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Etiologie

Le chapitre de l’étiologie ne nous arrêtera pas long= temps ; rien de spécial à signaler,

La longueur du méso, la grande mobilité de l’S ho sont les causes de la fréquence des hernies de l’S iliaque comparées à celles des autres portions du gros intestin.

On a voulu invoquer également le poids des matières fécales qui peuvent s’accumuler dans le gros intestin. Cette cause est signalée par Scarpa.

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Symptômes et Diagnostic

LS iliaque habite rarement seul un sac herniaire ; la plupart du temps on trouve à la fois et de l'intestin grêle et de l'épiploon. Aussi, les symptômes relevant de la présence de l’S iliaque sont-ils très difficiles à mettre en évidence.

On a voulu chercher certains caractères dûs à la présence de cette partie du gros intestin. Scarpa avait signalé l'existence de « coliques d’irritation coïncidant avec le gonflement de la hernie ou son affaissement, de sensations de - pesanteur et de tiraillement dans le scrotum peu avant la

défécation. »

En palpant le flanc et la fosse iliaque gauche, on noterait parfois l'absence du gros intestin.

On a signalé parfois des alternatives de diarrhée et de constipation.

Ce sont tous là, des signes de peu de valeur, et le plus souvent il sera impossible de poser un diagnostic ferme.

Néanmoins, il est certainssignes physiques qui peuvent éveiller l'attention.

On est en présence le plus souvent d’une hernie inguinale gauche volumineuse, dont le début a été lent, progressif et qui facilement réductible à son apparition est devenu peu à peu irréductible. La tumeur est irrégulière, bosselée et par une palpation attentive on peut sentir

quelques indurations. Mais il est très difficile de distinguer

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ces franges épiploïques de masses formées par l’épiploon modifié par de la péritonite chronique.

Certains auteurs, cependant, disent avoir pu par le palper reconnaître à travers les téguments la forme du gros intestin Quoique sonores, ces hernies donnent souvent à la main une sensation pâteuse due aux matières qu’elles renferment. Ainsi, dans deux cas de cure radicale, M. Berger d’après ce signe, avait cru à la présence d’épiplocèles, alors” que é’était une hernie de l'S iliaque adhérente au sac par son Mméso.

Dans un cas, on aurait noté un varicocèle à gauche.

Ce sont là, nous ne craignons pas de le dire, des faits exceptionnels, et c'est souvent l'ouverture du sac, « du livre de la vérité » suivant l’expression de J.-L. Petit, qui révèlera la présence de PS iliaque.

Toutefois on peut arriver à un diagnostic au moins probable par certains moyens d'exploration.

Si on injecte de l'eau et du gaz par le rectum, on peut voir se produire du côté de la hernie des changements de volume, de consistance ; on peut entendre un véritable gargouillement. C’est ainsi que M. Périer dans un cas de fistule stercorale consécutive à une hernie inguinale gauche étranglée, injecta du liquide par le’rectum. Il vit immédiatement sourdre quelques gouttes par la fistule, d’où il conclut avec juste raison que l’anse étranglée appartenait bien à l’S iliaque. Ê

Ce moyen facile peut rendre de réels services dans les hernies simples aussi bien que dans les hernies étranglées.

Mais peut-on chercher à résoudre un autre problème ?

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Il Sera facile de se rendre compte de la réductibilité ou de

- J'irréductibilité de la hernie.

Interrogez le malade et vous saurez bientôt que la plus grande partie de l'intestin rentre facilement, mais qu'il reste toujours quelque chose dans le sac.

Si faisant coucher le malade, vous lui faites un léger taxis, le plus souvent, vous verrez la tumeur se réduire en partie avec le gargouillement caractértstique ; mais dans le fond du sac, il restera une anse intestinale, quelquefois même une masse plus compacte si à l’adhérence par glissement se sont ajoutées des adhé6rences inflammatoires. Quelquefois, on pourra réduire complètement. mais on s'apercevra à une sensation de vacuité spéciale que le sac est remonté avec les anses herniées ; il s’est retourné en doigt de gant.

Peut-on, en présence de cette hernie, savoir à quelle variété d’adhérences l’on a affaire ?

Là encore, il faudra se contenter de probabilités, et même dans la plupart des cas, il sera plus sage de rester dans le doute.

Si la hernie a été irréductible dès son apparition, on devra songer à une adhérence par glissement ; mais le chirurgien assistera rarement à ce début et cette irréductibilité primitive est excessivement rare. La pathogénie nous a appris que l’adhérence par glissement se produisait exceptionnellement au début. En général, dans une première

- période, l’S iliaque est seule engagée,et la hernie est réduc-

tible.

