OBSERVATION VI

Hernie inguinale externe enflammée contenant l'appendice vermiforme par Bier, Deutsch. medical Wochenschrifit, 1892, p. 543).

Anamnestiques. — Le patient a toujours eu une bonne santé antérieure.

Le 18 septembre 1892, sans cause connue, il voit apparaître de la région inguinale droite, une tumeur d’abord peu volumineuse qui augmente peu à peu de volume et devient bientôt douloureuse.

Le 20 septembre le malace entre à l’hôpital ; à son entrée, on trouve dans la région inguinale droite une tumeur allongée qui s'étend depuis la tête du scrotum jusque dans le canal inguinal. Elle accompagne le cordon spermatique. Sa grosseur peut être évaluée approximativement à celle d’un gros œuf de poule. Elle est légèrement étranglée en son milieu, et revêt la forme d’un sablier. La tumeur est extraordinairement tendue et très sensible à la pression. On n’y remarque pas de fluctuation. Derrière la tumeur, on sent nettement le testicule et l’épididyme. La peau du scrotum est tendue, rouge et fortement œdématiée.

On porte alors le diagnostic de hernie inguinale externe enflammée.

Opération. — On pratique alors la herniotomie,

Après une incision de la tumeur dans le sens de sa plus grande dimension, on arrive sur le sac dont on déchire facilement les adhérences et qu'on peut suivre presque dans le canal inguinal,

En essayant d'ouvrir le sac on le trouve fortement adhérent en arrière avec son contenu.

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On l'ouvre entre deux pinces, et il en sort un liquide elair et légèrement citrin,

Comme contenu de ce sac, on trouve le cæcum par sa partie la plus inférieure et l'appendice vermiforme qui est congestionné ct adhérent au sac sur tout son pourtour.

A environ 2 centimètres de son ouverture dans le cæcum, l'appendice est sectionné entre deux ligatures ; la séreuse est renversée et cousue en manchette.

Le cæcum est réduit sans difficulté.

Dans l'anneau herniaire qui est très étroit, on introduit une bande de gaze iodoformée.

L’appendice vermiforme, que l’on vient d’amputer, est ensuite coupé suivant sa longueur, On le trouve perforé à sa partie supé rieure et sous le point perforé se trouvent trois concrétions fécales contenues dans un abcès.

Cet abcès a la grosseur d'un grain de chanvre et les concrétions fécales qu’il contient sont recouvertes d'une enveloppe de carbonate de chaux.

Il communique librement avec l'ouverture de l’appendice dont la tunique musculaire est infiltrée et fortement épaissie,

27 septemdre. — La plaie va bien; on enlève le premier pansement et la bande de gaze iodoformée.

10 octobre. — Le patient est guéri et sort de l'hôpital,

Note de l'auteur. — Le malade affirme que la hernie s’est déclarée deux jours seulement avant l'opération. Probablement l'appendice formait déjà depuis longtemps le contenu d’une hernie inguinale dont le patient n’a eu connaissance, qu’à la suite de l'inflammation de l’appendice.

OBsERVATION VII (Gangolphe, chirurgien des hôpitaux, Lyon Médical, 1892)

crnie cæcale compliquée. — Appendicite dans un sac herniaire. — Cure radicale. — Guérison.

F.J..., quaraute-six ans, journalier, entre le 12 avril 1891, salle Saint Pothin.

Pas d’antécédents personnels, ni héréditaires.

Volumineuse hernie inguino-scrotale droite datant d'une quinzaine d'années environ. Assez facilement réductible au début, elle était. deveue partiellement irréductible depuis quelques années. Le malade raconte du reste qu'il a porté très irrégulièrement un bandage et même que depuis trois ans il ne s'est pas préoccupé de maintenir se hernie.

Il n’en souffrait plus et n'éprouvait aucun trouble digestif. Il y a douze jours environ, sans cause appréciable, il vit brusquement la hernie augmenter de volume et surlo t devenir douloureuse dans l’espace de quelques heures.

Il continua néanmoins à travailler, mais avec peine, et fut bientôt obligé de garder le lit à cause des douleurs qui devenaient de plus en plus vives, il se décida alors à entrer à l'hôpital.

