FN

ques signes d’une autre infection générale, tuberculose ou syphilis, la mettant en moindre résistance. La fièvre débute trois à quatre jours après la délivrance, le thermomètre montant entre 38° et 4ov, et suivant un type légèrement rémittent, le pouls est accéléré, sa courbe étant sans cesse au-dessus de la courbe thermique ; l’état général est alarmant dès le début ; il y a de la céphalée, quelques frissons. L'involution utérine est très retardée. Pendant les premiers jours le fond de l'utérus est même plus haut qu'après l'accouchement ; le col est très élevé. Ces signes sont très caractéristiques ; ils s'expliquent par l’æœdème local, conséquence de la gêne circulatoire. Les lochies sont rapidement fétides, brun-noirûtre, rappelant le marc de café, laissant sur le linge une

tache au centre foncée, et aux bords clairs. Leur quantité est considérable et s’accroit chaque jour ; leur odeur est particulièrement fétide, rappelant celle de la gangrène pulmonaire ; on perçoit cette odeur méme à distance, dans toute la chambre de la malade. C’est vers la troisième semaine que l'écoulement atteint son maximum en quantité : en pressant sur l'abdomen, on fait couler hors des genitalia de véritables flots de sanie purulente, en même temps que, parfois s’échappent des gaz fétides. Les lochies charrient des lambeaux de muqueuse ulérine, qui, quand ils existent, signent le diagnostic. Ces lambeaux sont de dimensions et de forme extrêmement variables ; dans quelques cas, ils représentent un véritable moule intra-utérin, étant de forme triangu-

laire, à trois orifices. Leur épaisseur a doncde 2 à 5 centimètres ; leur surface externe est jaune, souvent recouvertes d’exsudats oude fausses membranes, parsemée de taches brunes ; leur face interne est brun foncé, ou même noire. L’élimination de ces séquestres utérins amène une chute thermique ; quand la température se relève ensuite, on peut en conclure qu'un nouveau lambeau est en train de se détacher. À parür du cinquième ou du septième jour, on note également le gonflement des parois utérines qui, devenues molles et lâches, proéminent dans la cavité utérine. Cet état particulier est bien senti par le toucher intra-utérin qui reste longtemps facile, grâce à la grande et persistante béance du col, D'une façon inconstante, on peut noter de l’æœdème du périnée et de la partie postérieure des lèvres dû à Ja thrombose des veines du bassin.

Ce tableau est, il faut le reconnaître, assez caractéristique, et la grande majorité des auteurs s’accordent pour y voir une indication formelle de l’hystérectomie. On est surtout invité à intervenir par la peur de quelque complication : la perforation utérine, principalement, ayant elle-même pour conséquence la péritonite, l'ouverture de gros vaisseaux sanguins du paramétrium (comme M. Bonnaire en a observé un cas, à Lariboisière, où la femme imourut d'hémorrhagie foudroyante, les jistules diverses (utéro-vésicales, utéro-rectales), enfin la pyohémie généralisée.

Cependant, le pronostic est loin d’avoir la gravité

que l’on pourrait supposer a priori. C’est ainsi que la statistique de Beckmann ne porte que 11 morts sur 4o cas, soit 27,5 o/o de mortalité ; aussi cet auteur ne parle-t-il pas d'intervention chirurgicale, tandis

qu'il insiste sur le rôle capital du traitement géné-

ral.

Si l'hystérectomie peut, à la rigueur, se discuter tant que la gangrène utérine évolue sans complicaüon, ilest bien évident que l'apparition des signes de perforation utérine forcent la main au chirurgten. ‘

Abcès de l'utérus. — C'est là une affection très rare. En 1901, Otto von Franqué (1), qui en a donné une bonne description, n'a pu en recueillir que 19 cas dans la littérature médicale. L'’abcès est la résultante d’une métrite Iymphangitique. Il est précédé d’une période de fièvre indiquant l'infection puerpérale; parfois, cette fièvre initiale tombe jusqu’à l’apparition de l’abcès qui se manifeste par une nouvelle élévation de température et un grand frisson. Une fois l’abcès produit, la couche thermique oscille irrégulièrement, ainsi que celle du pouls, les frissons se répètent ; il existe de vives douleurs dans l'abdomen, s’accompagnant de {énesme rectal et vésical. L’utérus est gros, douloureux au palper, les lochies sont fétides. On peut sentir, parfois, une tuméfaction plus ou moins circonscrite au niveau

1. Von Franqué. Abcès de l'utérus. Samml. Klin. Vortrâge, 1901,n° 316.

Eu

du bord utérin, tuméfaction qui fait plutôt penser à une tumeur annexielle.

M. Prcaué (1), ayant observé un cas d’abcès isolé du bord droit de l’utérus, communiquant avec la cavité du col par un orifice assez large, insiste comme signe différentiel sur l’extraordinaire béance du col en pareil cas.

M. Bupix (2), put, dans un cas, faire le diagnostic en introduisant le doigt dans l’utérus : ce toucher intra-utérin fit reconnaitre un abcès de la paroïlatérale droite de l’organe. |

Voici donc une modalité clinique de linfection puerpérale que, dans quelques cas heureux, on peut espérer diagnostiquer. Ce diagnostic étant établi, faut-il pratiquer l’hystérectomie”? Oui, certes, car le pronostic est très grave si l’on n'intervient pas V. Franqué estime que, dans ce cas, la mortalité s'élève à 95 0/0 ! L'intervention doit même être aussi précoce que possible, car il faut toujours redouter la. possibilité d’une ouverture de la collection purulente dans le péritoine. A. W. Sée (3), qui en a observé un cas, trouve que la mortalité s’élève alors à 65 o/o en dépit même de l'intervention. L’abcès étant ouvert, il faut encore opérer : en dehors de quelques cas très exceptionnels, il n’y a pas à. compter sur le