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acides dans le cours de la journée; il a parfois dans le creux épigastrique une douleur vive qui s’irradie dans le dos.
Au mois d'octobre de la même année, subitement, au milieu de la nuit, il se met à vomir du sang; par l’anus, 1l perd encore davantage de sang noir.
Le lendemain, l’hémorragie s’arrête, mais il reste très pâle et sans forces, obligé de garder le lit. Il ne peut reprendre son travail qu’au bout de huit jours. :
En 1903, nouvelle hématémèse de 1 litre 1 /2 de sang pur. Le médecin fait plusieurs lavages d'estomac et conseille une opération qui est refusée par le malade. Depuis ce moment, régime lacté presque absolu : 5 litres par jour en moyenne, ce qui permet de passer deux ans sans accident. à
En 1905, selles liquides et noires pendant deux jours, mais pas d’'hématémèse.
Une hémorragie se fait ainsi tous les six mois environ à partir de cette époque. F
Le 24 janvier 1909, hématémèse de 3/4 de litre de sang noir.
Entre à la clinique du D' Delagénière le 30 janvier 1909, avec le diagnostic d’ulcère de l'estomac.
Sa dernièré hémorragie l’a considérablement affaibli; depuis un an, dit-il, les hémorragies sont, plus fortes, et il sé remonte plus difficilement après. Depuis six mois, il a cessé tout travail.
Localement, pas de tumeur épigastrique; estomac paraissant dilaté; quelques petits ganglions dans les aines. On se demande s il ne s’agit pas d’un cancer greffé sur un ancien ulcère.
* Le 31 janvier, à 2 heures du se le malade ressent subitement des coliques dans tout l'abdomen : il a des vomissements noirâtres marc de café; un lavage d’intestin fait doucement ramène une grande quantité de sang noir. Sous l'influence de la morphine, de l’ergotine et du chlorure de calcium, les coliques cessent vers 6 He mais les ot noires continuent encore le lendemain, HA
Quoique très affaibli, le malade prend néanmoins 3 titrés
de lait par jour jusqu’à son opération et supporte un lavage quotidien d'estomac fait très doucement. Le liquide ramené est clair, renfermant simplement quelques caillots de lait. Rien au cœur, rien aux poumons, urines normales.
Le pouls se remonte assez vite.
Opération le 4 février 1909. — Un lavage d'estomac préalable. 400 grammes de sérum pendant le SN oforme qui eue une heure et demie.
. On se trouve en présence d’un ulcère de la face postérieure du pylore.
Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique, puis exclusion du pylore et triple suture des extrémités pylorique et stomacale.
= Tamponnement, drain.
Suiles. — Deux heures après l'opération, le malade n’est pas encore réveillé; sueurs abondantes; pouls fort et bien
frappé; respiration tite Le soir, quelques vomissements brunâtres; dit qu’il souffre
beaucoup, mais refuse obstinément un lavage d'estomac.
Le 6 février, commence à prendre du lait coupé d’ eau de Vichy sans ressentir la moindre douleur à l’estomac.
Le 8 février, ayant souffert dans la nuit plus que d? habitude, il a quelques vomissements noirâtres et réclame lui-même un lavage d'estomac qui lui fait beaucoup de bien, dit-il. Symptômes liés à une petite hémorragie au niveau des sutures ? lole-1e février. — Commence à prendre des potages et se lève. L’appétit revient en même temps que s'améliore l’état général. A
14 février. — Infection de la paroi au niveau dé la suture: on met un petit drain; un peu de suppuration. Le malade n’en ressent aucun malaise; il mange de tout et boit un peu de vin dix jours après l'opération. 7
Le 24 février. — L'état général est rédevenu excellent, la suppuration, Intra- pariétale presque terminée, et le Mate quitte la clinique.
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Le 22 septembré 1909. — Très bon état général, digère bien, n’a plus eu la moindre hémorragie.
