OBSERVATION II

de M. Foucher, recueillie par M. de Montméja.

Piard, âg’é de 58 ans, entré à Bicêtre le 16 juillet 1864. Cet homme est tombé du haut d’une échelle; au moment où il touchait le sol, le pied gauche se trouva pris sous l’un des barreaux, le reste du corps retombant sur l’échelle. Le pied gauche fut plié sur la partie externe de la jambe.

Le blessé fut immédiatement transporté à Bicêtre. A son entrée dans le service, on constata une tuméfaction considérable du pied 1861. — Dubrutil, 4

et du tiers inférieur de la jambe. La plante du pied est dirigée en dehors, et deux larges ecchymoses siègent aux malléoles.

La malléole interne est déprimée , et au niveau de sa partie moyenne existe une dépression correspondant à une fracture.

La malléole interne est aussi fracturée. La voûte plantaire est complètement effacée , et le calcanéum relevé en arrière. A la partie interne on sent une saillie osseuse, immobile , présentant une crête transversale à arête mousse , et offrant tous les caractères d’une surface articulaire.

Sur le cou-de-pied , en avant du tibia, les doigts pénètrent dans une dépression au fond de laquelle on trouve un bord osseux qui paraît appartenir à l’astragale.

Il est facile d’imprimer à l’articulation des mouvements de latéralité. La distance des deux malléoles est beaucoup augmentée.

Le lendemain de l’entrée du malade à l’hôpital, M. Tillaux, suppléant M. Fouclier, tente la réduction qu’il ne parvient pas à obtenir, et place le membre dans un appareil plâtré. L’état général est satisfaisant , le malade dit ne pas souffrir.

26 juillet. Douleurs vives dans le pied; le malade a de la fièvre.

Le 27. Soubresauts dans la jambe et douleurs intenses.

Le 28. La douleur est devenue intolérable.

M. Fouclier, qui reprend le service ce jour-là, prescrit un bain au malade, et on enlève l’appareil plâtré. On s’aperçoit que le pied est resté dévié, et que par suite les fragments ont comprimé les téguments contre la paroi de l’appareil. Il en est résulté une eschare située au côté interne du pied, dans l’endroit même où l’on avait tout d’abord senti la saillie d’une surface articulaire. Elle a 3 ou 4 centimètres de longueur et 1 de largeur.

L’eschare éliminée, on peut voir cette surface osseuse recouverte de cartilage et immobile. Le malade éprouve de vives douleurs à chaque tentative d’exploration. Autour de la plaie produite par l’élimination de l’eschare, les téguments présentent une coloration bleuâtre, et tous les points cyanosés sont insensibles.

Le 29. La sensibilité reparaît, mais la mortification s’étend autour de la petite plaie. A chaque pansement, il sort de cette plaie une certaine quantité d’un liquide filant et citrin.

Le 31. Après avoir laissé pendant quatre jours le membre dans une gouttière, enveloppé de largues cataplasmes, on voit que la chute des eschares a laissé à nu une plaie de la grandeur d’une pièce de 10 centimes. La mortification s’étend encore autour de cette plaie jusqu’au tendon d’Achille en arrière, et dans une petite étendue en haut et en avant. De la plaie, on voit saillir la surface articulaire dont nous avons parlé et qu’il est facile de reconnaître comme appartenant à 1’astrag‘ale.

Cet os, complètement immobile, a été fracturé à sa partie antérieure et renversé en dedans, de manière que la poulie articulaire est parallèle au côté interne du pied. L’immobilité est produite par l’enclavement de l’astrag*ale entre les os voisins et par une bride tendineuse qui passe obliquement de haut en bas sur la portion de surface articulaire visible hors de la plaie. Ce tendon dilacéré et aplati est celui du fléchisseur commun des orteils. On ne peut reconnaître l’état des vaisseaux ni des nerfs.

1er août. La plaie s’est étendue, l’eschare s’élimine encore. Elle est profonde, sauf dans la portion comprise entre la malléole interne et le tendon d’Achille, où elle n’a intéressé que la partie supérieure des téguments. L’astrag*ale est parfaitement découvert, mais toujours immobile. La poulie est à nu, ainsi que les deux facettes malléolaires du même os. On voit nettement le bord fracturé du fragment postérieur. Une fusée purulente s’étend le long* de la face interne de la jambe, et le pus est mêlé d’une grande quantité de liquide oléagineux. Jusqu’à ce jour, l’état g*énéral est excellent.

