ARTICLE III

Effets locaux et caractères anatomiques des hémorrhagies traumatiques .

§ I. Hémorrhagies traumatiques primitives.

Les phénomènes locaux des hémorrhagies traumatiques varient suivant une foule de circonstances , dont les principales sont le temps dans lequel elles se produisent, la nature et le siège du vaisseau divisé, la nature de leurs causes. Sous le rapport du temps les hémorrhagies traumatiques sont primitives, c’est-à-dire immédiates, ou consécutives, c’est-à-dire secondaires. Sous le rapport de la nature et du siège du vaisseau divisé, on doit les étudier dans les vaisseaux capillaires ^ dans les artères ou dans les veines, ou dans les artères et les veines simultanément, et aussi dans les divers tissus comme dans les divers organes du corps; enfin, sous le rapport des causes, elles offrent quelques différences suivant qu elles sont le résultat de l’action d’un instrument piquant , tranchant, contondant, d’un projectile lancé par la poudre à canon ou d’un caustique.

Nous 11e nous occuperons ici que des hémorrhagies primitives, nous réservant de parler plus loin des hémorrhagies traumatiques secondaires.

À. Paries capillaires.— Les hémorrhagies traumatiques primitives fournies par les vaisseaux capillaires divisés sont rares ; presque toujours après avoir duré quelque temps , l’écoulement de sang rouge et artériel qui se faisait en nappe par tous les points de la surface de la plaie diminue, puis est remplacé par celui d’une sérosité sanguinolente qui cesse bientôt lui-même pour faire place aux phénomènes de la réunion immédiate ou de la suppuration. Cependant on voit quelquefois l’écoulement sanguin continuer et finir par épuiser le malade. Cela arrive surtout lorsque la blessure a atteint quelque tissu de la nature de ceux que l’on appelle érectiles , tels par exemple que les corps caverneux de la verge et du clitoris, les grandes lèvres de la vulve; on observe encore le même phénomène lorsque l’organisation normale de la partie est modifiée de manière à donner un grand développement aux capillaires qui s’y trouvent ordinairement; dans les plaies par exemple qui affectent les tissus érectiles naturels ou fongueux accidentels, et dans celles qui résultent des opérations qui n’ont détruit qu’incomplètement ces tissus; on les voit encore survenir quand une cause

externe , interne ou morale accélère les contractions du coeur en augmentant leur énergie, et par conséquent accroît l’activité de la circulation ; les efforts, les cris, l'agitation entretiennent quelquefois encore l’écoulement du sang versé par la surface des plaies; on sait avec quelle opiniâtreté les plaies saignent quelquefois chez les individus affectés de scorbut, ou chez les» quels il existe un obstacle à la circulation veineuse.

Enfin il est certaines modifications primitives de l’organisme qui y exposent d’une manière toute particulière ceux qui en sont affectés.

On trouve dans les fastes de la science plusieurs observations remarquables ayant pour sujet des familles dont tous les mâles, à très peu d’exceptions près, ont offert pendant plusieurs générations une disposition telle aux pertes de sang , que soit spontanément , soit à l’occasion de la moindre blessure, ils étaient pris d’hémorrhagie mortelle.

Nous citerons :

i° La femme Smith (r) qui transmit à tous ses descendans mâles une telle disposition aux hémorrhagies , que non-seulement les égratignures ont pu déterminer des pertes de sang considérables on mortelles , mais encore que

( i ) Dict. des Sc, Mèd. Tom. 4 (art. cas rares).

guérison de ces plaies n’a jamais été obtenue d’une manière durable chez certains sujets dè cette famille. On a vu la cicatrice se rompre au bout de quelques jours , l’hémorrhagie se reproduire et devenir mortelle.

20 L’observation d’Appleton (i) qui, après avoir été sujet à des hémorrhagies graves, finit par succomber à une double hémorrhagie; l’une par le canal de l’urètre, l’autre provenant d’une excoriation située à la région de la hanche et résultant de la prolongation du décubitus sur cette partie. Sur dix-sept petits-enfans et arrièrepetits-enfans qu’eut cet homme , cinq moururent d’hémorrhagies pour des blessures insignifiantes, et tous les autres furent sujets à des hémorrhagies spontanées , dont quelques-uns encore périrent.

Krimer (i) dit encore avoir connu une famille dont tous les descendans mâles, pendant quatre générations, ont péri d’hémorrhagie. Il reste encore un membre de cette famille qui ne s’en garantit qu’en évitant avec soin les lésions traumatiques les plus légères et en faisant un usage fréquent du sel de Glauber. Il est à remarquer que le sulfate de soude employé depuis quelques années par les membres de la famille Smith, a

( i ) London Medical Repository ; — vol. 3 , page 6o.

(2 ) Versuche einer Physiologie des Bluts. Page 3i8 ; Leipzig , 1828 .

offert un moyen d’arrêter sûrement les hémorrhagies lorsqu’elles viennent à paraître.

5° La famille Gamble, dont les archives générales de médecine de juillet 3 835 ont extrait l’h stoire d’un journal anglais, et dont les enfans mâles présentent la même disposition , puisque l’aîné mourut à neuf ans d’une hémorrhagie survenue à la suite de ventouses scarifiées ; que le plus jeune périt à l’âge de six ans, pour s’être heurté la tempe contre un corps dur et à la vérité tranchant ; et qu’un troisième, âgé de treize ans, eut à la suite de l’application de deux sangsues une hémorrhagie que l’on ne put arrêter qu’au bout de deux jours.

On trouve, dans le Journal des Progrès (i), une note sur une famille saxonne composée de cinq enfans, dont l’aîné mourut d’hémorrhagie pour s’être mordu la langue, dont le second perdait beaucoup de sang dès qu’on lui enlevait l’épiderme , et dont le cinquième présentait la même disposition , mais à un moindre degré.

Je trouve dans la Revue médicaxe (2), où l’on rappelle la plupart des faits précédens, une observation tirée du service de M. Lisfranc. Il s’agit d’un homme de quarante-et-un ans, d’une constitution épuisée, qui pour s’être heurté lé-

( l ) 1828 , vol. ir.

(2) 1N° d’octobre , i835.

gèrement le côté contre la clef d’une porte, eut une tumeur sanguine considérable et accompagnée de faiblesse du pouls, de lipothymie et de syncope. Cet homme avait été sujet dans son enfance à des épistaxis poussés jusqu’à la syncope ; plus tard, à des saignemens abondans par les gencives; plus tard, à des hématuries qui ont cessé vers l’âge de trente-quatre ans pour faire place à des infiltrations sanguines à l’occasion de la cause la plus légère : à tel point, qu'une petite fille ayant appuyé son coude contre la partie inférieure et externe du bras du malade, il en résulta un gonflement énorme et une ecchymose qui s’étendirent jusqu’à l’aisselle. Un des grands-oncles de cet homme était mort d’une hémorrhagie dont on ne put préciser ni le siège ni la source. Un de ses oncles, sujet au saignement des gencives, était mort à la Charité à l’âge de dix -sept ans, d’une hémorrhagie résultant de l’avulsion d’une dent. Des dix-sept frères ou sœurs qu’il a eus, quatorze sont morts avant l’âge de trois ans , sans qu’on puisse décider quelle a été la cause de leur mort, bien que la mère dise que c’est le sang qui les a étouffés; mais une de ses sœurs a péri à l’âge de six semaines d’une hémorrhagie par la vulve. Deux de ses frères seulement sont parvenus à un âge plus avancé; mais tous deux étaient sujets à des épistaxis abondans et perdaient beaucoup de sang

par la moindre blessure. L’un est mort à neuf ans, à la suite d’un coup à la tête qui détermina une infiltration énorme de sang au-dessous du cuir chevelu. L’autre ayant reçu à l’âge de dixsept ans un coup d’instrument tranchant au mollet, eut une hémorrhagie si opiniâtre, que l’on fut obligé de lier l’artère crurale; il mourut d’une hémorrhagie consécutive à cette ligature.

On voit que ces derniers faits sont moins concluans que les premiers.

Schvenlein (i) dans ses leçons orales a rapporté que Ripp ayant eu l’occasion de faire l’ouverture des corps de personnes mortes à la suite de ces hémorrhagies capillaires opiniâtres , a trouvé un cœur arrondi, mollasse, manquant dans certains endroits de substance musculaire, au point que les tuniques externe et interne se trouvaient adossées. Les artères présentaient la mollesse et l’aspect du tissu veineux.

Dans aucun de ces cas il n’est question d’affection scorbutique.

Il résulterait des faits observés par Ripp que la faiblesse du système vasculaire serait la condition de manifestation des hémorrhagies opiniâtres; mais cette atrophie des organes circulatoires n’est-elle pas plutôt une conséquence de l’anémie ? et d’ailleurs il est facile de pré-

(x ) Eod. loro

voir que cette disposition ne serait pas la seule qui pût les occasioner. L’observation suivante , instructive sous plus d’un rapport , prouve qu’elles peuvent quelquefois tenir à une cause tout-à-fait accidentelle, et que l’on est loin de soupçonner.

Obs. II. — Le 26 octobre 1 822 , une jeune fille de dix-sept à dix-huit ans , d’une très forte constitution, mais sujette à des palpitations et à des étourdissemens, remarquable d’ailleurs par une forte coloration des parties supérieures, entra pour la seconde fois à l’Hôtel-Dieu , afin d’y être traitée d’une maladie qui Fy avait déjà amenée une première fois deux ans auparavant. Cette maladie était une tumeur fibreuse placée sur l’épaule. La malade sortit après un court séjour, parce qu’elle n’avait pas voulu consentir à se laisser pratiquer l’opération • lors de la rentrée de cette fille , l’affection consistait en une tumeur du volume de la tête d’un fœtus à terme , s’étendant de l’acromion à l’insection du deltoïde, et du bord antérieur de ce muscle jusqu’à la partie antérieure de la fosse sus-épineuse. Elle était, comme lorsqu’on l’avait examinée la première fois, légèrement mobile, sans changement de couleur à la peau, parfaitement arrondie, dure, résistante, indolente.

