OBSERVATION XX VIII

Cas de BAZILLE (1869).

Hernie complète de la rate par cause traumatique. — Ligature du pédicule ; guérison en vingt-cinq jours.

Djelloul-ben-Achem, de la tribu des Ouled-Bessem, trentecinq ans environ, forte constitution, entre à l'hôpital militaire de Teniet-el-Haad, le 2 mars 1869. ;

Cet indigène avait été frappé trois jours auparavant par un de ses coreligionnaires d’un coup de couteau dans la région splénique. Il s’était, dit-il, écoulé par la plaie une assez grande quantité de sang. Une heure après avoir été blessé le malade s’apercevait qu'une tumeur volumineuse avait fait hernie à travers la plaie; il ne peut dire si cette tumeur s’est développée tout d’un coup ou progressivement ; mais, en raison du peu d’étendue de la plaie qui ne mesure en longueur que trois centimètres et demi, il y a tout lieu de penser que la hernie n’a pas été instantanée.

La tumeur, examinée aussitôt après l'entrée du malade, est facilement reconnue pour la rate ; elle est intacte, à part quelques éraillures de la capsule produites par les frottements du burnous. Elle est déjà sensiblement ramollie, flétrie, d’une couleur lie de vin très prononcée.

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Ses dimensions sont les suivantes :

Longueur : onze centimètres et demi; largeur, neuf; circonférence, vingt-sept.

Le pédicule des vaisseaux est déjà étranglé par les lèvres de la plaie, l'organe a tout-à-fait l'aspect d’un champignon implanté dans la solution de continuité de la peau. Nul symptôme de péritonite, même localisée.

L'état général est d’ailleurs excellent. Il n’y à eu qu’un seul vomissement le premier jour ; seulement la constipation dure depuis trois jours. Le malade réclame des aliments. Je prescris un vermicelle pour le soir, une bouteille d’eau de Sedlitz pour le lendemain ; j'applique une ligature sur le pédicule et je recouvre l’organe hernié d’un linge glycériné.

Le 5 mars, la rate tombe en putrilage et répand une odeur infecte ; je la résèque. Le malade mange la portion.

Le 8, la plaie suppure et bourgeonne, la ligature tombe ; écoulement sanguin insignifiant. Toujours un peu de constipation; calomel. Le malade reçoit trois portions qu’il mange avidement.

Le 15, la plaie s’est très sensiblement rétrécie, elle ne mesure plus en longueur qu’un centimètre et demi, elle est complètement fermée le 22. Le malade sort le 25 dans un plein état de santé.

Les ganglions inguinaux etaxillaires ne m'ont point paru sensiblement tuméfiés.

OBSERVATION XXIX Cas de ELIAS (1874).

Homme de dix-huit ans. Plaie de l’abdomen. Hernie de la rate.

Ligature et ablation. Guérison en quatorze jours. - (In ADELMANN.)

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OBSERVATION XXX Cas de À. PIETRZYCKI (1874).

Excision de la rate. — Guérison.

En qualité de médecin-légiste, Pietrzycki a trouvé chez une paysanne de vingt-trois ans un corps charnu d’une largeur de trois pouces et d’une longueur de quatre qui présentait complètement l'apparence de la rate et débordait d’une plaie d’une longueur de sept:pouces, située dans l’hypocondre gauche; l’état général était satisfaisant. Un essai de réduction étant resté infructueux, Pietrzycki appliqua un fil résistant sur le pédicule : là-dessus, il fit excision de la rate et lia deux petits vaisseaux. La plaie fut suturée. Pas de symptômes péritonéaux. Guérison en quinze jours.

(In CENTRALBLATT.)

OBSERVATION XXXI Cas de MARKHAM (1875).

Plaie. Hernie de la rate sur les trois-quarts de sa longueur. Splénectomie, Guérison.

(In Dou&Las.)

OBSERVATION XXXII Cas de GOLDHADER (1877).

Femme. Coup de couteau à la hauteur du huitième espace intercostal. Hernie de la rate. Ligature. Résection après seize . heures. Guérison en dix-neuf jours.

(In ADELMANN.)

OBSERVATION XXXIII Cas de FARIS (1878).

Blessure et hernie de la rate; résection partielle de l'organe; suture du moignon au niveau de la peau; guérison. (In LEDDERHOSE.)

OBSERVATION XXXIV Cas de OKs (1879).