A son entrée, on constate une volumineuse hernie scrotale droite du volume d’une tête d’enfant, le scrotum est rouge, chaud, très sensible à la pression à la partie infero externe. A l'extrémité inférieure de la hernie on reconnait le testicule, l'épididyme et la tunique vaginale qui sont sains.

Malgré la sensibilité de la région, on peut constater la présence de la sonorité en certains points et ailleurs de masses dures. Le collet parait large et peu douloureux.

A part cela, conservation presque parfaite des fonctions digestives; l'appétit est assez bien conservé, les sellls peu régulières n'ont jamais fait défaut pas plus que les gaz. Aucun vomissement. Le ventre n’est ni douloureux ni ballonné. La température est normale.

On met en dehors de toute discussion l’idée d’un étranglement comme cela arrive quelquefois dans les grosses hernies adhérentes et l’on admet une inflammation de la hernie produite peut-être par une petite perforation intestinale.

Il n’était guère douteux en effet de voir suppurer le foyer, tant les symptômes étaient localisés et peu accentués. Le repos absolu au lit, la demi-diète, l'emploi de vessies de glace furent les seuls moyens de traitement mis en usage les jours suivants ; même état

qu’à l'entrée.

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Le 21 avril, incision large d'un abcès serotal contenant un bon verre de pus très fétide, mais ne contenant ni gaz ni corps étranger, ni matière fécales, En raison de l'odeur nous soupçonnâmes bien le point de départ de la suppuration, mais notre attente fut déçue car nous pensious retrouver dans le pus le corps du délit, La suppuration tarit rapidement et le foyer drainé et pansé fut complètement guéri vers le 10 septembre,

À partir de ce moment, la tuméfaction, qui avait beaucoup diminué, s'amonda peu à peu ; le repos au lit, le régime laxatif, l'application de compresses froides réduisirent la hernie au volume des deux poings.

Elle était complètement indolore et paraissait formée d’une masse épiploïque et d'anses intestinales difficiles à contenir par un bandage.

Nous nous décidâmes alors à tenter la cure radicale, Le 25 octobre, le malade est anesthésié et après désinfection soigneuse; l'opération est faite dans les conditions suivantes :

Incision de 8 à 10 centimètres suivant le grand diamètre de la hernie comprenant la peau et les tissus sous-cutanés jusqu’au sac exclusivement,

Celui-ci est ouvert dans un point libre de toute adhérence et l'on découvre alors une masse épiploïque volumineuse qui paraît adhérer à la surface interne du sac. On parvient à dégager néanmoins l'épiploon, avec l’aide du bistouri.

Ceci fait, nous reconnaissons qu’il existe dans l’intérieur même de l’épiploon une sorte de sac contenant de l'intestin grêle dont la réduction est facile et totale.

L'opération nous paraissait terminée, il restait seulement à achever de détruire les adhérences épiploïques avec la partie externe du sac ancien, lieu d'ouverture de l’abcès, à extirper épiploon et sac après désinfection de ce dernier.

En cherchant à distinguer le cordon et à l’isoler, nous arrivâmes jusqu'à la queue de l’épididyme, et à notre grand étonnement, il y avait là, en apparence dans l'épaisseur même du sac, comme un second cordon de la grosseur d'un porte-plume adhérent à l'épididyme et aussi à la cicatrice de l'abcès. Après un moment

te 7e, d’hésitation, il nous vint à l'esprit que ce pouvait être l'appendice vermiforme.

Après l’avoir isolé à la sonde cannelée, une très petite incision longitudinale fut faite et confirma notre hypothèse en nous montrant la cavité muqueuse centrale.

Une ligature à la soie très serrée fut jetée au-dessus de l’incision complètement obstruée du reste par une pince hémostatique ; puis, appendice et pince furent entourés de gaze pour éviter l’infection. Nous nous préoccupâmes alors de la recherche et de la libération du cæcum.