Le 2. Le malade a de la fièvre dans la soirée.

Le lendemain, un abcès commence à se former au niveau de la malléole externe. C’est d’ailleurs la réalisation des prévisions de M. Foucher et la confirmation de la régie établie par M. Lau-

gier.

La fièvre revient tous les jours.

Le 5. On ouvre l’abcès formé au niveau de la malléole externe. Par cette ouverture, on extrait trois jours après un fragment osseux appartenant à la malléole. Les fusées purulentes de la partie interne de la jambe deviennent plus considérables.

Le 11. L’astragale paraît plus mobile, et on peut espérer que bientôt il sera facile de l’extraire. La fièvre revient régulièrement tous les jours à trois heures de l’après-midi.

L’administration du sulfate de quinine retarde un peu l’heure du début de l’accès.

Le 13. On extrait sans difficulté le corps de l'astragale; la tête restant dans sa position normale qu’elle n’avait pas abandonné.

L’extraction a pu se faire, sans que l’on ait à couper le tendon du tibial postérieur qui est resté dans la plaie.

Le membre est alors maintenu aussi convenablement que possible dans une gouttière, et enveloppé de larges cataplasmes. A chaque pansement, issue d’une grande quantité de pus et de liquide oléagineux. Le malade n’accuse de la douleur qu’au niveau du tibia.

La rectitude du pied est très-difficile à maintenir ; il est invinciblement porté en dedans et en haut à cause du vide laissé par le corps de l’astragale.

Du reste, les bourgeons charnus se développent rapidement sur les parois de la cavité qui est comblée au bout de peu de jours, et il devient nécessaire de réprimer ces bourgeons charnus par la cautérisation au nitrate d’argent. La cicatrice ne se fait que lentement, et à la fin du mois d’octobre, il reste une petite plaie qui suppure.

J'ai vu le malade le 9 novembre. La plaie interne très-réduite n’était pas encore complètement fermée.

Le calcanéum est porté en avant au point que sa face postérieure est presque sur le même plan que la face postérieure du

tibia. La portion prétibiale du pied est allongée. Au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, il existe une saillie osseuse en dehors, une dépression en dedans. De plus, le pied, dont la surface plantaire a perdu sa concavité, est infléchi sur son axe antéropostérieur, de manière à offrir une courbure à concavité interne.

La prudence ne permet pas de chercher s'il y a quelques mouvements au niveau du cou-de-pied. La mensuration montre un raccourcissement de 2 1/2 à 3 centimètres.

OBSERVATION III communiquée par M. Jarjavay.

B (Pierre), âgé de 21 ans, charpentier, entré, le 23 dé-

cembre 1863, à l’hôpital Saint-Antoine.

Ce malade est tombé d'un troisième étage sur le bord d’une planche qui n’a pas été cassée. Il accuse une vive douleur dans le cou-de-pied droit. L’examen de la partie douloureuse fait constater une augmentation dans l’étendue de la portion de la face dorsale du pied située au devant du tibia; saillie de toute la partie interne du cou-de-pied ; disparition du relief du tendon d’Achille ; encoche à 4 centimètres au-dessus de la malléole externe; les bords du pied ne sont portés ni en haut ni en bas; on sent , à travers l’empâtement , la partie supérieure de la malléole interne détachée par une fracture.

Tentatives de réduction après chloroformisation préalable. Les tractions déterminent des craquements. On essaye, mais en vain, de faire rentrer la saillie au-dessous de la mortais. De crainte d’augmenter les désordres, on laisse les parties dans l’état où elles sont.

Le gros orteil seul est fléchi , les autres ne le sont pas. — Irrigations continues.

1er janvier. Suppression des irrigations, cataplasme.

Le 3. Spliacèle de la peau au niveau de la saillie osseuse ; l’eschare a 2 centimètres de longueur, 5 centimètres d’avant en arrière.

Le o. Ablation d’une partie de la peau sphacélée ; au-dessous, on trouve une sanie noirâtre.

