INTRODUCTION

Dans le vaste champ de la clinique, il n’y a plus guère qu'à glaner, aussi n'avons nous pas la prétention de présenter des faits bien nouveaux. Mais, dans chaque cas il n’est telle particularité qui ne soit digne d'intérêt et pour les hernies, l’étude de leurs adhérences a déjà fait l’objet

-de nombreuses recherches.

Comme notre titre l'indique, nous nous en tiendrons aux adhérences de l'S iliaque, et même aux adhérences par glissement. Ces dernières, en effet, forment une variété intéressante tant au point de vue anatomique qu’au point de vue opératoire ; aussi y avons-nous consacré cette Mmonographic.

Anatomie

Nous dirons quelques mots de l'anatomie de F'S iliaque; cette étude nous éclairera sur la pathogénie des adhérences par glissement de ses hernies.

De tout le gros intestin, l'S iliaque est la partie la plus mobile el ce, grâce à son mésocolon qui offre quelquefois assez de longueur pour lui permettre de remonter jusqu à l'ombilic et même de se prolonger à droite près du cœcum. Telle est la destription d’après Sappey. Cette étude fut reprise par Trèves, Tuffier, Jonnesco. Pour ces auteurs, PS iliaque n’existerait pas, tout au moins au point de vue anamique pur.

Dans la fosse iliaque gauche, on trouverait un segment intestinal rectiligne, fixe, le colon iliaque. Longue de 6 à 127 centimètres, cette anse serait immobile et adhérerait le plus

souvent à la paroi iliaque par une partie de sa circonférence

(1/3 ou 1/4) ; quelquefois elle est libre et relativement mobile, rattachée à la paroi par un méso plus ou moins long.

A ce colon iliaque suécéderait le colon pelvien formé en partie par l'S iliaque des classiques. Très mobile grâce à un long mésentère, il siège presque entièrement dans la

cavité pelvienne ; mais il remonte souvent dans la fosse

iliaque par suite de sa distension exagérée, ou bien il y est repoussé par les organes pelviens distendus (vessie, rectum). On peut donc déjà prévoir que dans les hernies adhé-

rentes par glissement, on aura affaire non pas à VS iliaque

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proprement dite. son enveloppe péritontale complète s’y opposant ; mais bien à cette portion d’intestin qui la précède, portion non entourée de péritoine à sa face postérieure, c’est-à-dire à la partie inférieure du colon descendant : aussi, pour être plus exact, devrait-on désigner ces hernies sous le nom de hernies du colon descendant.

Anatomie pathologique.

Les hernies de l’'S iliaque ne sont pas très fréquentes, Velpeau n’en aurait observé que deux cas dans sa longue pratique ; mais on a beaucoup exagéré, car parmi les hernies du gros intestin, elles arrivent en tête de liste. On en a signalé quelques-unes au niveau de l'anneau crural : on a trouvé parfois VS illaque dans les hernies inguinales du côté droit, la longueur exagérée de son méso nous explique cette situation ; mais dans la grande majorité des cas, on est en présence de hernies inguinales gauches, c’est du reste toujours dans ces hernies que l’on a signalé les adhérences par glissement. i

L'importance attachée à la présence des adhésions réunissant les parties herniés a été très variable suivant les époques.

Tandis qu’au XVIII: siècle et au commencement du XIV: les auteurs les décrivent longuement, à partir de 1840, il n’en est fait que rarement mention. Il faut arriver à la thèse remarquable de Boïfin (4887) pour en trouver une étude complète. ;

Nous signalerons également vers la même époque, un travail sur cette question publié dans la France Médicale

- par M. Hartmann, alors prosecteur.

Si on recherche dans les vieux auteurs, on voit que I.-L. Petit, Arnaud, Richter, s'occupent un peu de la ques- AS . : LE . .

tion, mais c’est dans le Traité pratique des Hernies de

Scarpa qu'on en trouve une étude assez détaillée, Desbordes 2

Le premier, il fit cette distinction très importante entre les adhérences d’origine inflammatoire, « dans lesquelles l'adhésion intime est assez semblable à la cicatrice d’une plaie simple, car il y a communication des vaisseaux, les parties réunies jouissant d’une vie commune, et les adhérences constituées par glissement du péritoine qui fixe naturellement le gros intestin dans la fosse iliaque. Il y a alors une disposition spéciale presque constante qui a été la source d’erreurs dans bien des cas. »

Scarpa distingue trois variétés d’adhérences :

1° L’adhérence gélatineuse,

2° L’adhérence charnue qu'il divise en non naturelle et en naturelle laquelle n’est autre que l’adhérence par glissement.

Cruveilhier, dans son Traité d’Anatomie Pathologique, distingue quatre modes d’adhérences dans les hernies :

1° Les adhésions pseudo-membraneuses ou couenneuses. | |

2° Les adhésions celluleuses ou fibreuses.

3° Les adhésions filamenteuses.

4 Les adhésions tuberculeuses. 2

Il passe complètement sous silence l’adhérence par glissement du péritoine.

Gosselin, dans ses Leçons fait seulement deux classes d’adhérences : les adhérences molles récentes, et les adhérences anciennes et résistantes. Il rappelle l’adhérence charnue naturelle de Scarpa, qui, d’après lui, serait tou jours assez longue pour laisser réduire l'intestin.

Nicaise, dans sa thèse, consacre un chapitre spécial:

aux adhérences de l'intestin dans les hernies, mais il néglige complètement l’adhérence naturelle de Scarpa. Dans sa thèse inaugurale,Boiffin divise d’après leur origine. les adhérences herniaires en deux grandes classes : 1° Adhérences par inflammation.

2° Adhérences par glissement.

Ainsi, comme on peut bien s’en apercevoir par ce rapide coup d’æil, les adhérence par glissement mises en lumière dans l'ouvrage de Scarpa, furent bientôt oubliées par les auteurs qui suivirent. Bien moins fréquentes que les adhérences inflammatoires, elles n’en sont pas moins réelles et n’existent que dans les hernies du gros intertin. Elles ont été signalées par plusieurs chirurgiens au cours d'opérations de cure radicale ; dans les observations que nous publions,le glissement du mésocolon iliaque est clairement indiqué. Dans le Traité de Chirurgie, M. Berger donne une figure reproduisant très exactement cette disposition.

Comment se forment donc ces adhérences ? -

Pour Scarpa, l’adhérence charnue naturelle est formée par les mêmes liens qui fixaient l'intestin dans la cavité: abdominale et qui ont été entraînés avec lui dans le scrotum.

« Il se fait une sorte de glissement grâce à la laxité du tissu cellulaire sous péritonéal.

La séreuse qui tapisse la fosse iliaque descend et s’engage dans le trajet herniaire : il se fait en même temps au niveau de la région abdominale postérieure, une élongation, une distension du p‘ritoine qui ne se déplace pas dans la hauteur du flanc correspondant.