CONFORMATION INTÉRIEURE DU COEUR GAUCHE

Le célèbre Laënnec, qui a découvert et créé l’auscultation, estimait qu'on pouvait comparer le volume du cœur à celui du poing de l'individu auquel il appartient : comparaison ingénieuse plutôt que rigoureuse, le volume de la

main pouvant sensiblement varier sous l'influence de causes

qui n’agissent pas sur le cœur. La percussion, l’auscultation, la radiographie peuvent seules l’évaluer. Son volume varie

suivant le sexe et l’âge. 11 est un peu moins gros chez la

femme ; il mesure en moyenne 205 millimètres de circonférence : dimension augmeptée dans les affections cardiaques

où, par suite de l'obstacle apporté à la circulation du sang, il se trouve astreint à un travail exagéré qui cause son

hypertrophie et sa dilatation. Le cœur est maintenu par sa continuité avec les gros vaisseaux qui partent de sa base, et par le péricarde qui l’enveloppe et contracte des adhérences avec lé diaphragme, la colonne vertébrale, le sternum et les

aponévroses du cou.Ilest, de plus, maintenu par les plèvres

et les poumons. Mais, malgré ces moyens de fixité, il est mobile à l’état normal en ce sens qu'il s’abaisse pendant l'inspiration, s'élève pendant l'expiration, et se déplace à

(1) Nous avons pris comme guide dans cette description, la dernière des éditions du Traité d'Anatomie descriptive du professeur Cruveilhier, qui avait été publiée avec la collaboration du D‘ Marc Sée ; la considérant, malgré son ancienneté, comme un des traités les plus nets.

gauche, à droite ou en arrière, dans les décubitus latéral gauche, latéral droit, et dans le décubitus dorsal. Ces déplacements ne se produisent pas dans le cas de symphyse cardiaque, et cette mobilité normale est très variable selon les Sujets.

Notre exemple portant sur une malade atteinte de rétrécissement mitral, ce sont les deux cavités gauches du cœur qui s’y rapportent. Îl serait par suite hors de cadre de retracer ici l'anatomie des cloisons, des piliers musculeux, des cor-

des tendineuses, de leurs faisceaux, des fibres musculaires

cardiaques; ou de décrire les artères et veines coronaires et

les nerfs du cœur. Nous nous en tiendrons au terrain de la

lésion.

«On sait que l’oreillette gauche et le ventricule gauche du

cœur ont pour mission de recevoir le sang artériel oxÿgéné revenant du poumon et de le repousser dans l’aorte pour

entretenir la vie dans tout l'organisme. Les oreillettes sont

des appendices du cœur. On peut les considérer comme étant de véritables sacs où viennent aboutir les veines caves et les veines pulmonaires. Cruveilhier disait qu’elles ne seraient même que des dilatations de veines. Elles ont la forme d’un

cube allongé transversalement. L’oreillette gauche, celle qui :

nous intéresse, reçoit sur sa face supérieure les quatre veines

pulmonaires droites et gauches (alors que la veine cave

supérieure s'ouvre sur la face postéro-supérieure de l’oreillette droite, qui reçoit aussi la veine cave inférieure et la veine coronaire). Les oreillettes (cavités de réception dans lesquelles

le sang arrive et séjourne pendant le temps de repos du cœur

appelé : la diastole) sont terminées par des extrémités flot-

tantes qu'on appelle : les auricules. Leur situation et leur | anatomie ne sont pas inutiles à se remémorer dans les cardiopathies. Leur bord est dentelé ; il y en a une à gauche

et une à droite. Celle de droite est triangulaire, plus large mais plus courte que la gauche et embrasse dans sa courbure