Le 7. Excision de la peau mortifiée. On sent à nu une tumeur osseuse qu'il est impossible de déterminer. Vers la partie inférieure et interne, on sent la fracture de la malléole. Pas de signe de phlegmon.

Le 8. Les mouvements communiqués de flexion et d’extension du pied sur la jambe ne sont plus douloureux. Mobilité d’un fragment osseux appartenant probablement à l’astragale.

Le 9. Sur la partie interne du pied , au point ulcéré , on trouve le tendon du long’ fléchisseur propre du g’ros orteil qui devait être dans la gouttière calcanéenne. On retrouve là aussi une surface articulaire qui ressemble à une des surfaces articulaires inférieures de l’astrag’ale ; tout à fait en avant, on voit encore une surface osseuse fracturée.

Le 10. Le fragment postérieur de l’astrag’le est détaché de ses adhérences ; on constate que la face supérieure de l’os fracturé reg’arde en dehors, la face inférieure en dedans, et la surface malléolaire interne en haut.

Le 11. Le fraganent postérieur de l’astrag’ale est complètement ' détaché et enlevé.

Le 13. Abcès à la partie externe du cou-de-pi 'd derrière la malléole. Une incision profonde donne issue au pus.

Le 14. Gonflement phlegmoneux du cou-de-pied.

Le 15. Abcès au devant de la malléole externe. Incision, issue d’une grande quantité de pus. La plaie de la partie externe est en très-bon état.

Le 16. Le malade se plaint de crampes qui le font beaucoup souffrir et qui reviennent sous l’influence des causes les plus légères.

Le 17. Le malade a bon appétit; les plaies situées au côté externe et au côté interne du pied ont un bon aspect.

Le 18. On voit des bourgeons charnus qui s’élèvent sur la plaie interne, qui n’est pas tuméfiée. En dehors, il y a encore de la tuméfaction , mais l’état de la plaie est satisfaisant.

Le 21. Persistance des crampes, gonflement modéré. -

Le 23. Les plaies bourgeonnent admirablement bien; crampes plus rares et moins fortes.

Le 25. L’inflammation diminue de plus en plus.

Le 29. Rougeur à la partie interne du pied derrière la malléole.

Le 31. Frisson le matin , à cinq heures; ouverture d’un abcès formé derrière la malléole externe.

1er février. Les bourgeons charnus remplissent complètement la plaie interne ; à la partie antérieure et interne du cou-de-pied , gonflement , abcès ; ouverture de l’abcès et issue d’une grande quantité de pus.

Le 4. Un peu d’œdème du côté du mollet.

Le 5. Le malade a bon appétit, gonflement moindre.

Le 9. Amélioration ; les bourgeons charnus comblent la plaie interne.

Le 20. Le malade va très-bien; l’inflammation a presque complètement disparu.

2 mars. Nouvelle poussée inflammatoire.

Le 3. On s’aperçoit qu’en pressant le péroné on lui communique des mouvements étendus.

Le 4. L’inflammation s’est terminée par résolution , sans donner lieu à la formation de nouveaux abcès.

Le 9. Grande amélioration.

Le 11. Il n’y a plus ni inflammation , ni rougeur.

Le 22. Le gonflement diminue de plus en plus.

Le 30. Issue d’un fragment osseux d’environ 4 millimètres cubes.

1er avril. Les os font des saillies irrégulières. L’eng’orgement des parties molles a diminué ; tendance à la cicatrisation.

Le 2. Le pied a acquis plus de fixité dans ses rapports avec la jambe, et ne ballotte plus autant quand on le remue.

Le 10. On donne au malade un bas lacé.

Le 25. Guérison radicale.

Le 27. Une dépression au fond de laquelle est la cicatrice existe en arrière et au-dessous de la malléole interne, l’axe du pied dans le même plan que l’axe de la jambe , saillie en relief de toute la région malléolaire externe, les mouvements de flexion et d’extension du pied sont limités.

Dans cette observation, comme dans les deux précédentes, le fragment postérieur était seul luxé; la tête était restée à sa place.

