OBSERVATION XXXVII

Cas du D' Henri KLINGER, médecin municipal et médecin directeur de l’hôpital de district d’'Uzica (Serbie).

Hernie de la rate; ligature du pédicule; chute spontanée de la rate.

Sur l’injonction de la Préfecture de district d'Uzica, je me suis rendu, le 15 décembre de cette année (1888), à Zikota, district de Kocijesica, auprès de Jévrem Jakobljwic.

Je le trouvai sur une pauvre couchette de paille dans une chaumière de paysan. Il déclara avoir reçu, le dimanche précédent, un coup de couteau dans le côté gauche de l'abdomen, et « qu'un morceau d’intestin lui était sorti». Après avoir relevé la chemise trempée de sang, je trouvai à l'endroit désigné une masse compacte de la grosseur d’une tête d’enfant, de couleur mi-gris sale, mi-rouge-brun. Le malade gémit quand j’essayai de relever cette masse. J’enlevai le tissu de toile qui la recouvrait en lavant avec de l’eau tiède phéniquée à 5 c/,; il y avait là une formation de forme ellipsoïde, dont l’axe longitudinal mesurait 15 à 16 centimètres, et l’axe transversal 7 centimètres. C'était la rate dont le bord supérieur recouvrait légèrement l’arcade costale et dont le bord externe s’étendait sur une largeur de deux travers de doigt, parallèlement à la ligne axillaire. La consistance n’était ni dure ni compacte. La surface de la capsule montrait entre des taches gris-rougeâtre des points sanguins de la grosseur d’une tête d’épingle, qui, à faible distance, donnaient à l'organe une teinte rougeñtre. Si l’on relevait un peu le bord qui regardait la /inea alba, on trouvait le bord net d’une plaie presque parrallèle au bord correspondant de larate. En dedans, à un centimètre et demi du bord de la plaie, on voyait le pédicule de la rate.

Dans un tel cas, la ligature méthodique du pédicule avec excision ultérieure de la rate était indiquée, parce que la

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réduction de la rate était impossible à cause de la disproportion de l'organe et de la plaie. La réduction eût-elle réussi grâce à l'élargissement de la plaie, il restait encore à se demander si l'organe ne suppurerait pas, et si le-malade ne périrait pas de septicémie.

C’est pour cela que je me décidai à la ligature et plaçai un fil de soie phéniqué, au niveau des bords de la plaie, autour du pédicule. Je fis ensuite un pansement antiseptique et donnai encore quelques ordres en vue des soins à donner au malade, J’ordonnai aux parents de faire transporter aussitôt Jevrem à hôpital de district d’Uzica. Le 19 décembre eut lieu son admission à l'hôpital,

Etat actuel. — Le malade est commodément couché sur le dos ; charpente osseuse et musculature vigoureuses, pannicule adipeux médiocrement développé, téguments un peu pâles, expression du visage souffrante. Les deux pupilles réagissent à la même distance rapidement. Thorax fortement bâti; l'abdomen se tient un peu au-dessus du niveau de celui-ci; il existe un léger météorisme. La région de l’hypocondre gauche est sillonnée de veines très sinueuses et sensibles à la pression.

Le pansement une fois enlevé, la rate apparaît de couleur gris foncé, ardoise, dans le carré supérieur et à droite. Le lendemain j'appliquai un second fil de soie étroitement serré par dessus le premier, et trois jours après, alors que déjà le carré droit inférieur commençait à présenter une couleur de granit, étroitement serrée au-dessus du second fil, une troisième ligature. Le 28 décembre, par conséquent 13 jours après la première ligature, l'organe hernié tomba. La surface était de façon prédominante de couleur gris noir, et il répandait une odeur putride. La plaie devenue maintenant visible présentait une perte de substance longitudino-ovale avec des bords tuméfiés et rougeâtres repliés en dedans et en bas, en forme d’entonnoir : au fond le pédicule de la rate. Le diamètre longitudinal de la plaie était de quatre centimètres et demi, le diamètre transversal, de deux centimètres. Du pédicule s’écoulait du pus si l’on exerçait une pression tout autour.

TUE Pendant ces 13 jours, la température se comporta comme il suit :

19 Décembre, le soir à 5 heures : 39° 6, antipyrine. — — — à 8 heures : 37° 2, antipyrine suspendue.

20 — le matin à 8 heures : normale.

— — A MIO ES Pere 380.

— — le soir à 5 heures : 39° 5, antipyrine.

21 — le matin et le soir : normale.

23 — lOMDAND Te 39° 2, antipyrine.

— — lo ER ARS normale.

