Des hôpitaux sous tente

Éviter les dangers de l’encombrement, neutraliser les funestes effets de la réunion dans une même salle d’un grand nombre de malades, et pour cela les placer dans un milieu aussi largement aéré que possible, tout en les protégeant contre l’impression d’un air trop vif, telles ont été, jusque dans ces derniers temps, les préoccupations de tous ceux qui se sont occupés de celte branche importante de la thérapeutique nosocomiale qui a nom Yhyg^ne hospitalière.

Conserver autour du blessé une température constante et assez élevée paraissait à tous xine indispensable précaution. Aussi beaucoup se sont étonnés lorsqu’ils ont vu professer nonseulement qu’on pouvait sans inconvénients placer en permanence, pendant l’été, les malades et les blessés sous des tentes ou des baraques, mais même qu’on était en droit d’espérer par ce mode d’hospitalisation le développement plus rare des graves complications de l’érysipèle et de l’infection purulente, et une guérison plus rapide et plus sûre. Ce progrès, car c’en est un, réel et considérable, n’est pas le résultat de la mise en pratique d’idées préconçues ou suggérées par la théorie. Plusieurs fois on fut réduit à traiter sous des tentes des soldats malades ou blessés qui ne pouvaient trouver place dans des hôpitaux.

D’après Fischer ( Kriegs-Chirurgie , Erlangen, 1868), Bell et llennen auraient, dans la guerre d’Espagne, en 1812, traité sous la tente les blessés anglais ; BrugmanSj en 1815, se serait

servi avec utilité de ce moyen pour diminuer les ravages de la pourriture d’hôpital et de l’infection purulente.

En I 830, après le débarquement, à Staouéli, et avant la prise d’Alger, c’est sous la tente que furent soignés les blessés français.

Si ces tentatives ne suffirent pas, dès Celle époque, à attirer l’attention, c’est vraisemblablement que le moyen employé présentait à côté d’avantages réels des inconvénients sérieux, compensant et neutralisant les heureux effets du traitement en plein air. La tente militaire, formée par une toile simple, n’abrite ni de la chaleur ni du froid. Lorsqu’elle est exposée au soleil, il y règne une chaleur intolérable, et le froid glacial de la nuit s’y fait notablement sentir. Si M. Michel Lévy obtint de si bons résultats de l’hospitalisation sous la tente, cela lient, j’en ai la conviction, à ce qu’il eut l’heureuse idée d’employer des tentes doubles, c’est-à-dire deux tentes superposées. C’est à lui que revient légitimement l’honneur des premières tentatives vraiment sérieuses, non-seulement parce qu’il eut, à cet égard, l’initiative pendant la guerre de Crimée, en 1 854, mais surtout parce qu’il sut voir que l’hospitalisation sous la tente, qu’on croyait à peine possible, et à laquelle lui-même n’avait eu recours que par nécessité, était préférable au placement dans des hôpitaux, permanents ou temporaires, de malades atteints d’afi'eclions se propageant par infection, comme le choléra, le typhus, la pourriture d’hôpital. De la constatation de faits imprévus de guérison, M. Michel Lévy sut tirer de sages déductions des enseignements et des préceptes qu’il exposa en 1861 à la tribune de l’Académie de médecine, dans la discussion que souleva, au sein de la savante Compagnie, le rapport de M. Gosselin sur mon mémoire sur la résection de la hanche, et la présentation de ma note sur l’hygiène hospitalière en France et en Angleterre.

Comme les chirurgiens militaires qui l’avaient précédé dans cette voie, M. Michel Lévy, ainsi que je viens de le dire, ne fut pas conduit par des idées théoriques à recourir à l’emploi des tentes : ici encore la nécessité, «celte mère de l'industrie» , imposa sa loi et provoqua le progrès.

Le choléra, importé de Marseille, éclate à Varna, les hôpitaux sont encombrés; mais l’on n’ose pas encore traiter les malades sous la tente, on leur réserve l’hôpital, et l’on ne place sous toile que des convalescents. Éclairé, enhardi par les résultats, M. Michel Lévy étend la mesure aux malades eux-mêmes, et, dans les derniers jours de juillet 1854, il obtient la création d’un hôpital pour 400 cholériques sur le plateau de Franca. L’expérience réussit au delà de toute espé-

rance, et dès le 14 août M. Michel Lévy écrivait au président du conseil de santé : « Mais le fait le plus saillant, le pius fern tile aussi en applications salutaires, c'est le parallèle du » traitement des cholériques dans les hôpitaux ordinaires et » de leur traitement sous les tentes. J’aurai plus tard, je l’es- » père, l’occasion de fixer à ce sujet votre attention. C’est » merveille que l’amélioration rapide des cas de choléra sous » les tentes, que la marche heureuse des convalescences sons » la tente. Le bénéfice de l’air libre et pur, en circulation per- » pétuelle autour et dans l’intérieur des tentes, ne ressort )) nulle part avec plus de puissance... »