Une femme de soixante-dix ans fut attaquée dans la rue par un taureau furieux qu’on conduisait à l’abattoir. Quand elle fut amenée, un quart d'heure plus tard, à l'hôpital israélite, je constatai, au côté gauche, dans le dixième espace intercostal, et un peu en dedans de la ligne axillaire, une plaie d’une largeur de 7 centimètres, à bords peu déchiquetés. Sortant de la plaie de deux doigts environ et la remplissant complètement, il y avait un organe compact, de couleur bleu foncé, qui n’était autre chose que le bord inférieur de la rate. A la tempe droite, il y avait également une plaie béante, à bords déchiquetés, qui avait été faite par le même animal.

Après avoir dégagé et lavé soigneusement avec une solution de formol la portion herniée de la rate, je la réduisis avec précaution, et je suturai avec du catgut les bords de la plaie. Jefis appliquer une vessie de glace pendant quelques heures sur le côté gauche de l'abdomen. Je fis également et de mon mieux quelques points de suture à la plaie temporale et la recouvrai d’un pansement.

Contre toute attente, il ne se manifesta chez la malade aucune réaction et la plaie abdominale guérit par première intention. La cicatrisation de la plaie temporale fut retardée, mais finit cependant par guérir après suppuration.

La malade quitta l'hôpital complètement guérie.

/ Odessa, le 24 septembre 1879.

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OBSERVATION XXXV Cas du docteur D. (Eulenberg, 1880).

L’accusé A. L..., fut arrêté parce qu’on le soupçonnait d’avoir attaqué, le 28 février 1880, à huit heures trois quarts du soir, le nommé K.., âgé de vingt-cinq ans, et de l'avoir grièvement blessé.

K... portait plusieurs blessures : deux au bras qui n'étaient pas graves, une troisième au côté gauche, et une quatrième au-dessous du rebord costal gauche De cette dernière, qui nous intéressait uniquement, sortait un corps de couleur rouge-brun, de consistance molle, de la grosseur d’une amande, qui fut facilement réduit par le docteur D.., appelé en toute hâte. Après quoi, celui-ci put introduire dans la plaie son petit doigt jusqu’à la deuxième phalange, et reconnaître avec l'extrémité du doigt, dans la profondeur, une ouverture à bords très nets. La plaie n’avait presque pas saigné. Le docteur D... comprit que le corps hernié était un morceau de la rate : il sutura la plaie, qui avait une longueur de 2 centimètres, avec du catgut, et fit un pansement à l’huile formolisée.

Pendant la nuit survinrent des vomissements. Les bords de la plaie étaient douloureux, le ventre était tendu et chaud. Le docteur D... diagnostiqua une péritonite et prescrivit des vessies de glace sur l’abdomen et de la morphine à l’intérieur. Il fit savoir en même temps au tribunal que le blessé était en danger de mort. L'état de celui-ci s’améliora cependant rapidement à tel point que le docteur D... dès le 8 mars, par conséquent neuf jours après l& blessure, informait le Tribunal que la lésion ne compromettait plus l’existence du blessé. Plus tard, il exprima même sa conviction qu’une première réunion était déjà complète dans la profondeur et que la faible quantité de pus qui s'était écoulée était issue des plans superficiels. Mais huit jours après cette déclaration, dans la nuit du 29 au 30 mars, le blessé mourut subitement, justifiant ainsi les apparences de la

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re première heure. Une enquête plus minutieuse: faite ultérieurement révéla toutefois que le blessé s’était trouvé beaucoup plus souffrant pendant les derniers jours, qu’il s'était tenu au lit plus longtemps qu'auparavant, avait eu Pair triste et pâle, et avait poussé des gémissements la nuit pendant son sommeil. Il fut même établi, d’après les témoignages de plusieurs personnes, que K... avait caché à son médecin et à ses parents les douleurs qu’il ressentait, parce qu’il craignait une opération ou même une exploration de la plaie. En effet, le médecin semble n’avoir pas du tout examiné le malade pendant les huit derniers jours, et cela s'explique par le fait que la suppuration était insignifiante, que le malade mangeait et buvait comme auparavant et passait hors du lit la plus grande partie de la journée.

La mort est décrite comme il suit par le père.K... était resté debout pendant toute la journée du 29 mars ; il avait dîné vers sept heures et avait fait montre d’un excellent appétit (il était en effet très'gros mangeur). Il s'était couché vers 10 heures et s’était endormi, après avoir dit quelques mots à sa mère. Vers 11 h. 30, le père, qui couchait dans la même chambre, entendit des gémissements ; il appela son fils, le secoua, mais ne reçut pas de réponse ; au bout de quelques minutes, le blessé reprit sa tranquillité, fit une profonde inspiration, et mourut.

