurs, les femmes supportent mieux les pertes de sang que les hommes, ce qui signifie peut-être qu’elles les réparent plus vite. On sait enfin que les enfans la supportent moins bien que les adultes. Bien que la quantité de sang soit proportion nellement plus grande dans l’enfance , il n’est personne qui n’ait eu occasion d'observer avec quelle facilité les enfans sont jetés dans la prostration et presque dans l’anémie, par l’hémorrhagie que fournit une piqûre de sangsue. Cependant que l’on considère la quantité de sang perdu, et l’on reconnaîtra souvent qu’elle est moindre proportionnellement que celle que peut supporter un adulte. Mais une circonstance qui influe sur la promptitude avec laquelle les pertes de sang réagissent sur l’économie, c’est la rapidité de l’écoulement sanguin qu’il ne faut poin t confondre avec l’abondance avec laquelle il est quelquefois rejeté au-dehors. Schenck rapporte, d’après Solenander, l’observation suivante : (i) Obs. I. — « Quidam profudit intra diem et « noctem per os libras viginti sex modo sangui- « nis coagulati, lividi, modo nigerrimi. Curatus

(i) Schenck, Obs, liv, 3 , p, 35q,

«est, subductâ ratione victûs, quiete et solutis «ovorura vitellis; item cibis odoratis, sine rnedi- « camentis , solo clystere. »

Il paraît assez évident, d’après l’état et l’aspect du liquide, dans ce cas, et les autres circonstances de ce fait remarquable, qu’une si énorme quantité de sang ne s’est pas répandue instantanément dans l’estomac, mais quelle a été déposée lentement dans la cavité du ventricule, qü?elle l’a distendu peu-à-peu, jusqu’à ce qu’enfin elle ait provoqué des efforts de vomissement, par lesquels elle a été expulsée en masse.

Quoi qu’il en soit, c’est parce que la perte de sang a été prolongée, ou plutôt, comme le fait remarquer M. le professeur Richerand, divisée en plusieurs hémorrhagies intermittentes , et non brusque et violente, que certains sujets ont pu perdre non-seulement 75 livres de sang en dix jours, mais encore, ainsi que nous l’avons déjà dit, jusqu’à trente livres dans vingt-quatre heures. En répétant la phlébotomie, on peut soustraire dans le même espace de temps , des quantités beaucoup plus considérables de sang que par une seule et copieuse saignée. On se rappelle avec quelle hardiesse nos prédécesseurs, J.-L. Petit entre autres, multipliaient les saignées en une même journée, et dans les premiers jours des blessures, des plaies de tête en particulier-

On sait avec quelle vigueur M. le professeur Bouillaud attaque, par cette méthode, la pneumonie et le rhumatisme articulaire (1). Enfin, nous citerons le cas remarquable de guérison de tétanos, obtenue par M. Lepelletier, au moyen de cinq saignées de deux livres, pratiquées dans l’espace de deux jours et demi, de bains prolongés et de narcotiques à haute dose (2); et l’observation plus remarquable encore fournie par la pratique de M. Lisfranc, qui, en dix-neuf jours, a fait dix-neuf saignées du bras et a appliqué sept cent soixante-douze sangsues le long du rachis d’un homme affecté de tétanos, et l’a guéri.

Enfin , une dernière condition qui paraît modifier singulièrement les effets généraux des pertes de sang, c’est la qualité du sang perdu. En général , on pense que l’on peut perdre sans danger une beaucoup plus grande quantité de sang veineux que de sang artériel.

Lorsque l’hémorrhagie est arrêtée , l’organisme travaille à réparer ses pertes. En très peu de temps, une quantité considérable de sang peut être reproduite. Toutes choses égales d’ailleurs, l’état de faiblesse et de décoloration déterminé par une hémorrhagie, se répare d’autant

(1) Bouillaud , Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu en général, et sur 1‘ efficacité des saignées coup sur coup dans son traitement . Paris, i836, in-8.

(2) Journal complémentaire , tom, 8 , page 3,

plus vite que celle-ci a été plus brusque et plus rapide. Cette circonstance tient, d’une part, à ce que les hémorrhagies brusques produisent souvent une syncope qui arrête le mouvement circulatoire, et par conséquent l'effusion du sang, avant que le système vasculaire soit considérablement désempli, et, d’autre part, à ce que le sang reste encore riche en hématosine en même temps que sa masse n’est relativement que peu diminuée (i). Après avoir reconnu que, chez un homme sain, vigoureux et bien nourri, la proportion de l’hématosine est de vingt-deux sur soixante-dix parties d’eau, tandis que, sur un sujet débilité et soumis à un régime peu réparateur, la proportion de ce principe n’est plus que de six sur soixante-dix parties d’eau , M. Denis a de plus constaté, dans des recherches importantes que l’hématosine qui se perd se répare très lentement (2), de telle sorte que plusieurs mois, plusieurs années même sont nécessaires pour que sa proportion augmente d’une manière notable , bien qu’après une perte abondante tous les autres élémens du sang se réparent avec rapidité.