De là à placer les soldats blessés sous la tente, il n’y avait qu’un pas ; M. Michel Lévy tente de le franchir. «J’ai conseillé, » écrit-il le 31 août 1 854 au ministre de la guerre, l’établis- » sèment d’hôpitaux en baraques sur les côtes du Bosphore. » M. l’intendant adopte ce parti. A quand l’exécution? »

Malheureusement, en France, l’exécution appartient à l’intendance et non à un médecin, et lorsque les sollicitations, les réclamations, les plaintes de notre éminent confrère eurent amené l’érection d’un hôpital sous baraques de 110 lits, l’armée anglaise avait déjà fait construire à Gallipoli d’excellentes et vastes baraques.

L’expérience tentée par M. Michel Lévy, stérilisée par l’incompétence de l’intendance, ne fut pas perdue pour nos alliés. Les blessés anglais trouvèrent en Crimée le confort et même le luxe sous les baraques construites sur les indications de Miss Nightingale, tandis que les nôtres, évacués sur la Turquie dans les plus déplorables conditions, périssaient en grand nombre.

La guerre d’Italie nous donnait la plus magnifique occasion d’inaugurer sur une vaste échelle le nouveau mode d’hospitalisation. Malheureusement on préféra encombrer d’abord les hôpitaux, les casernes, et les désencombrer ensuite par le moyen meurtrier des évacuations. Le hasard inc fournit toutefois l’occasion de constater les excellents effets du traitement en plein air. Le service auquel je fus attaché au lycée de Gênes, transformé en hôpital, se composait de salles ordinaires et d’une vaste galerie couverte entourant une cour cloîtrée, et je pus remarquer que les blessés placés sous celte galerie (faute de pouvoir les loger ailleurs), se trouvaient beaucoup mieux que ceux des salles ; c’était même pour ces derniers une faveur recherchée que d’occuper les places laissées vacantes par la guérison des premiers.

La guerre de la sécession établit définitivement, pour ce qui concerne la guerre, la supériorité de la lente cl de la ba-

raque sur l'hôpital permanent; plus tard, ce que la chirurgie militaire avait fait par nécessité, la chirurgie civile le fil à titre d'amélioration. Dès 1 864, le service de chirurgie de l'hôpital de Bethanian, à Berlin, était transféré, durant l'été, sous une lente élevée dans le jardin de l'établissement ; la Charité de Berlin construisait, à l’instar des hôpitaux russes, un lazaret d’été; en 1 866, Slrqmcycr traitait sous une tenteharaque les blessés de Langensalza, et aujourd’hui l’hôpital sous lentes et sous baraques est adopté pendant l’été à Berlin, à Vienne, à Leipzig, à Dresde, à Francfort, etc.

J’avais pu en 1 864, grâce à la mission dont m'avait chargé l'administration des hôpitaux de Paris, constater les bons effets obtenus par le docteur Wilms à l’hôpital de Bethanian ; les publications faites depuis en Allemagne cl en Amérique leur apportaient une confirmation nouvelle; il y avait de plus pour moi, dans la possibilité de traiter les blessés sous la tente, le germe d’une révolution dans le système des ambulances militaires. Au printemps de 1 868, je sollicitai de l’administration l’érection d’une tente-hôpital dans une vaste prairie renfermée dans l’enceinte de l’hôpital Cochin. Comme je l’ai dit ailleurs (Gaz. Iiebdom, 21 août 1 868, p. 533), M. llusson ne crut pas pouvoir, sur mes seules instances, tenter une expérience qui heurtait de front, non des préjugés, mais des idées acceptées par tout le corps médical. Quelques mois après, la publication du mémoire de M. Chantreuil, en faisant connaître à tous les résultats heureux obtenus en Allemagne, dégageait la responsabilité de l'administration, et permettait à son directeur général de suivre le penchant qui le porte à rechercher ce qui peut contribuer au salut et au bien-être des malades de nos hôpitaux. Soumise par lui au conseil desurveillance, l’idée fut acceptée; et je tiens, au début de cette élude, à témoigner à M. llusson toute ma gratitude, non-seulement pour m'avoir confié le soin d'expérimenter la tente-hôpital, mais aussi pour la latitude qu’il a bien voulu me laisser dans la conduite de l’expérience.

Quel but cherche-t-on à atteindre par le traitement à l’air libre? Quels sont les avantages qu’on espère réaliser? Telle est la première question qu'il faut examiner.

