CHAPITRE IV

J’en viens maintenant aux cas de luxation avec plaie.

Voici les résultats observés sur 80 cas de luxation avec plaie réunis par Broca (1).

La réduction a été obtenue 14 fois; 9 malades ont g’uéri sans accidents; 2 malades ont g’uéri après l’extraction consécutive de l’astragale ; 3 malades sont morts.

La réduction a été impossible chez 68 blessés, 2 sont morts promptement sans avoir été soumis à une opération ; 5 ont été amputés immédiatement et 2 sont guéris.

L’extraction immédiate de l’os pratiquée 57 fois a donné 41 g’uérisons et 16 morts.

La tète de l’astragale s’est nécrosée 1 fois et le malade a guéri. La résection consécutive de la tète a été faite 2 fois et a donné 2 guérisons.

La cicatrisation de la plaie sur la saillie osseuse dénudée et non réduite s’est faite une fois et a donné 1 guérison.

A ces faits, je puis en ajouter sept, dont les uns n’ont pas été publiés, et les autres ne l’ont été que postérieurement à la statistique de Broca. Un seul, qui parait être un cas de luxation sous-astragalienne, nous offre un exemple de réduction suivie de guérison (2). Dans les autres, l’extraction a été pratiquée.

L’un est consigné dans la thèse de Grénier (3). Luxation avec plaie; une fracture a séparé la tête demeurée dans sa position normale du fragment postérieur qui est seul luxé. Extraction immédiate du fragment postérieur; l’antérieur est laissée en place. Guérison.

(1) Gazette des hôpitaux , 1860, p. 236.

(2) Gazette des hôpitaux, 1864. p. 566.

(3) Thèse de Grénier, p. 31.

Le second est de Mirault, d’Ang’ers (1) ; luxation avec plaie , extraction consécutive. Guérison.

Le troisième est rapporté dans la thèse de Verdureau (2), et a été observé dans le service de M. Jarjavay. Luxation avec plaie, extraction primitive; plus tard , amputation de la jambe au lieu d’élection. Mort.

Les deux autres m'ont été communiqués par mes amis, MM. S. Duplay et de Lacrouzille. L’un de ces faits a été observé, en 1839, dans le service de M. Voillemier, à l’hôpital de Lariboisière ; c’était une luxation avec plaie; extraction consécutive, guérison.

Le second s’est présenté à l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Morel-Lavallée, en 1863. En voici la relation :

N (Gabriel) , d’une trentaine d’années et d’une assez forte

constitution, courait sur le parapet du pont de Neuillv, lorsqu’il fit un faux pas et tomba dans la Seine. Son pied gauche a rencontré des pierres qui se trouvaient à 3 mètres environ de profondeur ; au moment de sa chute, il n’a pas éprouvé de douleur bien vive, et a pu regagner le bord à la nage.

A sa sortie de l’eau, il s’est aperçu qu’il avait au cou-de-pied gauche une plaie qui donnait issue à une assez grande quantité de sang. L’accident était arrivé à six heures du soir, et le malade a été immédiatement transporté à Beaujon.

Le 6 juin , l’examen permet de constater que du côté g’auche , l’astragale est saillant entre les lèvres d’une très-large plaie , qui commence au niveau du tendon d’Achille et s’étend jusqu’à la partie moyenne du cou-de-pied ; cette déchirure n’a pas moins de 1 1 centimètres. L’astrag’ale est renversé sens dessus dessous, la poulie regardant en bas ; il est complètement détaché, sauf au niveau du tiers moyen de sa face interne, devenue externe, où s’implantent encore quelques liens fibreux. Cet os est mobile ; sur son côté

(1) Gazette des hôpitaux, 1860, p. 295.

(2) Thèse de doctorat; Paris, 1861 : des Énucléations de l'astragale, p. 6.

externe, devenu interne* passe un tendon qui est celui du long’ fléchisseur commun, car les tractions que l’on exerce sur lui produisent la flexion des orteils.

Dans la plaie qui est le siég*e d’élancements assez vifs, on voit battre l’artère tibiale postérieure. Le malade n’a pu dormir de la nuit ; 80 pulsations.