Il résulta de l’examen attentif qu’on fit de la^ maladie, que les cbangemens survenus depuis

deux ans n’avaient porté que sur le volume de la tumeur, et qu’on aurait pu, comme on en avait alors formé le projet, en débarrasser la malade au moyen d’une opération, si l’on ne s’était aperçu que pendant l’intervalle des deux séjours à l’Hôtel-Dieu, il s’était développé dans le creux de l’aisselle une nouvelle tumeur de la même nature que la précédente , qui était assez volumineuse pour s’étendre, en passant derrière les muscles pectoraux jusqu’au-dessous du tiers interne de la clavicule, et pour comprimer le plexus brachial et les vaisseaux axillaires , au point de produire de temps à autre de l’engourdissement dans le membre, et de rendre peu sensibles les battemens des artères brachiale et radiale. Il parut d’abord évident que la position profonde de cette tumeur au-dessous des muscles épais et auprès des cordons du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, en rendrait la dissection impossible ; et l’on renonça en conséquence à pratiquer non-seulement l’extirpation de cette seconde tumeur, mais encore celle de la première, car il ne pouvait être d’aucune utilité pour la malade d’enlever l’une si on laissait l’autre. Cependant Dupuytren, considérant la force et la jeunesse de la malade, ébranlé par les vives instances de cette jeune fille, et surtout frappé de l’idée qu’e* e était condamnée à une mort certaine, si on abandonnait la maladie à son cours

naturel résolut de tenter une opération pour lui conserver quelques chances favorables , puisqu’il était à la rigueur possible que la tumeur placée au milieu d’un tissu cellulaire abondant ne fût unie aux parties environnantes que par de faibles liens , et qu’on pût parvenir à la faire sortir par une sorte d’énucléation, sans avoir besoin de recourir à l’instrument tranchant, autrement que pour diviser les tégumens qui la recouvraient du côté de l’aisselle. Il se décida à prendre un terme moyen, en faisant en quelque sorte une opération d’essai sur la tumeur de l’épaule. Si à la suite d’une incision faite aux tégumens , celle-ci se laissait facilement détacher sans le secours de la dissection, on pourrait espérer que la tumeur axillaire moins ancienne n’aurait pas des adhérences plus fortes, et l’on se déciderait à l’attaquer; si, au contraire, la tumeur sus-scapulaire exigeait, pour être séparée des parties adjacentes , une dissection minutieuse, ou si au lieu d’être fibreuse, comme on le supposait, elle présentait les caractères d’une dégénération carcinomateuse , on se bornerait à l’extirper seule , et on laisserait la seconde, dont l’extirpation serait devenue une opération inutile ou trop dangereuse.

Telle était la résolution qu’on avait prise et que l’on se proposait de mettre à exécution sans délai, lorsque la malade annonça d’abord qu’elle

attendait ses règles; puis quelques jours après % celles-ci n’ayant pas paru à leur époque accoutumée, elle déclara qu’il était possible qu’elle fût enceinte. On ajourna alors l’opération jusqu’à ce qu’on pût savoir à quoi s’en tenir à ce sujet, et la malade resta dans la salle, s’occupant à rendre quelques services à ses camarades.

Cependant on l’observait avec beaucoup d’attention; plusieurs fois on fut obligé de calmer par des saignées et l’usage des bains les douleurs qu’elle ressentait dans le bras, et l’on ne tarda- pas à s’apercevoir que la tumeur inférieure s’étendait vers la partie antérieure et inférieure du cou en passant au-dessous de la clavicule. Cette circonstance fâcheuse avait presque entièrement fait perdre l’espérance de pouvoir un jour pratiquer l’opération, lorsque le 7 décembre, quarante-deuxième jour de son entrée à l’hôpital , cette fille commença à cracher abondamment du sang veineux. L’hémorrhagie continuant, à la visite du soir , Dupuytren fit pratiquer une saignée du bras de deux palettes; mais non-seulement ce moyen n’arrêta pas l’écoulemeut du sang par la bouche, mais il s’y enjoignit un nouveau : une hémorrhagie de sang artériel , venant non pas de la blessure de l’artère brachiale, puisque la saignée avait été faite sur la veine céphalique , mais bien des lèvres de la division , faite à la peau pour pénétrer jusqu’à la veine , commença

immédiatement après la phlébotomie et continua toute la nuit.

Le 8 au matin, on visite avec soin la bouche et Fon décou vre que le sang provient d’une alvéole dans laquelle il existe quelques restes de racines de dents cariées. On extrait ces racines qui appartenaient à la première grosse molaire, on comprime ensuite fortement avec un bouchon de cire ; on comprime aussi la plaie du bras , après avoir à dessein laissé le sang couler encore pendant deux heures. Les deux sources continuèrent à fournir pendant toute la journée; on parvint à les suspendre pour une partie de la nuit; mais elles avaient recommencé à couler le 9 au matin. Dupuytren cautérisa les lèvres de la petite plaie avec un stylet rougi à blanc, et on tamponna de nouveau l’alvéole.

Le io, à la visite du matin, l’hémorrhagie alvéolaire durait encore. Dupuytren se décida alors à porter le cautère actuel sur cette partie. Cette opération pratiquée, on tamponna de nouveau l’alvéole avec des boulettes saupoudrées de colophone en poudre.

Le ii, avant la visite du matin , l’hémorrhagie alvéolaire ayant reparu, l’élève interne dans le rang duquel se trouvait cette malade , renouvela avec beaucoup de force mais inutilement l’application du cautère actuel. Lors de la visite, le sang coulait encore; Dupuytren fit alors

placer au fond de l’alvéole une boulette de charpie imprégnée de nitrate acide de mercure, et soutenue par d’autres boulettes de charpie fortement serrées : l’hémorrhagie fut enfin arrêtée sans retour.

Dans la journée il survint un gonflement assez considérable de la gencive et de la joue, et la malade resta tourmentée d’une soif très vive. Dans la nuit du 12 elle eut des frissons, des vomissemens de matière fétide et noire, et un peu de délire.

Le 1 3 au matin , le pouls était imperceptible aux deux bras ; les battemens du cœur, insensibles à la main, paraissaient au stéthoscope rapides et tumultueux. La malade était dans un état de demi-assoupissement, elle mourut à midi, sans agonie.

Dupuytren ne laissant pas perdre aux élèves cette occasion d’instruction, commença par simuler l’opération , telle qu’il l’aurait faite sur le vivant. Il fit une incision cruciale sur la tumeur de l’épaule, et trouva que cette tumeur était placée au-dessous du deltoïde qu’il fallut diviser, entre ce muscle et la tête de l’humérus dont le périoste était sain. La dissection des lambeaux fut assez pénible, et l’on s’aperçut bientôt que la tumeur envoyait en arrière un prolongement, qui, se contournant derrière le col de l’humérus, gagnait le creux de l’aisselle et venait au-devant

se continuer avec la tumeur antérieure. Quant à celle-ci , située profondément au-dessous du grand et du petit pectoral , elle se portait entre la clavicule et la première côte , remontait ensuite au-devant des scalènes, et venait faire saillie dans le somn*jt de la cavité thoracique, embrassant dans son trajet l’artère carotide, les vaisseaux sous-claviers, la veine jugulaire, et les cordons du plexus brachial ; organes qui tous étaient sains , mais qu’il aurait été impossible d’éviter pendant l’opération, qu’on eut ainsi lieu de s’applaudir de n’avoir point tentée. On procéda ensuite à l’examen des cavités : l’appareil nerveux était sain, ainsi que l’appareil respiratoire.

On trouva quelques traces d’inflammation sur la muqueuse intestinale.

Le péricarde ouvert laissa échapper environ huit onces de sérosité limpide. Le cœur paraissait sain à l’extérieur; mais lorsqu’on eut ouvert l’oreillette droite , pour reconnaître l’état intérieur de cet organe, qu’on présumait sain aussi, on la trouva remplie par un corps mou de la consistance du tissu pulmonaire, dont l’aspect était celui d’un polype fongueux, et dont le tissu , à-la-fois gélatineux et vasculaire , ou pour mieux dire cellulo- vasculaire, était composé de vaisseaux fortement injectés , les uns de sang rouge , les autres de sang noir , et d’une trame celluleuse au milieu de laquelle on remarquait

des vésicules remplies de liquides de diverses couleurs. Ce corps remplissait exactement la veine* cave supérieure, laquelle était dilatée dans toute son étendue, au point de présenter la forme d’un boudin , excepté au niveau de la première côte où elle offrait un rétrécissement; il s’étendait dans la veine jugulaire jusqu’audessus du tiers inférieur du cou, point où cette veine dilatée jusque-là reprenait brusquement son volume normal; enfin , il remplis» sait le calibre de la veine sous-clavière droite. Partout ce corps adhérait intimement avec la membrane interne de la cavité dans laquelle il était contenu, ou plutôt il était confondu avec cette membrane, de laquelle il paraissait tirer son origine.

Quelle que soit la forme sous laquelle apparaît l’hémorrhagie capillaire , on ne trouve en général d’autres caractères anatomiques que la solution de continuité et l’écoulement du sang; la ténuité des vaisseaux les soustrait à l’inspection du chirurgien, et il est pour lui tout-à-fait impossible de déterminer quelles modifications organiques ils subissent, soit pendant que le sang coule, soit surtout au moment où il cesse de couler. Du reste , les recherches des physiologistes et des anatomo-pathologistes (i) ont appris

(i) Kallenbrunncr,^e l’état du sang et des 'vaisseaux dans l'inflammation. (Journal des Progrès.)

que le cours du sang se concentrait vers la plaie, pendant l’écoulement du sang, que la coagulation de ce liquide, à la surface de la plaie, amenait la formation d’un caillot intra-vasculaire communiquant avec le trombus extérieur; qu’alors, après des oscillations plus ou moins longues , le sang reprenait son cours dans les capillaires voisins. C’est à ce moment , ainsi que nous l’avons dit , que la surface traumatique devient le siège des phénomènes qui précèdent la cicatrisation des plaies.

Dans quelques cas enfin le sang, au lieu d’apparaître au-dehors, s’infiltre ou s’épanche dans le tissu cellulaire, se verse à la surface de quelque muqueuse ou s’accumule dans la cavité des membranes séreuses; mais comme ces accidens peuvent être le résultat de la blessure de tous les ordres de vaisseaux, nous en traiterons à part dans un autre lieu.

B. Par les artères saines. — Avant de m’occuper des phénomènes locaux, je vais rappeler sur la structure des artères quelques détails nécessaires pour comprendre le mécanisme des hémorrhagies artérielles traumatiques , celui de leur suspension spontanée, ainsi que Faction des moyens hémostatiques.