Depuis dix ans, c’est-à-dire depuis que l’hygiène hospitalière, science presque toute nouvelle, préoccupe à si juste titre les médecins et les administrateurs, l’observation a montré que la réunion dans un même lieu d’un grand nombre de malades suffit pour amener le développement de l’érysipèle, de l'in-

fection purulente, de la pourriture d’hôpital, et pour donner à beaucoup de maladies une gravité exceptionnelle. Malgaigne, MM. Brisiowe et Holmes, moi-même, et plus récemment M. Simpson, avons montré que la mortalité est relativement plus élevée dans les grands que dans les petits hôpitaux; les recherches de nombreux observateurs ont mis hors de doute les dangers de l’encombrement. Placer un petit nombre de malades dans des salles suffisamment grandes, largement ventilées, est un principe accepté par tous, et la plupart des médecins ont aujourd’hui rejeté la ventilation artificielle, obtenue par des moyens mécaniques, au profit de la ventilation naturelle. La différence de mortalité dans les grands et dans les petits hôpitaux, à l’hôpital ou dans la clientèle civile, à la ville ou à la campagne une fois constatée, on était naturellement amené à en rechercher les causes.

Ces causes sont multiples, très-diverses, mais elles peuvent, en dehors de toute question de thérapeutique, se ramener à deux principales.

Les malades, les blessés, les opérés réunis dans une même salle réagissent en quelque sorte les uns sur les autres, et cette mise en commun, cet apport individuel de miasmes morbides suffit pour créer un milieu délétère et pour faire éclore des complications qui ne se fussent pas montrées si le malade eût été soigné seul dans sa propre demeure ou s’il fût resté isolé.

L’encombrement est dangereux, nul n’en doute; mais il ne faut même pas aller jusqu’à l’encombrement pour créer ces fâcheuses conditions; la réunion de malades dans une même salle peut suffire pour faire développer spontanément, chez quelques-uns, la pourriture d’hôpital, l’infection purulente, l’érysipèle, la fièvre puerpérale.

Le danger pourtant ne serait que peu grave s’il se bornait à l’apparition spontanée de complications qui, bien que le plus souvent mortelles, resteraient à l’état de cas isolés et n’entraîneraient la mort que de quelques malades. Ce qui rend le danger terrible, ce qui cause de si cruels ravages parmi les opérés de nos grands hôpitaux, c’est que les complications se transmettent d’un malade à l’autre, c’est qu’elles sont contagieuses par voie d’infection.

Si j’ai la certitude de la contagiosité de la fièvre puerpérale, du choléra, de la fièvre typhoïde, j’ai la conviction, partagée aujourd’hui par beaucoup de chirurgiens, de la contagiosité de l’érysipèle, de l’infection purulente, et si nous perdons à Paris tant d’opérés, ce n’est pas seulement parce que le mode de

pansement suivi par la plupart de nos collègues provoque l'érysipèle et laisse survenir tant d’infections purulentes, c’est surtout parce qu’une de ces complications une fois déôlarée chez un blessé peut se transmettre, sans presque qu’on s’y oppose en rien, à tous les autres opérés de la salle, et crée cette situation désastreuse sur laquelle on s’aveugle en se payant d’un mot : l’épidémie. Je ne crois pas à cette intervention mystique de « l’ange exterminateur ». Toute maladie susceptible de se transporter d’un lieu à un autre , sous forme épidémique , est contagieuse , disais-je il y a quelques années (Des maternités , p. 83); comme la fièvre puerpérale, l’érysipèle, l’infection purulente sont épidémiques, mais ces épidémies ne sont dues qu’à une contagion qu’on a laissée s’exercer librement, et s’il n’en est pas une seule que l’homme n’ait le pouvoir de restreindre, il en est très-peu qu’il ne puisse supprimer.

L’idéal de la thérapeutique serait donc logiquement d’isoler chaque malade. Dans la pratique, ce rêve est une utopie irréalisable, mais on se rapproche du but en plaçant les malades dans un milieu tel, que les effets fâcheux d’une réunion imposée par la nécessité soient neutralisés, et que le développement spontané des complications de toute nature soit aussi peu favorisé que possible; on peut espérer l’atteindre en isolant avec soin, c’est-à-dire d’une manière absolue, le malade chez lequel s’est développée une complication ou une maladie susceptible de se transmettre aux malades voisins.

Le traitement sous des baraques ou sous des tentes, en plaçant le blessé dans un air sans cesse renouvelé, prévient la formation d’une atmosphère viciée par les miasmes morbides et peut prévenir le développement spontané des complications nosocomiales. La possibilité d’isoler les malades sous une tente ou sous une baraque peut prévenir la propagation des cas spontanés de fièvre puerpérale, de fièvres éruptives, de fièvre typhoïde, de choléra, de typhus, d’érysipèle, d’infection purulente, de pourriture d’hôpital, etc. Tel parait avoir été le point de départ du nouveau mode d’hospitalisation.

