OBSERVATION XXIV

Cas de ScauLz (1855)

Hernie de la rate. — Ablation partielle. — Guérison. Hypertrophie des ganglions axillaires.

ADELMANN publia en 1856, l'observation suivante du Docteur Schulz, son élève.

Agathe Faliszgewka, de Frédocin, âgée de 22 ans, de constitution robuste, fut amenée, le 29 juin 1855, à Radom, à l'hôpital Saint-Casimir.

A l'examen, le Docteur Schulz trouva au côté gauche, à 7 pouces 1/2 de la colonne vertébrale, à 6 pouces de la ligne médiane antérieure, entre les neuvième et dixième côtes, un corps charnu gros comme la moitié du poing. Il sécrétait en abondance un liquide jaune-rougeàtre; sa surface était lisse, grise, dépouillée.en certains points de son enveloppe. Il était douloureux à la pression; en le soulevant, on pouvait apercevoir la plaie qui lui donnait issue ; elle était ovale, oblique, située le long de la côte, mesurant 2 pouces de longueur et 1 pouce de largeur, La malade toussait, avait la respiration difficile (28). Le pouls marquait 100 pulsations. Céphalalgie, frissons, fièvre, soif, évacuations normales.

Trois jours avant son entrée à l'hôpital, la malade était tombée du haut d’une meule de foin sur l’enrayure d’une voiture qui se trouvait contre la meule; l’enrayure s’introduisit entre les neuvième et dixième côtes, et, quand on la retira, il sortit immédiatement par la plaie un corps charnu, bleuâtre, sans qu’il y eut d’hémorragie. La blessée tomba en syncope; quand elle eût repris ses sens, elle essaya de rentrer ce corps, mais ne put y parvenir.

D’après la position normale des organes, ce corps provenait du poumon ou de la rate. Depuis l'accident, sa forme, son apparence s'étaient assez modifiées pour qu'on ne puisse établir un diagnostic à première vue. Le poumon eût pu faire hernie si l’enrayure eût traversé le diaphragme, car, à l’état normal, pendant une forte inspiration, il peut descenüre plus bas que le siège de la blessure. Mais le diaphragme fonctionnait normalement; l’auscultation du poumon gauche ne révélait rien de particulier. Le docteur Schulz en conclut que la blessure était au-dessous du diaphragme ; considérant qu’au niveau des neuvième et dixième côtes gauches se trouvent la rate et la queue du pancréas qui lui est contiguë, il pensa qu’elle pouvait très bien faire hernie à travers une plaie de cette région si elle n’était pas retenue dans sa position normale par des adhérences. Mais comment un organe aussi volumineux que la rate pouvait-il passer par une plaie si petite ? Le docteur Schulz l'explique par l’élasticité de la rate, et, supposant que, pendant qu’on la retirait, l’enrayure faisait fonction de piston, dilatant l’espace intercostal, attirant la rate avec elle, l'organe splénique s'était

trouvé pincé par le rapprochement subit des côtes après que le corps vulnérant eût été enlevé. Je crois, qu’en outre, la contraction du diaphragme a contribué à produire la procidence de la rate.

La première indication dans le cas de hernie d’un viscère abdominal, la réduction, ne pouvait être remplie; il eût fallu agrandir considérablement la plaie, ce qui eût exposé à des hémorragies notables des artères intercostales. On eût dû ensuite dilater violemment l’espace intercostal, et l’on n’eüt pu obtenir la réduction de la rate sans la contusionner; de plus, la réduction parfaitement obtenue, la rate modifiée comme elle l'était dans sa structure, aurait-elle repris ses fonctions normales ?

A cette question il fut répondu négativement.

Dans la persuasion que la rate suppurerait, il ne paraissait pas plus indiqué de laisser les choses dans leur état présent; il y avait à craindre, par suite de la suppuration, ‘une hémorragie, peut-être dans la cavité péritonéale. La dernière ressource du traitement était l’extirpation de la rate.

Après une consultation avec les docteurs Schuhmacher et Zglawiez, l'opération fut fixée au 30 juin. Le docteur Schulz voulait attirer la rate encore plus au dehors, lier les artères après les avoir isolées le plus possible, puis enlever la rate. Il dut abandonner ce plan, car des adhérences s'étaient déjà établies entre la rate et les muscles intercostaux; le péritoine apparaissait à son pédicule. Il étreignit la rate le plus profondément possible au moyen d’une forte ligature et l’enleva ; trois petites artères donnèrent du sang; elles furent liées, les bords de la plaie cutanée furent réunis avec des bandelettes agglutinatives; pansement à la charpie par-dessus le tout.

La rate enlevée pesait deux onces allemandes: depuis :e commencement de l’accident, elle avait perdu la moitié à peu près de son poids et de son volume par suite de la sécrétion continuelle du liquide qui s’écoulait; la texture était changée, | pésentait de la graisse par points, comme tous les organes en voie d’atrophie; en d’autres points on trouvait des traces de suppuration.