50 Les pERFoRATIONS. — Les perforalions aiguës nécessitent un traitement d'urgence d'autant meilleur qu'il sera rapide. Nous ne voyons pas dans ces cas d'indications à l’exclusion. ; :
Dans les cas d’abcès périgastriques dus à des perforaltions anciennes, il pourrait peut-être y avoir intérêt à compléter l'incision et le drainage de la collection par une exclusion.
Les processus ulcératifs DANCE aboutir à des fistules d'ordre variable.
Dans les fistules gastro-cutanées, le décollement et la suture séparée de l’estomac et de la paroi sont indiqués.
Lorsque la perte de substance stomacale est large, adhérente, impossible à suturer, comme dans l’observation rapportée par M. Lapeyre (1), il y aurait indication nette à l’exclusion du pylore, de préférence à la jéjunostomie qui réalise l'exclusion totale de l’estomac, inutile puisque les fistules siègent le plus souvent au niveau de la région PÉRIIOS rique (Lapeyre).
Dans les fistules gasiro-viscérales mettant en communication l’estomac avec un viscère creux (surtout colon) ou avec un viscère plein (pancéas, foie), la suture séparée des deux viscères après libération est une opération très fréquemment impossible; alors que l’exclusion pourrait être pratiquée.
Nous avons vu,lorsque nous étions externe dans le service de M. le Professeur Gilbert, l’autopsie d’un cas d’ulcère calleux avec large perforation reposant sur le foie qu’il aurait été, à notre avis, impossible de suturer, mais qu'il aurait peut-être été possible d’exclure.
ULCÈRES GASTRIQUES SITUÉS EN DEHORS DU PYLORE. — La résection est conseillée quand elle est possible.
(1) Lapeyre. Traitement des fistules sastro-cutanées graves par E. P. Arch. prov. chir., 1909, XVIII, 65-74.
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« Mais elle est malheureusement très souvent inapplicable parce que l’ulcère a une large base d'implantation, parce que l'estomac esb induré et cartonneux tout autour de lui, parce qu’il forme une tumeur calleuse adhérente de toutes parts, parce qu'il remonte. vers le cardia.
Enfin, dans la pratique, on rejette souvent l'exclusion parce qu'elle est plus diflicile que la simple gastro- entérostomie et qu ’elle comporte plus de risques. » (Leriche et Bressot) (1).
L’excision devient difficile et grave particulièrement dans les ulcères de la face postérieure, comme dans l’obs. n° 5.
La voie transgastrique a été proposée et émployée par W. Mayo. Mais l’opération ne devient pas des plus simples d'autant qu'il faut souvent la faire suivre d’une gastro-entérostomie, si l'incision et la suture semblent devoir porter atteinte à la mécanique de l'estomac. |
En tout cas, l'exclusion doit être préférée à la gastro- entérostomie pour toutes les raisons exposées au chapitre précédent et particulièrement pour assurer la guérison d’un ulcère calleux et le mettre à l’abri de la transformation cancéreuse
sur laquelle insiste M. Maÿo (2).
O8s. IV. Communiquée par M. DELAGÉNIÈRE (inédite).
Ulcère prépylorique. — Section stomacale au niveau du pylore el suture des deux extrémités. GéStro-entéroslomie post-trans- mésocolique. — Guérison. *
Mme Anne P..., 67 ans, rentière, à Précigné.
Anldécédenis ue — Père mort cardiaque à 79 8 ans. Mère morte à 63 ans, d’une maladie d'estomac.
Anldécédents personnels. — De constitution robuste, elle
n'aurait jamais fait de maladie, quelques excès alcooliques.
Réglée à 11 ans, les règles ont toujours été douloureuses.
(1) Lericte et BressorT. Loc. cit., p. 428.
(2) WirraM J. Mayo. Excision des ulcères calleux de la paroi postérieure de l'estomac par voie transgastrique. Annals of. Surgery; décembre 1910, p. 797- 800.