Deux systèmes sont en présence : les baraques et les tentes. La baraque ayant pour caractère principal la stabilité, ne peut guère être employée que comme hôpital permanent ; latente, mobile, facile à déplacer et à transporter, est susceptible de servir à l’installation d’hôpitaux temporaires; elle donne les moyens de répondre efficacement à des besoins urgents, quel que soit le lieu où ils se produisent; elle permet de révolutionner le système des secours à donner aux blessés mil i—

laires, qu'on pourra dorénavant soigner et guérir sur le lieu même de la lutte.

Un autre caractère établit entre les deux systèmes une différence considérable : la tente se prêle peu à l’application des moyens de chauffage, et ne saurait guère servir pendant les quatre ou cinq mois d’hiver; la baraque peut être construite de manière à pouvoir être facilement chauffée, et pourrait être utilisée hiver et été; aussi a-t-on eu l’idée de l’employer à titre d’hôpital permanent, ce qui nous met en présence de trois questions qu’il nous faut examiner rapidement. Les hôpitaux sous baraques peuvent-ils se substituer aux hôpitaux ordinaires? A titre d’hôpital d’été, est-il préférable d’employer les baraques ou les tentes? Quelle est l’utilité des tentes et des baraques dans la chirurgie d’armée?

Pendant la guerre de Crimée, l’armée anglaise hiverna sous les baraques faciles à chauffer, et pendant la guerre d’Amérique, les docteurs Hammond et Barnes, chirurgiens en chef de l’armée fédérale, firent élever de vastes hôpitaux permanents composés de pavillons construits en planches. Jusque-là on cédait à la nécessité, et ces hôpitaux n’étaient pas destinés à survivre aux causes qui avaient nécessité leur construction, c’est-à-dire à la guerre; aujourd’hui on semble vouloir entrer dans une autre voie, en établissant au milieu des villes et comme annexes ou succédanés d’établissements hospitaliers ordinaires, des hôpitaux baraqués.

Le lazaret-baraque élevé dans l’enceinte même de la Charité royale de Berlin est un véritable hôpital en planches, mais réduit jusqu’à présent et par les nécessités mêmes de l’emplacement disponible, à des proportions modestes. Il est destiné a servir hiver et été, et il est même pourvu d’un système de chauffage assez compliqué, par circulation d’air chaud. Il y a dans celte tentative le germe d’une métamorphose du mode actuel d’hospitalisation; car si les malades se trouvent mieux du séjour dans un hôpital baraqué, on arriverait, étendant l’application du principe, à la suppression des monuments hospitaliers actuels.

Quelque partisan que je sois de la dissémination des malades dans de petits établissements, et quelque ennemi que je puisse être des constructions luxueuses qui font des hôpitaux des forteresses ou des palais dans lesquels le lit d’un malade coûte à la caisse de la bienfaisance publique un loyer plus cher que celui d’un appartement complet, il me semble que l’hôpital baraqué fixe, permanent, ne saurait cire érigé en principe. La protection contre le froid des hivers rigoureux ne peut y

être obtenue qu'à grand’peine; les dangers d’incendie sont considérables, et des pavillons limités à un vez de-chaussée nécessitent un emplacement tellement vaste qu'on aurait peine à le trouver dans l’intérieur dos villes, à moins de dépenser en terrains tout l’argent qu’on économiserait en construction, et j’ai tout lieu de croire d'ailleurs que le prix du lazaret-baraque do Berlin a dû, eu égard au petit nombre de malades qu’il renferme, arriver à un prix de revient assez élevé.

Il y a toutefois, dans cette tentative, un exemple qui peut être le point de départ de nouveaux progrès dans l’hygiène hospitalière, car, sans suivre absolument l’exemple donné pendant la guerre d’Amérique, sans construire des hôpitauxen planches, lesquels présenteront toujours, quoi qu’on fasse, trop de risques d’incendie, on peut cependant l’utiliser en substituant les constructions légères aux constructions monumentales.

