ET ON

La rnèse DE BonaAMy (1), est un document très important au point de vue qui nous intéresse. On y trouve réunis 31 cas d’hystérectomie, dont 24 ont été faits pour métrite puerpérale aiguë, trois pour rétention placentaire totale, quatre à la suite de césariennes sur des utérus infectés. Il y eut 20 guérisons sur Ces 21 Cas.

L'acte opératoire, par lui-même, semble avoir été cause de deux morts (péritonite post-opératoire). Aussi l’auteur formule-t-il les conclusions suivantes : Chaque fois que l'infection a dépassé la muqueuse utérine et gagné le parenchyme de l’organe, les moyens thérapeutiques habituels deviennent insuflisants. L’ablation de l’utérus peut, alors, seule donner des chances de guérison. Il est bien entendu que l’hystérectomie ne sera tentée qu'après échec de tous les autres procédés de traitement.

4° De 1901 à 1904.

Pendant ces quatre dernières années la question de l’hystérectomie dans le traitement de l'infection puerpérale n’a cessé d'être à l’ordre du jour. Elle a suscité différentes thèses et de nombreux travaux. Elle a surtout été discutée dans les diverses Sociétés et les Congrès nationaux et internationaux.

1. Bonamy. De l'hystérectomie dans l'infection puerpérale aiguë. Thèse de Paris, 1899.

Discussion à la Société de Chirurgie en 1907 (1).

Ce sont les chirurgiens qui se sont, tout d’abord, occupés de cette question.

= M. PrcQuÉ présenta un cas d’hystérectomie supravaginale faite au cours d’une septicémie à localisation utérine et annexielle ; la malade guérit. En examinant la pièce, on constate que l'utérus est criblé d’abcès multiples ainsi que le ligament large. L’orateur termine sa communication par ces mots : «Il s’agit en vérité d’une chirurgie d’exception, « d’abord parce que la septicémie est devenue chose « rare dans nos belles maternités parisiennes, et aussi « parce qu’en la prenant à temps, on pourra presque « toujours éviter aux malades cette chirurgie déso- « lante. Mais enfin, les cas peuvent se présenter, et «se présenter dans cette période intermédiaire où « la septicémie n’est pas encore généralisée. L'hys- « térectomie peut, dès lors, constituer une excellente « ressource ».

M. RocxaRp rapporte alors cinq observations personnelles, toutes les cinq terminées par la mort. La première est un cas d’infection avec salpingite et péritonite suppurées ; la deuxième, une hystérectomie vaginale faite par infection généralisée ; la troisième, un cas de péritonite aiguë généralisée ; la qua-

1. Bull. de lu Soc. de chirurgie de 1901, n° 5, 8, 9, 10, 117, 12 (février-mars).

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trième, l’ablation de l'utérus et d’un kyste suppuré de l'ovaire ; la cinquième, un cas de phlébite de l’utérus el des veines du ligament large.

M. Rocnarp estime que, s’il a perdu ses malades, c'est qu'il est intervenu trop tard, alors qu'elles étaient agonisantes. Il conclut qu'il faut pratiquer la laparotomie dans tous les cas d'infection puerpérale grave mettant directement la vie de la malade en danger. L'ouverture du ventré, permettant de pallier à toute éventualité, sera suivie d’hystérectomie « toutes les fois qu’on se trouvera en présence d'un utérus infecté n'ayant pas fait de régression ».

M. Bazy eut l’occasion de pratiquer deux fois cette opération : dans les deux cas, il s'agissait d'infection généralisée ; dans les deux cas, la malade mourut.

M. SEGoNp insiste sur les difficultés de l'opération due à l'extrême friabilité des tissus pendant le postpartum.

M. Terrier a pratiqué plusieurs fois l’hystérectomie vaginale, à l'hôpital Bichat, après échec de tous les autres procédés thérapeutiques: il n’a eu que des morts. Dans un service de la Pitié, le docteur Gosset a pu guérir un malade, en enlevant l'utérus quelques heures après son entrée à l’hôpital. Il formule les conclusions suivantes : « La nécessité de l’in- «tervention dans des cas semblables ne doit même « plus être discutée. Incontestablement c’est une € bonne opération; et si M. Rochard n’a pas 6btenu « de succès, il ne faut en accuser que l’état très grave € dans lequel il est intervenu chez ses malades. Je

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€ considère que c'est une bonne opération qui doit étre faite d'urgence, et que, dès que les accidents « septicémiques seront déclarés, il ne faut pas atten- « dre, même au lendemain matin, pour intervenir. « Les accoucheurs sont d'accord avec nous pour « accepter qu'il faut agir le plus promptement possi- « ble ».