Le troisième jour après l'opération, la plaie commença à sécréter un pus épais, jaune-blanchâtre; la malade éprouvait

El

quelques douleurs erratiques. On constata l’hypertrophie des ganglions axillaires gauches. Pendant quelques jours après l'opération, la malade resta dans le même état, la fièvre seulement augmenta; peu à peu la malade recouvra l'appétit, qui devint excessif; le régime habituel de l'hôpital ne pouvait suffire à l’opérée ; puis arriva la cicatrisation. Cette femme ne quitta l'hôpital que quinze jours après, le 25 juillet, en parfaite ‘santé. Ses ganglions axillaires avaient acquis le volume d’une noix. D’ près les nouvelles que l’on reçoit de l’opérée tous les quinze jours, elle se porte parfaitement,

OBSERVATION XXV Cas de ALSTON (1862)

Dans le rapport du chirurgien James Hatchitt sur les blessés et malades de l'hôpital de Perryville (Kentucky) en décembre 1862, on note le cas suivant : « Le soldat W.-H. Walden (9° Tennessy) eut la rate blessée d’un coup de fusil à la bataille de Chaplin Hills. La balle entra à un demi pouce à gauche de la quatrième vertèbre lombaire et sortit entre la huitième et neuvième côte, à mi-chemin entre le sternum et la colonne vertébrale.

La rate fut isolée et ligaturée, le malade fut guéri au bout de deux semaines et se remit rapidement ». Le rédacteur du compte rendu chirurgical, n'ayant pas édité ce cas dans la circulaire n° 6, $S. G. O., en 1865, le docteur Hatchitt a adressé au chirurgien général la lettre suivante, datée de Francfort (Kentucky) le 5 février 1868 : « Monsieur, Dans l’histoire médicale et chirurgicale de la guerre, vous constatez qu’il n’y avait pas de compte rendu authentique de l’extirpation de la rate. J’ai souvent appelé votre attention sur le compte rendu que j'ai fait de l’excision de la rate après ligature à Perryville (Kentucky) alors que j'étais chargé des blessés de la bataille de cet endroit. Je me rappelle maintenant ce cas parce que je viens de lire un compte rendu d’un cas semblable dans le Medical and surgical Reporter: of Philadelphia, p. 37 du tome de cette année. Il n’y avait pas

à se tromper dans le diagnostic de ce cas, que j'ai constaté. Rien ne pouvait être plus évident et si c'était nécessaire, plusieurs médecins pourraient l’attester. » En réponse à cette lettre on a demandé des détails complénentaires sur le cas du soldat Walden et le docteur Hatchitt répondait le 13 février 1868, comme suit : « Monsieur, J’ai bien reçu votre lettre du 10 courant se rapportant à un cas d’extirpation de la rate; j'ai le regret de vous dire que je ne peux vous donner que quelques détails sur ce cas. Quand j'ai vu le soldat Walden pour la première fois, il était soigné par le docteur Alston, un chirurgien de l’armée confédérée du Texas. Le docteur Alston n'avait pas prêté attention au cas. C'était plusieurs jours après la bataille : la rate était très froide et étranglée. tout l'organe sortait de la blessure ; il était trop près de se gangrèner pour que l’on pût penser à le réduire. Le docteur Alston appliqua une ligature, et la rate tombait au bout de quelques jours. A l’étonnement de tous, il n’y eut aucun changement appréciable dans le fonctionnement de l’économie consécutivement à cette ablation. Il y eut très peu de retentissemènt péritonéal et le malade ne garda le lit que deux semaines. Le docteur Alston àa manifesté un grand intérêt à ce cas : il me promit de surveiller le malade et de me tenir au courant de sa santé, etc. Si mon souvenir est exact, le docteur Alston garda ce malade avec lui jusqu’à ce qu’il quitta Péryville, c'était vers la fin de février, ou au commencement de mars, presque cinq mois après la blessure. Le docteur Alston m'a écrit de quelque part sur sa route, (du Caire, Illinois, je crois) en me disant que Walden s’était séparé de lui, les chirurgiens ayant été envoyés à un endroit autre que celui où les soldats étaient envoyés. Je n’ai jamais pu avoir d’autres nouvelles du docteur Alston ni du soldat. Je pense que le premier, s’il avait eu des nouvelles, me les aurait communiquées, car il savait que j'étais désireux d'apprendre comment le malade serait traité par la malaria du Midi. Au moment de la bataille de Péryville, il n'y avait pas d'organisation dans le corps médical, au moins suffisante pour une telle bataille. Toute l’armée s'avançait rapidement car on attendait une bataille plus importante et nous étions sans les provisions nécessaires, etc. On ne pouvait même trouver un registre, carnet ou papier quelconque pour noter les blessés. »