La construction dans l’enceinte de la Charité royale de Berlin, d’un lazaret-baraque, pouvant servir en toute saison, soulève, on le voit, une question importante que je n’ai voulu qu’indiquer. Le but que recherchait l’administration des hôpitaux de Berlin était tout autre, l’idée qui la dirigeait était beaucoup plus pratique et plus immédiatement réalisable : procurer à quelques-uns des malades pour lesquels il y a un besoin réel, les bienfaits d’une sérieuse aération et d’un isolement relatif. Tous les malades reçus dans nos hôpitaux ne sont pas exposés au développement des complications qu’engendre le séjour en commun dans un hôpital ; c’est surtout aux blessés, aux opérés, c’est-à-dire à un nombre assez restreint qu’il convient de procurer les bienfaits multiples qui résultent du traitement sous la baraque ou sous la tente, et la question se réduit pour eux à celle-ci : doivent-ils, été et hiver, être placés dans un bâtiment spécial construit en planches, et cela vaut-il mieux pour eux que d'être logés, pendant l hiver dans des bâtiments ordinaires, et pendant l’été dans une baraque ou sous la tente. Telle n’est pas mon opinion, du moins pour ce qui regarde nos climats à hiver rigoureux.

Je n’aime pas, qu'on me permette cette expression, les choses à deux fins, et les précautions qu’on devra prendre, dans la construction, pour obtenir l’hiver une élévation artificielle de la température, s’accommoderont peu de celles qui seront indispensables pour obtenir, l’été, une fraîcheur agréable et salutaire. Ce qu’il faut, c’est que le bâtiment fixe qui constitue l’hôpital soit construit, soit aménagé de telle sorte que toutes les nécessités de l’hygiène y soient satisfaites. S il taut

isoler un ou plusieurs malades, il faut qu’il existe pour eux des chambres d’isolement, mais d’isolement réel, et cette condition peut être réalisée dans les nouveaux hôpitaux, ou obtenue assez facilement dans les hôpitaux anciens où elle n’existe suffisamment presque nulle part, pas plus à l’étranger qu’en France.

Laissant de côté la question des hôpitaux militaires temporaires que j’examinerai plus loin, je crois que les baraques ou les tentes ne doivent être employées qu’à titre d’hôpitaux d’été. Dans les pays à températures extrêmes comme en Russie, là où il faut pendant l’hiver garantir les malades contre un froid qui atteint parfois 30, 35 ou même 40 degrés audessous de zéro, et les protéger pendant l'été contre une chaleur accablante, on était naturellement appelé à élever des constructions destinées à recevoir les malades pendant la saison chaude; aussi les grands établissements de Saint-Pétersbourg et de Moscou possèdent-ils depuis longtemps des hôpitaux d’été. Ce sont des constructions fixes, assez souvent en bois, et dans lesquelles tout est disposé pour une énergique et large ventilation.

Les conditions dans lesquelles nous sommes placés ne nous imposent pas les mêmes nécessités, et c’est dans un but un peu différent, par des considérations de thérapeutique prophylactique, que nous sommes amenés à appliquer à un certain nombre de malades le bienfait du traitement à l’air libre.

Que devons-nous préférer pour nos hôpitaux d’été : la lente ou la baraque? L’expérience résoudra celte question, et c’est pour arriver à un jugement basé sur l’observation des faits que M. Ilusson, dans son désir d’activer le progrès, a eu l’heureuse idée de faire élever à Saint-Louis deux baraques d’isolement et un petit hôpital baraqué. Pour ma part, lorsque je lui demandai de me donner l’autorisation et les moyens d’expérimenter les tentes à l’hôpital Cochin, j’étais surtout guidé dans mon choix par l’idée de l’application du système à la chirurgie d’armée. La nécessité de pouvoir transporter, déplacer, monter et démonter facilement et rapidement l’hôpital de champ de bataille ne me permettait pas de songer aux baraques: mais pour ce qui concernait la pratique des hôpitaux civils, je croyais à priori la baraque préférable à la tente. Aujourd’hui, j’hésite et même en me défiant des illusions que crée 1 amour-propre d’auteur, j’ai de la tendance à croire la lente de l’hôpital Cochin préférable aux baraques.

Une des grandes difficultés que présentent les deux systèmes est la nécessité de garantir le malade contre une élévation

notable de la température intérieure. Ceux qui ont habité sous la tente militaire peuvent seuls savoir ce qu’on y soutire pendant les grandes chaleurs de l’été; mais le mode de construction de la tente de Cocliin, sa double paroi formée par deux toiles, 1 espace considérable qui les sépare au niveau du toit, la circulation active de l’air entre les deux parois, circulation d’autant plus active que le soleil chauffe davantage la toile extérieure, y entretiennent une fraîcheur telle que le maximum de la température n’a pas dépassé 28 degrés, et que la température ordinaire à midi n’y a été pendant les chaleurs de juillet et août que de 24 à 26 degrés, alors que le thermomètre marquait 49 degrés au soleil.