La température resta ensuite normale jusqu’à la chute de la rate, qui survint dans la matinée du 28 décembre. Le soir de ce même jour, à dix heures et demie, un infirmier me communiqua que Jévrem gémissait. Je trouvai le malade geignant, le visage anxieux et tendu sous l’action de la douleur. Au plus léger contact de l'abdomen, il sursautait. Température : 40°, pouls fréquent, 128 à la minute; la radiale était faiblement remplie, mais tendue. Tout ceci paraissait être les premiers signes d’un début de péritonite. Je prescrivis des compresses froides sur l’abdomen et la tête du malade, contre la fièvre élevée de l’antipyrine, et, après la chute de la fièvre, de la morphine (huit centigrammes dans dix grammes d’eau de laurier cerise à prendre par gouttes, toutes les demi-heures). Le lendemain matin, Jévrem m'accueillit le visage souriant et me demanda du pain, désir qui fut rejeté ! Il fallut que le malade continuât à se contenter pendant encore quelques jours de lait, d'œufs et d’un peu de vin. A partir de cette date, la plaie fut lavée chaque jour avec une solution de phénol à 5 0/0 et, plus tard, avec du sublimé à 1/1000. Elle fut recouverte avec de la poudre d'iodoforme, et, cinq jours avant son départ, la cicatrisation se faisait lentement, légèrement cautérisée aû nitrate d'argent.

Le 10 février, Jévrem a quitté l'hôpital complètement rétabli, sans rate et sans aucune gêne à l'endroit qu’elle occupait.

Pour expliquer le passage de la rate à travers une perte de substance petite en proportion de sa grosseur, il faut admettre

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que la pression intra-abdominale l’a expulsée au dehors, et que cette expulsion à été favorisée par la poussée du diaphragme, par un «choc d'inspiration », au moment de la réception du coup de couteau,

OBSERVATION XXXVIII Cas de HAROLD BROWN (1896)

Splénectomie pour hernie de la rate à travers une plaie de l’abdomen. — Guérison.

Historique. — Le 7 mai 1896, au moment où j'inspectai le Dispensaire du district de Darbhanga, l'assistant du chirurgien appela mon attention sur un malade qui était en traitement depuis trois semaines. L’homme en question, un «Rajput», parait-il, fort et bien construit, âgé de trente-cinq ans, avait été attaqué par un sanglier qui l'avait renversé et lui avait déchiré le côté gauche de l'abdomen. Lorsqu'on l’amena au dispensaire, quelques heures après, on trouva une large blessure s'étendant obliquement de la ligne axillaire ou niveau de la 10e côte jusqu’à un demi pouce au-dessus de la crête iliaque. A travers cette plaie un organe sain avait fait hernie ; l'assistant crut que c'était le foie, bien que ce fut du côté gauche; mais il me dit que la largeur, la forme, la couleur de l’organe ne laissaient pas de doute sur son identité; il tentait de le réduire mais ne réussissait pas. Il le laissa à l'extérieur du corps, et trois semaines plus tard, je vis le malade; je ne fus pas de l’avis exprimé, il me parut évident que la rate très augmentée de volume était bien l’organe hernié. Mais l'assistant défendait son diagnostic, en disant qu'ayant vu le malade quelques heures après l'accident, il n’avait pas eu de difficulté à reconnaître le foie pour l’organe prolabé. Les lobes droit et gauche étaient parfaitement caractéristiques, ainsi que la grandeur et la couleur de l'organe.

Je m'en tenais à mon opinion cependant; surtout parce que la percussion montrait que le foie était dans sa position normale du côté droit, cependant que le choc du cœur était visible

— 70e dans le 5° espace intercostal gauche ; j'expliquai à mon assistant que nous avions devant nous une rate augmentée de volume et congestionnée, mais il n’était pas convaincu. Je lui donnai l’ordre d'envoyer le malade à l’hôpital de Raj pour être opéré et il arrivait quatre jours plus tard, bien éprouvé par le. voyage. L’assistant du chirurgien, Nobin Schünder Dutt et moi l'avons examiné soigneusement, et nous étions tout à fait convaincus qu'il s'agissait de la rate et non du foie, et aussi que le seul traitement convenable était l’excision de l'organe prolabé.

Etat des parties. — La rate sortait du côté comme un immense « fongus », débordant de tous les côtés l'ouverture par laquelle elle était sortie. Elle était deux fois et demi plus grosse que d'ordinaire, mais s'était ratatinée beaucoup pendant les deruiers quinze jours. La face antérieure était rouge sombre, avec des points granuleux où de légères ulcérations s’étaient produites. Les bords étaient épaissis, ronds et durs, et à la partie inférieure avaient formé une adhérence résistante avec la peau. Toute la masse ressemblait, de façon frappante, à « un béret ». L'union de la rate avec la surface cutanée était très résistante partout, excepté en un point, à la partie supérieure où il y avait une ouverture ulcérée par où l’on pouvait passer le doigt, et qui menait à la 10° côte qui était fracturée. Les extrémités cassées étaient très aiguës. Dans le voisinage immédiat de cette ouverture, les adhérences entre la peau et la rate étaient molles et très vascularisées et saignaient quand elles étaient soumises à une légère manipulation. Dans les autres endroits, elles étaient très fermes; la séparation eut été très difficile, et aurait provoqué une hémorragie sérieuse.