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l’aorte qu’elle déborde. Celle de gauche présente deux courbures qui se moulent sur l’artère pulmonaire. Elle estséparée de son oreillette par un sillon circulaire et communique avec elle par un petit orifice; tandis que la droite n’a pas de démarcation sensible avec son oreillette. La masse auriculaire est donc constituée par deux oreillettes surmontées à leur partie antéro-externe de deux auricules. Les oreillettes sont séparées l’une de l’autre, chez l’adulte, par une mince cloison naturellement nommée : interauriculaire, qui, dès les premiers jours de la vie, les sépare complètement. L’on sait que cette cloison, complète chec l'adulte, est perforée pendant toute la vie fœtale d'un large orifice appelé trou de Gallien, ou trou de Botal, qui, par un petit canal membraneux (canal artériel), établit une communication entre les oreïllettes. Lorsque ce canal est oblitéré, c'est-à-dire de suite après la naissance, il s’entoure d’un anneau fibreux (l’anneau de Vieussens). Le fœtus n'ayant pas de respiration par lui-même, son sang ne traversant pas ses poumons parce ‘qu’il n’a pas besoin d’être hématosé, recevant celui hématosé de la mère par le placenta, va directement de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche et dans le ventricule, et de là dans les artères. Contrairement, dès que l’enfant est né, le sang de la mère ne venant plus apporter sa nutrition à celui de l’enfant, le rôle du cœur se modifie, et l’orifice, dont la fonction est finie, s'oblitère. Au bas de l'oreillette gauche, se trouve l’orifice auriculo-ventriculaire gauche qui est vertical, oblique en bas et à droite et sur le même plan que l'orifice aortique qui est à sa droite. D’un pourtour de 90 à 110 millimètres, cet orifice donne insertion à la base de la valvule mitrale ou bicuspide. La forme de cette valvule qui, selon Winslow (ou d’après certains auteurs selon Desale), rappelle celle d’une mitre renversée quand ses deux valves sont rapprochées, est comparable, quand elles sont écartées, à un cylindre membraneux. Elle est ainsi formée de deux pointes

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ou valves répondant à chacune des parois du ventricule, terminées par deux petites languettes accessoires qui les complètent. C’est sur la valve gauche externe que sont insérés les cordages valvulaires périphériques au nombre de 12 à 18, attenant à ses commissures. Ils prennent leur point fixe sur chacun des piliers du cœur (faisceaux musculeux verticaux), et se tendent passivement pendant la systole en contribuant à maintenir la valve externe dans sa situation. La valve interne, à droite, est la plus grande et Ia plus importante. Elle a l’aspect d’un rideau quadrilatère dont le bord libre est frangé par les cordages tendineux montant des deux piliers

du ventricule. Cette valve de droite empêche le sang de péné-

trer dans le ventricule avant que la contraction ait lieu, ‘tandis que la valve gauche, en s’abaissant pendant la con-

traction, oblitère l’orifice auriculo-ventriculaire et empêche

le sang de retourner dans l’oreillette. La valvule mitrale dans son ensemble est formée de tissu membraneux et entoure cet orifice auriculo-ventriculaire.

Le ventricule gauche, un peu en arrière du ventricule

droit, le déborde par en bas du côté de la pointe du cœur; de même que le ventricule droit déborde le gauche par en

haut, du côté de la base. Le ventricule gauche a la forme

d’un cône renversé dont les parois sont concaves. Il contient

‘un grand nombre de colonnes charnues, réunies en deux :

faisceaux qui limitent l’orifice auriculo-ventriculaire. Ces colonnes se subdivisent en une quantité de fibres quis’entrecroisent avec celles du côté opposé de manière à former les deux valves de la valvule mitrale. L’entrecroisement de ce réseau donne à la surface du ventricule ouvert, un aspect aréolaire.

La capacité des oreillettes est plus petite que elle ‘ee ventricule correspondant. La capacité du cœur droit est supérieure à celle du cœur gauche. D’après les recherches de Robin et de Hiffelsheim, le cœur droit (oreillette et ven-

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tricule) aurait une capacité de 270 à 415 centimètres cubes, tandis que celle du cœur gauche ne dépasserait pas 243 à 342 centimètres cubes. Dans ces données approximatives il importe de considérer l’âge, parce que, le tissu du cœur s’'amincissant et s’amollissant dans la vieillesse, ses cavités s'agrandissent, et il faut en tenir compte. Le mécanisme de la valvule mitrale établi, examinons brièvement les lésions dont elle peut être atteinte.