La baraque fait toujours plus ou moins l’effet d’une serre. Le bois n’étant pas translucide comme la toile, il faut établir des fenêtres, et quelque position qu’on donne aux vitrages, ils causent toujours une élévation de température. Les parois latérales de la tente peuvent être relevées de manière à former une galerie couverte, de sorte que, sauf le toit qui le recouvre, le malade est absolument en plein air. Pour la baraque, il n’en est plus de même, et si la paroi extérieure peut, à la rigueur et malgré son poids, être relevée sous forme d’auvent, la paroi inférieure subsiste toujours, quoi qu’on fasse, à moitié de sa hauteur. Aussi, pendant la journée, la tente de l’ hôpital Cocliin m’a-t-elle présenté une température moins élevée de plusieurs degrés que celle qui régnait dans les baraques de l’hôpital Saint-Louis.

Pendant le froid de la nuit, la baraque ne reprend-elle passes avantages? Je n’ai pas encore de données sur ce point, ne connaissant pas la température observée alors sous les baraques de Saint-Louis; mais ce que je puis dire, c’est que la double toile de la tente, la couche d’air qu’elles interceptent empêchent assez le refroidissement pour qu’aucun malade nesesoit plaint jusqu’à présent. Du reste, la température ne paraît pas y être descendue plus bas que 1 3 degrés au-dessous de zéro, même pendant des nuits froides et pluvieuses. Un avenir prochain nous montrera si le séjour peut être aussi longtemps prolongé pendant l’automne sous la tente que sous la baraque; mais pendant l’été, le séjour paraît y être plus agréable et plus gai, la possibilité de relever la toile qui forme les parois laissant librement aux malades la vue du jardin au milieu duquel ils sont placés.

La lente a, de plus, comme avantage de pouvoir être enlevée pendant l’hiver, de pouvoir, en cas d’épidémie, être assainie par un lessivage complet; peut-être aura-t-elle comme incon-

vénient sérieux une durée moins grande, et par conséquent un prix de revient plus considérable.

Quelques principes généraux sont applicables à la construction des tentes et des baraques. 11 est à peine utile de dire que le sol sur lequel on se propose de les élever doit être choisi avec soin, et qu’il faut avant tout éviter de les placer dans un endroit humide. Lorsque les tentes ou les baraques ne constitueront que des annexes d’un hôpital ordinaire, le lieu de l’emplacement sera le plus souvent déterminé par la nécessité; mais, dans la chirurgie militaire, le terrain pourra presque toujours être choisi d’après les lois de l’hygiène. On devra donc établir le campement sur un sol sec, granitique, sablonneux, sur un terrain à l’abri des grands vents, et, s’il est possible, un peu élevé, non-seulement parce que l’air y est plus pur, mais aussi parce qu’il est indispensable d’obtenir la pente nécessaire à l’écoulement des eaux. 11 faut aussi que l’on trouve à proximité une rivière ou une source suffisamment abondante.

Quelle que soit la nature du sol, il est toujours utile d’enlever, à l'endroit où doivent être placées les baraques et les tentes, la terre végétale, qui s’imprègne facilement d’humidité et manque de résistance; on la remplace par du gravier, du sable, des débris de coke, des cendres grossières de houille. A l’hôpital Cochin, le terrain, surélevé par des gravois de démolition, a été recouvert d’une couche de mâchefer, puis d’un lit de béton salpôtré ; on pourrait, pour un établissement permanent, employer le bitume.

Faut-il placer les lits directement sur le sol ou vaut-il mieux établir un plancher? Pour les baraques, on a toujours eu recours jusqu’à présent au plancher posé à une certaine hauteur au-dessus du sol. Pour les tentes, les avis sont très-partagés, et les partisans du parquetage invoquent à l’appui de leur opinion le danger de l’humidité, l’imprégnation du sol par la pénétration de souillures et de détritus de toute espèce. Pour moi, je repousse l’emploi des planchers, tels du moins qu’on peut les établir dans un campement plus ou moins improvisé. Dans ces cas, les feuilles du parquet laissent presque toujours entre elles des fentes assez larges au travers desquelles l’eau, les poussières, tombent sur le sol, et l'on a ainsi sous les pieds une source de miasmes qui, pour être cachée, n’en existe pas moins. De plus, un tel plancher supporté par des solives couchées sur le sol est presque toujours sujet à une trépidation très-marquée, et les vibrations que provoque la marche retentissent douloureusement et dangereusement sur le malade,

surtout lorsqu'on a affaire à des militaires blessés, atteints de fractures compliquées. D’après M. Schatz (thèse inaug. Paris,

1 869), les Anglais et les Américains couvrent le sol d’un tapis de caoutchouc. M. Ilusson a utilisé, dans notre laboratoire de l’hôpital Cochin, une substance formée de liège et de guttapcrchaqui serait parfaite sous ce rapport, n’était toutefois son prix assez élevé. Le moyen le plus pratique, le plus économique et qui du reste est très-satisfaisant, consiste à recouvrir le sol d’une couche suffisamment épaisse de petits graviers; si au bout de quelque temps on la croit souillée, rien n'est plus simple que de l’enlever et de la remplacer par une autre.

