DES

INFLA3IMATI0NS DE L'ŒIL

En oculistique, comme dans toutes les sciences, chaque fois qu'un nouvel instrument d'exploration voit le jour, il ne tarde pas à révolutionner plus ou moins les doctrines existantes. Hier, c'était l'ophtalmoscope qui nous donnait la solution de nombreux problèmes, parmi lesquels plusieurs n'étaient pas même posés. Aujourd'hui c'est le tour de l'ophtalmomètre que les récentes transformations apportées par MM. Javal et Schiôtz ont fait rentrer dans le domaine de la pratique.

Une des révélations de cet instrument a été la coïncidence de l'astig-matisme avec certains états morbides de l'oeil et des annexes de cet organe, coïncidence telle que nous n'avons pas craint d'accuser l'astigmatisme d'être la cause productrice et fréquente de ces affections.

En juin 1883, nous avons pour la première fois fait connaître nos idées dans une note adressée à l'Académie

(1) Extrait du Journal de Médecine de Bordeaux, n»» 7 et 8 ; mois de septembre 1884.

OCCASIONNÉES PAR L'ASTIGMATISME 0

des Sciences sur le rapport qui existe entre les kératites graves (scrofulcusns) et Vastifjmatisme de la cornée. Depuis, dans divers articles parus dans les Annales d'oculistique et dans le Journal de Médecine de Bordeaux, nous avons montré qu'à côté de la kératite astigmatique devaient fîg'urer plusieurs autres affpcùons. L'une d'elles, la migraine hémicrânienne, a été l'objet d'un travail spécial lu, en janvier dernier, h la Société française d'Ophtalmologie.

Une communication embrassant la généralité des faits devait être retardée. Une discussion prématurée ne pouvait aboutir; il fallait laisser à tous le temps suffisant pour examiner, l'ophtalmomètre en main, nos diverses assertions. Aujourd'hui, le moment nous semble venu d'ahorder ce sujet devant vous.

La question posée est celle-ci •. U astigmatisme peut-il être cause d'inflammation oculaire du côté des tissus de la cornée, de la conjonctive et des paupières? La réponse ne peut être qu'affirmative.

En 1876, au Congrès international d'ophtalmologie de New-York, John Roosa, après avoir rappelé que certaines formes d'inflammations conjonctivales proviennent de vices non corrigés de la réfraction, a émis la proposition suivante : que l'amétropie paraissait être la condition des yeux affectés de blépharite ciliaire, et que l'hypermétropie constituait l'erreur de réfraction le plus souvent en cause.

La même année, le Badal a placé le point de départ le plus fréquent des maladies des voies lacrymales « dans l'hypermétropie d'un degré léger ».

En 1877 Kaysser, dans un mémoire plein d'intérêt, a soutenu la même étiologie. Les affections qu'il a reconnues provenant de vices de réfraction sont surtout la conjonctivite, la blépharite, l'ophtalmie phlycténulaire, le ptérygion, les pinguécules, les orgeolets et même 1 eczéma des paupières.

Il est hors de doute que, dans quelques cas, 1 hypermétropie est la cause productrice de ces affections; mais,

dans la plus grande majorité, c'est l'astig-matisme qui \

doit être incriminé. ]

Si, dans les investigations cliniques des confrères que

nous venons de citer, l'astig-matisme ne s'est pas pré- i senté, cela tient, sans nul doute, aux raisons suivantes :

1° Que les faibles degrés d'astigmatisme cornéen échap- 1

pent à une observation subjective pendant la période où le j

muscle ciliaire est capable de compensation; ^

2° Que, chez quelques sujets, de faibles degrés d'astigmatisme prennent l'apparence de l'hypermétropie si l'on se j borne à pratiquai la mesure de la réfraction par la méthode ' de Bouder s et même à l'aide d'optomètres. ;

Pour rencontrer l'astig-matisme, il faut aller à sa

recherche avec l'ophtalmomètre; et, pour ne pas noter : de l'hypermétropie manifeste, dans les cas où en réalité

il n'en existe pas, il convient de ne déterminer la réfrac- !

tion qu'après avoir corrig-é l'anomalie de courbure. I

Dans l'opinion de nos confrères, c'étaient les contrac- ^

tions générales du muscle ciliaire qu'eng'endrait l'hy- ;

permétropie qu'il fallait accuser; pour nous, qui mettons i

en cause l'astigmatisme, ce sont les contractions par- '

tielles de ce muscle qu'il faut mettre en cause. !

