OBSERVATION XXXVI

Le 15 octobre 1895, M. Vignard est consulté par une jeune femme de 22 ans, M"° M., pour une tumeur abdominale dont l'apparition remonte à environ quatorze mois. M" M., habite une ferme dans les marais de la Vendée aux environs de Notre-Damedes-Monts. Dans ce pays le paludisme est endémique ; elle-même eut fréquemment la fièvre intermittente dans son enfance, et sans être chétive, elle offre l'aspect anémique, le teint jaune pâle des individus atteints de paludisme chronique.

Mariée depuis environ deux ans, elle eut il y a seize mois un accouchement dont les suites furent normales ; l'enfant ne fut pas allaité ; les règles revinrent au bout de six semaines. Elles ne reparurent plus pendant quatre mois. Durant cette période de suspension des règles, le ventre se mit à grossir, si bien que l’on crut à une nouvelle grossesse.Cette augmentation de volume de l’abdomen se compliqua de sensations douloureuses surtout marquées à droite de l’ombilic. A ce niveau, la malade remarqua bientôt une sorte de boule dure et un peu mobile, soulevant légèrement la paroi du. ventre. Aux douleurs se joignit bientôt un. affaiblissement qui fut bientôt tel que la marche devint impossible.

Ces phénomènes inquiétants durèrent environ trois mois puis s'amendérent. Une amélioration se produisit : les règles reviennent à peu près régulières, l'appétit est meilleur, la malade recouvre en: partie ses forces et souffre moins du ventre, cependant elle sent toujours sa tumeur; les douleurs se reproduisent d'une facon intermittente surtout au moment de l'écoulement menstruel.

.Cet état de bien-être relatif persista environ huit mois, jusqu’au milieu d'août : à cette époque, saus cause appréciable, le ventre grossit encore et en l’espace de quelques semaines, doubla de

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volume. L’affaiblissement alla s'accentuant; tout effort prolongé amenait l'essoufflement et une sensation de fatigue extrême; et bientôt la marche. le travail devinrent tellement pénibles que la malade se vit condamnée à une inaction presque complète. À ce moment (15 octobre 1895) MM. Vignard et Bureau constatent l’état suivant :

Le ventre est assez volumineux, asymétrique, le côté droit manifestement plus saillant que le gauche. La palpation décèle facilement une tumeur occupant la moitié droite ‘de l'abdomen. Cetle tumeur remonte en haut presque jusqu'aux fausses côles. En bas,.elle paraît s’enfoncer dans le petit bassin, derrière la symphyse; de plus, dépassant la ligne médiane, elle est sentie jusqu’au dessus de l’arcade crurale gauche. Elle semble donc avoir une forme allongée, à grand axe obliquement dirigé du flanc droit à la fosse iliaque gauche. Sa consistance est dure, fibreuse. Par sa face antérieure, convexe, elle est en rapport immédiat avec la paroi abdominale qui glisse sur elle dans les mouvements respiratoires. À gauche, l'extrémité des doigts déprimant l'abdomen peut aisément accrocher un bord mousse, presque rectiligne, se continuant d'une extrémité à l’autre de la tumeur. Si l’on fait coucher la malade sur le côté gauche, la tumeur bascule à gauche autour de son extrémité inférieure restant fixe, et on peut encore aller accrocher avec le bord des doigts recourbés en crochet un autre bord, le bord droit, celui-là plus tranchant que le précédent. Cette manœuvre montre en outre que la tumeur jouit d’une mobilité relative, que. retenue en bas au niveau de son extrémité inférieure, elle peut exécuter par son autre extrémité des mouvements assez étendus dans la cavité abdominale. Ja percussion dénote de la matité au centre, de la sonorité à la périphérie, sonorité de voisinage due aux anses intestinales qui empiètent sur la tumeur.

Par le toucher vaginal, on sent l'utérus refoulé en arrière, doué d’une certaine mobilité. Interposée entre la vessie et l'utérus est une masse dure qui participe aux mouvements imprimés à la tumeur abdominale et fait corps avec elle. Pendant cette manœuvre, au contraire, l’utérus reste immobile. On pense qu'il s’agit de la rate très hypertrophiée, el en ectopie. Ce qui confirme encore dans cette idée, c’est que la malade est d’un pays où le paludisme est

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endémique, et l’hypertrophie splénique assez commune. Son enfant même a une rate d’un volume considérable. *

Pour compléter le diagnostic on prie M. le docteur A. Monnier, chef des travaux histologiques de l'École, d'examiner le sang de la malade au point de vue d’une leucocythémie possible. L'examen est négatif : les globules blancs ne sont pas en excès.