Mais progressivement, par suite d'une mauvaise contention ou d'efforts continuels, la hernie file sous le bandage

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augmente de volume ; l'S iliaque attire le colon descendant et avec lui son méso. L'adhérence charnue naturelle est formée.

Le malade, souvent, n’aura pas ressenti de poussée inflammatoire ; il n'aura pas éprouvé la moindre douleur, mais de là à conclure à l’absence d’adhérence par péritonite localisée, il y a loin. On sait combien la formation de ces adhérences péritonéales peut être latente. Dans tous les cas. dès qu'on soupconnera l’adhérence par glissement, on devra inciser les enveloppes de la hernie avec beaucoup de précautions et songer qu'on peut avoir un sac latéral incomplet. Une fois le sac ouvert, on devra rechercher les adhérences près du collet, quelquefois très haut, et se ren= dre compte de leur extensibilité.

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2omplications

Si le chapitre des symptômes ne nous a offert que peu d'intérêt, l’étude des complications mérite de nous arrêter ; c’est en les passant en revue que nous serons bien convaincus de l'utilité d’une intervention précoce. La thèse de M. Boiffin sera pour nous un très bon guide. ne

Ce n'est pas en tant que hernies du gros intestin que ces dernières sont intéressantes, mais bien en tant que hernies adhérentes. Si tous les hernieux de cette catégorie ne sont pas atteints par l’occlusion intestinale, ils sont en proie très souvent à une série de malaises qui en font de véritables infirmes. Tout d’abord, le port du bandage leur est parfois interdit: loin de calmer leurs inquiétudes, cet appareil ne fait souvent que les exaspérer en comprimant continuellement l’anse adhérente. Aussi, mal contenue, la hernie s’accroit continuellement, acquérant parfois un volume énorme qui peut gêner la marche. Au moindre effort, ce sont des tiraillemen’s, des douleurs, des coliques plus ou moins vives qui forcent parfois le malade à cesser toute occupation et l’obligent mème à s’aliter (observation personnelle I).

Quelquefois, les troubles digestifs sont plus accentués ; on peut noter de la constipation, des nausées, des vomissements même ; la hernie se tend légèrement. Ces divers troubles qui peuvent être le prélude d'accidents beaucoup plus graves, se calment parfois très rapidement : les vomis-

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sements cessent, le cours des matières se rétablit et la hernie revient à son vo'ume primitif. Mais à chaque inci- ‘ dent, l’état de la hernie Se complique; il s’est fait là -un étranglement passager qui a pu provoquer un peu de péritonite herniaire, et à l’adhérence par glissement viendront s’adjoindre des adhérences dues aux franges épiploïques.

Quelquefois, au milieu d’une santé à peu près parfaite, le patient. est pris subitement d’une douleur vive au niveau de sa hernie qui se tend et augmente de volume. Puis surviennent rapidement des nausées, des vomissements avec un arrêt complet des matières et des gaz; et au bout de 24 à 36 heures, le faciés est grippé. les yeux excavés expriment la souffrance, le ventre se ballonne. En un mot, c’est le tableau de l’étranglement herniaire qui réclame une intervention rapide. ;

Mais cette forme aiguë survient surtout dans les hernies petites ; quand la tumeur a acquis un gros volume, le pédicule est large et épais, l’orifice herniaire distendu ne peut guère venir étrangler les anses intestinales.

Mais ces hernies anciennes, volumineuses, irréductibles, sont particulièrement exposées à une variété d'étranglement qui évoluera lentement d’une facon subaigüe ou chronique. (obs. pers.)

Les malades jusqu'ici n'auront souvent éprouvé que quelques malaises, un peu de gêne dans lamarche parsuite du poids de leur tumeur, ou bien ils auront déjà été en proie à ces accidents légers que nous avons décrits : crampes, coliques, alternatives de constipations et de diarrhées.

Peu à peu les troubles digestifs augmentent, les garderobes deviennent rares, la hernie en partie réductible,

devient tout-à-fait irréductible ; elle se tend. C’est en vain que le malade essaie de la réduire en la malaxant ; ces manœuvres de taxis ne font le plus souvent qu'augmenter les douleurs. :

La palpation cst souvent peu douloureuse même au niveau du collet, et si l’on dirige le doigt vers le pédicule, on trouve souvent un anneau large n’excerçcant aucune contriction. A la percussion on a des bandes sonores au milieu de zûnes mates dues à la présence d’épiplon. Quant aux symptômes fonctionnels, ils sont très irréguliers dans leur évolution. Longtemps, le malade n’a que des nausées ; les vomissements, rares, peu abondants, sont alimentaires puis bilieux et ce n’est souvent qu'après une dizaine de jours qu'ils deviennent fécaloïdes. La constipation d’abord opiniâtre peut céder à un premier purgatif ; quelquefois même on note une légère diarrhée, il ya encore émission des gaz.