DU RETRÉCISSEMENT MITRAL

Dans l’auscultation du foyer mitral du cœur, que l’on sait répondre « au 5° espace intercostal gauche, à 10 centimètres de la ligne médiane », si un bruit de souffle remplace le premier bruit normal du battement cardiaque, on suppose l'existence d’une insuffisance mitrale, parce qu'au moment de la systole ventriculaire la masse sanguine devant passer tout entière dans l’aorte par sa valvule sigmoïde, la mitrale obturant tout à fait son propre orifice, s’il arrive que cet orifice auriculo-ventriculaire est incomplète- ment fermé pendant la systole du ventricule, il en résulte “un reflux du sang du ventricule vers l'oreillette correspondante : d’où la production d'un bruit de souffle dû à ce passage irrégulier. À l'opposition, si, au lieu du battement normal, on entend un souffle au second temps des batte-

ments du cœur, cela fait supposer qu'au moment, de la

diastole {le 2° bruit du cœur), le sang passe difficilement de l'oreillette dans le ventricule à travers l’orifice auriculoventriculaire et que par conséquent celui-ci est rétréci, d’où rétrécissement mitral. Nous avons signalé l’Insuffisance mitrale, au lieu de nous en tenir au Rétrécissement, parce que ces deux lésions, qui s'appliquent au même orifice, sont fréquemment conjointes. Il n'y a pas à nous étendre sur la première puisque notre Malade n’est pas atteinte des deux.

Ces définitions, bien que classiques, ne seraient cependant pas suffisantes pour donner le moyen d’un diagnostic tou-

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jours certain. Il y a des cas où un souffle se fait entendre sans qu’il y ait ni rétrécissement ni insuffisance de la valvule : par exemple dans certains états nerveux et dans la surcharge graisseuse du cœur sans altération de la fibre cardiaque. Dans cette surcharge adipeuse aggravée d’asthénie cardiaque, il y a souvent un souffle systolique causé par dilatation. 1l s’en présente également dans l’hypertro-

. phie pathologique du cœur. Macaigne (Précis de Pathologie

interne, Steinheïl, Paris, 1907) fait remarquer « que les cardiopathies se traduisent par deux ordres de symptômes : ceux qui ont pour point de départ le cœur lui-même, et ceux qui résultent de troubles circulatoires produits dans les organes par sa défaillance. Le plus fréquemment atteint est le poumon, à cause de l’étroite solidarité qui unit son fonctionnement à celui du cœur; et c’est lui qui exprimera le premier le trouble cardiaque. Ensuite viennent les troubles hépatiques, rénaux, cérébraux, qui, parfois, révèlent l’exis-

__tence de la cardiopathie et souvent en règlent le pronostic » (Silence sur l'éventualité de troubles utérins). « Les signes . directs sont des signes fonctionnels qui traduisent la souf- -france du myocarde et des signes physiques qui permet-

tent de déterminer le siège et la nature des lésions. Dans le rétrécissement mitral en particulier, divers symptômes PE à tn 3 autres que le bruit d’un souffle viennent confirmer son existence. Ses signes fonctionnels consistent dans de l’anémie se

rapprochant de la chlorose, de la toux, dès hémoptysies

(signe fréquent), de la dyspnée, des troubles de digestion.

Des épistaxis le révèlent quelquefois. Enfin le rétréeisse-

ment mitral produisant un grand ralentissement de la ceir-

culation dans l'oreillette, une partie du sang y restant

stagnant, si ce sang se coagule ces coagulations une fois formées produisent une embolie cérébrale ou une embolie de la grande circulation. »

M. le Prof. G.-H. Roger, doyen de la Faculté de Médecine,

rappelle dans son /ntroduction à l'Etude de la Médecine (Paris, Masson, 1908), que c’est Van Swieten, médecin hollandais (1700-1772) qui a eu le mérite de découvrir l’'embolie et de l'avoir analysée ; et c'est seulement cent ans après, en 1845,quand Wirchow publia ses recherches sur ce sujet, que l’on y prétât attention et qu’on acceptât les idées de ce grand anatomiste, L’embolie d’abord définie : « oblitération brusque d’un vaisseau par un corps étranger cheminant dans le système, circulatoire », l’a été ensuite ainsi, par modification du terme en y comprenant les oblitérations incomplètes : « arrêt subit d'un corps étranger cheminant dans la circulation sanguine ou lymphatique ».

La percussion ne donne guère d’indications du diagnostic. La palpation fait percevoir un roulement diastolique (le frémissement cataire). C'est un signe important et souvent fidèle. La palpation peut aussi faire ressentir un ébranlement systolique dû à ia fermeture brusquée des valvules mitrales. Dans l’auscultation, s’ajoute un signe presque constant : le dédoublement du second bruit et quelquefois . un souffle présystolique et un claquement d'ouverture de la mitrale. Il y a enfin la petitesse du pouls.