Trois tuniques, une interne, une moyenne et une externe concourent à former toutes les artères d’un certain calibre, et donnent à ces

vaisseaux les propriétés particulières dont ils jouissent.

La tunique la plus intérieure, tunique interne , est mince, transparente, lisse et polie, brillante à sa surface, comme une membrane séreuse dont elle diffère pourtant par une sorte de velouté particulier. Elle se déchire ou s’écrase avec la plus grande facilité; elle ne concourt par consé quent en rien à la solidité du vaisseau, et ne sert qu’à faciliter le cours du sang dans son intérieur.

Quelques anatomistes distingués la regardent comme tout-à-fait inorganique; cependant des expériences faites par M. Manec (i) dans ces derniers temps, semblent prouver qu’elle est chargée de la sécrétion d’un produit onctueux , lymphe plastique , qui facilite le glissement du sang, et peut jouer un rôle important dans l’oblitération des tubes artériels.

À la vérité, d’autres expériences tendent à prouver que cette tunique ne sécrète pas seule cet enduit onctueux, puisque là où elle a été enlevée artificiellement une sécrétion plus active s’établit sur la surface dénudée de la tunique moyenne. Celle-ci serait-elle donc seule chargée de la sécrétion, dont le produit ne parviendrait que par voie de transpiration dans la

{ i ) Traité théorique et pratique de la ligature des artères . Paris, s 832 ; in-fo).

cavité des artères et à travers la tunique interne restée inerte? ou bien la sécrétion abondante observée sur le point dénudé de la tunique interne ne provient -elle pas de la dénudation même, et ne doit-elle pas être rapprochée de l’exhalation de lymphe plastique, qui se fait à la surface de toute solution de continuité avec ou sans perte de substance? On sent qu’il n’est pas de mon sujet de savoir si la membrane interne des artères est un tissu vivant ou inorganique. J’adopte pourtant la première opinion que le fait suivant entre autres me semble propre à appuyer :

Obs. III. — En 1816, un négociant beige voulant profiter de son séjour à Paris pour se faire traiter d’une légère difficulté d’uriner, fit appeler Dupuytren qui reconnut un obstacle peu considérable vers la région prostatique du canal, et plaça une sonde à demeure. Pendant la nuit lemalade fut agité et retira la sonde. Le lendemain matin il se plaignit d’une sensation d’embarras gastrique : un bain est prescrit; il s’y plonge et meurt aussitôt. Appelé seulement pour faire l’ouverture du corps, je ne trouvai d’autre lésion appréciable qu’une rougeur violacée de la tunique interne de l’aorte, rougeur qui occupait toute la circonférence du vaisseau, depuis son origine jusqu’auprès de la naissance des iliaques primitives, en diminuant insensiblement d’in-

tensité. Il existait en même temps un épaississement considérable de cette membrane dans la même étendue; et son adhérence avec la tunique moyenne était si relâchée, qu’elle s’en détachait elle-même sur les bords de l’incision longitudinale que j’avais pratiquée pour l’examiner, et se roulait de chaque coté vers l’intérieur du vaisseau. La tunique moyenne et l’externe avaient conservé leur aspect lisse, leur couleur, leur consistance membraneuse. Le vaisseau ne con~ tenait ni caillots ni sang fluide. Les cavités droites du cœur et le système veineux central étaient au contraire distendus par du sang noir et coagulé. Outre ceux que la science possède, d’autres faits analogues se sont présentés à mon observation.

La tunique moyenne est la plus épaisse ; c’est elle qui donne aux artères leur fermeté et la faculté de rester béantes quand on les a coupées ; elle est dure, élastique, de couleur jaune, et formée de fibres décrivant des segmens de cercles obliques, disposés en plusieurs plans. Suivant M. Manec , les fibres appartenant aux différentes couches qui forment cette tunique , excepté peut-être celles de la couche la plus externe, sont arrangées de telle manière que leur extrémité en passant successivement entre les intervalles des fibres des couches plus profondes, viennent en définitive s’attacher à la membrane

interne sur laquelle elles s’insèrent longitudinalement, et parallèlement les unes aux autres. Cette tunique est très fragile et se déchire facilement, soit qu’on la distende en largeur, soit qu’on la tire suivant la longueur du vaisseau,

La tunique externe ou celluleuse est à-la-fois la plus souple , la plus extensible et la plus résistante des trois tuniques artérielles. Adhérente à la moyenne à l’aide de filamens très fins et rougeâtres , analogues à ceux qui unissent la tunique moyenne à l’interne , c’est elle qui reçoit d’une manière évidente les vasa vasorum destinés à nourrir les parois artérielles. Autour des artères il existe de plus une gaine celluleuse, formée de filamens intriqués , qui d’une part adhère assez lâchement à la tunique externe du vaisseau, et d’autre part se perd insensiblement dans les parties voisines, de manière qu’il serait difficile de déterminer ses limites précises. Elle est commune aux artères et aux veines collatérales.

Si l’on tire une artère dans le sens de sa longueur, la tunique interne se rompt d’abord, puis le plan interne de la moyenne, puis enfin toute l’épaisseur de celle-ci: la tunique externe se laisse allonger à un très haut degré avant de se rompre. Si on tord l’artère sur elle-même, on observe des gerçures à la membrane interne, puis à la face interne de la moyenne, mais il est

difficile d’opérer la rupture complète de l’externe ; si on frappe une artère avec un corps con tondant; si on la serre avec une ligature, la tunique interne et moyenne se laissent couper avec une grande facilité , et l’externe résiste encore à l’action de ces causes vulnérantes.

Pendant la vie, la compression exercée sur les artères produit l’adhésion des parois opposées , et la formation d’un caillot au-dessus et au-dessous de la partie comprimée. Suivant que la compression a été médiate ou immédiate, les tissus ambians présentent des différences très grandes sons le rapport du degré d’inflammation qu’ils subissent (s).

Les ligatures, suivant qu’elles sont larges, plates, peu serrées ou étroites, rondes et serrées fortement, agissent comme la compression immédiate, ou bien coupent plus ou moins subitement les tuniques interne ou moyenne. Quand cette rupture n’est pas subite et mécanique, elle arrive par l’effet de la mortification qui suit la constrictiom II y a formation d’un caillot qui remonte plus ou moins haut, et s’organise pour persister dans la cavité du vaisseau aux parois duquel il adhère, ou bien se résorbe peu-à-peu. Ce caillot, très conique du côté du cœur, va

( i ) Scarpa Memorie sulla legatura delle principali arterie , ravie , 1817, in-4. — Freer, Observations on aneurkm ; Birmingham, 1807, io-4° , fig

d’ordinaire gagner une ou plusieurs des collatérales voisines par de petits prolongemens flottans dans la cavité du vaisseau. Par son extrémité inférieure il adhère au pourtour de la division des tuniques interne et moyenne. Dans ce lieu, bien qu’il soit un peu resserré, il n’a point la forme conique qu’on lui voit à son extrémité supérieure. A mesure que le caillot se résorbe et disparaît, la cavité de l’artère se rétrécit; ses parois présentent des rides longitudinales , et lorsqu’on détache l’artère du moignon , des fibres transversales, ce qui lui donne un aspect chagriné. L’ouverture inférieure fermée par l’extrémité du caillot qui adhère au point de rupture des tuniques interne et moyenne se rétrécit de plus en plus; le caillot de plus en plus petit dans ce point, n’est plus, quelquefois en moins de deux mois, qu'un petit diaphragme organique de nouvelle formation , placé entre la cicatrice à laquelle il adhère et la cavité du vaisseau qu’il ferme. A en juger par des observations assez multipliées, le vaisseau ne s’oblitère jamais complètement; sur un assez grand nombre de moignons examinés, à cet effet, à des époques diverses, j’ai toujours trouvé un canal central, des parois amincies; et, en bas, un prolongement étendu de la cicatrice au point où la section de l’artère avait eu lieu. Malgré son resserrement, le canal artériel suffit encore à l’ali*

mentation des petites collatérales qu’il fournit, (i)

Les ligatures non serrées , dites d’attente , agissent comme des corps étrangers irritans sur les parois de l’artère dont elles peuvent déterminer l’inflammation, l’ulcération , et la rupture. Les effets de l’inflammation sur Tarière se manifestent par la coagulation du sang dans sa cavité, et alors le fil coupe l’artère sans produire d’hémorrhagie. Mais quelquefois l’action du fil n’enflamme qu’en un point la cir» conférence de l’artère, et, dans l’intérieur du vaisseau , au lieu correspondant à l’action de l’anse du fil, il se forme un caillot partiel, adhérent, sur lequel ce fil vient agir après avoir ulcéré et détruit les tuniques artérielles. Alors si le fil vient à couper l’artère, il y a une hémorrhagie. D’autres fois une virole, formée par un épanchement de lymphe plastique s’organise autour du fil et l’emprisonne. J’ai fait autrefois, sur les ligatures d’attente, des expériences dont j’ai extrait ces faits. Les ligatures temporaires, maintenues pendant quelques heures, déterminent une artérite et la formation d’un caillot adhérent aux parois du vaisseau.

Tous les autres moyens mécaniques ou chimiques : la torsion, l’écrasement, l’arrachement, l’acupuncture, la cautérisation, produisent un

(1) Voyez la planche.

résultat analogue. On a parlé dans ces derniers temps de Pélectro- acupuncture; je craindrais toutefois a 'priori que les effets de coagulation ne se propageassent trop loin.

Bien que la position des principales artères dans les parties les plus profondes des cavités splanchniques, au côté interne des membres, dans le sens de la flexion des grandes articulations, ou au fond de gouttières formées par les muscles et par les os, semble devoir être pour ces vaisseaux un abri contre 1 ■■atteinte des corps vulnérans, leurs lésions ne laissent pourtant pas d’être fréquentes. Cependant, ce n’est que depuis peu qu’on a acquis des connaissances exactes sur les modifications anatomiques que subissent les parties affectées.