Après les travaux de Giraud-Teulon, Dobrowolsky, [ Thomson, Gradle, Landesberg-, Unterharnscheidt, Woi- j now, Javal, Nordenson, la réalité de ces contractions j partielles ne saurait être mise en doute. Chez plus de cinq cents malades, présentant les conditions d'âge signalées par ces auteurs, nous les avons toujours ren- \ contrées, sauf chez un seul sujet, et à vrai dire nous ne j savons pour quel motif. Leur intensité^ on le sait, est I proportionnelle à la force accommodative. Elle ne nous ! paraît pas atteindre le chiffre supposé par notre savant confrère, le D'" Leroy, qui pense qu'un sujet de trente- i un ans atteint d'un astigmatisme cornéen de 6 dioptries était capable d'une correction de 5,5. Nous n'avons | jamais rencontré une correction supérieure à 1,25. Le ■ D"" Javal en signale, il est vrai, quelques cas qui ont j

atteint 1,50. i

Chez les jeunes sujets, l'astigmatisme accommodatif arrive à diminuer et mômr^ à corrij^er l'astig-matisme cornéen. L'intensité des contractions peut aussi, dans certains cas, produire une mrcorrection, c'est k dire un astigmatisme subjectif en sens contraire à celui de la cornée. Voici par quel mécanisme cette transformation s'opère :

Supposons le cas suivant : •

Si le sujet est jeune, l'astigmatisme droit sera complètement corrigé par une contraction partielle, et il pourra arriver, en vertu de la synergie d'action des deux muscles ciliaires, qu'un même degré de contraction se manifeste dans les deux organes et produise à gauche un astigmatisme subjectif de 90° — 0,75 D. Cette synergie d'action peut même engendrer, sur un œil dépourvu de tout astigmatisme statique, un astigmatisme dynamique dont la direction et le degré seront indiqués par les particularités de l'astigmatisme correcteur de l'autre œil.

Lorsque la cornée d'un ophtalmique est symétrique, il ne faut pas en induire qu'il n'y a pas d'astigmatisme en cause. Des contractions ciliaires partielles peuvent exister, quoiqu'elles ne soient pas sollicitées par une inégalité de courbure dans les méridiens de la cornée. Il y a un an environ, pour la première fois, nous avons rencontré ces contractions spasmodiques dans l'étiologie de la migraine qui, ainsi que nous l'avons déjà soutenu, est une affection astigmatique. Nous avions examiné vingt-cinq migraineux et nous avions toujours rencontré un degré notable d'astigmatisme cornéen, Nous supposions que cet état statique était l'élément indispensable de • la migraine. Chez un vingt-sixième sujet, la cornée était: sans anomalie. C'était pourtant un migraineux typique. Nous avons eu un moment de crainte pour notre théorie;, mais le lendemain un examen plus approfondi nous?

rassura, en nous montrant un astig-matisme spasmodique parfaitement caractérisé que, depuis, nous avons toujours observé chez tous les migraineux où l'astig'matisme cornéen faisait défaut.

A partir de ce moment, plusieurs de nos malades atteints de larmoiement, de kystes ou de blépliarites, que nous avions tout d'abord écartés de la liste des astigmatiques. y rentrèrent après un examen plus attentif et vinrent du même coup g-rossir le chiffre à l'appui de notre théorie , et prouver que dans le cas d'astig-matisuie statique, c'est bien la contraction ciliaire qui a toute l'influence pathogénique. Chez ces derniers sujets les guérisons rapides d'ophtalmies rétrocessibles, obtenues par la paralysie du ciliaire, faisaient déjà toucher du doigt la cause immédiate du mal. Mais rien n'est plus sig-nificatif que ce fait des contractions spasmodiques remplaçant les corrections partielles correctrices, car, en dernière analyse, dans les deux ordres de faits, on est en présence d'un même phénomène.

Le plus ordinairement les contractions ciliaires spasmodiques sont telles que l 'astig-matisme eng-endré par elles, est représenté par 0,50 D., quelquefois par une quantité moitié moindre; il est rare qu'il atteig-ne 0,75 D.

Les causes de l'astig-matisme spasmodique sont diverses : c'est quelquefois une contusion lég-ère du g-lobe oculaire, une position oblique et prolong^ée du reg-ard; chez quelques femmes, c'est l'éruption des menstrues; chez certains sujets l'apparition d'une ophtalmie. Dans bien des cas, il est impossible de remonter à l'origine du mal; on ne peut que constater la nature nerveuse ou rhumatismale du sujet.