M. Turrier étudie, alors, très complétement la question. Il monire, tout d’abord, que l’hystérectomie est justifiée, non seulement par l'anatomie pathologique, mais aussi par la clinique; en effet, les cas de guérison sont relativement nombreux. La difficulté consiste à en préciser les indications. Il ne faut pas, à ce point de vue, compter sur l'examen bactériologique du sang, mais bien plutôt sur l’ensemble des signes cliniques.

M. Porrier considère l'hystérectomie « comme une opération des plus redoutables dans les cas d’infection puerpérale ». Il préfère drainer l'utérus par le vagin, et le péritoine par l’abdomen après laparotomie. Ce procédé lui a donné un succès dans un cas de perforation d’un utérus infecté.

M. Quénu, a opéré une infectée ; après amélioration temporaire, la malade succomba. Il se déclare non hostile à l’hystérectomie, mais il voudrait en voir préciser les indications.

M. Cuapur partage la façon de voir de M. Poirier ; il ferait volontiers le drainage abdominalutéro-vaginal, réservant l’hytérectomie aux cas

désespérés.

M. Ricarp place la discussion sur son véritable terrain. Il ne s’agit pas, en effet, de discuter l’opportunité de l'intervention dans le cas où il existe nettement, de sérieuses lésions locales, car alors tout le monde est d'accord, — mais bien de savoir si l'hystérectomie est légitime en présence d’une infection généralisée aux accidents locaux nuls. Or, il estime que dans l’état actuel de nos connaissances, nous ne possédons pas d'indication suflisante pour proposer l’hystérectomie comme moyen de traitement.

M. ReyxiEer estime que la solution du problème se trouve dans la connaissance de lanature bactériologique de chaque cas d’infection.Les infections saprophytes ou gonococciques guériront par les méthodes usuelles ; l'infection streptoccocique, d’antre part, semble contre-indiquer l'intervention sanglante.

M. SEGOND se rallie très volontiers aux conclusions de M. Reynier. Il déclare n’avoir jamais trouvé d'indication formelle à l'intervention, depuis 10 ans qu'il pratique l’obstétrique chirurgicale à la clinique Baudelocque. |

M. Rocxarp estime qu’en présence des cas considérés comme désespérés par les accoucheurs, le chirurgien est en droit de tenter aussi quelque chose. Certes, l'opération comptera alors quelques succès chez ces malheureuses indiscutablement condamnées.

M. FAURE présente alors un mémoire sur le traitement de l'infection puerpérale aiguë par l’hys-

térectomie vaginale. Il est intervenu 7 fois avec 6 morts et 1 guérison. Les morts se rapportent aux cas opérés in extremis ; la guérison à une observation, où l'intervention peut être moins tardive. Tout est donc une question de moment opératoire.

M. Rochard, rapporteur devant la Société de chirurgie s'associe entièrement à sa manière de voir.

M. PicQuE insiste sur ce point que, dans plusieurs cas, 1l y a du côté de l'utérus des lésions qui fournissent un substratum anatomique sans indication de l’hystérectomie. [Ilrappelle, en particulier, tous les cas où on à pu, à l’autopsie où à la suite d’une opération, constater de l’infiltration purulente ou de la gangrène de la paroi utérine, ou encore des abcès de l'utérus.

Telle est, brièvement résumée, cette importante discussion. Si nous jetons maintenant un regard d'ensemble sur les pages qui précèdent, nous voyons que les chirurgiens se sont divisés en deux groupes.

Les partisans de l'intervention : M. Terrier, partisan très absolu ; puis MM. Tuflier, Picqué, Rochard Faure.

Les adçersaires de l'intervention : MM Régnier, Ricard, Poirier, Segond, Quénu, Chaput.

Tous, d’ailleurs, sont tombés d'accord sur la très grande difficulté que le clinicien doit éprouver à fixer une indication précise à l’intervention, celle-ci ne devant êlre tentée qu'après éehec de tous les autres procédés.