Le phénomène le plus frappant qui succède immédiatement à la lésion d’une artère, c’est l’effusion de sang dont la violence est proportionnée au volume du vaisseau, aux dimensions de la blessure. Suivant que le vaisseau est plus ou moins superficiel, que le trajet de la plaie est plus ou moins direct, plus ou moins oblique ou sinueux, le liquide s’échappe au dehors, s’infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, ou enfin s’épanche à la surface de quelque séreuse ou de quelque muqueuse. Lorsque la quantité de sang qui s’est échappée des vaisseaux est considérable , les phénomènes généraux appa-

raissent, et la mort ordinairement les suit de près si le malade n’est pas secouru ; mais dans un certain nombre de cas, l’hémorrhagie s’arrête spontanément, par suite d’un travail organique particulier, dont on découvre les rudimens lors même que le blessé a succombé promptement: enfin, quand les secours efficaces ont été administrés, la cicatrisation du vaisseau s’opère encore suivant certaines lois, connues aussi depuis assez peu de temps, et qu’il est important d’étudier pour bien en comprendre le mécanisme, de même que pour apprécier la valeur relative des procédés chirurgicaux.

Les phénomènes des blessures des artères sont variables, suivant que la blessure est petite ou large, longitudinale ou oblique, ou transversale, incomplète ou complète.

Si l’on en croyait les expériences de Home(i), il n’y aurait que les plaies pénétrantes des artères qui pussent exposer à une hémorrhagie, puisqu’il a vu, les deux tuniques externes ayant été détruites sur des chiens , la tunique interne seule résister à l’effort du sang. Mais ces faits, peu en rapport avec la fragilité bien connue de la tunique interne, sont démentis par le cas suivant * Guthrie, ayant eu à traiter une vaste plaie du

(1) Trans. of a soc. for the improv. ofmed. and chirurg.] KnowL vol. page i44-5 , cité par Meckel.

cou, au fond de laquelle on voyait la veine jugulaire interne ouverte et les parois de l’artère carotide entamées jusqu’à la tunique interne exclusivement, se borna à soulever avec un tenaculum les lèvres de l’incision de la veine et à les lier sans interrompre la continuité du canal du vaisseau, et ne fit rien pour la lésion superficielle de l’artère carotide. Huit jours après elle s’ouvrit et le malade succomba à l’hémorrhagie.

Mais revenons aux plaies pénétrantes. La section transversale complète est celle quia le plus occupé les chirurgiens, et c’est elle que nous étudierons d’abord. Quel que soit le volume de l’artère divisée, aussitôt après sa section complète elle se rétracte et se retire au milieu des tissus. Si elle est d’un très gros calibre, presque toujours l’hémorrhagie qu elle fournit devient rapipidement mortelle; mais quelquefois il arrive qu’une syncope favorable vient suspendre les contractions du cœur, avant que la perte du sang soit incompatible avec la conservation de la vie , et pendant ce temps il se forme un caillot qui bouche la plaie artérielle et suspend pour toujours l’hémorrhagie. Le plus ordinairement pourtant, celle-ci se reproduit et le blessé finit par succomber. Moins îe vaisseau est volumineux et plus il y a de chances pour que l’hémorrhagie s’arrête d’elle-mème définitivement, et il n’est pas très rare de voir une artère

d’un moyen calibre, complètement coupée en travers, cesser spontanément de fournir du sang.

On a diversement expliqué la guérison dans ce cas. J.-L. Petit, qui le premier a fait de ce sujet l’objet de recherches dont il communiqua le résultat à l’Académie des sciences en 1733, attribue l’oblitération du vaisseau à la coagulation du sang. Suivant lui, il se forme à l’extrémité du vaisseau divisé deux caillots dont un entoure cette extrémité , ferme l’ouverture à la manière d’un couvercle , tandis que l’autre pénètre comme une tige centrale dans le calibre du vaisseau jusqu’à l’origine de la première collatérale un peu volumineuse, et oblitère cette partie à la manière d’un bouchon. Ces deux caillots, presque toujours continus, contractent des adhérences de plus en plus intimes , soit avec l’intérieur, soit avec l’extérieur du vaisseau^ soit surtout avec son orifice tronqué, à l’aide d’une substance blanche analogue à celle qui réunit les plaies par première intention, puis ils se durcissent graduellement et finissent par apporter un obstacle invincible à la reproduction de Phémorrhagie.

Cette théorie, vraie en partie, n’embrasse cependant qu’incomplètement les phénomènes dont elle devrait rendre compte; et de plus, Fauteur, attribuant tout à la forme du caillot, a été conduit à des principes erronés sur le choix

et Faction des moyens hémostatiques , puisqu’il pense que la compression mérite la préférence sur tous les autres moyens, qu’elle est plus sûre que la ligature, et que lors meme qu’on a appliqué cette dernière on doit l’aider de l’action de la compression.

Un peu plus tard* Sauveur Morand modifia par une remarque importante la théorie de J.-L. Petit en annonçant, en 1 7 36, que l’artère éprouve à son extrémité une rétraction accompagnée de froncement, une sorte de crispation qui sert à emprisonner le caillot et à le fixer.

De meme que Morand, Sharp adopta la double action du caillot et du resserrement du vaisseau. Mais ces i^lées furent rejetées par Pouteau (1). S’appuyant d’une part, sur ce que le caillot intérieur a la forme d’un cône qui finit en pointe déliée, et n’oblitèrele vaisseau que par sa base; et , d’autre part , sur ce que , dans quelques amputations de la verge et du poignet, il avait vu les artères des corps caverneux et les artères radiale et cubitale rester saillantes à la surface des plaies; il nia la rétraction des vaisseaux et refusa au caillot les dimensions et la résistance suffisantes pour les oblitérer et arrêter définitivement l’écoulement du sang. Pouteau attribue ce résultat à l’épaississement et à l’indura-

(1) Mélanges de chirurgie, Lyon , 1760, page 299

tion du tissu cellulaire qui environne l’extrémité du vaisseau, la comprime de toutes parts, et efface son calibre. Déjà, avant Pouteau , Gooch avait nié t'influence du caillot et attribué la suspension du sang uniquement au resserrement des parois artérielles.

Kirldand (i) et White (2) pensent meme que le caillot serait un obstacle à la guérison à cause de son peu d’adhérence. Suivant eux, les parois de l’artère se mettent en contact par suite de son resserrement.

Telles étaient les différentes théories par lesquelles on avait cherché à expliquer la guérison spontanée dans les cas de division d’un tronc artériel, lorsque le docteur Jones fit connaître une série d’expériences qui ont donné l’explication de beaucoup de faits jusque-là inexpliqués.

Suivant Jones (3), immédiatement après la section en travers d’un gros vaisseau, il se retire brusquement dans sa gaine celluleuse; mais l’impulsion du sang, d’autant plus forte que le vaisseau est d’un calibre plus considérable, gène d’abord cette rétraction. Ce n’est que quand les

(1) Tli. Kiikland, Essays on the method of suppressing hemorrhages front divided arleries. London, 176.5.

(2) Cases of surgery.

(3) J. F. D. Jones, a Treatise on the process employed by nature in suppressing the hemorrhage from divided and punctured arteries, London , i8o5, trad. par C. T. Maunoir (Mélanges de chirurgie étran gère). Genève, 1826,1. m,p. 1 et suiv.

contractions du cœur ont diminué d’énergie par suite de la perte de sang, qu’elle devient aussi complète que possible - en même temps l’artère se resserre sur elle-même. Dès les premiers momens, le sang en s’échappant avec impétuosité, s’écoule librement au dehors, si la plaie est large ou directe , ou s’infiltre dans le tissu cellulaire ambiant. Aussitôt que l’artère est rétractée d’une manière notable, le sang en traversant le canal formé par la gaine celluleuse se trouve gêné par les villosités de cette gaine; il se forme bientôt un caillot adhérent de toutes parts, et percé à son centre d’nn canal par lequel l’hémorrhagie continue, mais qui se rétrécit peu-à-peu par l’addition de nouvelles couches, et finit par s’oblitérer enfin tout-à-fait. Alors l’hémorrhagie cesse, le couvercle de J. L. Petit est formé. Ainsi il y a à-la-fois rétraction , resserrement du vaisseau , et formation d’un caillot; la formation de celui* ci est singulièrement favorisée par le ralentissement de la circulation.

Vu par l’extérieur, ce caillot semble être la continuation du vaisseau; mais si l’on fend celui-ci, on peut reconnaître distinctement qu’il occupe la gaine celluleuse, que tout en oblitérant le vaisseau et se prolongeant sur lui et sa gaine, en remontant du côté du cœur, il peut aussi s’étendre jusqu’aux interstices celluleux des muscles qui environnent l’artère.

Lorsque la section de l’artère a eu lieu près de l’origine d’une branche collatérale, il ne se forme point de caillot intérieur; il s’en forme un au contraire lorsque l’artère a été coupée à quelque distance de l’origine d’une coi latérale; il représente un cône à sommet très allongé et très aigu. Il n’adhère pas au vaisseau excepté par sa base au niveau de l’extrémité de l’artère. Le docteur Jones appelle ce caillot interne , par opposition au premier qu’il nomme externe.

Mais bientôt, il survient d’autres phénomènes importans, ce sont des phénomènes inflammatoires. Une lymphe plastique versée par les rasa vasorum entre les deux caillots les unit , et les faisant adhérer à la tunique interne , prévient définitivement le retour de l’hémorrhagie; elle s’épanche de plus entre les tuniques du vaisseau et dans le tissu cellulaire ambiant ; le vaisseau revenant en meme temps sur luimême, toutes ces parties finissent par seconrondre en une masse dure , dans laquelle il devient impossible de les distinguer les unes des autres*

Lorsque la plaie des parues molles suppure, alors la lymphe coagulable s’épanche plus au loin autour de l’extrémité du vaisseau, et tout en l’unissant aux parties voisines, l’isole cependant de la surface traumatique.

Les changemens que l’on observe dans le bout de l’artère qui correspond au cœur, se font aussi

remarquer dans le bout opposé, avec cette différence pourtant que le caillot externe est plus petit et que son orifice est plus resserré. Il est en effet à remarquer que ce bout est presque toujours la source d’un écoulement de sang; ce liquide s’échappe même en jet, lorsque l’artère blessée reçoit de larges anastomoses; dans le cas contraire, il s’écoule seulement en nappe pendant les premières heures, et alors comme il ne revient dans le tube artériel qu’après avoir traversé les capillaires, il a perdu l’apparence artérielle et pris une couleur noire assez foncée, ainsi que J. Hunter et Guthrie l’ont observé.