La réunion complète de ces signes donnerait la certitude d'une sténose mitrale, comme Ne mur: la constance du dédoublement du second bruit associé à la vibration et au claquement exagéré de la valvule. Mais ces signes se rencontrent rarement tous réunis. Le roulement et le dédoublement du second bruit (appelé rythme de Duroziez) sont les plus fréquents.

S'il est quelquefois difficile de se prononcer positivement, c'est que ces symptômes ne restent pas invariables. Ainsi, à la suite d’auscultations qui ont fait constater la présence des bruits anormaux, une suivante ne fait rien percevoir. Gette disparition des signes physiques, qui peut se prolon- : ger, se constate lorsque des crises d’arythmie et de tachy-

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cardie paroxystique s'ajoutent, en le compliquant, au rétrécissement mitral. Un seul de ces divers symptômes s'il est isolé, n’est pas pathognomonique (signe d’un état déterminé suffisant pour en poser le diagnostic). Par exemple le roulement peut se confondre avec celui, diastolique, de l’Insuffisance aortique, bien que ce dernier puisse s’en distinguer par l'hypertrophie cardiaque et la projection violente du sang dans les artères, ce qui est un signe bien opposé à celui du rétrécissement mitral. La raison de la possibilité de cette confusion réside en ce que dans la sténose des athéromateux, le cœur est, aussi, hypertrophié, symptôme analogue à celui de l’Insuffisance aortique. Quand il y à hypértrophie du ventricule gauche, la pointe est abaissée et rejetée en

dehors, et la ligne de matité qui limite le bord supérieur

du cœur est remontée et passe au-dessus du mamelon. Selon le professeur Vaquez, lorsque la percussion dorsale de la région du cœur indique une hypertrophie de la zone de

matité de l'oreillette gauche, dont nous savons que le sang

accumulé augmente le volume, c’est un signe de grande valeur, surtout lorsque la percussion de cette zone provoque de la douleur. Dans la Radioscopie prise de face, le contour gauche du cœur, au lieu d’être bombé normalement vers l’aisselle, paraît plat à cause de la diminution sanguine du ventricule gauche ; et dans celle faite en éclairage oblique,

elle donne une oreillette gauche extrêmement grossie et,

encore d'après Vaquez et d’après Bordé, atteignant même l’ombre de la colonne vertébrale. L'examen du faciès, chez le mitral comme chez l’aortique, suffit quelquefois à démontrer le retentissement du cœur sur les parties éloignées. L'influence dystrophique des cardiopathies est surtout marquée lorsque la lésion a débuté dans l’enfance (dit encore le professeur Roger, dans son /ntroduction à l'Etude de la Médecine. Et elle peut se traduire par’ de l’infantilisme (débilité et défaut de développement général qui donne l’as-

pect d’un enfant). Le rétrécissement mitral pur donne parfois aux femmes qui en sont atteintes un aspect de chlorotiques et entraîne un défaut de développement appelé : le nanisme mitral. L'aspect de la malade présentée en est un exemple. Le rétrécissement mitral congénital, qui apparaît dans le jeune âge et porte habituellement pour cause une hérédité proche ou éloignée, n’est en général pas accompagné d’une autre cardiopathie : c’est celui appelé Rétrécissement mitral pur. S'il est au contraire consécutif d'une endocardite aigué, rhumatismale ou autre, il est presque toujours associé à une Insuffisance. 11 peut être encore une détermination de l’artério-sclérose et de l’athérome. Il n’est, d’autres fois, que fonctionnel, c’est-à-dire attribué par les. uns à un spasme des muscles papillaires, -par d’autres à une contracture du sphincter musculaire de l’orifice auriculo-ventriculaire ; et enfin il peut se présenter passagèrement chez les névropathes. La grossesse fait quelquefois apparaître une sténose de la valvule, ignorée jusqu'alors : l’orifice mitral rétréci étant réglé pour un petit travail (Macaigne, Pathologie interne — déjà cité), il ne se prête pas à la circulation de la masse du sang augmentée par l’état gravide, d’où la possibilité d’accidents graves provenant de troubles cardiopulmonaires et la possibilité de tachycardie, et par la suite d’asystolie. Quand le rétrécissement mitral est congénital, il peut déterminer de l’hystérie; de même que l’hystérie peut le provoquer dans sa forme spasmodique. = . Sa cause et sa nature se déduisent donc des antécédents familiaux, de l’âge et d'états présentant certaines particularités, comme l’artériosclérose. Voilà l’abrégé de l’analyse de cette affection, qui n’est pas guérissable. Les lésions qui proviennent d'un vice de conformation d’organes ne peuvent se guérir que par la suppression de cette malformation. La chirurgie, l’orthopédie atteignent ce but, sauf lorsqu'ils’agit d’un centre vital. |