Le 7. M. Morel-Lavallée, saisissant, avec un fort davier, la tête de l’astrag’ale et faisant maintenir par un aide la partie postérieure de l’os, le scie en avant du tendon, ce qui permet, sans sectionner le tendon, d’extraire les deux parties de l’os. On n’a plus pour le faire qu’à couper quelques brides fibreuses.

Il existe sur le talon une plaque violacée au niveau de laquelle l’épiderme est soulevé.

Le 8. La plaie s’est ag’randie ; les muscles du pied sont à nu. Le membre inférieur est marbré de plaques g’angréneuses , recouvertes de phlyctènes.

Le 9. Le malade meurt dans la matinée.

Je signalerai enfin un fait observé à la Maison de santé, et dont je dois la communication à l’oblig’eance de M. Demarquay et de ses internes , MM. Barbeu-Dubourg* et Révillot. Le malade est encore à la Maison de santé et doit être incessamment présenté à la Société de chirurgie. C’était une luxation avec plaie ; l’extraction de l’astragale , presque complètement détaché , a été faite immédiatement et le malade a guéri. En somme, 18 morts seulement sur 61 extirpations primitives. Mais ces chiffres représententils d’une façon exacte la proportion relative des succès et des revers ? M. Chassaignac (1) , dans la séance de la Société de chirurgie du 16 mai 1860, à la statistique présentée par M. Broca, répondait que les statistiques continues sont les seules où il convient de puiser des renseignements, et que, interrompues, elles conduisent à

(1) Gazette des hôpitaux, 1860, p. 247.

former des groupes artificiels. On publie les succès et on tait les revers, sans parti pris de trahir la vérité.

L’objection de M. Chassaigmac n'est que trop fondée, mais, de ce qu’un moyen n’est pas parfait, s’ensuit-il qu’on doive le supprimer, surtout lorsque, meme avec ses imperfections, il reste encore le meilleur que l’on possède ?

Le remède consiste à étendre autant que possible les statistiques, à ne pas donner à leurs indications une signification absolue, à les discuter.

Je crois qu’il faut repousser, dans les luxationsavec plaie, les tentatives de réduction, qui le plus souvent sont inutiles, et peuvent même, lorsqu’elles réussissent, entraîner de graves accidents. Lalecture des observations de Chaussier (1) et de Velpeau (2), où l'on voit les malades succomber rapidement après la réduction, le premier avec un emphysème remontant jusqu’à l’aine , le second avec un gonflement considérable de toute la jambe , des frissons et du délire , suffît pour inspirer des craintes de nature à la faire bannir.

Pour l’extirpation, j'ai trouvé une imposante majorité de succès; mais est-elle bien réelle? Il serait, j’en conviens, déplacé de vouloir défendre la proportion relative à laquelle je suis arrivé, des cas heureux aux cas malheureux.

II faudrait pour cela que cette statistique fût continue et que l'on eût sur chaque fait des détails bien circonstanciés. Mais, de là à nier la réalité d’une majorité de succès, il y a un pas immense, et ce pas ne peut être franchi, si l’on examine les observations suffisamment explicites que l’on possède. L’extirpation a procuré des gmérisons dans les cas les plus graves. En veut-on la preuve? qu’on lise le récit de M. Dufaurest (3). L’astragale et le

(1) Bulletin de la Faculté de médecine , 1812, p. 244. v2) L’Expérience, t. II, p. 185; 1843.

(3) Journal de médecine, t. XXII, p. 348; 1811.

tibia étaient saillants à- travers une plaie de 2 pouces; l’artère tibiale postérieure était rompue, et on fut obligé de la lier. Il survint un érysipèle ; mais tout cela joint à des eschares et à de la nécrose n’empêche pas la guérison. Chez le malade de Rognetta (1), il existait une déchirure de la moitié du tendon d’Achille, une luxation de l’épaule ; chez celui de Despaulx ou de Ouignières (2), le péroné était fracturé du côté luxé, et de l’autre, les deux os de la jambe, et pourtant ces deux malades ont guéri.