Enfin au bout de quelques jours , le caillot externe est absorbé, ainsi que la lymphe coagulable qui s’était épanchée autour de lui; la texture celluleuse reparaît dans les parties indurées; toute la portion d’artère comprise entre la blessure et la naissance de la première collatérale se resserre sur elle-même ; ses parois mises en contact finissent par se réunir et se transformer ainsi en une sorte de ligament solide qui diminue graduellement, devient filiforme, et finit par disparaître. Pendant ce temps , les artères collatérales anastomotiques se sont développées en proportion du besoin de la circulation et rétablissent une communication suffisante entre les deux bouts de l’artère divisée.

Les phénomènes qui viennent d’être décrits^

ainsi qu’on se le rappelle sans doute, sont ceux de la guérison spontanée de la division transversale et complète d’une artère abandonnée à ellemême. C’est, suivant le docteur Jones, par le même mécanisme que s’opère la cicatrisation du bout d’une artère, quand l’hémorrhagie a été arrêtée par des moyens artificiels, avec les modifications suivantes : si c’est une ligature, le caillot externe ne se forme pas; si c’est au moyen d’une

compression directe exercée par des éponges, de

l’agaric , ou des boulettes de charpie , le caillot externe ne se forme pas d’une manière constante, et son développement dépend du degré de pression que l’on a employé. Quant au caillot interne, il se forme toujours, à moins qu’une collatérale ne naisse très près de la blessure. Enfin, toutes les fois que l’hémorrhagie est arrêtée d’une manière solide, on trouve l’ouverture du vaisseau oblitérée par un dépôt de lymphe coagulable.

Mais le docteur Jones ne s’est pas borné à étudier le phénomène de la cicatrisation d’un vaisseau tronqué, il a porté ses investigations sur le mécanisme de la guérison des autres genres de blessures qui peuvent affecter les tubes artériels.

C’est un fait depuis long-temps connu que les hémorrhagies produites par les piqûres ou les sections incomplètes des artères, s’arrêtent sou-

vent plus difficilement que celles qui résultent des divisions complètes de ces vaisseaux. C’est sur la connaissance de ce fait qu’était basée la pratique des anciens, qui complétaient la section des vaisseaux divisés incomplètement (i). C’est d’après la même remarque que de nos jours on achève quelquefois la section de la temporale , quand elle fournit une hémorrhagie difficile à arrêter. Les expériences du docteur Jones ont confirmé ce fait généralement connu.

Le phénomène le plus général, à la suite des blessures dont nous parlons , est l’infiltration du sang au-dessus et au-dessous de la blessure du vaisseau dans le tissu cellulaire qui unit l’artère à sa gaine celluleuse. Peu de temps après la suspension de l’hémorrhagie , par ce moyen , on trouve que la couche de sang infiltré entre la gaine et le vaisseau s’étend à quelques pouces au-dessus et au-dessous de la plaie, et qu’elle est un peu plus saillante et plus épaisse au niveau de la blessure, qu’elle oblitère, que partout ailleurs. C’est donc ainsi que le fait remarquer le docteur Jones, à une couche de coagulum étendue au loin dans la gaine celluleuse de l’artère, et non pas seulement à un caillot interposé entre les lèvres de la division, qu’on doit la suspension de l’hémorrhagie.

( i ) Celse; Iib. v, cap. xxvi.

Si l’artère a été simplement piquée , le sang s’infiltre entre la paroi du vaisseau et sa gaine, les éloigne F une de l’autre, détruit le parallélisme existant entre les plaies au moment de l’accident, et bientôt le sang, ainsi retenu, oblitère, en se coagulant, la plaie du vaisseau et suspend provisoirement l’hémorrhagie. Après un certain temps, un épanchement de lymphe coagulable se forme dans la piqûre et devient la base d’une cicatrice solide. Le caillot est résorbé.

Les choses se passent à-peu-près de la même manière, lorsqu’au lieu d’une piqûre il y a une incision de petite étendue. Si cette incision est parallèle à l’axe du vaisseau , sa réunion définitive peut être si exacte qu’après un certain temps on n’en voie plus de trace ni à l’intérieur nia l’extérieur du tube artériel. Lorsque les plaies sont obliques et surtout transversales, elles restent béantes par suite de la disposition qu’ont les artères à se rétracter suivant le sens de leur longueur , et l’écoulement du sang est d’autant plus difficile à arrêter que la section est plus transversale , et qu’elle entame une plus grande partie de la circonférence du vaisseau. Dans certaines limites , la cicatrisation de la plaie peut encore s’opérer comme dans le cas précédent, c’est-à-dire avec conservation du calibre de Fartère ; mais la cicatrice est plus large et moins solide, et bien qu’il puisse encore s’opé-

■rer des guérisons durables , cependant les blés* sés sont plus exposés à voir cette barrière in» suffisante céder à l’effort latéral du sang.

Enfin ? quand la plaie est fort large, l’épanche* ment de lymphe coagulable est si abondant, que le calibre de l’artère se trouve oblitéré. Quelquefois encore l’inflammation ramollissant la partie de la circonférence du vaisseau restée intacte, celle-ci, lorsqu’elle est étroite, finit par céder et la division devient complète.

Il est difficile, suivant le docteur Jones, de déterminer quelle sera l’étendue de la plaie qui pourra permettre à une cicatrice de se faire sans oblitération du calibre de l’artère, quelle étendue rendra cette oblitération nécessaire.

Béclard (i) ayant répété les expériences du docteur Jones, a pu vérifier les faits avancés par cet observateur, et il a, de plus, conclu d’une série d’expériences faites sur des chiens:

Que les piqûres et les incisions longitudinales faites aux artères de ces animaux , guérissent par les seuls efforts de la nature, soit que la gaine celluleuse ait été conservée, soit qu’elle ait été enlevée au niveau de la lésion.

Que les incisions transversales sont toutes mortelles quand l’artère a été dénudée.

Qu’enfin, lorsque la gaine celluleuse a été

(i) Mém. de la société mêd. d’émulation , t. 8, pag. 669.

conservée, les plaies transversales, comprenant le quart ou les trois quarts de la circonférence du vaisseau, peuvent guérir spontanément; mais qu’il survient toujours une hémorrhagie mortelle, si la moitié de la circonférence du tube est intéressée.

M. Guthrie ( i ) a remarqué que le resserrement du vaisseau tronqué ne s’étend pas d’emblée à toute la portion de ce vaisseau comprise entre la section et la naissance de la première collatérale, mais que ce resserrement est progressif et ne se

fait d’abord remarquer que vers l’extrémité, dont l’orifice seul se resserre, de telle sorte, qu’en coupant avec des ciseaux une très petite partie de cette extrémité, on reproduit l’hémorrhagie. Il a, déplus, remarqué que le caillot interne de Jones, le bouchon de J.-L. Petit, que Gooch, Pouteau et Kirkland, disent n’avoir quelquefois pas rencontré, ne concourt que d’une manière assez peu efficace à la suspension de l’écoulement du sang. M. Bérard aîné, l’a cherché plusieurs fois en vain dans des artères tronquées après l’amputation des membres.

J’ai répété, il y a environ vingt ans, les expériences de Jones et de Béclard, et les résultats

(i) G. J. Guthrie. On the diseases and injuries of arteries. London» i83o, in-8. — Voyez l’extrait de cet ouvrage par M. Bérard aîné (Journ. universelhebdom.de médecine, i83o, t. i, p. i65.)

que j’ai obtenus ont été à-peu-près conformes aux leurs.

Nous ne pouvons terminer l’étude des causes qui suspendent spontanément l’écoulement du sang, sans dire que de nos jours on a remis leur efficacité en question , et attribué cette suspension à des causes toutes différentes. Il est en effet à remarquer que dans les plaies d’amputation, par exemple, il suffit de lier les troncs principaux, pour empêcher le sang, auquel une multitude de voies restent encore ouvertes , de s’épancher au dehors ; quelle cause s’oppose à son passage par les voies latérales ? M. le professeur Velpeau (i), dans un mémoire consacré à traiter cette question, a rassemblé cinquante-neuf cas, où la suspension spontanée de l’hémorrhagie ne peut être attribuée à l’action de la ligature , puisque ce moyen n’a pas été employé ; mais sur ces cas, un certain nombre se sont présentés dans des circonstances qui peuvent servir à expliquer ce phénomène. C’est ainsi que dix-huit reconnaissaient pour cause l’arrachement des membres ; or, on sait que, dans ces cas, il n’y a point ordinairement d’hémorrhagie ; dans d’autres , l’amputation a été faite pour une gangrène, affection qui , comme on le sait encore , est sou-

( i ) Recherches sur la cessation spontanée des hémorrhagies tra umatiques primitives (Jourri. universel hebdomadaire de médecine , i83o , t x , p. i44 , 488 et t, ir, p. 5y.)

vent accompagnée de l'oblitération des vaisseaux principaux beaucoup plus haut que le point où la mortification est limitée ; on y voit aussi des amputations pratiquées pour des plaies d’armes à feu, la plupart déterminées par le boulet ; enfin dans quelques autres observations relatées, on a employé soit la compression latérale, soit des applications d’agaric, de telle sorte que c’est dans le plus petit nombre seulement que l’hémorrhagie, à la suite d’amputations faites dans des conditions où rien ne pouvait faire espérer sa cessation spontanée, s’est arrêtée d’elle-même.

Il semble que, tout bien examiné, cela prouverait seulement que chez l’homme, malgré la moindre plasticité de son sang , les hémorrhagies dépendant de la section complète d’une artère principale peuvent s’arrêter comme chez les animaux, quoique moins souvent, si des observations faites par des hommes graves n’avaient pas appris que, dans certains cas, ce n’est ni le caillot, ni la rétraction , ni le resserrement qui mettent obstacle à l’écoulement du sang. On a déjà vu que Pouteau avait remarqué la suspension de l’hémorrhagie sur des artères pendantes à la surface de la plaie. Koch, père, de Munich (i), dit avoir constaté que liées ou non les

(i) Sur L’amputation et l’omission de la ligature des vaisseaux , Journal des progrès, tome xrv.

artères restent entièrement perméables, dilatées, et le plus ordinairement vides jusqu’au lieu de leur section ; depuis plus de vingt* ans il n’a pratiqué aucune ligature à la suite des amputations qu’il a faites. Il rapporte même des expériences remarquables , d’où il semble résulter que de deux artères tronquées, dont l’une a été liée et l’autre est restée libre , la guérison marchera plus vite dans la première que dans la dernière. A quoi tient dans ce cas la suspension du sang ? D’autre part, Guthrie est si convaincu des ressources qu’offrent pour la suspension de l’écoulement sanguin, la formation du caillot et le resserrement de l’artère , qu’il se borne souvent à pincer pendant quelque temps, entre les doigts , les plus grosses artères, ou à placer le doigt sur leurs orifices béants pour arrêter les hémorrhagies les plus fortes.