Aussi je décidai de ne pas tenter de libérer l'organe en attaquant les adhérences extérieures, mais de les miner à l’intérieur.

Opération. — Le malade étant préparé pour l'opération, et le chloroforme ayant été administré, le matin du 16 mai, je procédai à l'opération, assisté par l’assistant du chirurgien Dutt, et l'assistant de l'hôpital, Shama Charan Tapadar et Kali das Ghose. La masse et ses alentours ayant été chirurgicalement nettoyés, je fis une incision oblique de 2 pouces parallèle au bord interne de la blessure originale, et je disséquai graduelle-

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ment jusqu’au pédicule qui était trouvé sans difficulté et était libre de tous côtés. Autour de celui-ci j'appliquai une ligature. Ensuite je passai mon index de dedans en dehors, atteignant le point qui conduisait à la côte fracturée, et je procédai à la destruction des adhérences afin de libérer l'organe au point où il tenait le moins. Ceci causa une hémorragie importante, mais la ligature fut resserrée et empêcha l'issue du sang. Alors je séparai rapidement et partout les adhérences dont quelques unes étaient très fermes. La séparation étant complète, une seconde ligature à la soie fut appliquée, immédiatement au dessus de la première pour plus de sécurité, et la masse fut enlevée aux ciseaux. Sûr maintenant de la parfaite solidité de la ligature du pédicule, j’enlevai les extrémités pointues des côtes fracturées avec un davier spécial, en prenant soin de ne pas blesser la plêvre, qui était très près de l’os. La blessure fut alors légèrement nettoyée avec une solution de formol; les lêvres de l’incision récente furent suturées avec des crins et les bords de la blessure originale, qui étaient durs et calleux, furent grattés avec une curette et suturés avec du fil d'acier. Mais j'avais peu d’espoir qu'ils restassent coaptés. Le tout fut saupoudré d’iodoforme et recouvert de coton salicylé; un large bandage fut appliqué autour du corps. L'opération dura environ une demi-heure, et le malade se comporta bien; il ne se plaignit pas de douleurs et ne vomit pas.

Histoire complémentaire. — Avant l'opération il avait des accès quotidiens de fièvre, la température s’élevant à 10395 F. mais la température baissa après l'opération et cessa de s’élever au-dessus de la normale au bout de trois jours. Suppuration considérable pendant la première semaine; il fallait changer le pansement deux fois par jour, mais elle diminua graduellement au point que quinze jours après l'opération il n’y en avait presque pas du tout. La première blessure guérit par première intention, l’autre par bourgeonnement, se comblant rapidement. Les fils tombaient le 11 juin, vingt-six jours après l'opération, l’histoire ultérieure se passa sans incident extraordinaire; il ne se plaignit pas de douleur pendant sa convalescence, excepté à une occasion où il eut la diarrhée, parce que ses amis lui avaient apporté des provisions défendues.

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Observations. — Le cas actuel était intéressant à plusieurs points de vue. La rate augmentée de volume, prolabée à travers la grande blessure abdominale sans recevoir aucune blessure elle-même est examinée quelques heures après par un homme expérimenté et est prise pour le foie. Les tentatives de réduction sont inefficaces. Elle se ratatine lentement, et son volume se réduit de moitié. Des adhérences très résistantes s'organisent. Comme il y avait eu une fracture de la 10° côte avec nécrose ultérieur des extrémités cassées de la rate, un sinus restait, conduisant de l’organe hernié à l'os, et ici les adhérences étaient très vasculaires. Heureusement la plêvre n’était pas blessée, autrement il y aurait eu une sérieuse complication. Mon procédé, en allant d'emblée vers le pédicule au lieu de détruire, d'en haut les adhérences, fut justifié par le résultat heureux obtenu de la sorte, car la ligature complète des vaisseaux putêtre faite dès le début, et l'opération devenait ainsi plus simple et plus rapide.

OBSERVATION XXXIX Cas de GropEckr (1896).

Le 21 février 1896, je fus appelé à la campagne, à Budowiece, chez un paysan, Antony Tom, que son beau-père avait frappé d’un coup de couteau le 19, dans la soirée. La femme me raconta que la blessure siégeait au ventre, et qu'un gros morceau de « chair », était sorti par la blessure. Une hémorragie assez considérable acheva de terrifier l’entourage ; la femme cependant essaya de réduire cet organe hernié à l’intérieur de la cavité abdominale ; elle y réussit en partie, mais une portion resta à l’extérieur, et elle ne put la faire rentrer. Le lendemain, on appliqua sur la plaie un pansement composé de ouate hydrophile recouvert d'un bandage malpropre.

Tel est le récit que me fit la femme, et dont je ne puis affirmer l'authenticité.

À l'examen, Antony Tom, âgé de cinquante-deux ans, me parut bien fait, gras, quand je l’examinai dans son lit, sans che-