CHAPITRE IV

Nous avons vu que la hernie ombilicale s'observait tantôt au début de l’existence, chez les nouveau-nés, ou les petits enfants (nous ne parlons pas de la hernie embryonnaire), tantôt à l’âge mûr.

Nous avons vu qu’il est une période de la vie qui semble ne pas être atteinte par cet accident, c’est la période de ladolescence et de l’âge adulte, du moins chez l’homme, car. la femme peut présenter des hernies de faiblesse à la suite des accouchements.

Cette variété de hernie est due en effet, en pareil cas, ala distension de l’orifice ombilical, ou à une éraillure produite dans le voisinage de la cicatrice, à la paroi abdominale, à la suite de l’ampliation exagérée de la cavité, et comme c’est encore à la trop grande largeur de l’orifice ombilical, en retard dans son processus de cicatrisation et de fermeture, qu’on peut attribuer la hernie du nouveau-né, on peut dire que la hernie ombilicale est le plus souvent une hernie de faiblesse.

Cependant on peut (et nous avons pu voir des cas de ce

LOT genre) trouver une hernie ombilicale chez de jeunes hommes, qui portent en même temps une hernie inguinale droite péritonéo-vaginale, congénitale.

Chez un jeune homme de dix-neuf ans, M. Jaboulay a opéré l’une et l’autre :

La hernie ombilicale était survenue à la suite d'efforts, faits pour soulever des fardeaux, comme d’ailleurs la hernie inguinale. Le malade était peintre en bâtiments ;

La hernie ombilicale était de la grosseur d’un marron, arrondie, dépressible, mollasse comme une épiplocèle. Une incision verticale mena directement sur elle, et après l'ouverture du péritoine, l’épiploon apparut.

Avec une sonde cannelée, M. Jaboulay explora l’orifice par où elle faisait saillie. Cet orifice conduisit dans un trajet

obliquement ascendant qui menait dans la grande cavité péritonéale. Ce trajet avait 4 ou 5 centimètres de longueur ; mais 1l était impossible de pénétrer dans la cavité abdo minale par des manœuvres antéro-postérieures. C’est dire que la hernie épiploïque s’était faite dans un véritable canal tout à fait analogue au canal inguinal. Cest en effet ce que M. Jaboulay put constater de visu en incisant la paroi antérieure au-dessus de l’ombilic sur une hauteur correspondant à la longueur du trajet. Après cette incision, l’épiploon était à nu, et derrière lui, le séparant encore de la grande cavité péritonéale, une membrane fibreuse verticale réunie en bas au pourtour de l’ombilie, se terminant en haut en un rebord falciforme Ce rebord limitait la partie inférieure de l’orifice supérieure du trajet. L’épiploon fut reséqué et suturé entre des fils à chaîne, et le canal ombilical que l’on a reconnu dans cette description, et dont la paroi antérieure avait été incisée, apparut

Re vide avec le fascia ombilicalis pour paroi postérieure. Nous avions sur le vivant, dit M. Jaboulay, la préparation du canal que Richet a si bien décrit, et que souvent d’ailleurs, nous avons rencontré dans nos dissèctions.

Dans le cas que nous étudions, ce canal avec sa doublure péritonéale a une importance de premier ordre, on peut dire qu’il a été la raison d’être de la formation de cette hernie autant que le canal vagino-péritonéal dans la persistance de son trajet entier, ou d’une ou de plusieurs de ses parties, est la raison d’être des hernies inguinales congénitales. Notre malade avait d’ailleurs, suivant la règle, ces deux variétés de hernies : à l’ombilic et au canal inguinal droit. Aussi, l'absence du canal ombilical aurait-elle valu à notre malade, de w’être pas atteint de hernie dans cette région, car, à son âge, on n’a pas de hernie ombilicale.

Il guérit d’ailleurs facilement de sa hernie inguinale, que M. Jaboulay opéra en même temps que l’autre, par le procédé de Bassini. Il y eut une anicroche pour la hernie ombilicale. En effet, la ligature de l’épiploon et sa résection donnérent lieu à un abcès enkysté du péritoine, dû probablement à l'infection des fils de catgut qui avaient servi à faire à la ligature.

Trente jours après la kélotoimie, le malade avait des frissons, 40 degrés, une douleur vive sous-ombilicale et du gonflement profond à ce niveau, enfin, deux cordons de lymphangite qui allaient aux ganglions du pli de l’aine à droite.

Une incision faite sur la collection fit sortir du pus à odeur infecte, des débris d’épiploon sphacélés et putréfés, et, enfin, les fils de catgut, qui étaient restés, chose

— 00 = curieuse, intacts et sans trace de résorption, certainement à cause de l'infection des tissus ambiants.

La guérison fut rapide après cette seconde intervention.

Pour obtenir la cure radicale de la hernie ombilicale, M. Jaboulay, avait simplement suturé le bout spérieur du fascia ombilicalis à la paroi antérieure du canal, qui fut au-dessous reconstituée par des sutures.