La durée d'un spasme partiel est essentiellement variable. Nous en avons vu disparaître spontanément au bout de quelques heures, d'autres persistent pendant des mois et des années; les uns sont pour ainsi dire muets, les autres, au contraire, fort douloureux. On les rencontre tantôt localisés sur un seul organe, tantôt sur

les deux k la fois. Tous les yeux, quelle que soit leur réfraction, qu'ils soient myopes, emmétropes, hypermétropes ou môme astigmates, peuvent en être le sièg-e.

Chez un jeune sujet emmétrope et jouissant d'une bonne acuité, la présence d'un spasme est d'un diagnostic facile. En face d'un cadran rayonné, une spule ligne apparaît noire ; la réponse est rapide et catégorique. Ici le contrôle de l'ophtalmomètre n'est pas utile. Mais il n'en est plus de même si l'emmétrope est âgé ou s'il y a de l'amétropie. Le rayon unique, d'une teinte si noire, aux contours si nets, n'entraîne plus avec lui l'idée d'une contraction partielle spasmodique. Chez le myope, armé du verre correcteur de sa réfraction sphérique, un tel rayon peut aussi bien révéler un état astigmatique de la cornée que du cristallin. Le même doute apparaît chez le vieillard emmétrope qui ne compense plus. Dans tous ces cas l'emploi de l'ophtalmomètre est indispensable. C'est parla comparaison des données fournies par l'instrument avec celles de l'examen subjectif que, séance tenante, on peut savoir à quoi on a affaire.

Le diagnostic différentiel de l'astigmatisme cristallinien spasmodique d'avec l'astigmatisme cristalliniea statique ne peut se faire que par l'emploi suffisamment prolongé de l'atropine. Dans cette recherche, le sujet doit s'armer de patience; le spasme peut, en effet, résister des jours et même des semaines. L'état statique bénéficie assez souvent de l'ignorance dans laquelle on se trouve du laps de temps nécessaire pour que le médicament triomphe de ce phénomène morbide.

Si un spasme survient chez un astigmate cornéen, il engendre un astigmatisme total subjectif ou inférieurou supérieur h ce dernier. Il peut même le masquer' entièrement. Ces cas rares sont le triomphe de l'ophtal-momètre. Confiant, dans les révélations de cet instrument, , on ne craint pas d'instituer une cure prolongée d'atro-pine dont on serait écarté si l'on se contentait d'établir* le diagnostic par les seules ressources de l'examen subjectif. L'étude des contractions spasmodiques est labo--

rieuse; il convient de procéder avec prudence avant d'affirmer ou de nier leur existence.

Nous voici arrivé à la partie capitale de notre travail. Il nous faut prouver maintenant que l'astig-matisrae constaté chez nos malades n'est pas le fait d'une simple coïncidence, mais qu'il existe un rapport évident de cause à effet entre leur état de réfraction et les manifestations morbides qu'ils ont présentées.

Ce rapport se trouve établi :

1" Par ce faijL^Iu sieurs fois constaté qu'une ou plusieurs de ces manifestations se sont reproduites à diverses reprises chez le même individu, toujours sur le même œil, le seul atteint d'astigmatisme:

2° Par les merveilleux résultats thérapeutiques obtenus par les médicaments qui paralysent le muscle ciliaire ;

3° Par la vertu préservatrice, dans maintes circonstances, des verres parfaitement correcteurs de Tastig-matisme cornéen portés sans interruption.

Nous nous contenterons de signaler ces faits sans les faire suivre de chiffres qui ne donneraient aucune valeur de plus à nos affirmations. Nous avons hâte d'arriver à deux ordres de preuves uniquement appuyées sur des statistiques.

La première de ces preuves a pour base la fréquence chez nos malades d'un état astigmatique cornéen se chiffrant par un nombre de dioptries plus élevé que celui que Von rencontre d'ordinaire. La fréquence de l'astigmatisme cornéen, sans tenir compte de son degré, ne prouverait rien; car cette anomalie, considérée à partir de 0,25 D., est fort commune. Nordenson, sur 462 yeux pris au hasard, n'en aurait trouvé que 42 exempts d'astigmatisme cornéen, ce qui donne une proportion de 90,6 °/o.

La recherche de la fréquence de l'astigmatisme, en tenant compte de son degré, aurait été un excellent moyen de démonstration; mais, lorsque nous avons vouLi dresser nos tableaux, pour des motifs inutiles à faire connaître ici, il nous a fallu changer de voie.

