CHAPITRE II
Gravité de l'opération.
Nous avons rassemblé 33 observations de splénectomie pour hypertrophie palusire, les suites opératoires se chiffrent par 21 guérisons, et un passif de 12 morts. Sur les 21 cas heureux, 9 se rapportent à des rates en ectopie ; dans les insuccès, on ne relève qu'une ectopie splénique, encore y avait-il coexistence de leucémie. Joignonsà ces faits trois cas de Tricomi, sur lesquels nous n’avons qu’une note succincte de l’auteur, terminés par la guérison.
La thèse de Lieffring renferme de nombreuses observations de splénectomie pour ectopie de la rate.
L'origine malarienne de l'hypersplénie est nettement établie dans 11 cas : ce sont ceux de Albert, Mac Cann, Casini, Mac Graw,. Spencer Wells, Lawbrason, Turetta, Montenovesi, Gangitano, enfin la première observation de Hartmann. Toutes ces tentatives ont été couronnées de suecès.
Au total, nous. possédons 47 faits, dont 35 ont abouti à la guérison, 42 à la mort ; sur ces 35 guérisons, dans 20 cas il y avait ectopie de la rate.
La proportion des succès est de 74,4 0/0. Mais, si l'on défalque les cas d’ectopie, elle s'abaisse à 59 0/0.
Le ceofficient de la mortalité dans la splénectomie pour hypertrophie palustre est donc fort élevé. Quelies sont les causes de la mort et les facteurs de gravité de cette opération ?
De l'étude des faits colligés à la fin de cette thèse résulte cette première conclusion : la cause la plus fréquente de mort est l’'hémorrhagie.
La rate hypertrophiée constitue un énorme réservoir de sang ; d'où la gravité des déchirures de son parenchyme.
Les vaisseaux qui l'alimentent, déjà volumineux à l’état normal, acquièrent un développement considérable.
La veine liénale, chez la malade de Nilsen, avait le calibre d'une anse d’intestin grêle. Plusieurs chirurgiens expriment l'émotion dont ils n'ont pu se défendre en attaquant une tumeur si abondamment pourvue de vaisseaux importants par leurs dimensions et leur nombre.
Les ligaments normaux sont sillonnés par des artères et par des veines d’un volume notable. Enfin les adhérences souvent très étendues, constituent un danger plus grave encore et sont la source d'hémorrhagies difficiles à maitriser.
Deux fois (obs. de Kuchler et 1° obs. de Putti) l'hémorrhagie fatale est imputable à.une faute opératoire : le chirurgien avait oublié de lier, ou insuffisamment lié une branche artérielle. Il s'agit là uniquement de négligence dans la technique des ligatures, et de pareils échecs sont évitables.
La rupture accidentelle des veines au cours de l'extirpation de la rate peut créer un danger sérieux. Elle est fréquemment consignée dans nos observations.
Podrez signale une rupture de la veine splénique ; même accident est arrivé à Meerovitsh.
Kammerer rapporte qu'une petite déchirure survenue dans l’une des veines de la tumeur a donné naissance à une hémorrhagie sérieuse. La malade de Postempski court de
grands dangers, à la suite de la rupture d'une des grosses veines du pédicule. Harkoe note aussi la présence de veines très grosses à parois minces. Le pédicule de la rate extirpée par M. Vignard contenait des veines de la grosseur du petit doigt; une hémorrhagie « due probablement à la déchirure de veines d'une friabilité excessive », oblige à l'opérateur à lier en masse le pédicule.
L'hémorrhagie veineuse ainsi produite n'est pas mortelle, mais elle à suffi dans certains cas, à compliquer sérieusement l'opération.
Une autre source d'hémorrhagie est la déchirure du parenchyme splénique. Nous en connaissons trois exemples frappants : dans l'obs. II de Putti, une déchirure de la capsule et de la pulpe laisse sourdre un flot de sang et nécessite le tamponnement. A la suite d’une hémorrhagie importante survenue au niveau d'une déchirure de la tumeur Grübe se voit forcé de terminer promptement l'intervention. L'accident s’était produit au cours des tractions exercées pour dégager la rate de la cavité abdominale.
Chez quelques autres malades l’'hémorrhagie a été post-opératoire, et s’est déclarée au niveau des adhérences. Le chirurgien trop confiant, referme l'abdomen après avoir tamponné les régions qui saignaient ; une hémorrhagie sourde, par suintement se produit dans les heures qui suivent; le malade s'affaiblit, présente les symptômes de l’anémie aiguë et meurt. Parmi les adhérences que la tumeur peut contracter, il en est qui sont, en raison de leur siège, particulièrement dangereuses : ce sont les adhérences au diaphragme, situées dans une région difficilement accessible, où le pincement des vaisseaux et leur tamponnement est malaisé malgré la largeur des incisions. Cette circonstance malheureuse se retrouve dans les cas de Czerny, de Hatch et de Kammerer.
