INTRODUCTION ET HISTORIQUE

« Le rein polylkystique était autrefois considéré au point de vue chirurgical comme un noli me langere. La notion de bilatéralité de l'affection, la crainte de l’anurie et l'assurance de l’inefficacité de l'intervention suffisaient à justifier cette opinion. Quelques néphrectomies pratiquées par erreur de diagnostic ou pour combattre une complication, telle par exempie que la suppuration, ont montré qu'il fallait peut-être en appeler de cet ostracisme. Non seulement les malades ne sont pas morts de l'intervention, mais encore ils ont été souvent améliorés. »

Nous ne pouvions trouver de meilleurs mots pour commencer notre thèse que cette phrase de MM. Chavannaz et Lefèvre, qui, vraie déjà à l’époque où ils l'ont écrite, en 1912, l’est encore plus aujourd'hui.

Nous basant en effet sur les observations récentes et sur les statistiques établies depuis la fin de la guerre, nous pensons que, malgré son extrême gravité, dans la plupart des cas, la méphrectomie conserve certaines indications for-

melles.

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IL semble que les indications opératoires se soient précisées dans ces dernières années, et que les résultats, tant comme survie immédiate que comme survie éloignée, soient devenus un peu meilleurs.

Les premières observations de rein polykystique ne sont pas tellement éloignées de nous; ce n’est qu'à la fin du siècle dernier que cette maladie fut individualisée, étant auparavant confondue avec les autres kystes du rein. Dans toute cette période confuse, les cas cliniques observés ne se révélaient qu'à l’autopsie : devant la bilatéralité classique de l'affection, on n’opérait jamais. Telle est la première période de l'histoire du rein polykystique.

Première période : abstention complète. Avec Th. Bardenheuer, qui, en 1882, pratiqua avec succès la première intervention dans la maladie kystique du rein, on entre dans une deuxième période où de nombreuses interventions furent faites, et d'une manière certainement excessive. Plusieurs idées expliquent cette attitude. En premier lieu, on ignorait les résultats de ces opérations, qui étaient la plupart du temps navrants, et on jouait sur quelques cas heureux comme ceux de Maske, Thiriar, Roswel Park. Ensuite, on espérait l'unilatéralité de la lésion dans certains cas, et Wagner (1886), comme conclusion d'un important travail, n'admet l'intervention qu'en cas d'unilatéralité. Enfin, certains auteurs allaient jusqu'à l'espoir d’enrayer par l'opération le processus avant Sa propagation, en un mot de « guérir » la maladie elle-même. Aussi un très grand nombre d'opérations furent pratiquées par Clark, Monod, Riegner, Schmidt... En réalité, il s'agissait presque toujours de chirurgiens généraux intervenant sans nos procédés modernes d'exploration rénale, le diagnostic n'étant porté souvent que la pièce en mains.

Les résultats désastreux, la bilatéralité constante, firent qu'on revint dans une froisième période à la règle du noli me langere.

Tel est l'avis de Lejars dans sa thèse (1888): de Schmieden, qui conclut à l’abstention complète: d'Israël, qui rejette toute

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intervention, « même si le rein opposé paraît sain au moment de l'intervention, car il deviendra sûrement kystique plus tard ». Tuffier (4899), Küster, Sieber (1905), à la suite d’une statistique de 62 néphrectomies, dont 20 morts immédiates où dans les jours suivant l'intervention, concluent tous également à l’abstention.

Cependant, Albarran et Imbert (190%), dans leur traité des tumeurs du rein, sont moins catégoriques. « Le chirurgien ne sera autorisé à pratiquer Ha néphrectomie que lorsqu'un des reins fonctionne encore d’une manière satisfaisante et uniquement dans les cas où un des symptômes prendra une prépondérance inquiétante. » Ces symptômes sont pour eux les douleurs vives, les hématuries continuelles, les troubles de compression. Et ils ajoutent une considération qui deviendra désormais un principe formel grâce auquel les statistiques deviendront moins sombres, les interventions ne se faisant que dans la connaissance de la valeur de l’autre rein : « On fera la séparation de l'urine des deux reins; si l'urine du côté de l'organe supposé sain est normale comme quantité et comme qualité, il nous paraît très rationnel de pratiquer la néphrectomie. »

Malgré de telles exceptions, malgré Stander (1905), qui a opéré avec succès un rein polykystique suppuré; Krônlein, qui a une survie de dix ans (1909); Pousson, qui introduit la nouvelle notion mais peu durable des « faux reins polykystiques unilatéraux » (1907) naturellement opérables, la plupart des auteurs s'élèvent contre la néphrectomie. Car il est à remarquer que jusqu'ici il n’est question que de néphrectomies; quelques rares tentatives de néphrotomies ont été faites, en général de la plus haute gravité. On ne connaît pas encore les opérations qui viendront plus tard. En eflet, la nécessité d'intervenir se montre tellement grande dans certaines complications du rein polykystique que l’on trouve alors de nombreux procédés opératoires pour éviter la néphrectomie.

Une quatrième période apparaît donc : celle des interven-