Associé à d’autres lésions des orifices ou du myocarde, ou à l’artério-sclérose, le rétrécissement mitral, par dilatation du cœur droit qui, devenant insuffisant à sa tâche, sera cause d’æœdèmes, de congestions du foie et d'accidents pulmonaires, amènera des crises d’asystolie qui, de passagères, deviendront chroniques, et souvent périlleuses à brève échéance. Mais s’il est pur, il permet une longue survie, et reste toléré.

Son traitement consiste dans le renoncement à tout effort physique, parce que le cœur étant en miopragie (ce qui est l’état d’un organe en infériorité par conséquence d’une lésion antérieure) n’est capable que d’un petit travail. Contre ses manifestations d'extra-systoles et de tachycardie : le strophantus, l'extrait aqueux de convallaria, le quinquina, l’arsenic, avec les séjours à la campagne. Si les palpitations sont d'origine nerveuse, on institue les bromures à petites doses. Si une embolie s’est produite et -immobilisée dans une artère des membres,un massage prudent est susceptible d’émietter le caillot oblitérant et d'éviter les: accidents de gangrène qui en sont la conséquence. La digitale, f’iodure de potassium, les alcalins sont encore les médicaments d'atténuation du rétrécissement mitral; et si le cœur devient mou et intermittent : la spartéine.

- Enfin le rétrécissement mitral peut être révélé par des métrorragies, ce qui fait l’objet de notre Observation. Nous ne devons pas laisser inaperçue l’étude approfondie, qu’en 1899 le D" Pierre Merklen, médecin de l'hôpital Laënnec, a faite de cette maladie dans le Traité de médecine et de Thérapeutique des D" Brouardel, alors Doyen de la Faculté de - Médecine, membre de l'Institut, médecin honoraire des hôpitaux, et A. Gilbert, alors professeur agrégé à la Faculté de Médecine et médecin de l’hôpital Broussais (édition de 1899, tome VI), et dont voici un bref résumé :

« Le rétrécissement mitral est souvent latent. Il se manifesteau moment du développement du cœur, c’est-à-dire à »

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« la puberté, lorsque la disproportion entre l’orifice mitral rétréci depuis longtemps et l’accroissement des cavités gauches se caractérise (Paul Teissier), d'où : disposition à la . dyspnée, tendance aux épistaxis, retard ou arrêt du développement et mauvais état général. Chez les jeunes filles, retards et difficultés de la menstruation.[l prend,comme nous l'avons . vu, le masque de l’infantilisme chez la femme adulte, et de chlorose chez la jeune fille et donne les signes (déjà énumérés : de dyspnée, bronchites répétées, quelquefois des hémoptysies, maigreur et affaiblissement général faisant croire à la tuberculose, qui peut d’ailleurs y être associée. La dyspnée est le signe fonctionnel Le plus commun avec le catarrhe permanent ou la toux quinteuse. Les crachats muqueux ou muco-purulents contiennent des cellules plates, pigmentées, propres à l’induration brune des poumons. Comme nous l’avions déjà signalé, la mise en liberté dans la circulation, des caïillots formés dans l’oreillette gauche et surtout ceux de son auricule, menacent des accidents d’embolie et d’apoplexie pulmonaire par engorgement de la circulation pulmonaire. Le rétrécissement mitral — a dit Huchard — est une cardiopathie dyspnéisante, hémoptoïsante, embolisante. À côté des hémoptysies et des épistaxis, accidents parfois révélateurs de son existence, il faut signaler les métrorragies. On les observe chez la jeune fille atteinte du rétrécissement mitral pur; plus rarement, il est vrai, que la dysménorrhée. Elles se produisent surtout sous l'influence de la sténose post-rhumatismale, attribuables à des congestions utéro-ovariennes qui (selon Dalché) augmentent la menstruation ou déterminent des pertes sanguines dans leur intervalle. Celles-ci peuvent survenir spontanément où à l’occasion d’une fatigue, d’une métrite, d’une suite de couches. La lésion mitrale se révèle. d’ailleurs par ses signes habituels. L'hystérie, fréquente chez les malades atteintes de rétrécissement mitral, surtout de»