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Mariée à 20 ans, elle n’a pas eu Li enfants,ni de fausse-couche. Ménopause à 49 ans.
Mangeait beaucoup et digérait très bien jusqu’en 1902. A ce moment apparaissent des troubles digestifs : perte d’appétit, douleur au creux épigastrique sitôt après les repas, aigreurs, mauvaise bouche. Pas de vomissements, ni de matières noires dans les selles.
Vers 1904, quelques crises d’entérocolite.
En 1908, les douleurs épigastriques augmentent, et la: malade maigrit, bién qu’elle prenne deux litres et demi de lait par jour.
En juin, elle vient passer quatre jours à la Clinique 4 docteur Delagénière où on lui fait un lavage d'estomac : on pense à un ulcère de l’estomac, mais la malade refuse une intervention.
Rentrée chez elle, elle suit un régime lacté aboli et prend du bicarbonate de soude sans obtenir d'amélioration.
. Entre à la Clinique du docteur Delagénière le 12 mars 1909, er Malgré la vive douleur épigastrique avec irradiation dans le dos que ressent la malade après avoir absorbé du lait, l’état général est resté satisfaisant. |
Elle n’a pas de vomissements et ses selles ne contiennent pas de matières noirâtres. Un peu de clapotement stomacal; au palper de l’épigastre on ne sent aucune tumeur. Pas de ganglions inguinaux, ni sus-claviculaires. Urine normale.
Préparation de la malade. Deux lavages d'estomac qui reviennent complètement clairs.
Lavage d’intestin et purgatif. La malade prend deux litres de lait par jour.
Opéralion le 18 mars 1909. — On trouve un ulcère prépylorique et postérieur et des adhérences péripyloriques fusionnant le pylore à l’épiploon gastro- hépatique et au pancréas. Section de l'estomac au niveau du pyloré entre deux pinces, et triple suture de chaque extrémité, puis, gastro-entérostomie postérieure trans-mésocolique, un drain
Durée une heure et demie. Injection de 150 grammes de : sérum pendant l’opération. Chloroforme. Méthode de Klapp.
‘L : ; 2 FRS je A à
Suiles, — Dans la soirée, le faciès est bon et le pouls bien frappé; quelques vomissements noirâtres; on fait aussitôt un lavage d'estomac qui soulage considérablement la malade eb ramène un peu de sang; à la fin du lavage, on laisse une demi-tasse de tilleul dans l'estomac. Dans la nuit, à deux reprises, il y a encore des vomissements.
Le lendemain, au matin, nouveau lavage d'estomac qui revient clair.
Un lavage d’intestin ramène du sang noir; le ventre reste souple; un peu de sang dans le pansement.
20 mars. — Supporte très bien le lait coupé d’eau de Vichy.
22 mars. — Prend des potages.
24 mars. — Un peu de viande et de vin ds passent faci- lement.
Le gros drain esb remplacé par un petit.
27 mars. — L'état général est excellent; la malade suit le régime commun sans ressentir la moindre douleur stomacale. Il ne persiste plus qu’une pesanteur au niveau du colon ascendant et descendant.
Légère suppuration de la paroi.
Sortie le 12 avril. — Il restait encore un petit drain dans la
paroi.
Ones. V. Communiquée par M. DELAGÉNIÈRE (inédite).
ÜUlcère de la face postérieure de l'estomac à qualre centimètres du pylore. — Exclusion du pylore, el gastro-enléroslomie trans-mésocolique. — Guérison. — Deuxième opération. —
Eventralion, cure radicale.
Mne Augustine L..., 47 ans, sans profession, habitant Sablé. Anlécédents héréditaires. — Père mort subitement à 76 ans.
Mère morte à 46 ans d’un cancer du sein.
Antécédents personnels. — Réglée à 13 ans, régulièrement; ; mariée à 22; a eu trois fausses-couches de trois à quatre mois avec ‘hémorragies consécutives, puis une fille actuellement
âgée de 15 ans.