Ceci explique la différence de résultat des pertes de sang brusques , mais de peu de durée

(1) Richerand t Physiologie , tom. ier, page 45 1, xc édition.

(2) P. S. Denis, Recherches expérimentales sur le sang humain. Paris, i83o, in-8. — Andral et Forget , art. sang, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, t, xiv, p, 47 5.

et qui ne reparaissent plus, et des hémorrhagies lentes, continues et souvent répétées.

Chez quelques sujets, lors même que l’on a arrêté les pertes de sang, la constitution en éprouve une atteinte irréparable. L’appareil digestif tombe dans une inertie complète et ne remplit plus ses fonctions. L’estomac rejette les alimens, ou ne leur fait plus subir l’élaboration nécessaire à l’assimilation. Les mouvemens respiratoires se ralentissent progressivement, les contractions du cœur deviennent de plus en plus faibles et précipitées, toutes les fonctions périclitent jusqu’à ce que, enfin, la vie cesse par suite d’un épuisement graduel qu’aucun travail de réparation ne vient arrêter. J’ai vu plusieurs cas de ce genre à la suite d’hémorrhagies combattues par des moyens insuffisans et contre lesquelles on n’avait que trop tard agi d’une manière efficace. J’ai observé aussi quelquefois ces mêmes phénomènes après l’emploi réitéré de larges applications de sangsues pour arrêter dans leur marche ou dans leurs progrès certaines phlegmasies rebelles, certains érysipèles ou certains bubons. Ce n’est quelquefois qu’après un mois ou six semaines que les malades succombent par suite d’un anéantissement progressif.

Chez d’autres sujets, la vie se conserve, mais pendant long-temps et quelquefois pendant plusieurs années, faible et languissante, La pâleur

de la peau et des parties visibles des membranes muqueuses est extrême; la face prend quelquefois l’aspect de la cire jaunie par le temps, et souvent elle est le siège d’une bouffissure légère; le pouls est petit, faible, ordinairement précipité, très mou; chez quelques individus il y a des palpitations, de l’essoufflement, des tintemens d’oreilles, du bruit de souffle à la région du cœur et sur le trajet des grosses artères, comme immédiatement après les hémorrhagies abondantes; les digestions sont souvent languissantes pendant long-temps, et le malade privé de force, d’appétit et quelquefois de sommeil, se trouve atteint d’une véritable affection chlorotique, L’aspect général ressemble assez à celui que présentent les personnes affectées de ce que l’on appelle la cachexie cancéreuse. Le faciès des femmes atteintes d’affections carcinomateuses du col ou du corps de la matrice, est en effet assez semblable à celui des femmes chez lesquelles un polype utérin provoque des pertes abondantes, et cependant, pour un praticien exercé, ces deux états présentent des différences notables, même lorsque l’affection carcinomateuse provoque des métrorrhagies. C’est ainsi que dans le cas d’anémie simple, la teinte de la peau est plus blafarde que jaune; que le pouls est seulement faible et précipité , que la peau est d’une fraîcheur remarquable, tandis

que la cachexie cancéreuse est accompagnée d’une teinte jaune paille, de chaleur avec aridité de la peau, surtout d’un état fébrile qui s’exaspère le soir et prend tous les caractères de la fièvre heclique.

Quoiqu’il en soit, la forme d’état anémique dont je viens de parier est rarement le résultat d’une hémorrhagie traumatique, parce qu’on ne laisse pas les hémorrhagies de ce genre se prolonger, ou se répéter un assez grand nombre de fois.

Je ne terminerai point ce chapitre sans parler des faits constatés par l’autopsie de ceux qui succombent à des hémorrhagies traumatiques. Or, la mort, ainsi que je l’ai dit plus haut, se présente sous deux formes ; Fune subite , l’autre lente.

La mort subite imprime aux organes intérieurs les caractères que nous avons déjà observés sur les tégumens : la décoloration des organes, la blancheur des poumons jointe à un peu d’emphysème vésiculaire lorsque les mouvemens convulsifs se sont prolongés , la vacuité des Cavités gauches du cœur et des artères, leur resserrement , tandis qu’il reste encore un peu de sang dans les cavités droites et dans le système veineux, la petitesse et la sécheresse de la rate; tels sont les principaux phénomènes de la mort subite par hémorrhagie. Lorsque la

mort n’est arrivée que par suite d’un état anéinique long-temps prolongé , il faut joindre à l’état précédent une atrophie générale qui peut être portée plus ou moins loin.