S’il s’agit d’un campement permanent annexé à un hôpital ordinaire, le sol sous-jacent au parquet peut être bituminé ; mais quoique ce moyen paraisse irréprochable, je lui préfère encore celui que nous avons mis en usage à l’hôpital Cochin, c’est-à-dire le gravier mince placé en couche épaisse de 4 à 5 centimètres sur un sol bituminé ou préparé au salpêtre. Un léger arrosage donne s’il faut de la fraîcheur; nulle poussière ne s’élève, puisqu’il n'y a pas mélange de sable et un coup de râteau suffit à la toilette de la salle. On évite avec grand soin, je dois le dire, de jeter sur le sol ni linge sale ni eau de lavage; mais rien n’est plus facile, quand on le croit nécessaire, de renouveler la couche de graviers, et elle peut même resservir encore plus tard après avoir été lavée dans un courant d’eau. Dans les campements tout à fait improvisés, sur le champ de bataille par exemple, là où le terrain n’aurait pu recevoir aucune préparation, il serait nécessaire de varier tous les deux mois ou plus ou moins souvent, suivant les indications, l’emplacement des tentes.

Pour que le sol sur lequel repose la tente ou la baraque ne soit pas exposé à s’humidifier, il est bon de l’exhausser, soit par un remblai, soit en l’entourant d’une tranchée plus ou moins profonde. Cette dernière précaution est indispensable dans toutes les circonstances, car il faut avant tout assurer aux eaux pluviales un libre et facile écoulement.

Nulle difficulté n’existe quant à l’installation des annexes quand il s’agit de tentes dépendant d’un hôpital permanent. Dans les campements improvisés, il faut éloigner le plus possible les fosses d’aisances, malgré l’inconvénient de forcer les infirmiers à y transporter les déjections d’un plus grand nombi e de malades ; car c’est le meilleur moyen d’éviter la propagation du choléra, de la dysenlérie , et s’il existe a peu de distance au-dessous du camp un cours d’eau rapide, c est la que es matières devront être jetées. Dans le cas contraire, on cieuseia

des fosses assez profondes, que Ton comblera avant qu'elles soient complètement remplies et après en avoir creusé de nouvelles.

Le linge, les appareils en réserve, pourront être placés dans une petite tente spéciale; la cuisine, l’office, seront également placées à part, pour beaucoup déraisons, dont la principale est le danger de l’incendie.

Éviter le froid cl la chaleur extrêmes est la principale préoccupation, qu’il s’agisse de tentes ou de baraques. Quelle que soit leur forme, quelque disposition qu’on adopte dans leur construction, les tentes constituées par une toile simple ne peuvent mettre à l’abri des températures extrêmes. Pendant la nuit, elles garantissent à peine du froid, et pendant le jour, surtout si elles reçoivent les rayons d’un soleil d’été, il y règne une chaleur telle qu’y séjourner est un véritable supplice. Les tentes à double toile échappent en partie à ces inconvénients, et l’on peut même arriver à les en affranchir complètement. 11 faut pour obtenir ce résultat : 1° empêcher la radiation solaire d’échauffer Pair de la tente ; 2° déterminer à l’intérieur une aération active ; 3° s’opposer à l’abaissement nocturne de la température intérieure.

Pour que la première indication puisse être remplie d’une manière suffisante, il faut employer une double paroi, de bois ou de toile, et ménager entre elles un intervalle de 1 0 à 20 centimètres; il faut de plus que la paroi extérieure présente près du faite des ouvertures assez nombreuses et d’une largeur convenable. Les raisons qui exigent ces dispositions sont faciles à comprendre ; examinons-les pour ce qui concerne les tentes.

Lorsqu’on emploie la tente ordinaire, c’est-à-dire constituée par une toile simple, le soleil, après avoir échauffé la toile, échauffe peu à peu l’air renfermé dans la tente. Si l’on superpose deux toiles suffisamment espacées, l’élévation de la température porte d’abord sur la couche d’air qu’elles interceptent ; mais au fur et à mesure qu’elle s’échauffe, cette lame d’air s’élève et s’échappe à l’extérieur par les ouvertures percées au niveau du faite.

11 s’établit ainsi, dans cette sorte de cheminée aplatie, une circulation constante, d’autant plus active que la température s’élève davantage, surtout si l’on a soin de relever un peu le bas de la toile extérieure dans la partie qui louche le sol, de manière a faciliter l’accès de l’air. De cette façon, la radiation solaire ne peut que dans de très-faibles limites échauffer la

tuile intérieure cl encore moins par conséquent l’air de la lenle.