ROUIET, SOMES

«sténose pure, localise (d’après Giraudeau)ses manifestations sur le cœur en exagérant la dyspnée et les palpitations, déterminant ou de la précordialgie ou des crises pseudoangineuses donnant l'impression d’une cardiopathie grave, alors qu’il s’agit souvent d’une lésion bien tolérée. » Merklen décrit l’'embolie cérébrale par mise en liberté des fragments thrombosiques. de l'oreillette gauche ou de La face auriculaire de la mitrale qui pénètrent dans le ventricule et, lancés dans la grande circulation, prennent le plus souvent la voie de la carotide gauche et vont se fixer dans l’artère sylvienne de même côté. L'hémiplégie droite avec aphasie en est l’habituelle conséquence. Si le malade survit, cette hémiplégie persiste souvent avec des complications. Merklen achève cette analyse du rétrécissement mitral et le tracé de son traitement par ces. lignes : «Son pronostic dépend de sa forme et de son degré. Si la sténose pure permet une longue survie grâce à des conditions sociales et hygiéniques favorables, le rétrécissement post-rhumatismal, quand il est associé à d’autres lésions orificielles et myocardiques et à l’artério-selérose, se complique habituellement d'accidents pulmonaires et de crises asystoliques répétées qui se terminent par la mort au bout de deux ou trois ans. Mais ce dénouement ne doit pas être considéré comme fatal et inévitable. Avec le repos, une existence calme, on peut survivre tout en restant un infirme cardiaque. » «C’est une lésion presque toujours définitive, de nature cicatricielle et seléreuse ou scléro-athéromateuse. Mais on peut en empêcher l’aggravation et en prévenir les conséquences. L’hygiène bien entendue est la base du traitement. Avant de rendre sa liberté à un malade atteint de sténose post-rhumatismale, il importe de s'assurer que tout travail inflammatoire a cessé du côté de l’endocarde, du myocarde et du péricarde. Il faut le surveiller pendant quelques mois et prévenir par la révulsion de la région précordiale et de »

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« petites doses d’iodure de potassium ou de sodium, j’extension des lésions inflammatoires. Réglé pour un faible débit et un petit travail,son cœur ne supporte aucune fatigue et aucun effort. Une vie calme et régulière, des occupations sédentaires, un régime sobre préviennent quelquefois jusqu’à la vieillesse, les accidents pulmonaires et asystoliques. La digitale ne doit être employée qu'avec circonspection et pour enrayer ou prévenir les accidents asystoliques. En raison même de la sténose mitrale, elle peut augmenter l’excès de tension et l'encombrement de la petite circulation et favoriser (selon Potain) les hémorragies pulmonaires. Peter, Duroziez, Landouzy professent que le mariage doit être formellement interdit aux jeunes filles atteintes de rétrécissement mitral en raison des graves accidents qui peuvent se produire pendant la grossesse et l'accouchement (accidents gravido-cardiaques). Il faut cependant ajouter que la saignée dans les congestions pulmonaires suraiguës, les laxatifs répétés, les diurétiques et un régime alimentaire réduit, quand les troubles cardio-puimonaires sont moins menaçants, donnent souvent les plus heureux résultats et permettent de ne pas recourir à l’accouchement prématuré artificiel, ressource réservée pour les cas où les crises de congestion pulmonaire mettent la vie en péril. Suivant la recommandation de Vaquez et Millet, on ne doit pas provoquer l’accouchement, sous menace de mort, alors que la malade est en pleine crise d'œdème pulmonaire, mais dans une époque d’accalmie. Les mêmes Observateurs conseillent l'emploi du chloroforme pendant l'accouchement provoqué comme pendant l'accouchement naturel, la chloroformisation. loin d’être dangereuse, pouvant prévenir le réveil des accidents cardio pulmonaires, quand elle est judicieusement surveillée. ».