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M. Pixar : L’anatomie pathologique n’a jamais fourni d'indication à l’hystérectomie ; à aucuneautopsie, on n’a trouvé de lésion localisée à l’utérus, ni abcès, ni gangrène circonscrite. L'examen du sang a, de même, été incapable de dicter l’acte chirurgical ; la clinique n’a paspermis, également, de se prononcer une seule fois. L’orateur conclut donc en ces termes : & L’indication rationnelle de l'hystérectomie dans les infections puerpérales aiguës n'existe pas.

M. CorriGuErA (de Santander)a puréunir 141 cas d’hystérectomie pour infection puerpérale, avec 68 guérisons et 73 décès. Cette opération semble indiquer un cas degangrène utérine, dans des cas très exceptionnels de rétention des membrares, ou de rétention placentaire consécutive à un avortement criminel, d’abcès de l’utérus. Quant à l'infection aiguë généralisée proprement dite, elle ne paraît pas Justiciable de l’hystérectomie. En tous cas, cette interventionest contre-indiquée quand l’infectée est en état de collapsus ou de faiblesse extrême.

M. be CoRTEJARENA (de Madrid) se déclare nettement non-interventionniste. L'importance de l'utérus comme agent d'infection diminue quand cette infection est étendue à d’autres organes : reins, veines, ou quand il y a dés microbes dansle sang. L'examen bactériologique, positif ou négatif, ne peut venir à étayer le pronostic. De toute façon, le choix du moment de l'intervention est difficile, on risque toujours -d’opérer ou trop tôt ou trop lard. L’hystérec-

LE SK FpREsE

tomie aura encore contre elle-même, si la malade guérit, d’entrainer la stérilité utérine.

M. Docéris, formule des conclusions moins absolues. Près des formes septicémiques pures, qui échappent nécessairement à l'action du chirurgien, il y a les formes pluslentes, évoluant par poussées successives et qui dépendent de la phlébite utérine. Dans de tels cas, lhystérectomie doit avoir quelques rares indications.

M. Doléris a repris cette étude, à la suite du Congrès, dans un travail publié par les Annales de gynécologie (1). Il insiste sur ce fait que l’'hystérectomie peut être tentée dansle cas d'infection à type prolongé, rénitent, phlébitique. L'économie a accusé une énergie défensive quia permis les limitations des lésions, ilimporte de l’aider par la suppression du foyer d'infection utérine, cette intervention devant avoir lieu avant que l'organisme n'ait eu le temps de succomber.

Il faut d'ailleur tenir compte de ce fait que l’hystérectomie est toujours une opération très hasardée, puisque l’ensemble des statistiques indique une mortalité de 90 à 95 o/o:

En résumé, l’hystérectomie, au Congrès de Madrid, fut défendue, à titre exceptionnel, par MM. Doléris et Cortiguera et prescrite par MM. Pinard et Cor-

tejarena.

r. Doléris. Hystérectomie dans l'infection puerpérale, Anna-

les de gynécologie et d'obstétrique, mai 1908.

Pendant ces mêmes années, de nombreux travaux, moins importants, parurent sur cette question :

M. Picoué (1) formule, à nouveau, l'opinion qu'il a exprimée, déjà devant la Société de chirurgie.

M. Picuevin (2) se déclare adversaire formel de l’hystérectomie en cas de septicémie puerpérale généralisée.

Trorra (3) indique des résultats relativement favorables, puisque, sur 45 cas, il a pu relever 24 guérisons et 21 morts. C’est la meilleure statistique publiée.

M. Macé (3) fait une revue générale de la question dans l'Obstétrique. Il admet deux groupes d’indications: (a) les indications admises par tous, telles que: rétention d'ennexes fœtales, rupture, gangrène utérine, abcès de l’utérus mole hydatiforme avec infection ; (b) des indications discutées; ils’agit alors de la septicémie généralisée. Peut-on, dans ce cas, tirer des indications de l’étude bactériologique du sang, de l'examen bactériologique des lochies, de l’état de l’utérus, des principaux signes

cliniques (pouls, température, modifications de

1. Picqué. L'intervention chirurgicale dans les septicémies puerpérales, Semaine gynécologique, 1907.

2. Pichevin. A propos du traitement de l'infection puerpérale. Semaine gynécologique, 26 mars r9ot.

3. Trotta: L'isterectomia nelle infesioni in puerperia. Archiv. di ostetr., 1901.

4. M. Macé: Infection puerpérale et hystérectomie. (Revue des discussions récentes). L'Obstétrique, janvier, 1903.

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l’état général ? Non. D'autre part, il existe des contre-indications formelles à l'intervention ; c’est quand le pouls est filant, les extrémités froides, le sensorium aboli, les divers viscères infectés. Dans tous ces cas, l’intervention est, suivant l'expression de M. Tuffier, « le coup qui achève ». Toutefois l'infection qui a dépassé l'utérus n'est pas une contre-indication si elle n’a pas déterminé des lésions viscérales.

Thèse de Mouchotte (1903) (1).

C’est là un travail extrêmement important, auquel nous ferons de très nombreux emprunts dans le cours de cette étude. L'auteur divise ses documents en documents anatomiques, c'est-à-dire résultats des autopsies et des utérus calmés par hystérectomie ; documents bactériologiques, comprenant les recherches sur la bactériologie des lochies d’une part et du sang d'autre part ; documents cliniques, comprenant l'étude des signes locaux et dessymptômes généraux ; documents concernant la résistance organique du sujet, d'après l’examen histologique du sang. L'auteur montre combien tous ces documents nous laissent encore dans l’indécision en ce qui concerne l'indication opératoire. Au point de vue statistique, il a pu réunir 30 cas d’hystérectomie par infection puerpé-

1. Mouchotte. Documents pour servir à l'étude de l'hystérectomie dans l'infection puerpérale post abortum. Thèse de Paris,

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rale post abortum. Il y a eu 56 6 o/o de guérison et 43 3 o[o de mort. Dans 15 cas, l'infection était localisée à l’utérus, ou compliquée seulement de thrombose utéro-ovarienne ; il y a eu 8 guérisons et 7 morts. Dans 15 cas, les lésions utérines se compliquaient de péritonite, et parfois de pyosalpingite. Il y eut 8 guérisons et 7 morts.

En jetant un regard d'ensemble sur toute cette étude historique, on voit que la question de l’hystérectomie au traitement de l'infection puerpérale, s’est peu à peu circonscrite.

A l'heure actuelle, le seul point que l’on discute est celui précisément qui nous occupera, seul, dans dans cette thèse : à savoir si cette opération est indiquée en cas d'infection généralisée d’une façon générale, le nombre des partisans de l'intervention ne s’est pas accru d'une année à l’autre.