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extension parfois extrêmement rapide. Aussi, nous né devons pas hésiter à recourir de suite à une amputation haute et précoce. C'est la seule ressource que nous ayons pour tâcher d'éviter la mort du malade; et parfois encore verrons-nous se produire le sphacèle des lambeaux et, la gangrène se propageant, l’opéré succomber. Du reste, en 1909, le Professeur Delbet indiquait déjà nettement la marche à suivre en face de ces cas. Il disait, dans une leçon clinique à l'Hôpital Necker : « Quand les phénomènes infectieux sont graves, que l'état général est menacé, qu'infection et gangrène associées prennent une marche envahissante, ne vous attardez pas aux demi-mesures : 1] n'y a qu'une amputation haute et précoce qui puisse sauver le malade. »

3° GANGRÈNES MIXTES

Il nous paraît légitime d'appeler ainsi les variétés de gangrène, qui sont d'observation courante, dans lesquelles l’insuffisance de vascularisation et les phénomènes infectieux se mélangent souvent dans des proportions difficiles à déterminer par la simple observation clinique.

En face de celles-ci, quelle conduite devons-nous tenir ? Devons-nous amputer d'emblée haut ou, au cas contraire, faire des exérèses économiques ?

Il semble que nous devons encore ici attacher une importance toute spéciale à l'étude de la circulation artérielle. Grâce à l'épreuve de Moskowitz et de l'oscillométrie, nous pourrons déterminer la mesure dans laquelle les troubles circulatoires interviennent dans les

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causes de la gangrène. Nous nous trouverons alors en face de deux catégories de malades :

1° Les uns qui ont une mauvaise circulation à laquelle s'ajoute l'infection, infection qui sera d'autant plus extensive que les tissus sont mal irrigués. De plus, dans certains cas, ils fournissent, comme chez les diabétiques, un excellent milieu de culture pour les bactéries, étant gorgés de glycogène. (Expérience d'Otto Bujwid.)

Il ne faut donc pas hésiter, chez ces malades qui présentent des troubles circulatoires, à recourir de suite à une amputation haute.

2° Les autres, qui ont une bonne circulation et sim-

plement une légère infection au niveau de leur gangrèëne.

Pour ceux-ci, on devra tenter d'empêcher l'infection de s'étendre, tenter de.la limiter, afin de pouvoir praliquer une exérèse économique. Cette extension pourra parfois être arrêtée par un traitement à l’air chaud et par la vaccination, l'air chaud n'ayant nullement pour but de stériliser la plaie, mais uniquement de diminuer la vitalité des bactéries, celles-ci étant moins sensibles à la chaleur que nos cellules. Lorsqu'on y parvient, il ne reste plus qu'à pratiquer les épreuves cliniques déjà vues pour déterminer le siège de l’amputation.