Ainsi, un premier point à retenir dans cette observation, c’est la coexistence sur le même individu, un jeune homme de dix-neuf ans, d’un canal péritonéo -vaginal, et d’un canal ombilical, devenant l’un et l’autre, simultanément, l’origine d’une hernie.

De même que tous les cas où persiste le canal vaginopéritonéal ne s’accompagnent pas de hernie inguinale, de même, les cas où se trouve le canal ombilical ne sont pas forcément suivis de hernie ombilicale. Mais pour qu'une hernie ombilicale se produise chez un adolescent, un jeune homme ou un homme mûr, dont les parois abdominales n’ont pas subi les effets de la distension, il est nécessaire que ce trajet, qui est certainement plus fréquent que ne le pensent Richard et Sachs, existe. Il vaut à l’ombilic, le canal vagino-péritonéal, à la région ingui-nale, et, grâce à ces dispositions anatomiques, le nom de hernie ombilicale, congénitale, paraît convenir à la hernie que nous décrivons, autant que celui de hernie inguinale, congénitale, convient à la hernie dans le canal vaginopéritonéal, lors même qu’elle n'apparaît que longtemps après la naissance.

Mais il y a encore d’autres points sur lesquels on peut établir cette assimilation et cette comparaison. La hernie

inguinale congénitale est dépourvue d’une enveloppe fibreuse persistante. Comme l’a fort bien décrit Aug. Broca, elle n'a autour d’elle que les couches du cordon, dont la plus résistante est celle que l’on appelle la membrane fibreuse en exagérant la résistance, mais quand on la com: pare à la hernie inguinale acquise, on voit qu'il en est tout autrement pour les couches ambiantes. Il en est une qui est particulièrement solide, elle dépend du /ascia transversalis, qui a été refoulé, et a servi de coiffe. La même différence se retrouve dans la hernie du canal ombilical, et la hernie ombilicale par distension, nous ne parlons pas de Ja hernie ombilicale par éraillure et perte de substance.

La première, lorsqu'elle se présente à la partie supérieure de Pombilie, et qu’elle refoule celui-ci, n’a pour enveloppe que le tégument avec la doublure cellulaire : la seconde, en outre, est enveloppée, au contraire, d’une membrane fibreuse qui dépend de la ligne blanche, du moins au début. et avant qu’une déchirure n’ait été produite dans ce revètement résistant par une trop grande distension.

Comme la hernie inguinale congénitale, la hernie du canal ombilical est oblique dans sa direction, et non directe et antéro-postérieure comme est la hernie ombilicale acquise par distension où par éraillure. Comme la hernie inguinale congénitale, elle contient de l’épiploon et presque toutes les hernies congénitales sont des épiploceles.

Il y a donc une analogie évidente entre les hernies inguinales et les hernies ombilicales : hernies obliques, dans le canal, qui sont dues le plus souvent à l’existence d’une disposition anatomique particulière et non constante, canal vagino-péritonéal ou canal ombilical. Ce sont des

hernies de force, et la même division qui a étéadoptée pour lune de ces variétés peut être adoptée pour l’autre.

Reste enfin un point à discuter : l’existence du canal ombilical fibreux, tel qu’il a été décrit par Rochet, suffit-elle pour la production de la hernie que nous voudrions voir entrer dans les descriptions didactiques, ou bien doit elle être doublée de la présence à l’intérieur de ce canal d’un autre canal ombilical péritonéal ?

La présence de l’un et de l’autre, l’invagination du second dans le premier, sont les conditions de l’apparition de cette hernie qui n’est pas une hernie par glissement, et l’origine de la doublure péritonéale dans le canal de Richet est congénitale, comme est congénital le canal péritonéovaginal ou un diverticule propéritonéal.

Et, à propos de cette assertion de l’existence possible d’un canal péritonéal intra-ombilical, ne pourrait-on réformer certaines notions classiques sur les relations de cause à effet entre la descente du testicule et la production d’un diverticule péritonéal le long du cordon sper matique ?

Le canal de Nück est-il dû à la migration d’un organe ? Et n’observe-t-on pas des hernies inguinales, même dars le cas d’ectopie testiculaire ?

Pour le canal ombilical, la veine ombilicale vaut ce que valent les éléments du cordon pour le canal inguinal.

On peut donc dire que les malformations péritonéales consistant en poches ou canaux centrifuges sont congéni tales, qu’elles ont des lieux d’élection, dans les parois abdominales, parmi lesquels se trouve le trajet ombilical. Et, d’ailleurs, s’il est un point de la paroï abdominale où les diverticules congénitaux du péritoine doivent exister,

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Shore n'est-ce pas celui où a existé la communication entre le cœlome externe et le cœlome interne ?

Traitement. — Lorsqu'on se trouve en présence d’une hernie ombilicale congénitale de l'adolescent ou de l'adulte, quelle conduite faut-il tenir? Nous ne parlerons, que pour le rejeter, du traitement illusoire qui consiste à faire porter au malade un bandage ou une ceinture. Ge procédé en effet est un simple moyen plus ou moins palliatif, et nous ne pensons pas qu’il puisse aboutir à une guérisun définitive.