L’autopsie médico-légale, pratiquée le 31 mars, révéla, en substance, ce qui suit :

11) Sur la ligne axillaire antérieure, du côté gauche, et à une distance de 20 centimètres du milieu du sternum, et de 10 centimètres du mamelon gauche, il y avait une plaie à bords tranchants, oblique de haut en bas et d’arrière en avant, d’une longueur de 15 millimètres, d’une largeur de 5 millimètres, par laquelle suintait un liquide faiblement rougeûtre.

‘ 12) L’abdomen était un peu tendu, météorisé ; sur le côté gauche, à 3 centimètres au-dessus de la dernière côte, il y avait une plaie de 3 centimètres de long, qui s’étendait obliquement d'avant en arrière et de haut en bas : elle était recouverte d’une croûte qui laissa voir, une fois enlevée, une plaie à bords nets, dont la largeur mesurait un demi-centimètre : elle était remplie d’une rigole de sang noir.

18) A l'ouverture de la cavité abdominale, pratiquée dès le

ET début, il s’écoula 50 centimètres cubes d’un liquide rouge clair.

20) L'intestin et le péritoine étaient lisses.

21) L'épiploon contenait peu de graisse, et était rétacté jusqu’au colon transverse ; il était peu congestionné ; il était cependant un peu plus rouge et un peu plus luisant au voisinage de la plaie (ne 12).

22) L'intestin, lisse et uni, était légèrement congestionné ; toutefois, au voisinage de la plaie, il était un peu plus rouge.

23) Afin de permettre une vision plus exacte, l'intestin grêle fortement météorisé, fut extrait entre deux ligatures posées, l’une sur le duodénum, l’autre sur le colon.

24) L’intestin grêle était lisse sur toute son étendue, mais les anses qui se trouvaient au voisinage de la blessure (n° 12), étaient de couleur rouge clair.

25) Les anses non congestionnées contenaient des matières fécales ; celles qui étaient rouges étaient vides ; la muqueuse de celles-ci était rouge et tuméfiée.

28) L’épiploon gastro-iolique était en bouillie et contenait beaucoup de liquide sanguinolent.

29) La rate avait une longueur de 19 centimètres, une largeur de 9 et une épaisseur de 4. Sa capsule était molle : la pulpe était fortement congestionnée : sur la face postérieure, près de l’insertion du mésentère, il y avait une plaie d’une longueur de5 centimètres, d’une largeur de 1 centimètre et demi et d’une profondeur de 3 millimètres, de laquelle s’échappait un peu de sang.

30) Les reins avaient leur capsule ramollie : leur surface était lisse, les pyramides très congestionnées.

33) Le mésentère était congestionné et ramolli, à tel point qu’au moment de l’extraction de l'intestin grêle, il ne se laissait pas déchirer, et s’en allait en bouillie.

3%) Le foie avait une longueur de 24 centimètres, une largeur de 29 et une épaisseur de 10. La surface était un peu jaunâtre : on ne remarquait aucune perte de substance dans le tissu hépatique très congestionné.

35) et 36) Le péritoine ne présentait pas de perte de substance: toute sa surface était lisse à l'exception de la portion du voisinage de la plaie (n° 12). Celle-ci avait une direction oblique en avant et en bas, et dans le péritoine il y avait une ouverture de 1 centimètre et demi. Tout autour il y avait des adhérences,

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assez solidement fixées à la plaie. Le péritoine s’était trouvé là en contact avec beaucoup de liquide sanguinolent et s'était amolli. Il y avait encore dans la cavité péritonéale 50 centimètres cubes de liquide rougeâtre.

42) Le cœur était graisseux à sa surface : le péricarde était lisse. Les cavités contenaient peu de sang. La longueur du cœur était de 16 centimètres, sa largeur de 14. Les parois du cœur droit et du cœur gauche avaient une épaisseur de 1 centimètre. Le tissu était congestionné, la surface interne lisse et tranparente ; les piliers étaient normaux.

43) Les valvules de l’aorte étaient un peu épaissies, et cartilagineuses du côté de la lumière du vaisseau. La fermeture était incomplète.

45) La mitrale était transformée en une masse calcaire, en forme de chou-fleur, d’une longueur de 3 centimètres et demi, d’une largeur de 2 centimètres qui s’étendait assez loin dans l'oreillette gauche.

50) La plaie de la poitrine (n° 11) n’intéressait que la peau et la sixième dentelure du muscle grand-dentelé qui avait été refoulé, et à la face interne duquel on ne trouva aucune lésion, tandis que du sang coagulé était visible sous la peau.