Est encore réglée régulièrement.
En 7] je . |
Il y à une quinzaine d'années, pour des pertes blanches assez abondantes, consulte le DT Delagénière qui constate une ulcération du col.
Varices des jambes.
Prolapsus utérin et cystocèle, datant de son accouchement; pbose viscérale.
À partir de mai 1908, commence à souffrir de l’estomae, surtout après les repas. À la pression, point douloureux au
niveau du pylore, avec irradiations dorsales. Pesanteur sto=
macale habituelle.
L'analyse du suc gastrique faite par le D' Langevin montre une acidité au-dessous de la normale : À = 1,65 et l’absence d'acide chlorhydrique. De plus, après un repas d’épreuve, il ne retire que 13 cme: sur 300, Donc, pas de rétention.
La malade est soumise pendant trois mois au régime sui-
vant : deux litres de lait par jour et deux bouillies, mais sans amélioration. Le 28 mars 1909, elle entre à la clinique du Di Delagénière.
À la palpation, on ne sentaucune tumeur: Pas de ganglions. Point douloureux précis au niveau du pylore. Pas de vomissements, m de selles noirâtres. Le pylore paraît perméable.
La malade prend régulièrement deux litres de lait par jour, et”
les lavages d’estomac faits à jeun ne ramènent aucun liquide de stase.
L'état général réste bon; lé cœur et les poumons paraissent normaux à l auscultation. Le foie déborde légèrement les fausses côtes. Ptose viscérale. Urine sans sucre ni albumine. Préparation de la malade : lavage quotidien d'estomac.
Opération le 1% avril 1909. — Incision AS RINe Le. —
On trouve un ulcère de la face postérieure à 4 centimètres.
environ du pylore. Exclusion du pylore : on exclut le moins possible de glandes juxta-pyloriques en raison de l’hypochlorhydrie, puis gastro-entérostomie trans-mésocolique.
La vésicule biliaire est distendue mais ne renferme pas de
es 54 —
calculs. Le loie ne présente pas sa coloration normale : il esb . plus. foncé, ét, de distance en distance, on distingue nette-
ment de pétits nodules arrondis, blanchâtres, ressemblant . à de petites lentilles ; au toucher, ils sont durs, et leur consis-
tance tranche avec le restant du tissu hépatique. Ce sont là,
très vraisemblablement, des lésions syphilitiques, concordant
avec l’ulcération du col utérin et les fausses-couches signalées
plus haut.
Un drain; pas de mèches.
} 2 avril. — Faciès excellent; pouls battant à 80, pas de
vomissements, On fait néanmoins un lavage d’estomac qui revient bilieux, mais non sanguinolent. Dans la soirée, la malade supporte parfaitement un peu de lait coupé d’eau de Vichy.
3 avril. — Un lavage d’intestin ramène un peu de sang. : 6 avril. — On enlève le drain. La malade prend de la viande et du pain grillé sans être incommodée. s 10 avril. — S’accommode très bien du régime commun. 15 avril. — Toutes les douleurs ont disparu et la malade 4 digère très bien. Sort de la clinique.
: M. Delagénière revoit sa malade le 3 septembre 1909. Elle.
est en bon état et a été parfaitement jusqu’à il y a quinze ‘. Jours. Elle a présenté alors des accidents peu intenses d’enté- Mrite. NES MA … D février 1910. — Bon état, mais a déchiré sa cicatrice aponévrotique et souffre au niveau de l'anneau. On porte le diagnostic d’éventration et d adhérences périgastriques. Ti - Deuxième opéralion le 28 avril 1910. — Chloroforme. — - Détachement des adhérences et cure radicale. Des adhérences existent entre l’épiploon et la paroï.
.Les subures pyloriques sont bien guéries; le duodénum
s’est rétracté en bas et s’est écarbé du pylore. L’ estomac n’esb pas dilaté, il paraît normal.
Suites normales.