On sent qu’il n’est point de mon sujet d’examiner les nombreuses hypothèses qui ont été successivement proposées, pour expliquer ces faits remarquables, et qui sont reproduites et discutées dans le mémoire de M. Velpeau, d’autant plus qu’aucune d’elles ne rendant compte d’une manière satisfaisante de ces faits, il faut se con^ tenter de les enregistrer en attendant que des observations ultérieures et plus complètes, viennent en donner l’explication.

Notons toutefois comme une vérité qui paraît

assez démontrée aujourd’hui, que le sang arrivé au lieu de bifurcation d’une artère dont une des branches est coupée , s’engage souvent dans la branche intacte, à l’exclusion de la première.

Quelques faits récemment observés à l’Hôtel- Dieu, sont de nature à prouver que la ligature du tronc d’une artère coupée en travers entraîne non-seulement dans celle-ci la formation d’un caillot qui remonte jusqu’à la collatérale la plus voisine, mais qu’il y a également, dans cette dernière, coagulation du sang. Au bout de quelque temps le coagulum se résorbe dans la seconde d’abord, plus tard et plus lentement dans la première ; alors la circulation propre au moignon est établie définitivement, l’artère principale conservant, ainsi que nous l’avons dit, le calibre nécessaire pour alimenter les petites collatérales qui en naissent jusqu’au point de la ligature.

C. Par les artères malades. — Jusqu’ici nous avons supposé sain le tissu des artères affectées de plaies. Quelles modifications apporteraient aux phénomènes que nous avons fait connaître, les altérations pathologiques ? Les expérimentateurs se taisent à cet égard, et les faits ont encore peu parlé.

Supposons en effet qu’une artère ossifiée soit

coupée en travers, se contractera - 1 - elle ? le double caillot s’y formera- 1- il? Si on aban-

dorme à elle - même l’artère divisée, le sang qui s’en écoule s’arrêtera - 1 - il spontanément? Nous manquons de faits pour répondre à ces questions. Mais si, d’un côté, l’absence complète de toute rétraction du vaisseau, par suite de l’altération de ses tuniques, semble devoir entretenir l’écoulement du liquide , ne pourrait-il pas arriver que cette mauvaise disposition fût compensée par la tendance du sang, dans ce cas, à se coaguler et à oblitérer le canal du vaisseau? On connaît mieux les phénomènes locaux qui suivent l’application des ligatures dans le cas dont il s’agit. La pratique chirurgicale a prouvé qu’elles réussissent rarement, parce que les tuniques interne et moyenne, altérées dans leur texture, ne peuvent fournir leur contingent de lymphe plastique nécessaire à la consolidation, et que surtout les plaques incrustées , brisées par la ligature, se relèvent sous forme d’aspérités qui blessent la tunique celluleuse et en provoquent l’ulcération, d’où résultent presque toujours des hémorrhagies consécutives. Dans ces cas, quand on doit employer un moyen hémostatique, il faut que ce soit l’aplatissement du vaisseau, ou qu’à l’imitation de M. Roux et de Dupuytren, on engage dans le tube artériel béant un morceau de bougie ou un cylindre de sparadrap, qui soutienne les parois de l’artère et les empêche de s’affaisser et de se briser sous

Faction de la ligature; alors l’oblitération dir vaisseau ne peut se faire qu’à l’aide du caillot interne.

Il nous serait assez difficile de dire ce que deviendrait une artère affectée de dégénération stéatomateuse , tronquée, et abandonnée à ellemême; il est probable toutefois que l’altération de la tunique moyenne, en s’opposant à la rétraction du vaisseau , apporterait quelque obstacle à une guérison spontanée; du reste, de même que, pour l’altération précédente, l’expérience a prouvé que les artères affectées de dégénération stéatomateuse supportent mal la ligature.

Si une artère était enflammée, quel serait le résultat de sa section, en supposant qu’on l’abandonnât aux seules ressources de la nature? Nous aurons ici à distinguer deux cas : celui où l’intérieur du vaisseau est le siège de l’inflammation, et celui où l’inflammation affecte les tuniques externes.

Dans le premier cas, ou il ne se manifestera aucune hémorrhagie , ou la suspension spontanée du sang sera facile , puisque suivant la remarque du professeur Cruveilhier , le premier effet de l’artérite est la coagulation du sang et l’oblitération du vaisseau. Ce mode d’oblitération est fréquent dans les cas de gangrène , et il explique en partie le défaut d’hémorrhagie observé alors.

Lorsque l’inflammation siège dans les tum-

ques extérieures de l’artère, on conçoit que son influence sur la cessation spontanée de l’hémorrhagie doive être plutôt salutaire que nuisible par la propagation de l’inflammation qui a lieu de l’extérieur à l’intérieur. Un homme à qui on avait placé une ligature d’attente autour de l’artère carotide étant mort, on trouva dans l’intérieur de ce vaisseau un petit caillot adhérant au point correspondant à celui vers lequel la ligature avait été en contact avec ses parois.

Mais il n’en est plus de même à beaucoup près, lorsqu’il s’agit d’appliquer une ligature sur une artère enflammée ; son tissu est alors devenu friable et se laisse facilement diviser par le fil. C’est cette considération qui a engagé depuis long-temps Dupuytren et Béclard à faire rejeter les ligatures d’attente de la pratique.

Enfin si nous supposons une blessure infligée à une artère anévrysmatique, il est évident qu’alors les suites de cette blessure, en général graves, le seront cependant plus ou moins, selon que la plaie sera large ou étroite, que l’anévrysme sera ancien ou récent, que les parois de la poche anévrysmale seront tapissées d’une couche de caillots plus ou moins épaisse.

Les fastes de l’art ont conservé un certain nombre d’exemples d’anévrysmes ouverts pour des abcès; et si cette méprise malheureuse n’a pas amélioré l’état des malades, au moins la mort

n’en a pas été la conséquence immédiate dans tous les cas. Quand la plaie était nette et étroite, et les parois de Fanévrysme épaisses, la guérison a pu s’opérer àFaide de moyens fort simples. J’ai été témoin d’un fait de ce genre: un anévrysme axil¬

laire ayant été pris pour un abcès, un bistouri à lame étroite fut plongé dans la tumeur. Un flot de sang rouge et vermeil s’échappa à l’instant le long des deux faces de la lame, qui dut pénétrer assez profondément avant d’atteindre le foyer ; on retira alors l’instrument en appuyant sur son dos plutôt que sur son tranchant, afin de ne pas aug» monter Fincision. Le pouce fut appliqué sur la plaie jusqu’à ce qu’on eût préparé un emplâtre de diachylon gommé, qui fut substitué au pouce. L’écoulement de sang fut arreté par la réunion de la plaie; mais peu de temps après il se forma au même point une escarre , à la chute de laquelle il se fit une hémorrhagie mortelle,

Nous avons déjà dit que l’expérience avait prouvé l’insuffisance des efforts de la nature pour arrêter les hémorrhagies , lorsque les artères sont dépouillées de leur tunique celluleuse. Nous nous bornerons à mentionner, ici, que la même circonstance rend presque toujours la ligature inefficace. La tunique moyenne et l’interne se laissent couper avant que le travail nécessaire à la suspension du cours du sang ait pu s’établir dans le point correspondant.

D. Par les veines . — La structure des veines diffère de celle des artères sous plus d’un rap» port.

Leurs parois plus minces et plus flasques sont privées du tissu fibreux qui donne aux artères leur élasticité , leur forme et leur aspect. Elles se composent seulement de deux tuniques distinctes : l’une externe fibro-celluleuse, plus ferme, plus résistante, et cependant très extensible, composée de fibres longitudinales, et à laquelle les veines empruntent leur solidité; l’autre interne, très mince, très lisse, très polie, moins friable, plus celluleuse que celle qui tapisse les artères , forme par ses duplicatures les valvules qui appartiennent exclusivement à cet ordre de vaisseaux sanguins. Il suffit de rappeler les précautions que l’on est obligé de prendre pour faciliter l’écoulement du sang à la suite de la phlébotomie, pour faire pressentir que les hémorrhagies veineuses sont susceptibles de s’arrêter d’ellesmêmes , et les suites de cette opération prouvent encore que les plaies des veines peuvent guérir sans que le calibre de ces vaisseaux soit oblitéré»

On sent toutefois qu’il n’en peut pas toujours être ainsi. Voici ce que les expériences de Travers , qui a spécialement étudié les veines sous ce rapport, ont fait connaître.

Quand on pique une veine dans laquelle le cours du sang est libre, ce liquide ne s’échappe

que difficilement par ia petite plaie, et en peu de temps la cicatrisation est opérée.

De semblables phénomènes s’observent quand on fait aux parois d’une veine, dans les memes conditions , une incision longitudinale ou oblique de peu d’étendue; seulement il y a quelquefois un léger intervalle entre les lèvres de la plaie, et il s’en échappe en petite quantité du sang qui se répand au-dehors, si la veine est superficielle, ou bien, si la veine est profonde, s’infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, où il est bientôt résorbé: la cicatrice est plus apparente que dans le cas précédent, quoique encore linéaire. Mais si la plaie, longitudinale ou oblique, a une grande étendue, le liquide s’en échappe d’abord avec abondance; puis, après un certain temps, il se forme sur l’ouverture un caillot ovalaire et aplati qui l’oblitère , tandis qu’une certaine quantité de sang s’extravase dans le tissu cellulaire voisin et dans la gaine celluleuse , où il se coagule ; et il résulte de là un second caillot extérieur aplati aussi, qui entoure le vaisseau. Au bout de vingtquatre heures, les lèvres de la plaie, qui a pris une forme ovale, sont renversées en dehors et adhèrent au caillot sans être rouges et sans sécréter de lymphe coagulable. Bientôt de ses bords part une expansion membraneuse fortement unie à la face interne du caillot protecteur qui s’organise assez rapidement, puisque après

douze jours on y peut découvrir à la loupe des vaisseaux sanguins en assez grand nombre. Après la formation de cette cicatrice les caillots sont absorbés.