11 faudra donc en pareil cas avoir recours à une inter vention sanglante, et faire la cure radicale de la hernie.

Il est inutile de dire que la cure radicale de la hernie ombilicale congénitale est une opération qui ne peut être pratiquée que sous la garantie de l’application la plus rigoureuse de l’antisepsie et de l’asepsie.

Par conséquent le malade doit être soigneusement désinfecté au moins localement, et il fat avoir soin autant que possible de lui débarasser un jour ou deux avant l’opération, l’intestin par une purgation, et, le jour même de l'opération, on peut lui donner un lavement pour achever de vider l'intestin.

Ces précautions prises, et le malade étant anesthésié, on commence l'opération :

Le premier temps consiste à faire au niveau de la tumeur une incision verticale, et à diviser la peau et le tissu cellulaire avec précaution, couche par couche jusqu’à ce qu’on arrive sur le sac herniaire. Lorsque l’on arrive sur le sac péritonéal, on l’ouvre avec précaution, et l’on voit si l'on a affaire à de l'intestin ou de Pépiploon.

Si l'on a affaire à une hernie épiploïque comme dans le

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cas qui s’est offert à M. Jaboulay, il n’y a qu’à suivre la conduite de ce chirurgien et réséquer l’épiploon après l'avoir suturé entre des fils à chaîne; si (ce qui doit être assez rare), c’est une entérocèle, il faut réduire l’anse intestinale dans la cavité abdominale.

Que faut-il faire maintenant pour empêcher la repro duction de la hernie, et quel genre de suture faut-il employer pour refermer la plaie abdominale ?

Dans une série d'articles parus dans le Lyon médical etla Province médicale, M. Condamin a proposé un procédé nouveau, l’omphalectomie totale, pour la cure radicale de la hernie ombilicale et il l’a employé plusieurs fois, d’ailleurs avec succès.

Mais nous ne croyons pas que ce procédé doive être appliqué si on à affaire à une hernie ombilicale congénitale de l’adolescent ou de l'adulte et voici pourquoi :

Les malades qui ont été opérés par le procédé de l’am phalectomie étaient des malades âgés ou dés femmes, ct chez eux par conséquent on avait affaire à des hernies de faiblesse qui étaient des hernies directes.

Dans le cas dont nous nous occupons, au contraire, la hernie se forme obliquement en suivant un trajet déterminé, trajet qui est limité en arrière par le fascia ombihicalrs.

C’est justement à cause de la présence de ce fascia que nous ne pensons pas qu'il soit utile dans ce cas de pra tiquer l’omphalectomie totale.

En effet en employant ce procédé, on court le risque de sectionner, en même temps que le lambeau de paroi abdominale que l’on enlève, une grande partie des points d’insertion du /uscia ombilicalis sur cette paroi, et par là

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même et on perd le bénéfice que l’on pouvait retirer de cette aponévrose comme moyen mécanique de s’opposer à la reproduction d’une hernie, et on donne au malade une chance de plus d'avoir plus tard une hernie ombilicale directe.

Aussi pensons-nous (dans le cas seulement de hernie ombilicale congénitale de l’adolescent) qu’il est préférable de s’en tenir au procédé employé par M. Jaboulay, et une fois lépiploon réséqué ou l'intestin réduit selon le cas, de suturer simplement le bout supérieur du jascia ombilicalis à la paroi antérieure du canal, et de reconstituer ensuite celui-ci par des sutures. De la sorte on à oblitéré l’orifice supérieur du canal, et sans rien faire perdre de sa résistance au /ascia ombilicalis, on a cette aponévrose intacte qui s'oppose à la formation d’une hernie directe.

CONGLUSIONS

I. Le fascia ombilicalis, visible sur presque tous les sujets, est très nettement appréciable chez les sujets Jeunes et vigoureux et sert à former avec la paroi abdominale antérieure le canal ombilical.

IT. À part les trois variétés de hernies ombilicales admises dans les traités classiques, il en existe une quatrième que l’on peut appeler, à cause de son analogie avec la hernie inguinale congénitale, hernie ombilicale congénitale de l'adolescent et de l’adulte.

III. Cette hernie, qui est une herme de force ne se rencontre généralement pas chez les vieillards.

IV. Elle se produit sous l'influence d’un effort et suit toujours le canal ombilical.

V. Le traitement à employer dans ce genre de hernie consiste à suturer le bord supérieur du fascia

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ombilicalis à la paroi abdominale antérieure, sans faire d’omphalectomie, car cette dernière opération peut faire perdre le bénéfice qu’on peut retirer du fascia ombilicalis comme obstacle mécanique à la production de hernies ombilicales directes.

Vu, bon à imprimer :

LE PKÉSIDENT DE LA THESE, FOCHIER Vu, bon à imprimer POUR LE DOYEN, L'ASSESSEUR, AS DCTANYRUT Vu, bon et permis d'imprimer :