La protection que donnent les deux toiles suffisamment espacées ne saurait cependant empêcher d’une manière complète réchauffement de l’air intérieur; il faut que cet air puisse également se renouveler, et ce renouvellement, utile au point de vue du bien-être des malades, est indispensable sous le rapport de l’hygiène. On arrive facilement à remplir cette indication pour les baraques en employant un faux loit ce- que les Allemands appellent le ReilerDuch; pour les tentes, en perçant des ouvertures dans la toile interne, vers le sommet du toit, de façon que l’air, sollicité déjà à s’échapper au niveau du faîte par la différence de densité duc à son échauffement, soit entraîné par le mouvement plus actif de la couche d’air interposée entre les deux toiles. 11 y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe dans un tuyau secondaire aboutissant à une cheminée d’appel.

La troisième indication est le corollaire du problème que pose la première indication. On le résoud de même par l’emploi de toiles suffisamment espacées. Lorsque la température extérieure s’abaisse pendant la nuit, l’air intérieur de la tente tend à se mettre en équilibre de température, et le refroidissement sera d’autant plus rapide que la différence entre la chaleur de l’air intérieur et le froid de l’air extérieur sera plus grande. Si l’on a soin de tenir le bas des toiles au contact du sol, on emprisonne ou du moins on immobilise entre elles une couche d’air qui se refroidit peu à peu, prend une température moyenne entre celle de l’atmosphère et celle de l’intérieur, empêche le refroidissement de l’air de la tente, et joue le rôle de la couche interceptée entre les doubles fenêtres employées pendant l’hiver dans tous les pays du Nord.

Ces indications sont loin d’avoir été remplies dans la construction des tentes et des baraques employées jusqu’à ce jour. Nous croyons être arrivé à des résultats très-satisfaisants par les dispositions données aux tentes de l’hôpital Cochin ; mais vivant d’en donner la description, nous devons jeter un coup d’œil rapide sur les moyens employés à l’étranger pour réaliser le nouveau mode d’hospitalisation à l’air libre. Ces moyens divers ont amené la création de quatre types différents: la baraque, construction toute en bois; 2° la lente-baraque, dans laquelle entrent le bois et la toile ; 3° la tente-hôpital, vaste tente pouvant contenir un plus ou moins grand nombre de malades , ayant pour caractère une certaine permanence

qu'entraîne une charpente plus ou moins compliquée ; 4° la lente d'ambulance, petite, destinée à un petit nombre de malades, pouvant être montée et démontée rapidement, ayant en un mot comme caractère la mobilité et la facilité de transport.

1° Baraques.

La baraque construite en Crimée par l’armée anglaise est la première en date et en même temps celle qui réalise le mieux les conditions de bien-être et de salubrité. Celte baraque, connue sous le nom de Crimean Hat , est décrite et dessinée dans les traités d’hygiène militaire de Hammond et de Parkes.

Je regrette de ne pouvoir en reproduire le plan, mais elle a assez d’analogie avec la baraque américaine pour qu’on puisse facilement se rendre compte de sa disposition en examinant la ligure qui représeute celle-ci (fig. 1) (1).

Le sol de la baraque est formé par un plancher élevé audessus du terrain sous-jacent dont il est séparé par un intervalle notable, permettant la libre circulation de l’air et contribuant ainsi à empêcher l’humidité. Les murs ainsi que le toit sont formés par une double paroi de planches, ce qui n’existe pas dans la baraque américaine et ce qui garantit puissamment l’intérieur du froid et de la chaleur. Pour permettre une libre circulation d’air dans l’espace intercepté entre les parois, la cloison extérieure est percée, à la partie inférieure du mur, d’ouvertures, qui restent ouvertes lorsqu’il fait chaud, mais qui peuvent se fermer par une simple planchette lorsqu’il faut au contraire immobiliser cette couche d’air pour protéger les malades contre le froid de la nuit. Le sommet du toit manque et il est suppléé par un faux toit qui laisse un intervalle assez grand pour permettre l’aération de la baraque, mais assez limité pour empêcher le refroidissement nocturne.

La baraque américaine (fig. 1) n’est qu’une modification ou plutôt une simplification de la baraque anglaise, dont elle ne diffère guère que parce que la paroi est simple au lieu d’être double. C’est sur ce plan qu’ont été établis la plupart des pavillons-baraques dont se composaient la plus grande partie des grands hôpitaux américains construits pendant la guerre

(1) M. Scliatz a bien voulu mettre a ma disposition les figures 1 et 2 qui sont tirées de sa thèse inaugurale, et M. Chan treuil les figures 3, 4 et 5, tirées de son travail inséré dans les Akchives de médecine (1868); je les prie de vouloir bien agréer mes reruercînienls.