Thomas 2

Tuèse DE BENoisr (1). — Cette même année 1907, Benoist soutint sa thèse sur le Traitement, par l'hystérectomie, de l'infection puerpérale aux lésions utérines prédominantes. S’inspirant des idées de M. Mauclaire, l’auteur résume l'intervention aux cas où l'infection se localise à l'utérus. Ces formes utérines locales sont représentées par les endométrites, la gangrène, les abcès des parois. Dans ce cas, «le chirurgien peut être utile en enlevant le foyer d’infection ». La difficulté est, comme toujours, de trouver un signe certain et constant pouvant servir d'indication. On est cependant guidé, dit M. Mauclaire, par la légère fixité de l'utérus, l'absence de répression, la sensibilité utérine, jointe à un peu de défense de la paroi abdominale. L'auteur a réuni 21 observations depuis la thèse de Bonancy, avec 10 guérisons et 11 morts. M. Benoist conclut à la légitimité de l'hystérectomie.

Discussion à la Société d’obstétrique de Paris (2) (1901-1902).

Le point de départ de cette discussion fut une communication de MM. Démelin et Jeannin, le 20 juin 1901.

1. Benoist. Contribution à l'étude de lhysiérectomie dans l'infection puerpérale avec lésions utérines prédominantes, Thèse de Paris, 1901.

2. Bull. de la Soc. d’obstét. de Paris, 1901, n% 5. 6, FMC RS 1902-3.

MM. DÉMELIN ET JEANNIN ont eu l’occasion de pratiquer l’hystérectomie abdominale dans un cas d'infection puerpérale consécutive à la putréfaction fœtale. L'opération fut faite après échec du curettage ; la malade guérit. Avec l'utérus enlevé on constata la présence de germes dans toute l’épaisseur du parenchyme musculaire et jusque sous le péritoine.

M. Tissier se demande si la guérison de cette malade est bien la conséquence de l’hystérectomie. Sans doute, l’état général était grave avant l'opération ; mais ne voit-on pas, chaque jour, guérir des femmes qui ont présenté de nombreux frissons et de l’hyperthermie prolongée ? L’orateur ne croit pas qu'il faille compter sur ce mode thérapeutique, en présence d’une infection généralisée. Il termine par ces mots : € On nous reproche de regarder placide- « ment mourir nos parturientes ; c’est inexact ; et « fût-ce vrai ce serait encore meilleur que les tuer ».

M. Porax fit faire, à la Maternité ; une hystérectomie par M. Potocki ; la malade succomba dans le cours de la nuit. Cette opération est très grave, du fait des conditions particulières inhérentes au puerperium ; elle est donc capable «de tuer des femmes que nous aurions sauvées, et elle ne sauvera probablement pas celles que nous ne pourrions guérir. Elle ne constitue donc pas un progrès dans la thérapeutique des suites de couches ».

M. Bu remarque que les cas d'infection par anaérobies sont loin d’avoir la gravité qu'on est

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tenté de leur attribuer de prime abord. L'auteur rappelle plusieurs cas d'infection putride, où la femme semblait devoir mourir, et qui sesont, cependant, heureusement terminés. Il préfère s’en tenir au nettoyage systématique de la cavité utérine par le curettage digital, suivi de l’écouvillonnage. Il ne faut pas, cependant, rejeter absolument l’hystérectomie ; cette opération pourra, sans doute, rendre des services en cas d'infiltration purulente ou d’abcès de la paroi utérine. Toute la difficulté consiste à en poser le diagnostic. D'ailleurs, ce sont là des faits absolument exceptionnels.

M. Démeun ne croit pas qu’on puisse regarder comme habituellement bénin le pronostic des infections consécutives à la putréfaction fœtale. Ayant relevé les statistiques de nombreuses maternités, il arrive à la proportion (expurgée de tous les cas douteux) de 35 o/o de mortalité. La putréfaction intra-utérine constitue donc une indication à l’hystérectomie, après essai des moyens thérapeutiques habituels. Une autre indication peut être fournie par la phlébile ulérine dont le pronostic estsombre, puisque Siredey, qui l’a particulièrement étudiée, trouve 16 morts sur 20 cas.

M. MayGrEr rappelle qu’il a fait enlever par M. Bazy, l'utérus d’une femme présentant de l’infecüon puerpérale généralisée. La malade continua son infection comme si l’on n’était pas intervenu, et finalement mourut. D'autre part, il a eu, à Lariboisière et à la Charité, l’occasion de soigner par le

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curage digital et l'écouvillonnage, 331 cas ; 299femmes ont guéri, soit une proportion de go o/o ! Cette proportion estinfiniment plus favorable que celle de l’hystérectomie pourinfection puerpérale aiguë, puisque, d’après le relevé de M. Tissier, 18 femmes sur 20 y succombent. Cependant, l'intervention radicale ne doit pas être rejetée de notre thérapeutique. Elle semble pouvoir répondre aux cas de gangrène et d’abcès de l'utérus.