Les faits dont je viens de donner la relation présentent un trait de similitude frappant. Dans tous, l’astrag*ale était fracturé, et la solution de continuité siégeait au même point à la réunion du col avec le corps de l’os. Les trois pièces, que MM. Foucher et Jarjavay ont bien voulu mettre à ma disposition, sont parfaitement semblables. Le trait de la fracture est oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Le fragment postérieur, celui qui a été extrait, comprend la presque totalité de la trochlée et des surfaces malléolaires, ainsi que la facette de la face inférieure de l’astragale qui sert à son articulation postérieure avec le calcanéum, en arrière du ligament interosseux. J’ai trouvé dix autres cas (1) dans lesquels la luxation

i) Fait d’Aubray ( Journal de médecine, t. XXXVI, p. 351).

Fait de Cucuel ou d’Oustalet ( Expérience , 1843, p. 147).

Fait de Thierry ( Expérience , 1840, p. 17).

Fait de Rognetta dans le mémoire de Rognetta et Fournier-Deschamps, sur Y extir-

de l'astragale était accompagnée d’une fracture siégeant sur le col de cet os, ce qui donne un total de 13 faits, et sur ce nombre, il en est 8 au moins dans lesquels le corps seul était luxé, la tête ayant conservé sa position normale.

Ce serait encore là une variété qu’avec un peu de bonne volonté on pourrait ajouter à la classification; mais cette classification ne me parait déjà que trop compliquée. Point n'est besoin d’y ajouter des éléments nouveaux.

Je me contente de signaler ce fait, à savoir : que dans la trèsgrande majorité des luxations de l’astragale compliquées de fracture de cet os, la solution de continuité sépare la tête du corps, et que le plus souvent alors la tête reste dans sa position normale, le fragment postérieur subissant seul des déplacements variés.

Quel est le mécanisme de ces fractures? Il est impossible de tirer aucune induction des faits que j’ai signalés.

J’ai cherché à les reproduire en fixant le pied d’un cadavre et en frappant sur l’extrémité articulaire du tibia mise à nu avec un lourd morceau de bois.

Je ne suis arrivé à rien. D’autre part, le pied étant fixé, j'ai porté la jambe aussi loin que je l’ai pu. en arrière, en dehors, en dedans, après des efforts réitérés, j'ai déchiré la partie supérieure de la capsule astrag-alo-scaphoïdienne et voilà tout, èl . Sédillot (1) pense que,

pation de l'astragale , lu à l’Académie des sciences le 13 février 1843 et publié dans l’Expérience, t. II, p. 117; 1843.

Fait de Tavignot ( Expérience , t. VI, p. 378'.

Fait de Denonvilliers cité par Foucher ( Revue medico-chirurgicale, t. XVII, p. 203).

Fait de Sédillot ( Gazette des hôpitaux, 1858, p. 153).

Fait de Lynn (Astley Cooper, OEuvres chirurgicales, traduction de Chassaignac et Richeiot, p. 62'.

Fait de Cock ( The medical Times, t. I, p. 455; 1862).

Fait de Penanguer (thèse de Grénier, p. 31).

(1) Gazette des hôpitaux, 1858, p. 153 et suiv.

1861. — Dubrueil.

dans le cas qu’il a observé, la fracture a eu lieu par éclatement, et que, si elle a porté sur le col, c’est qu’il représente la partie la moins résistante de l’os. Or, si on lit l’observation de M. Sédillot, on voit que le pied était dans l’extension et l’abduction. Dans cette position, le col de b astragale n’est en contact avec aucun des points de la mortaise péronéo-tibiale, et il a beau être la partie la plus faible de l’os, ce n’est point une raison pour qu’il se fracture par éclatement, lorsqu’il ne subit pas de pression. Le mécanisme me paraît tout autre, et je crois que la fracture a lieu par une sorte d’arracliement. Sur les trois pièces que j’ai pu examiner il était aisé de voir que le lig'ament interosseux astragalo-calcanéen était resté tout entier adhérent au fragment antérieur. La force de ce ligament, aidé de la capsule astragalo-scaplioïdienne, me paraît être la cause qui, dans certains cas, empêche la tête de l’astragale d’obéir au mouvement de torsion imprimé à cet os. Ce n’est là, j’en conviens, qu’une hypothèse, mais elle a au moins l’avantage d’expliquer pourquoi la solution de continuité siège sur un point qui est non-seulement la partie la moins résistante de l’os, mais encore, et c’est ce qui me paraît la circonstance capitale, donne attache à un ligament extrêmement résistant.