Voici les lésions dont était atteinte la femme dont Morrisson (3) rapporte l’histoire. Luxation avec plaie. Rupture des tendons du tibial postérieur, du fléchisseur commun, du fléchisseur propre du gros orteil, et, ce qui est autrement grave, de l’artère tibiale postérieure et du nerf qui l’accompagne. Après d’aussi effrayants désordres, la malade quittait l’hôpital au bout de dix semaines; sa plaie était cicatrisée.

Je rappellerai enfin le fait de Laumônier (4). L’accident remontait à dix-neuf jours. Les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur commun déchirés en partie étaient mortifiés. 11 s’écoulait un pus séreux et fétide de la plaie. La jambe et le pied étaient très-gonflés. Le malade pâle, un peu bouffi, était, attaqué de fièvre lente. L’astragale a été extirpé. La guérison a été obtenue.

C’en est assez, je crois, et je n’insisterai pas d avantage, bien qu’il me soit facile de dérouler encore une série de succès fournis par l’extirpation dans les cas les plus graves. J'en viens à l’exa-

(1) L Expérience, L II, p. 117; 1843.

( 2) Journal de médecine , t. XXV, p. 388; 1812, et Bulletin de la Faculté de médecine, 1812, p. 238.

(3) Annales de la chirurgie française, t. IX, p. 361; 4843.

(1) tourcroy, Médecine éclairée par les sciences physiques, t. II, p. 61. fd Morris, On Dislocation and fracture ofthe astragalus, dans American Journal ofthe medical sciences, t. XX, p. 383; 1837.

1864. — Dubrueil. a

men de quelques-uns des cas malheureux. A quels accidents ont succombé les malades ?

Dans le fait d’Hammersly (5), il y avait une gangrène qui remontait sur la cuisse et des symptômes de tétanos. Il y avait aussi de la gangrène du membre inférieur chez le malade de Morel. Le premier est mort sept jours et le second quatre jours après l’accident. Certes, dans ces cas, je ne suppose pas que l’on accuse l’ ablation de l’astragale, qui, chez le malade d’Hammersly, a été spontanée, d’avoir produit la mort. Il est évident que c’est au traumatisme lui-même qu’est due la terminaison funeste. L’amputation eût-elle conjuré le danger? C’est plus que douteux vis-àvis des progrès de la gangrène.

Je passe sous silence le cas de Lucuel (1), où la mort est mise sur le compte d’une imprudence, et celui de Thierry (2), où elle est rapportée à des ulcérations intestinales.

Chez le blessé de Denonvilliers (3), une incision avait été faite pour enlever le fragment postérieur ; le membre s’infiltra jusqu’au haut de g’az et de liquide, et il survint un énorme abcès du mollet.

Mort le onzième jour avec les symptômes de l’infection purulente.

Dans le fait de Tavignot (4), l’infection purulente emporte le malade au bout de quatorze jours.

Turner (o), sans plus amples détails, met aussi une mort sur le compte de la pyohémie.

(1) L Expérience, 1843, p. 147.

(2) L Expérience, 1840, p. 17.

(3) Reçue médico-chirurgicale, t. XVII, p. 203.

(4) L’ Expérience, t. VI, p. 378.

~5) Transactions o f the provincial med. and surgical Association, t. XI, 1843 Classification of treatment and rcsults of dislocation of the astragalus.

Ici, sans accuser l’extirpation d’avoir produit l’infection purulente, lorsque déjà existaient des désordres plus que suffisants pour engendrer cette terrible complication, je ne veux pas non plus l'innocenter outre mesure.

Il est clair que, tant que le vide laissé par l'astragale n’est pas effacé, et il ne l’est que lentement, il y a suppuration et partant possibilité d'infection purulente. Mais que faire ? amputer? pauvre ressource que l’amputation contre l’infection purulente.

