OBSERVATION XXVIIE

Splenectomia da enorme tumore malarico..D' Eriberto Aievoli. Clinique chirurgicale de l'Université de Sienne (Rif. med., 1895,

: 1, p. 98) (Observation résumée).

Struffagli Assunta, 23 ans, de Cinigiano, jeune fille de la campagne. vient à la clinique de Sienne, les premiers jours d’octobre 1894. Elle est dans un épuisement tel qu’elle ne peut répondre aux interrogations, ni permettre qu’on l’examine attentivement Énorme tumeur abdominale, surtout à droite, étendue des limites de la région hépatique: à la fosse iliaque, dépassant la ligne médiane de trois travers -de doigt vers la gauche. Fièvre continuelle, rémittente ; catarrhe bronchique, conditions qui font admettre provisoirement la malade dans un service de médecine.

Anamnèse. Mère morte en couches; père mort d’une longue maladie fébrile probablement tuberculeuse .

Dans l'enfance, éruption cutanée générale, peut-êlre eczémateuse.

Réglée à 12 ans. Suspension des règles vers la fin d'août, Il y à quatre ans, elle a eu une grossesse à terme.

L'affection actuelle remonte à trois ans. Elle à contracté à Maremma la fièvre paludéenne, à type d’abord quotidien, devenu tierce depuis quelques mois. Alors commence, dans l'hypochondre gauche, le développement d’une tumeur dont un médecin reconnaît le siéve splénique. Malgré la quinine, la fièvre n'est pas jugulée. Le volume du ventre augmente, la tumeur cause.une sen-

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sation de lourdeur, oblige à élargir continuellement ses vêtements, empêche la malade de travailler aux champs. |

Les choses vont ainsi jusqu’à la fin de septembre, la fièvre devient alors plus élevée et persistante. La malade, très faible et souffrante, doit garder le lit jusqu’à son entrée à l'hôpital. |

Examen objectif: Squelette médiocrement développé. Pâleur ter- reuse de la peau, muqueuses exsangues. Pannicule adipeux à peine perceptible, masses musculaires molles. Rien à noter du côté du système glandulaire lymphatique. Décubitus dorsal ou latéral droit; respiration laborieuse ; aspect d’une personne bien souffrante.

Catarrhe diffus des broches, surtout à gauche, à droite, traces d’adhérences pleurales anciennes.

Développement énorme et asymétrique de l’abdomen.

La tuméfaction abdominale est plus accusée dans le plan antéropostérieur. Toute la moitié droite du ventre, et une portion peu étendue débordant à gauche la ligne médiane sont un peu plus : proéminentes que le reste de la région iléo - hypochondriaque gauche, qui est déprimée. A la palpation, grande sensibilité, tension notable des parois abdominales, pas d’épanchement. À la percussion zone de matité splénique absolument absente.

Limites de la matité hépatique normales en haut; en bas elle se continue avec une matité uniforme qui occupe toute la moitié correspondante de l’abdomen, du flanc à la ligne blanche, et la dépasse, surtout au voisinage de l’hypogastre de trois travers de doigt environ. Rien d’anormal dans le reste de l'abdomen où existe de la sonorité tympanique.

a palpation fait reconnaître la présence anormale d’un corps volumineux à surface lisse, allongé, en haricot, à contours irréguliers, à encoches, et obliquement dirigé de haut en bas, et de droite à gauche. à

On ne réussit pas à mobiliser la tumeur; elle est animée de mouvements en rapport avec le jeu de la respiration. La matité de la tumeur se confond, en arrière et à droite, avec celle du rein; en haut avec celle du foie; et d'autre part, le déplacement du canal intestinal vers la gauche rappelle les tumeurs du rein. On pratique des examens successifs de la tumeur, on analyse les urines qui

É = sont normales. Du côté des fonctions gastro-intestinales, catarrhe chronique avec diarrhée persistante.

