OBSERVATION XXX
Splenectomie, par A. Ceci. (1 Policlinico. Vol. 1-C., fase. 9, 1894). (Obs. résumée.)
Gianfredi Vincenzina, 16 ans, née à Brindisi, domiciliée à Gênes, domestique, entre à la Clinique chirurgicale propédentique le 20 avril 1893.
Variole à 6 ans; à 7 ans, fièvre intermittente, quotidienne. Le ventre commence alors à grossir, surtout dans le quart supérieur gauche.
En même temps se déclarent des douleurs intenses irradiant de l'hypochondre gauche à l’ombilic. Les douleurs diminuent, la malade prend un teint jaune-terreux, les muqueuses sont très pâles. La fièvre ne l’abandonne pius malgré des rémissions de quelques jours ou de quelques semaines.
Les accès sont précédés d’épistaxis abondantes.
Il y a trois ans, érysipèle de la face suivi d'abcès multiples et de chute des cheveux.
Réglée à 14 ans ; menstruation toujours régulière et peu abondante. LR | Re
Pendant les quatre mois de son séjour à Gênes, son état général semble s'améliorer un peu. En revanche, le ventre continue à augmenter el la sensation de poids et de tiraillement dans l’hypochondre gauche et dans les lombes persiste.
Au dire de la malade, le traitement par le fer, les arsenicaux, les sels de quinine ont produit plus de mal que de bien.
Dans les périodes d’apyrexie, la malade est bien portante et son appétit est assez bon. Elle se plaint presque continuellement d’une tumeur abdominale qui rend pénible la marche et tout effort musculaire. Toutes les fois qu’elle subit une fatigue notable, elle éprouve des douleurs très vives dans l’hypochondre gauche, de la dyspnée, une sensalion d’essoufflement qui peut se terminer par des évanouissements ; elle est obligée de passer la majeure partie de ses journées au lit.
Elle demande avec insistance qu'on la débarrasse de sa tumeur.
Exam-:n objectif. — Poids du corps, 45 kilogrammes. — Haw teur : 140.
__ Peau terreuse. Muqueuses pâles, glandes lymphaliques légèrement luméfiées.
L’abdomen est extrèmement volumineux, peau tendue et lmisante, veines peu apparentes, cicatrice ombilicale saïllante.
A la palpation, on trouve une tumeur grosse, dure, un peu bosselée, semi-lunaire, avec un bord antéro-supérieur aigu, présentant des incisures, semblable à la rate agrandie et placée .obliquement. Le grand diamètre de 32 centimètres, dirigé en bas et à droite, l’autre, normal au précédent, mesurant 17 centimètres. La tumeur qui suit les mouvements du diaphragme oc upe tout le quart supérieur gauche de l'abdomen, et une pariie du quart inférieur gauche, et envahit une partie du quart inférieur droit. On peut la mobiliser. En la déplaçant à gauche, on lui fait occuper toute la moitié correspondante de l’abdomen.-On peut la repousser en haut de manière à lui faire occuper de même les quarts supé. rieurs, en laissant libre la moitié inférieure. Les mouvements imprimés à la tumeur réveillent de vives douleurs.
La surface abdominale répondant à la tumeur donne à la mair la sensation d’une température plus basse que celle du reste du corps. La percussion révèle une vaste zone de matité, dont les. limites sont modifiées par les mouvements de la malade.
Examen du sang (27 avril): globules rouges 4 200.000.
à ; — blanes 42.120.
L’hématomètre de Fleischl donne 65.
Urine normale.
La malade a été soumise, pendant son séjour à Ja Clinique, à la liqueur de Fowler, au bisulfate de quinine,et à un régime reconslituant. Le sang ne se modifie pas.
La tumeur ne diminue pas. Elle occasionne par sa présence des troubles continuels, et parfois des accès douloureux allant jusqu'à la lipothymie. 4
Opération le 30 mai 1893. — Chloroforme. Incision médiane de 21 centimètres, allant de 6 centimètres de l’appendice xiphoïde à 6 centimètres de la symphyse.J'extrais la tumeur de l'abdomen. Dans sa partie supérieure, la rate est en contact étendu avec le
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grand cul-de-sac de l'estomac par le ligament gastro splénique. La mobilité de la rate était plus apparente que réelle et provenait de "ce que le segment gauché de l'estomac était entrainé avec elle. Après avoir soulevé le bord antérieur de la rate, je cherche à isoler l'artère pour la lier séparément; au cours de celte manœuvre, se produit une hémorrhagie veineuse, importante, qui me décide à pratiquer la ligature en masse du pédicule.
Pour éviter de léser l'estomac, je place dans la partie supérieure une série de pinces longuettes en pleine substance splénique Je coupé le pédicule en dehors des pinces dans le tissu liénal. Pendant que je me prépare à substituer aux instruments constricteurs une ligature fractionnée, dans une profonde expiration le bord gauche de l’estomac et les longuettes rentrent dans la cavité abdo- Minale, les manches des pinces restant seuls à l'extérieur. Toute “traction pouvant causer des hémorrhagies, je fais à 7 centimètres ‘de l’arc costal, une incision de 11 centimètres allant rejoindre la première. Pour mieux voir la région, je pratique l’éventration complète, et je maintiens à droite tout le paquet intestinal. Je pose alors des ligatures fractionnées sans perdre une goutte de sang. Le foie est normal. Ë Sutures superficielles. L'opération a duré deux heures; la perte de sang a été minime.
Examen anatomo-pathologique. — La rate pesait 1 kil. 800. Capsule hypertrophiée, d’un blanc nacré, parsemée d’épaississements fibreux. Pulpe rouge brune, asséz AR SEUNTe sillonnée de . nombreuses travées fibreuses.
A un faible grossissement (obj. AA, ocul. 8 Zeiss) on voit sous la capsule fortement épaissie de nombreux extravasats: les cor puscules de Malpighi sont quelque peu agrandis; les coupes de gros vaisseaux sanguins et de sinus veineux sont relativement rares.
À un grossissement plus fort (obj. B, ocul. 3) les travées conjonctives montrent de nombreuses cellules endothéliales et fusiformes, et donnent des cloisons qui se perdent dans le réticulum.
A un fort grossissement (obj. F, ocul. 3) le réticulum se montre épaissi, traversé de faisceaux conjonctifs avec de nombreux fibroblastes, et plusieurs cellules endothéliales à grand noyau ovale.