Le malade de Jarjavay (1) meurt avec une pneumonie, épuisé par la suppuration et ayant subi l’amputation de la jambe au lieu d’élection; il avait une ostéite du tibia. Entré à l’hôpital le 26 mai, amputé le il juin, il est mort le 16 septembre ; il y avait une nécrose du moignon. L'ostéite était-elle due aux abcès développés autour de l'os , ou devait-elle être considérée comme primitive et produite par le traumatisme? J’avoue que cette seconde opinion me paraît très-soutenable et me fait révoquer en doute l’heureux résultat qu’eût donné une amputation primitive.

Examinons maintenant les arguments sur lesquels s’appuient les défenseurs de l’amputation.

Guersant paraît effrayé des dangers de l’extirpation et lui préfère l’amputation (2) ; partisan de l’amputation primitive, il citait à l’appui sa pratique. Sur quatre amputations primitives du membre inférieur, il n’avait perdu qu’un malade (3).

11 n'y a rien à objecter à cela, si ce n’est que la pratique de Guersant a été trop exceptionnellement heureuse pour être prise comme la règle. Appelé auprès du malade de Rogmetta , Guersant avait opiné et insisté pour que l’on enlevât le pied, et cependant le malade a guéri sans cette mutilation.

R) Thèse de Verdureau, p. 6.

(2 ; Gazette des hôpitaux, 1846, p. 384. (3; Gazette des hôpitaux , 1843, p. 373.

Bég’in (1) adopte d’abord l’extirpation, puis semble revenir sur son opinion et termine ainsi : «J’ai vu plus d’un malheureux, à qui des jambes avaient été ainsi conservées, regretter la liberté de mouvement , la sûreté et la facilité de la marche dont jouissaient ses camarades, porteurs de jambes de bois. »

Tufnell (2) , qui opine pour la désarticulation du pied , par la méthode de Syme, dans les cas où l’extirpation présente quelque difficulté, se fonde encore sur les mêmes considérations; le membre est plus utile après l’amputation qu’après l’extirpation.

Il ne me paraît d’abord pas démontré que dans le plus grand nombre des cas , une jambe de bois , un pied artificiel, vaillent mieux et soient plus utiles qu'un membre non mutilé et privé seulement de son astragale ; et puis, cette question est ici secondaire ; ce qu’il faut chercher avant tout en saine chirurgie, c’est à sauver les malades , et c’est ce que, j’espère l’avoir établi, l’amputation ne fait pas aussi bien que l’extirpation.

L’extirpation consécutive a réussi dans tous les cas , c'est donc à elle qu’il faut recourir ; elle pourra ici être pratiquée plus tôt que lorsqu’il n’y a pas de plaie, dès que les parties seront revenues de 1 état de stupeur inséparable d’un pareil traumatisme. Si une fracture a séparé la tête de F astragale , demeurée en place du corps luxé, le corps seul devra être extrait, comme il a été fait dans les cas de Denonvilliers, de Tavigmot et de Grénier.

Les corollaires que je crois pouvoir déduire de ce travail sont les suivants :

Dans les cas de luxation sans plaie, on doit chercher à réduire, sans déployer toutefois une force trop considérable; lorsque la réduction est impossible, il faut attendre. Si , plus tard , l’astrag'ale

(1) Nouveaux éléments de chirurgie, 2e édition, [)■ 179.

(2) Dublin medical Press , x., 1853, p. 403.

est mis à au et isolé par un travail de mortification et de suppuration, on l’extrait.

Dans le cas de fracture du col astragalien, la tête étant restée en place, et le corps seul étant luxé, la conduite devra être la même. La seule portion que l’on doive extraire, c’est le corps.

Pour les luxations avec plaie, c’est encore l’extraction consécutive qui me paraît le moyen à mettre en usage. Je ferai une exception pour les cas où l'astragale , à peu près complètement chassé en dehors de la plaie, n’est presque plus adhérent aux os voisins ; on peut alors l’enlever immédiatement.

Si les malléoles, si la surface articulaire du tibia sont brisées, on devra les réséquer, comme l'a lait Sédillot.

Enfin l’amputation, que j’ai exclue de la thérapeutique des luxations de l’astragale, restera entre les mains du chirurgien comme un remède ultime réservé aux cas malheureux, et qui n’en vaudra pus moins pour avoir été différé.