Nous avons tourné la difficulté en nous contentant de rechercher combien sur cent astig-mates(^) atteints d'une même afiection, il y en avait ayant une asymétrie d'au moins 0,50, 0,75, 1, 1,50, 2, 3 dioptries. Les chiffres que l'on obtient en procédant ainsi n'ont pas besoin de commentaires, tellement ils diffèrent de ceux que l'on trouve, quand, au lieu de les recueillir chez des astigmates malades, ils sont fournis par des sujets bien portants pris au hasard. On verra qu'autant les hauts degrés d'astigmatisme sont rares chez ces derniers, autant ils deviennent fréquents chez nos divers ophtalmiques.

Pour établir ce tableau comparatif, nous nous sommes servi des chiffres que Nordenson a notés chez les quatre cent vingt astigmates qu'il a rencontrés en 1882 à l'école alsacienne de Paris (-).

On peut induire d'une manière assez approximative des recherches consciencieuses de notre confrère que :

Sur cent astigmates cornéens, il y en a :

70 ayant au moins 0,50 dioptries.

L'autre ordre de preuves sur lequel nous voulons nous appuyer réside dans ce fait que, lorsque P astigmatisme cornéen est absent ou quil est trop faible et par conséquent sans action nocive, il se trouve remplacé dans certains cas, par de l'astigmatisme spasmodique. C'est là, à notre sens, un fait bien probant. En effet, autant l'asymétrie de la cornée est fréquente, autant le spasme partiel est rare. Il est hors de doute que, sur cent yeux non choisis, on ne trouverait pas le nombre de cas d'astigmatisme dynamique que nous aurons à faire connaître dans nos diverses catégories de malades.

(») Nous comptons l'astigmatisme à partir de 0,25 D.

Recherches ophtalmométriques sur l'astigmatisme cornéen chez les écoliers de sept à vingt ans. {/bmales ocul., t. LXXXIX, p. ItO.)

Telles sont les preuves sur lesquelles nous voulons nous étendre.

Si nous nous en tenions au titre de notre communication, nous n'aurions qu'à faire connaître de quelle manière se comporte chacune de ces preuves par rapport à quelques maladies inflammatoires. Nous élargirons notre cadre, estimant qu'une étude connexe, statistique, de quelques autres maladies déterminées par l'astigmatism.e, complétera notre démonstration.

Les affections qui relèvent de la cause astigmatique sont de diverses natures :

1° Phénomènes douloureux (névralgies périorbitaires. migraines);

2° Phénomènes congestifs (affections lacrymales) ; 3° Phénomènes spasmodiques (blépharospasmes); 4° Phénomènes divers (kystes palpébraux, mouches volantes) (').

Nous ne comptons donner la statistique que de trois de ces affections : le larmoiement, la blennorrhée avec ou sans tumeur lacrymale, les kystes palpébraux (chalazion).

1° Sur 154 cas de larmoiement, il y a 2 cas sans astigmatisme, 28 avec spasme, 124 avec astigmatisme cornéen.

Sur ces 124 cas de larmoiement, il y en a :

118 avec au moins 0,50 dioptries, soit 95,1 p. 100.

2° Sur 158 cas de blennorrhée, il n'y en a pas sans astigmatisme; il s'en trouve 28 avec spasme et 130 avec astigmatisme cornéèn.

0) Daus ces dprniers mois M. le Vacher a signalé la cataracte ostic;malisme. BiiMi que notre attention ail été attirée sur cette question depuis longtemps, nous sommes incapables, à l'heure actuelle, de nous prononcer sur cette étiologie.

Sur ces 130 cas de blennorrhée, il y en a :

116 avec au moins 0,50 dioptries, soit 89 2 p 100 1^6 - 0,75 - - 81,5 - '

3° Sur 84 yeux, nous avons rencontré un ou plusieurs kystes palpébraux : 22 fois il y avait un spasme, 62 fois de l'astig-matisme cornéen.

Sur ces 62 cas, il y en a :

58 avec au moins 0,50 dioptries, soit 93,0 p. 100. 46 — 0,75 — — 74,0 —

4° Arrivons aux maladies inflammatoires. Que se passe-t-il pour les blépharites? Sur 240 cas, il y en a eu 1 sans astigmatisme, 26 avec spasme et 213 avec astig-matisme cornéen.

Sur ces 213 astig-matismes cornéens, il y en avait :

204 avec au moins 0,50 dioptries, soit 95,7 p. 100. 165 — 0,75 — — 77,4 —

5° La cause astig-matisme semble influencer particulièrement trois variétés de conjonctivites : la conjonctivite irritative ou forme lég"ère de l'hyperémie conjonctivale, la conjonctivite phlycténulaire et la conjonctivite chronique papillaire.