Lorsqu’on fait à une veine une section transversale, le sang s’échappe en plus ou moins grande abondance; et si la solution de continuité dépasse la moitié de l’épaisseur de la veine , l’hémorrhagie s’arrête difficilement; le liquide s’épanche en grande quantité dans la gaine celluleuse du vaisseau et dans le tissu ambiant, et forme un caillot qui s’interpose entre l’ouverture de la veine et celle de la plaie extérieure; mais les phénomènes de la cicatrisation sont les mêmes que pour les artères. Dans tous les cas, l’étendue du caillot qui bouche la plaie , et celle de la membrane de nouvelle formation qui fait les frais de la cicatrice, est proportionnée à l’écartement des bords de la solution de continuité.

Ces remarques s’appliquent à la cicatrisation des plaies qui ont une étendue égale à celles qui résultent de la saignée soit chez l’homme , soit sur le cheval.

Sur cet animal, la membrane de nouvelle formation reste plus unie, plus transparente et plus extensible que les tuniques du vaisseau; elle se laisse distendre parle sang et forme ainsi des espèces de poches, sur lesquelles les médecins vétérinaires recommandent de ne point faire de saignée, parce

qu’il est difficile ensuite de se rendre maître du cours du sang. Sur l’homme, cet effet n’a été que rarement observé. Cette membrane paraît continue avec la tunique interne.

Ainsi, ce qui caractériserait, suivant Travers (i), la cicatrisation des plaies des Veines, et la distinguerait du mode de cicatrisation des plaies des artères, c’est que les plaies des veines dont les bords sont en contact se réunissent par première intention : d’abord , à l’aide d’un caillot qui s’interpose entre les lèvres de la solution de continuité, sans faire saillie dans la cavité du vaisseau , puis ensuite à l’aide d’une membrane qui s’organise.

Pendant tout le temps que dure ce travail, on n’aperçoit pas de trace d’inflammation , si ce n’est la tuméfaction des lèvres de la plaie dans l’intérieur du vaisseau. Travers n’a jamais vu de rougeur sur les bords de la solution de continuité qu’à l’époque où la membrane de la cicatrice devient vasculaire. Il n’a jamais vu de lymphe coagulable dans le voisinage du vaisseau.

Ces phénomènes ont été plus clairement décrits par Liston (2). Selon lui, bien qu’il avoue que le tissu qui compose les parois des veines soit

(1) Sur les blessures et les ligatures des veines . Œuvres chirurgicales d’Astley Cooper et de B. Travers. Paris, 182g, t. 11 , p. 68 et 69.

{2) Liston , Eléments of Surgery. London , i83 t , t. 1 , in. 8.

moins propre à la sécrétion au moyen de laquelle la cicatrisation s’accomplit, la réunion de la plaie , lors même qu’elle a lieu par première intention, s’opère par le moyen d’un épanchement de lymphe coagulable.

Quand la plaie a une certaine longueur, on voit au bout de quelque temps ses lèvres , en circonscrivant le caillot qui occupe l’ouverture et qui avait temporairement arrêté l’hémorrhagie , se gonfler un peu, devenir plus vasculaires ; elles semblent alors acquérir une propriété de sécrétion en vertu de laquelle se développe une substance membraneuse d’une extrême ténuité, et l’étendue de cette membrane augmente jusqu’à ce qu’elle forme une expansion qui recouvre toute la surface du caillot.

La section transversale et complète des troncs veineux a été employée comme méthode curative des varices. On sait que dans ce cas les dilatations s’effacent peu-à-peu et finissent par disparaître. Mais nous ne connaissons aucune expérience qui ait eu pour objet de faire connaître le mécanisme de la guérison dans les deux bouts du vaisseau.

M. Travers a de plus expérimenté les effets des ligatures appliquées autour des veines. Au lieu de se laisser sillonner circulairement ? au niveau du fil comme les artères , les veines se plissent longitudinalement au-dessus et au-

dessous du point lié. La tunique interne n’est pas divisée par l’action de la ligature qui laisse seulement une empreinte circulaire que Ton pourrait prendre pour une solution de continuité, si l’on se bornait à un examen superficiel. La tunique externe paraît seule coupée. La partie du vaisseau qui correspond au cœur se vide et revient sur elle-même. La partie opposée est distendue par le sang jusque auprès du point de constriction. Ici, ce liquide forme un coagulum de consistance et d’aspect variable , de plusieurs pouces d’étendue, qui devient bientôt adhérent aux parois du vaisseau.

À l’extérieur, autour de la ligature, se dépose de la lymphe coagulable, qui infiltre le tissu cellulaire ambiant. Vers le neuvième jour, les tuniques de la veine commencent à s’altérer, et du quinzième au vingt-cinquième jour, le fil se détache et tombe. Les extrémités du vaisseau se rétractent et laissent entre elles un intervalle plus ou moins considérable, bien qu'elles restent d’abord adhérentes au tissu cellulaire épaissi par les dépôts de lymphe coagulable.

A la suite d’une expérience faite sur un jeune cheval, et où la ligature ne s’était détachée qu’au vingt-cinquième jour, M. Travers, après avoir constaté les résultats sus-indiqués, reconnut de plus que les extrémités de la veine n’avaient point éprouvé d’autre rétrécissement que celui

qui résulte de l’action même de la ligature. En examinant avec soin l’état de la membrane interne, après avoir séparé avec précaution les caillots qui obstruaient F un des bouts, il ne put reconnaître aucun épaississement des parois ni aucun vestige d’inflammation dans l’une ni dans l’autre partie de la veine.

Suivant Liston (i), l’adhésion de la tunique interne à elle-même n’a lieu qu’au moment où elle est divisée par l’ulcération produite par la ligature. C’est alors seulement que les bords opposés peuvent s’unir entre eux, et que le vaisseau s’oblitère. Nous terminerons en ajoutant que ces divers modes d’action sur le système veineux ont été employés chez l’homme dans des vues thérapeutiques, et que souvent ils ont déterminé des phlébites graves, ou même mortelles.

E. Artérioso-veineuses . — Lorsqu’une artère et une veine accolées sont lésées simultanément, et que les blessures ne se correspondent pas , les phénomènes anatomiques doivent se passer pour chacune d’elles , comme si l’autre était restée intacte.

Lors , au contraire , que les ouvertures des ç deux vaisseaux se correspondent; ou bien le sang passe immédiatement de l’une dans l’autre,

(i) Lisloii ; Eléments ofSurgery , pari, i , p. 527.

et il s'établit une varice anévrysmale, ou bien les vaisseaux conservant une certaine distance entre eux , le sang de l’artère s’épanche dans un foyer intermédiaire avant de pénétrer dans la veine, et il se forme un anévrysme variqueux. On manque d’observations propres à connaître les phénomènes organiques qui président à ce résultat.

§ II. Hémorrhagies traumatiques consécutives.

A. Capillaires . — On sent que les caractères anatomiques des hémorrhagies capillaires consécutives, doivent, varier suivant la cause qui les produit. Bornons-nous k dire ici que ces caractères sont presque toujours ceux d’une congestion intense dans une plaie qui suppure, ou ceux d’un embarras dans la circulation veineuse, ou ceux enfin de l’affection scorbutique.

B. Artérielles. — Ce qui distingue essentiellement ces hémorrhagies de celles qui sont primitives, c’est qu’elles sont toujours fournies par des artères enflammées, et dans lesquelles ont déjà eu lieu, presque toujours, soit naturellement, soit par art , d’une manière plus ou moins complète, les phénomènes locaux qui accompagnent la suspension de l’hémorrhagie ; on voit toujours le tissu des artères épaissi par l’épanchement de la lymphe plastique entre les tuniques devenues plus fragiles dans une éten-

due variable, à partir de la solution de continuité; presque toujours encore on trouve que le caillot a été détaché en partie ou en totalité, par l’effort du sang, soit que dans une artère tronquée trop près de la naissance d’une grosse collatérale, il se soit trouvé trop court pour résister à l’impulsion du cœur qu’une infinité de causes peuvent d’ailleurs augmenter d’une manière anormale; soit qu’une ligature, placée sur une artère ma^de, ossifiée, stéatomateuse ou seulement dénudée de sa tunique externe, ait entamé, par ulcération ou par gangrène, les parois du tube , avant que le travail nécessaire à la suspension définitive du sang ait pu s’établir solidement.

Dans quelques cas cependant, l’hémorrhagie ayant apparu pour la première fois sous forme consécutive, on ne voit pas aussi clairement les traces du travail dont nous parlons, parce qu’il n’a pas eu lieu; et cependant ces traces existent en partie, parce que, dans ces cas, l’hémorrhagie tenant ordinairement à la chute d’une escarre ou à l’altération du vaisseau, elle est toujours précédée de phénomènes inflammatoires dans les tuniques de l’artère, et que ces phénomènes ont rarement lieu sans que quelques caillots adhérens se soient formés d’avance vers le point correspondant à la solution de continui-

si fréquentes après les plaies d’armes à feu, ou de celles que provoquent souvent les ligatures d’attente , on rencontre ordinairement en ouvrant les artères qui les ont fournies, un caillot plus ou moins adhérent, plus ou moins bien organisé , vis-à-vis l’ouverture qu’a laissée la chute de l’escarre, ou qu’a produite l’ulcération, caillot qui semble établi dans la prévoyance de l’accident, mais qui s’est trouvé impuissant pour le prévenir, et a été décollé dans une partie de sa circonférence.

Un fait important à établir dans tous ces cas et qui est constant, c’est la friabilité que l’état inflammatoire communique aux tissus, et notamment aux tuniques de l’artère, et qui, s’étendant toujours à quelque distance du lieu affecté, établit d’une manière positive l’indication de découvrir, autant que cela se peut, l’artère dans un autre lieu, quand on veut arrêter l’hémorrhagie consécutive au moyen d’une ligature, pour ne pas s’exposer à voir l’accident se renouveler par la section trop prompte du vaisseau.