La splénectomie est faite le 19 octobre avec le concours des doc- - teurs E. Bureau, A. Monnier, et de M. Gaucher, interne des hôpitaux.

Incision sur la ligne médiane de 15 centimètres dont 5 audessus de l’ombilic. La main plonge dans l'abdomen, saisit la tumeur. L’extrémité enclavée dans le bassin entre l’utérus et la vessie est assez facilement amenée au dehors et tout le reste de la tumeur suit. C’est bien la rate très hypertrophiée, mais ayant conservé sa forme générale. Une adhérence épiploïque est sectionnée après ligature, et nous procédons à l’examen du pédicule. Le pédicule aplali s’insère sur presque toute la longueur de le face interne, il a environ au niveau de la rate 15 centimètres de longueur sur 2? ou 3 d'épaisseur. Il renferme des vaisseaux veineux en grand nombre dont quelques-uns ont le calibre du petit doigt; de plus un organe allongé de couleur gris rosé, de consistance grenue s’y trouve contenu, c’est la queue du pancréas étirée, et arrivant au contact de la rate. Désireux de ménager cette glande, on procède à une dissection prudente à cause du voisinage des vaisseaux. Mais une hémorrhagie en nappe assez difficile à arrèter nous contraint de renoncer à cette dissection. Pour lier le pédicule en deux parties, une pince longuette se fraye un chemin à travers, mais elle a probablement déchiré des veines d’une friabilité excessive car une nouvelle hémorrhagie en nappe se produit...

Ces deux incidents obligent à pratiquer la ligature en masse des pédicules, y compris la queue du pancréas, et sans nouvelles péripéties l'opération est terminée.

Les suites opératoires furent assez simples. Cependant, 36 heures après l'opération survinrent quelques phénomènes inquiétants : fréquence des mouvements respiratoires jusqu'à 48 par minute; pouls plein, mais rapide, à 120 ; sensation de plénitude à l’épigastre, intolérance gastrique absolue. Aucune émission de matières

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par Fanus, malgré plusieurs lavements à la glycérine. Léger. hallonnement du ventre. Paralysie vésicale,, Sous l'influence de. la. morphine, la respiration redevenail calme, les contractions stomacales disparaissaient pour quelques heures. D'ailleurs, la température axillaire était, de 37°7, la vaginale de 38°3.

Le soir du troisième jour, tous ces phénomènes disparurent sauf la paralysie vésicale qui persista trois jours encore. Mais l'intestin se mità fonctionner régulièrement, l'alimentation devint possible, et la guérison opératoire s’acheva rapidement. La malade put relourner chez elle le seizième jour, elle marchait déjà bien plus facilement qu'avant l'opération.

M. Vignard a recu dernièrement des nouvelles de son opérée. Elle va aussi bien que possible, a commencé à reprendre ses occupations, et ne-ressent plus ces douleurs abdominales qui la [rendaient incapable de tout travail.

La rate pèse 1120 grammes. Ses dimensions sont les suivantes :

Longueur: 20 centimètres.

Largeur : 14 — Épaisseur : 8. —

Le bord mousse ou postérieur par suite de 1a chute de la rate dans la moitié droite de l'abdomen, regardait en avant ; il était en contact avec la paroi antérieure du ventre. L’extrémité inférieure, recouverte de plaques de périsplénite, était la portion enclavée entre la. symphyse et l'utérus. Un sillon transversal marque nettement: l'empreinte du: pubis-sur le tissu dépressible de la rate.

Ala coupe, l'organe paraît. augmenté de consistance, il crie un peu sous le scalpel, comme: du tissu fibreux.

Examen histologique. Des fragments de la tumeur conservés dans le liquide-de-Müller, sont confiés à M. le docteur Pilliet, chef du: laboratoire.de:la clinique. chirurgicale de:la Charité, qui constate les lésions suivantes: :'

Les glomérules de Malpighi sont en.général atrophiés ; à la coupe, beaucoupi:d’artérioles sont complètement. transformées. en petits: blocs fibreux: et par: conséquent tout. à fait oblitérées.

La pulpe offre:un'aspect très inégal : par places, elle est. d’apparence normale, ne présentant qu'une légère congestion; ses cellules rameuses: sontmême augmentées de nombre. ;

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- Dans d’autres points la congestion est telle que les cellules propres de la pulpe ont en grande parlie disparu.

Le sang épanché ne subit pas de transformation pigmentaire, intense. Le pigment est extrêmement rare dans la pulpe comme dans les travées de la rate; les travées elles-mêmes ne sont pas épaissies. Elles présentent très peu de fibres musculaires lisses.

En résumé, atrophie très marquée des corpuscules de Malpighi, congestion irrégulière de la pulpe, peu de pigment.