. Examen du sang : Globules rouges, 450.000 ; blancs, 41.200 (en chiffres ronds). (Hématimètre de Fleischl, 61). Après quelques jours, on s'aperçoit un matin quela tumeur a subi un déplacement; elle était située en travers, un peu obliquement, de manière qu'un des pôles atteignait l'hypochondre gauche, l’autre se perdait dans la fosse iliaque droite. J'en viens à faire le diagnostic différentiel seul possible entre une tumeur rénale et une tumeur splénique admettant avec neuf chances sur dix, qu’il s'agissait d’un hypertrophie splénique malarique, compliquée de migration de l'organe. Malgré les graves conditions générales, la malade, dans l’impos- - Sibilité de travailler, réclamant à tout prix l'intervention, nous praliquons lPopération le 26 octobre, assisté des. docteurs Martini et Luzzaiti. a

.Chloroforme. Incision paramédiane gauche, allant à 15 centimètres au dessous de l’ombilic. Le péritoine ouvert, on voit apparaître subitement la couleur caractéristique de la capsule splénique. La main est introduite pour reconnaître s’il. y a des adhérences antérieures. On en trouve à peine, mais il est impossible d'explorer la surface correspondant au hile à cause des vastes dimensions de la tumeur. On agrandit en haut et en bas l’incision, qui s’étend de. la symphyse à deux travers de doigt au dessous de l’appendice. Malgré l’énorme brèche, la tumeur s'oppose à l'issue de l'intestin. On réussit, après des manœuvres pénibles, à engager dans l’ouverture le pôle inférieur. Une profonde dechirure parenchymateuse, produite au cours de ces manœuvres, oblige à hâter l’opération, en raison d’une hémorrhagie à craindre. Contrairement au pédicule long auquel on s’altendait, on trouve un pédicule dont la faible longueur était encore de beaucoup diminuée en raison de la torsion répétée de la tumeur. En outre, adhérences nombreuses entre la face antérieure et le péritoine pariétal. On arrive à extraire l'autre pèle, et par l’espace très court et étroit qui permettait d'atteindre la face postérieure de la tumeur, on rompt de nombreuses adhérences. :

klles sont coupées entre deux ligatures ; les adhérences très nombreuses à l'intestin grêle sont détachées au thermocautère aux > 10

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dépens de la cipsule et du parenchyme splénique. Le raccourcissement du ligament gastro-splénique, d’où résultait un contact étendu, et les adhérences nombreuses de la grande courbure de l'estomac sont divisées au thermocautère. Même travail pour les adhérences de toute la queue du pancréas. RenSIon hémostase du pédicule : suture en chaine à la soie.

Le pédicule est laissé dans la profondeur. Suture à étages.

Rate, pesée aussitôt après l'opération, 3.300; après la perte de sang, 2 320 ; D. 1. : 45 cent. D. transv. 22.

Les recherches histologiques démontrent l'existence d’un processus malarique chronique.

Suites : 27-29, aucune douleur locale ; vomissements persistants, évacuations diarrhéiques.

Les symptômes bronchiques (toux, on augmentent extraordinairement d'intensité.

La fièvre se maintient à 38° comme avant l'opération. Pour la première fois on trouve le bacille de Koch dans l’expectoration.

Dans la nuit du 31 octobre au 4° novembre la malade introduit la main dans le pansement qui est changé le lendemain. La gaze contenait un peu de pus. Le 6 novembre on enlève presque toutes les sutures superficielles. Réunion presque totale. Du 6 au 29, les deux points de suture où s'était d’abord montrée la suppuration étaient le siège d’un décollement. Des nœuds de catgut (le péritoine avait été suturé au catgut) sont éliminés. On procède à une seconde suture. Nouvelle imprudence de la malade. On lui met la chemise de force. Il faut se contenter d’une réunion par bourgeonnement. Dans la deuxième quinzaine de décembre la fièvre s’abaisse à 31°5 le matin. L'état s’améliore, la cicatrisation progresse, on espère renvoyer la malade, quand le 28-29 décembre, après une aggravation des phénomènes respiratoires, la malade meurt deux mois après l’opération.

Autopsie. (D' Salemteni et professeur Barbocci). — Pas de . trace de communication de la plaie opératoire avec le péritoine. Abdomen. Pas trace de périlonite exsudative. Vestiges nombreux d’adherences anciennes et solides entre le péritoine pariétal et l'intestin, surtout entre le côlon descendant et la partie de la paro;