M. Tissier cite un cas, où l’utérus et les annexes étaient en parfait état; par contre, il existait un volumineux abcès de la rate. De tels cas montrent l'impuissance d’un traitement local, même chirurgical.

M. PicquÉ vient présenter la pièce qu’il a déjà montré à la Société de chirurgie en 1901. Il insiste sur l'indication fournie par la présence d’un abcès pariétal de l’utérus, que l’on pourrait, peut-être, soupçonner cliniquement grâce à l’anormale trainée du col. On ne peut, à coup sûr, considérer l’intervention aussi inopportune, puisqu'il ne doit s'agir que des seules malades qui doivent succomber, soit 1/10. D'autre par:, on ne peut encore la juger d'après ses statistiques actuelles. Il suffit de se rappeler que l’hystérectomie par fibrome donnerait au début 80 o/o de morts, alors que cette proportion est presque réduite à zéro. Comme conclusion M. Picqué propose detraiter d’abord l'infection par les moyens habituels; mais si deux écouvillonnages n'ont pas donné de résultat, il n’y a pas de temps à perdre ; il convient de recourir à l’hystérectomie, car alors, il

existe une présomption de l’infiltration purulente de la paroi utérine.

M. Tissier refuse d'admettre comme indication à l'intervention l'échec de la thérapeutique intra-utérine. Et est-on sûr que toutes les femmes chez qui l'infection continue à évoluer, dans ces conditions, sont sûrement condamnées ?

M. Borssarp préfère s’en tenir à la thérapeutique intra-utérine habituelle.

En résumé la plupart des accoucheurs se sont montrés hostiles à l'hystérectomie : défendue par M. Démelin, cette opération a été rejetée d’une façon absolue par M. Tissier, et presque absolue par MM. Budin, Maygrier, Porak et Boissard.

Il est bien entendu qu'il ne s’agit ici, comme toujours, que de l’hystérectomie appliquée au traitement de l'infection puerpérale généralisée, et non de l’ablation de l'utérus en cas de lésions locales, telles

que : fibrome sphacélé, avec suppuration annexielle.

Discussion au Congrès de Rome (1) (1902).

La question des indications de l'hystérectomie dans l'infection puerpérale ayant été mise à l'étude, quatre rapports furent lus par MM. Tuffier, Freund, Léopold et Treub. Voici les conclusions principales de ces quatre rapporteurs.

r. Compte-rendu du IVe Congrès périodique international

de gynécologie et d'obstétrique. Rome, 15 au 21 novembre 1902. In Revue de Gynéc., 1902, n° 5.

M. Turrier : L’anatomie pathologique démontre dans l'infection puerpérale aiguë certaines lésions, rares il est vrai, qui sont justiciables de l’hystérectomie. Peut-on diagnostiquer cliniquement ces cas ? Aucun des symptômes pris isolément n’est capable de faire cesser l'hésitation ; mais c'est l’ensemble des accidents qui nous déterminera. Quand on a mis en œuvre tous les procédés thérapeutiques habituels, si l'infection continue à évoluer, il faut pratiquer l’hystérectomie, si toutefois les forces de la malade lui permettent de supporter ce traumatisme. « C’est «l'impuissance de l’accoucheur, reconnue par lui- «même, qui crée l'indication opératoire, mais, pour « le chirurgien, c’est la résistance encore suflisante « de la malade qui doit lui faire accepter ou refuser « la responsabilité de l'opération ».

M. A. Freunp : L’extirpation totale de l’utérus dans lPinfection puerpuérale peut être prise en considération, pourvu qu’elle soit pratiquée à temps a) dans la métrite septique avec rétention de tout le placenta ou d’une partie, lorsque toutes les tentatives de délivrance parles voies naturelles auront échoué ; b) dans le cas de métrite compliquée de pyohémie, apparaissant subitement à la suite d’un avortement provoqué criminel. Pendant la période tardive de la fièvre septique à type lynphangitique ou pyohémique, on ne doit pas conseiller lextirpation totale de l'utérus.

H. Treug : Les moyens usités dans le traitement de l'infection puerpérale, localisée entièrement à