Ce dernier temps nous donna quelque peine à cause des adhérences de l'intestin perdu au milieu de l'épiploon. Peu à peu les adhérences furent complètement détruites jusqu’au niveau du collet et avec le doigt, plus haut encor: restait alors à traiter l’épiploon, l’appendice vermiforme, le gros intestin et le sac. Quatre ligatures en chaîne jetées sur l’épiploon, celui-ci fut réséqué : il pesait 5 à 600 grammes. L'appendice fut fortement lié à sa base avec de la soie et sectionné au thermocautère ; la surface cruentée fut cautérisée très soigneusement ; sa sécheresse etla réduction de son volume ne nous parurent pas mériter que nous lui fissions un capuchon séreux, Le gros intestin fut alors réduit et maintenu pendant la dissection et la résection du sac, donc il fallut cependant abandonner çà et là quelques points très adhérents au scrotum. Le collet très large fut fermé à la fois par plusieurs ligatures au catgut et aussi par les sutures étayées.

On sutura la plaie superficielle avec des fils métalliques, sauf en un point occupé par une longue mèche de gaze iodoformée.

Les suites opératoires furent simples et la réunion immédiate obtenue.

Aujourd’hui, deux mois à peine après l’opératiou, on peut constater l'absence de toute récidive, cep:ndant nous avons conseillé au malade de porter un bandage encore pendant plusieurs années,

Remarques de l'auteur. — L'intérêt qui présente ce fait ne réside pas seulement dans sa rareté relative, mais encore dans les considérations thérapeutiques auxquelles il donne lieu.

OU

Il ne paraît pas faire exception aux règles posées par Tuffier. Nous nous sommes trouvé en face d'une hernie cæcale compliquée de la présence de l'intestin gréle, de l’épiploon et probablement d'une partie du côlon ascendant. Cette hernie s’est accompagnée d'appendicite restie heureusement limitée et n'ayant donné lieu qu'à des phénomènes locaux grâce auxquels on aurait peut-être pu poser un diagnostic ferme. |

Le cæcum et l’appendice perdus dans les adhérences épiploïques, placés en apparence dans les parois du sac devaient avoir été primitivement libres dans son intérieur. Mais tout à fait en dehors et en haut, le caractère des adhérences des parois scrotales avec l'intestin nous permet de supposer que le côlon était descendu secondairement et s'était dépouillé en partie de sa séreuse pour satisfaire à la distension du sac dès lors incomplet.

En un mot celte hernie offrait les deux sortes d’adhérences admises par M. Boifün dans sa thèse : a lh‘rences par inflammations (épiploon, appendice, cæcum), adhérences par glissement (commencement du côlon).

Ces circonstances augmentaient sans doute les difticultés opératoires, mais elles pouvaient surtout donner lieu à une terrible méprise en dissimulant la présence de l'intestin méconnu, il était évidemment lié et réséqué avec la masse volumineuse de l’épiploon.

C'est en disséquant le canal déférent et le sac que nous avons découvert par hasard, pour ainsi dire, l’appendice vermiforme, et nous étions si peu fixé sur la présence non seulement du côlon, mais du cæcum, que c’est en nous rappelant les détails cliniques qu'il nous revient à l'esprit que ce pouvait être l'appendice cæcal.

Dans les hernies cæcales compliquées &e hernies côliques, mais non transformés ainsi par l’inflimmation, pareille erreur est impossible. Le cæcum a toujours un sac complet, on peut donc le voir et le reconnaître ; seul le côlon ascendant en se dépouillant de sa tunique séreuse peut être à nu sous les autres enveloppes de la hernie présentant ainsi une adhérence charnue naturelle de Scarpa. Mais la cavité séreuse est étalée à la partie antéro-interne de la

LA GPS tumeur et ce n’est que par une incision portant sur la face latérale externe que l’on pourrait sans rencontrer le sac arriver directement sur la paroi intestinale et la sectionner.

Nous croyons pouvoir tirer de ce fait les conclusions suivantes :

1° Les hernies du gros intestin peuvent s'accompagner d’appendicite herniaire.

2° La localisation des phénomènes inflammatoires à la hernie, l'apparition d'une suppuration fétide sans issue de gaz ni de matières fécales, sans troubles sérieux des fonctions intestinales, permettront peut-être à l'avenir de diagnostiquer cette complication.

3° La cure radicale entreprise après un délai suffisant est rendue particulièrement pénible par les adhérences et surtout par les difficultés que l’on peut éprouver à reconnaitre la présence de l'intestin.

4° D'une manière générale, les incisions pour kélotomie devront être faites de préférence à la partie antéro-interne des hernies ; on évitera ainsi la blessure du gros intestin dans le cas où celui-ci

est hernié.