Bien que je n’aie pas l’intention de m’occuper du diagnostic, je ferai remarquer en passant que, dans le second fait de Fouclier et dans celui de Sédillot, ces chirurgiens avaient diagnostiqué et la fracture, et le genre de la luxation.

Dans des cas analogues, le déplacement du corps de l’astragale d’une part, et de l’autre, la notion acquise par la vue et le toucher de la persistance des rapports normaux de la tête de cet os avec le scaphoïde seraient des indices certains de la fracture. La sensation d’une surface inégale et rugueuse perçue à travers la peau, confirmerait encore dans cette idée-là.

Sur les trois malades dont j’ai plus haut rapporté l’histoire, et chez lesquels il n’existait pas de plaie primitive, on a pratiqué l’extraction consécutive du fragment postérieur et trois fois avec suc-

cès. De ces faits, je pourrai rapprocher celui d'Aubray, et en conclure que sur quatre cas de luxation avec fracture du col de l’astragale, l’extraction consécutive du fragment postérieur a donné quatre succès.

De ces considérations, il est, je crois, permis de déduire le précepte suivant : dans les luxations compliquées de fracture du col, la ligme de conduite à suivre est l'expectation et l’extraction consécutive du fragment postérieur. Le fragment antérieur n’est nullement exposé à la nécrose ; c'est à lui qu’arrivent presque tous les vaisseaux nourriciers de l'os. L’extraire est chose difficile ; il est dit dans l’observation de Tavigmot que ffiichon ne put y parvenir. Ainsi tout porte à le laisser en place; reste à savoir l’influence que cette tête demeurée en place a sur le raccourcissement du membre, sur les mouvements du pied. Les favorise-t-elle, les, gêne-t-elle? Ce n’est point avec des suppositions plus ou moins probables sur la manière dont se comportent les os, quand on a extrait tout ou partie de l'astragale, que cette question peut être jugée.

Il faudrait comparer les résultats obtenus dans les cas d’extraction complète à ceux qu’ont donnés les cas d'ablation du corps seul de l’astragale.

C'est là une œuvre plus difficile en réalité qu'elle ne le paraît de prime abord. Les appréciations données par les auteurs de la manière dont marchent les différents opérés, ne prêtent guère à la comparaison.

Reste la mensuration ; mais, chose étrange et qui prouve bien (pie les moyens qui présentent le plus de garanties d’exactitude et de précision, peuvent quelquefois conduire à l’erreur, on arrive à trouver que pour le premier malade de Loucher chez lequel la tête de l’astragale était restée en place, le raccourcissement était de 2 centimètres, tandis que celui de Letenneur (1) qui avait subi

P) Gazette des hôpitaux, 1852, p. 325.

une extraction totale, offrait lin raccourcissement du membre inférieur d’un centimètre seulement, et que l’opéré de Rognetta (1) n’en avait qu’un inappréciable.

Je me contenterai de faire observer qu’il est dit dans la première observation de Foucheret dans celle de Grénier (2), que le cou-depied était ankylosé, mais qu’il y avait quelque mobilité dans l’articulation médio-tarsienne. Le pied du malade de J arjavav jouissait de quelque mobilité. L’opéré d’Aubray marchait avec assez d’aisance, et celui cité par Grénier marchait aussi sans douleur.

En somme, me fondant sur ces differents faits, j’arrive à la conclusion suivante : dans les cas où le corps de l’astragale est seul luxé, la tête étant séparée par une fracture siégeant au niveau du col et étant restée en place, l'extraction du fragment postérieur, au point de vue du résultat final, vaut au moins autant que l'extraction totale.

(Elle est bien moins difficile ; elle n’ouvre pas comme cette dernière les articulations antérieures de T astragale ; donc elle doit être préférée. Cette pratique recommandée par Thierry , Sédillot et Grénier, a encore la sanction de Denonvilliers, de Jarjavay et de Foucher.

(1) L’ Expérience, t. II, p. 135: 1843.

(2) Thèse de doctorat, 1860, p. 31 et suiv.