. 28 janvier 1911: — La malade digère bien, mais souffre d’entéro-colite. Point de Mac-Burney et rétroversion.
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Les principales indications d'exclusion 6nt été ici un ulcère stomacal avec pylore libre, ptose viscérale; l’hypochlohydrie
ayant conduit à n’exclure qu’une petite partie de la région:
pylorique.
B. — Syndrome de Reichmann.
Dans les cas appelés maladie de Reichmann, les indications
d’une intervention sont quelquefois difficiles à poser. La plupart des chirurgiens et médecins ne conseillent pas
une intervention dans les cas relativement bénins et récents
où la gastro-suécorrhée ne s’accompagne pas de stase alimentaire. Au contraire, les cas anciens, récidivants, avec stase
gastrique plus ou moins notable, peuvent bénéficier d’une. intervention. Ils sont le plus souvent symptomatiques d’une
lésion anatomique, sténose pylorique ou sous-pylorique (Hayem); dans la plupart des cas, pensons-nous avec Sou-
paulé et Œttinger, ulcère juxtapylorique; mais il ÿ a dans
ces cas en général des lésions complexes.
Il faut remarquer, en effet, que tous les éléments du syndrome de Reichmann : spasme, stase, gastro-succorrhée,
lésions anatomiques, réagissent les unes sur les autres, et
qu'il y a toujours à un moment donné des lésions de gastrile plus ou moins intenses. « Ces lésions sont celles de la gastrite hyperpeptique de M. Hayem. » (Enriquez) (1).
Les lésions anatomiques complexes qui existent le plus souvent dans les cas où l’on intervient à propos de syndrome de Reichmann, ont des indications particulières.
La gastro-entérostomie sera très souvent incapable de faire disparaître des troubles aussi marqués du chimisme gastrique.
Elle laisse subsister d’ailleurs les causes d’hypersécrétion
réflexe.
Seule la pylorectomie et l'exclusion peuvent y parvenir.
Nous ferons remarquer que les lésions ulcéreuses ne sont
(1) ENRiQüez. Traité de Médecine, 1909, T. I, p. 1091.
très souvent que de simples ulcérations ou exulcérations, de simples fissures, origine de spasmes redoutables, mais sans les tendances à la chronicité de l’ulcus, et que, pour les guérir, l’exclusion est un procédé bien suffisant.
Nous voyons donc là une des plus intéressantes indications de l'exclusion. Elle remplit toutes les conditions demandées.
Elle ägira d'autant mieux sur les troubles sécrétoires qu’on pourra avoir soin d’exelure, ainsi que le recommande le D' Defagénière, une large portion de muqueuse atteinte de gastrite parenchymateuse, |
. OBs. VI. Communiquée par M. DELAGÉNIÈRE (inédite).
Syndrome de Reichmann. — Exclusion du pylore. — Guérison.
Me Juliette E..., 21 ans, ouvrière. :
La malade présente des troubles dyspeptiques graves. Après l’ingestion d’aliments ou même de liquides, elle est prise plus ou moins rapidement de crises douloureuses se
terminant par des vomissements acides, brûlants. Les vomis-
sements sont d'une abondance énorme (pleines cuvettes), dépassant de beaucoup les quantités d'aliments ingérés. Cette disproportion est tellement notable que le personnel hospitalier avait soupçonné un moment la simulation.
L'’intolérance stomacale est presque absolue. Les vomissements sont constants et incoercibles. L’amaigrissement fait dés progrès rapides. La malade arrive à un véritable état d’inanition. .
Le Dr Delagénière décide une intervention. À l'examen,
. on constate des signes de tuberculose pulmonaire.
Opération le 13 juillet 1909. — Chloroforme. Méthode de Klapp. Pas de traces d’ulcère.
Exclusion large de la région pylorique eb gastro- ee tomie (Von Hacker).
Les suites de l'opération sont normales.
Après l'opération, les vomissements ont complètement
disparu. 2
RS 0 VASE ARS de de Qi
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