- L'état général jusqu ici, a été assez bon ; mais le tableau va changer. La hernie se tend de plus en plus, devient douloureuse, les coliques s’irradient dans l'abdomen, il y a constipation absolue, quelquefois même suppression complète des gaz ; les vomissement deviennent plus fréquents. Le malade s’affaiblit de jour en jour et au bout de 12à 15 jours la tempéraiure s’abaisse, et le pouls devient petit, filiforme et ie malade s'éteint sans réaction,

Parfois sur un début chronique on voit se greffer les phénomènes aigus de l’étranglement.

C’est pour expliquer cet étranglement chronique que les anciens auteurs faisaient intervenir l'engouement c’est-

à-dire l'accumulation de matières dans l'intestin. Et dans Desbordes A

SÉRORE

le traité de chirurgie, M. Berger écrit : (Il paraît que dans certains cas de hernies du gros intestin et même dans ceux où une très grande quantité d’intestin grêle est contenue. dans la hernie, l'accumulation des matières dans l'intestin hernié peut en amener la distension et produire l’irréductibilité sans qu'il y ait d’étranglement. » Dans un fait observé par cet auteur, l’irréductibilité était le seul phénomène anormal que présentât le malade et il avait admis qu’il s’agissait d’une épiplocèle enflammée, quand en pratiquant l'opération de la cure radicale, il découvrit que l’irréductibilité en question était due à l’accumulation d’une grande quantité de matières pâteuses dans l'S iliaque. Goyrand rapporte un cas de hernie irréductible chez un enfant de huit mois. En opérant, le chirurgien trouva la hernie formée par le colon iliaque sain, mais bourré defêces ; il attribue tous les troubles à cette accumulation de matières. à Nous avons relaté ces faits, car dans notre observation n° VII, une fois le sac ouvert, on tomba sur une S iliaque fortement distendue par des matières qui génaient en partie la réduction et qu’on du faire filer peu à peu en les malaxant. ; Dans notre cas, comme dans la grande majorité, les troubles n'étaient pas dus à l'engouement seul, mais bien à l’étranglement peu serré et à la poussée de péritonite. Du reste, comme cause primitive des accidents, l'engouement n'existe pas ; il vient compliquer la situation. Aussi a-t-il été justement repoussé par Malgaigne et Gosselin. Battue en brèche, la théorie de l'engouement fut remplacée par celle de la péritonite herniaire.

Pour Malgaigne, dans ces grosses hernies irréductibles, les phénomènes aigus devaient être mis sur le compte d'une poussée inflammatoire. Mais Gosselin fit bientôt justice de ces idées.

À ce second point de vue, notre observation VII est encore intéressante. En plus de l’engouement, il existait de la péritonite ; on dut reséquer un paquet d’épiploon congestionné et vascularisé : mais pour nous, tous ces accidents étaient secondaires. Il s’était fait un étranglement au niveau du collet par suite de l'irruption d’une nouvelle quantité d’intestin. Les microbes se développant bientôt comme en « vase clos », avait produit la poussée inflammatoire et l'obstacle mécanique était suffisant pour expliquer la stase stercorale. ;

On peut donc conclure avec M. Berger, que l’inflammation des hernies intestinales, en dehors des cas où elle est une des conséquences de l’étranglement, ne mérite pas d'occuper une place à part dans les descriptions classiques.

Mais par suite de leurs adhérences, ces hernies de l’S iliaque plus que toutes les autres, sont exposées à une série d'accidents qui ont pour terme final l’occlusion. Il est admis, en effet, depuis longtemps, que l’occlusion intestinale peut reconnaître pour cause une adhérence d’une anse avec les parties voisines. Dans son mémoire sur les étranglements internes de l'intestin, M. Besnier s’exprime ainsi : « Lorsqu'une portion d’intestin a contracté avec les parties: - voisines des adhérences morbides, elle est partiellement frappée d’une immobilité qui apporte un obstacle plus ou. moins considérable à la circulation’ des matières. Si à ces conditions défavorables viennent se joindre des inflexions