51) à 59) L’autopsie du crâne ne révéla qu’une anémie générale,

Ceux qui pratiquèrent l’autopsie firent un rapport provisoire, où ils déclarèrent que la mort de K... était due à la lésion de la rate ; mais ils se réservèrent de s’expliquer d’une facon définitive dans un rapport plus détaillé. Dans celui-ci ils déclarèrent, après étude de l’histoire du blessé, qu’il y avait lieu de considérer trois faits dans l’histoire de la maladie :

i) La plaie de la paroi abdominale et de la rate avec péritonite;

2) L’anémie de tout l'organisme ;

8) Les lésions organiques du cœur.

1) Il était pour eux hors de doute qu’il y avait eu une inflammation aigüe de l'intestin grêle et du péritoine et qu’elle avait pris sa source dans la plaie abdominale. Mais ils se demandèrent si, au moment de la mort, il s'agissait encore de la péritonite primitive, ou bien d’une nouvelle poussée. Ils penchaient pour cette dernière hypothèse, et faisaient provenir cette nouvelle inflammation de l’excès de nourriture absorbé par le malade. |

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2) Ils considérèrent l’anémie comme indiscutable et à considérer au point de vue du dénouement fatal, en mettant en relief l'hémorragie de la plaie de la rate qui existait encore au moment de l’autopsie.

30 En ce qui concerne les lésions organiques du cœur, il leur parût indubitable que la dilatation du cœur et l'insuffisance valvulaire avaient eu quelque influence sur la mort de K...

Ils admirent, en outre, en contradiction avec la déposition du médecin traitant, que K... avait perdu beaucoup de sang du fait de la lésion de la rate, et que ce sang n’avait pu se renouveler, le malade ayant été soumis à la diète. Ils admirent aussi que les excès de table commis par le malade devaient être considérés comme la cause de la nouvelle poussée péritonéale.

Après ces considérations, ils en viennent aux conclusions suivantes :

1° K... s’est trouvé dans un état très grave du fait de la péritonite provoquée par la blessure abdominale;

2e Cette péritonite était sur le point d’être guérie ou même approximativement guérie;

3° Une anémie considérable est survenue à la suite de la blessure ;

4° Une paralysie cardiaque enfin à été provoquée par l’inflammation péritonéale et le météorisme qui en est résulté, celui-ci mettant obstacle aù fonctionnement du cœur par l'accumulation de gaz dans l’abdomen.

Le tribunal royal à cru devoir, en conséquence, demander une nouvelle expertise au Collège médical de C...

Celui-ci, ayant fait une nouvelle enquête sur l’état de K... et sur sa capacité professionnelle avant sa blessure, conclut à la confirmation des indications précédemment établies.

La nouvelle expertise déclare que la blessure n’a été aucunement guérie; qu'il ne faut voir un processus de guérison que dans ladhérence péritonéale qui s’est formée; que du sang s’écoulait encore de la plaie de la rate au moment de l’autopsie; que c’est probablement de cette plaie que se sont écoulés les 100 centimètres cubes de liquide sanguinolent trouvés dans la cavité péritonéale; que la péritonite, en tout cas, a persisté jusqu’à la fin, comme en témoigne la fièvre (pouls : 92 pulsations) qui existait lors de la dernière visite du docteur D... ; par

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conséquent, que la mort n’est pas survenue subitement et dans un état de santé si florissant qu’on l'avait insinué au début; mais que, au contraire, K... a été gravement malade durant la dernière semaine, comme l’attestent des témoins; que, peut-être, une nouvelle hémorragie de la plaie de la rate a précipité la mort;que, en tout cas, celle-ci a été provoquée par les modifications trouvées dans l’abdomen, et qu’elle doit être considérée comme la conséquence de la blessure.

Au point de vue de l'insuffisance cardiaque, le Collège médical, prenant en considération, d’une part, la compensation connue dans les insuffisances valvulaires, d'autre part, le fait confirmé par de nombreux témoins, à savoir que K... a exécuté les plus pénibles travaux de forge sans se fatiguer, ne trouve aucune raison d'attribuer à l'insuffisance cardiaque une influence quelconque sur le dénouement fatal.

En conséquence, à la question de savoir si la mort de K... a été causée par la blessure abdominale qu’il a reçue le 28 février 1880, le Collège médical de C... a répondu affirmativement.

Mais, à cause des différences existant entre la conclusion des deux expertises, le Procureur général royal à proposé, à la date du 30 juin, une révision par la « Députation médicale royale de Berlin », offre à laquelle le Tribunal royal a répondu en envoyant à Berlin les documents nécessaires.

Confirmant entièrement les conclusions du Collège royal de C., la Députation médicale royale de Berlin, en la personne de son rapporteur, Bardeleben, a formulé son avis de la façon suivante : à

La mort de K... a été occasionnée par la blessure de labdomen qu’il a reçue le 98 février 1880.

Berlin, le 4 août 1880.