G. Veineuses . — La difficulté avec laquelle la membrane interne des veines liées adhère à ellemême , explique les hémorrhagies veineuses consécutives qui ont lieu dans quelques cas. Mais on sent que les caractères anatomiques doivent peu différer de ceux que nous avons indiqués comme présidant à la guérison, puisque

une hémorrhagie consécutive n’est en quelque sorte qu’une guérison interrompue ; nous nous dispenserons de les reproduire ici.

L’hémorrhagie veineuse consécutive tient souvent à un obstacle à la circulation du sang veineux , et c’est au loin qu’il faut dans quel» qu'es cas le chercher. Ce serait nous entraîner hors de notre sujet que d’entreprendre de décrire ici toutes les modifications organiques ou autres, qui peuvent entraver la circulation veineuse. Enfin, nous ne devons pas davantage nous occuper des cas où l’hémorrhagie veineuse se pro duit, par exemple, comme accident consécutif d’une plaie d’arme à feu, parce qu’elle ne survient qu’à l’occasion d’une phlébite ayant pour but l’élimination de l’escarre, et qu’alors ce sont les phénomènes de la phlébite que l’on observe.

§ III, Des épanchemens du sang.

Lorsque le vaisseau blessé est situé profondément au milieu d’une ruasse celluleuse facilemént perméable, lorsque le trajet qui conduit de la plaie du vaisseau à la plaie extérieure est "sinueux, lorsque la plaie des tégumens est très étroite par rapport à celle du vaisseau , lorsque la plaie du vaisseau est elle^même très étroite et nelaisse échapper le sang que par gouttes, enfin,, lorsqu’il rf existe pas de plaie extérieure , ou

qu’elle a été cicatrisée, le vaisseau continuant de fournir du sang, et celui-ci ne passant pas dans une veine voisine , ce liquide s’épanche à l’intérieur.

Quand la plaie communique en même temps avec quelque surface muqueuse , le sang est rejeté au dehors, imédiatemment* eten conservant les caractères qu’il offre en sortant clés vaisseaux qui le fournissent , s’il est versé dans un point rapproché de l’extérieur; plus tard, il est altéré par l’action des organes au sein desquels il pénètre , lorsqu’il rencontre quelque réservoir qui, comme Festomac, ou l’intestin par exemple, lui permet de s’accumuler. Quand il est versé dans une séreuse , et que la source en est arrêtée, il se rassemble, en général , en une masse qui détermine par sa présence une inflammation adhésive entre les organes qui sont sur ses limites , et se trouve ainsi circonscrite et en quelque sorte isolée ; il se développe même dans quelques cas autour de cette masse un véritable kyste plus ou moins bien organisé, et qui paraît destiné à repomper le liquide et à le reporter dans le torrent de la circulation.

Lorsqu’enfin le sang est versé dans le tissu cellulaire, il constitue, ou des infiltrations, ou des collections, qui présentent des phénomènes locaux intéressans, plus compliqués et non moins nécessaires à connaître.

Le sang qui constitue les épanchemens dans

le tissu cellulaire , est fourni par les capillaires , par les veines , ou par les artères. Il est rare qu’une plaie par instrument tranchant , soit l’occasion d’une hémorrhagie par les capillaires, et, par conséquent, d’un épanchement de sang. Le plus soif vent, c’est une contusion qui a détruit la continuité des organes et qui est la cause de l’accident qui nous occupe.

Le sang versé par les capillaires s’épanche de tous les point-) des surfaces divisées , pour se verser dans le foyer commun. Si la texture de la partie est serrée et que l’épanchement se soit fait rapidement , le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire qui entoure la solution de continuité exté c rieure et lui communique une dureté remarquable.

Les altérations anatomiques que l’on observe dans ces cas sont variables comme l’ancienneté du mal. Peu de temps après l’accident, on trouve au centre d’une cavité formée par l’écrasement des tissus dont les lambeaux flottent à la surface de ses parois, une masse plus on moins considérable de sang homogène et coagulé. Les parties qui entourent cette cavité sont infiltrées jusqu’à une certaine distance et elles ont acquis une très grande dureté. Plus tard, la surface des parois de la cavité accidentelle prend un aspect plus lisse, semblable à celui de certains kystes.

Alors l’épanchement est exactement circonscrit ; presque toujours en meme temps, les duretés qui l’environnaient ont disparu à cette époque. La masse de sang épanché a diminué, et sa consistance a augmenté par l’absorption de sa partie la plus fluide. Le tissu cellulaire environnant se trouve infiltré au loin , d’un liquide alternativement rougeâtre, jaunâtre, ou tout-à-fait jaune, et cette coloration est répan- „ due dans tous les sens comme par une sorte d’imbibition. Si le foyer est superficiel, c’est dans le tissu cellulaire sous -cutané que l’infiltration se fait remarquer ; alors la peau est ^parbrée , dans toute l’étendue de l’infiltration, des teintes alternativement rouge-livide , rougebrun , bleuâtre , puis verdâtre qui appartiennent à l’ecchymose. Plus tard encore on ne trouve plus au centre de l’épanchement qu’un caillot fibreux et dur, et quelquefois très noir, d’autres fois diversement coloré. Dans d’autres circonstances , on trouve à l’entour de ce caillot une couche de sérosité qui en délaie la surface : quelquefois même ce liquide ne présente plus qu’une masse séreuse au milieu de laquelle nagent quelques caillots fibrineux. Si l’on examine les parties après un certain temps, variable comme l’étendue de l’épanchement, le degré de la contusion, l’activité vitale du sujet, mais qui en général ne dépasse

pas cinq ou six semaines, on trouve que l’ecchymose externe a disparu ainsi que le caillot central, et que les parois de la poche sont réunies et confondues.

Toutefois dans d’autres cas, on reconnaît des traces d’inflammation évidente dans les parois du foyer sanguin , et le sang est remplacé par un liquide purulent contenant des caillots en suspension, en un mot , il s’est formé ce que M. Larrey a appelé un abcès traumatique ou sanguin.

Enfin, dans d’autres circonstances , c a trouve que le noyau fibrineux central est resté dur et réfractaire à l’action des absorbans ; qu’il a changé d’apparence et de couleur ; que le kyste qui l’environne s’est aussi mieux organisé, et tels sont les changemens survenus dans quelques cas, dans l’aspect de ces productions morbides qu’il est souvent difficile de reconnaître les restes d’un ancien foyer sanguin. M. Velpeau ne paraît pas éloigné de croire que beaucoup de productions morbides sont le résultat de transformations successives du sang. Les corps étrangers dans les articulations, les kystes du poignet contenant des concrétions , certaines tumeurs fibreuses , pourraient bien suivant ce professeur être rangés dans cette catégorie. Ce qui paraît certain , c’est que certaines tumeurs encépbaloïdes semblent n’avoir pas d’au-

tre origine qu’un noyau fibrineux dégénéré.

Le kyste lui-même subit, indépendamment du sang qu'il renferme, certaines transformations remarquables. Il peut devenir fibreux, cartilagineux et même osseux, et renfermer encore du sang reconnaissable à sa couleur et à son aspect.

Lorsque une veine a été blessée dans des conditions favorables à la formation d'un dépôt sanguin, et que l’hémorrhagie est arrêtée, on trouve que le trajet de la plaie contient du sang noir coagulé; le liquide a repoussé en partie les parois de ce trajet pour se faire un foyer, et il s’est en partie infiltré dans les tissus voisins, sur la peau, autour des lèvres de la plaie, on remarque un trombus de forme arrondie ou ovale. A partir de la plaie de la peau jusqu’à celle de la veine, on trouve au centre de la masse coagulée des caillots plus mous puisqu’ils correspondent au trajet qu’a suivi le sang, et qu’ils sont formés par la partie du liquide sortie la dernière. Si on lave cette partie centrale, les caillots demi-liquides qui la constituent sont détachés, et le trajet de la plaie est mis à découvert.

Si c’est une artère dont le liquide a fourni le sang épanché, celui-ci est encore répandu dans le trajet de la plaie, dont il a refoulé les parois pour se creuser un foyer, puis infiltré dans les tissus voisins. Sa couleur est d’un rouge

brun sous la peau, aux environs de la blessure , et forme un trombus beaucoup plus apparent que dans le cas précédent ; ce trombus est continu à la masse sanguine épanchée et infiltrée qui, d’autre part, prend son origine par un caillot de couleur brun-noirâtre, entre les deux bouts de l’artère, quand elle a été complètement divisée, et dans la cavité même du vaisseau et dans sa tunique celluleuse, quand elle n’est qu’entamée latéralement ; il va sans dire que la plaie offrant au sang la voie la plus facile, c’est dans son trajet qu’il s’écoulera d’abord; à moins de causes particulières, ce trajet formera le point central de l’épanchement ou de l’infiltration ; les caillots qui s’y trouveront seront, de même que dans le cas précédent, formés par un sang plus nouvellement sorti du vaisseau; ils seront conséquemment plus rouges et plus liquides que ceux qui se trouvent à la périphérie de la collection , et qui sont formés par le sang sorti dès les premiers instans de la blessure artérielle. Si l’on coupe en travers cette masse de caillots, on trouve au centre de toutes ces tranches un jp oint plus ou moins large , circulaire , d’un brun-noirâtre , rempli par un caillot rouge, et si on enlève ce caillot on trouve un trou bien distinct. Il n’est pas besoin de dire que ce caillot s’étend de la plaie de la peau à celle de l’artère en suivant le canal central que

M. Arnussat (i) appelle le canal du caillot et èju’il regarde comme un guide certain pour conduire à la plaie de l’artère.

Quoi qu’il en soit, lorsque l’effusion du sang est arretée, l’artère ou la veine devient le siège d’un travail de cicatrisation que nous avons décrit plus haut. La plaie extérieure se ferme, et les parois du foyer sanguin s’organisent en une sorte de surface absorbante, destinée à repomper le liquide, ainsi que nous avons dit que cela avait lieu à l’occasion des épanchemens de sang provenant des capillaires déchirés , et par le meme mécanisme.

Lorsqu’à la suite de la blessure d’une artère , le sang s’échappe goutte à goutte et comme en suintant du tube vasculaire, il se forme incontinent une enveloppe aux dépens du tissu cellulaire de la partie, et la maladie n’est plus un

épanchement sanguin , mais un anévrysme.