Voici les statistiques propres h chacune de ces variétés :

A. — Conjonctivite irritative : 103 cas dont 8 sans astig-matisme, 22 avec spasme et 73 avec astig-matisme cornéen.

Sur ces 73 cas, il y en a :

71 avec au moins 0,50 dioptries, soit 97,2 p. 100. 56 - 0,75 - - 79,6 -

— Conjonctivite phlycténulaire : 88 cas, dont 16 avec spasme et 72 avec astig-matisme cornéen. Sur ces 72 cas, il y en a :

70 avec au moins 0,50 dioptries, soit 97,2 p. 100. 62 — 0,75 - - 86,1 —

Conjonctivite chronique : 86 cas, tous avec astig-matisme cornéen :

Sur ces 86 cas, il y en a :

84 avec au moins 0,50 dioptries, soit 97,6 p. 100.

6° Passons à la statistique des kératites. Ces kératites sont de deux sortes : la kératite phlycténulaire et la kératite scrofuleuse, grave, à répétition, ou pour mieux dire, l'une est l'exag-ération de l'autre; à égalité de tempérament, le nombre de dioptries explique la gravité, la ténacité de ces dernières.

A. — Nous avons examiné à l'ophtalmomètre 50 cas de kératite phlycténulaire : 2 fois il y avait de l'astig-matisme spasmodique et 48 fois de l'astig-matisme cornéen.

Sur ces 48 cas, il y en a :

38 avec au moins 0,50 dioptries, soit 79,0 p. 100.

B. — Le nombre des yeux atteints de kératite scrofu- Jeuse g-rave s'élève h 165. Sur ce chiffre nous n'en avons que 8 n'ayant pas d'astig-matisme cornéen. Dans ces 8 cas y avait-il de l'asti g-inatisme subjectif? Les réponses des sujets trop jeunes ne nous ont pas permis de le savoir.

Voici comment se décomposent ces divers cas : Sur les 157 yeux astig-mates il y en avait :

151 avec au moins 0,75 dioptries, soit 96,1 p, 100.

Les chiffres que nous venons de faire connaître montrent la réalité des maladies astigmatiques. Seuls ceux qui se rapportent aux kératites astigmatiques peuvent donner lieu à des critiques, car ils ont tous été recueillis, sauf chez un seul sujet, après une ou plusieurs inflammations. D'où l'objection qui nous a été faite : l'astig-matisme physique que vous constatez est un effet de la kératite et non sa cause ; les kératites laissent après elles des opacités cicatricielles qui à leur tour engendrent des différences de réfraction dans les méridiens princi-paux.

Voici quelles ont été nos réponses :

1° Il est évident que, si les cicatrisations des infiltrations cornéennes jouent un rôle dans la production de l'astig-matisme, les degrés de cette anomalie devraient aug-menter h mesure que les attaques se répètent. Or, il n'en est rien. Dans notre premier travail nous disions : « Chez les trois seuls sujets ayant eu une nouvelle crise nous n'avons pas constaté un accroissement de l'astig-matisme. » Aujourd'hui nos chiffres sont plus nombreux et parlent dans le même sens. Dans douze cas où, pour un motif ou un autre, nous n'avions pas ordonné de verres, une nouvelle rechute n'a nullement modifié le

degré de l'anomalie constatée un certain temps après l'attaque précédente.

2° Nous avons rencontré des cas oi!i des biépharites ciliaires, chroniques et intenses, ont précédé de plusieurs mois et même quelquefois de plusieurs années la première atteinte de kératite scrofuleuse. Ces malades, au nombre de 6 dans' notre statistique, ne nous fournissentils pas une preuve indirecte de la préexistence de déformation cornéenne ^-^icrute inflammation kératique?

A ces raisonnements nous ajouterons le suivant : Si l'astig-matisme était le produit de la kératite, on devrait observer la plus g-rande diversité dans la direction des méridiens principaux. Or, en jetant les yeux sur nos tableaux, nous avons pu nous convaincre que dans cette catégorie de malades, l'astigmatisme selon la règle est l'astigmatisme habituel, et que la direction des méridiens principaux s'écartait fort peu de l'inclinaison que Ton rencontre chez les astigmates non atteints de kératite.

Du reste, l'aspect des images des mires n'est pas le même dans les deux cas. Les images sont fort irrégulières de forme et de grandeur dans l'astigmatisme produit. De plus, en tournant l'arc de l'instrument dans deux sens opposés, à droite et à gauche de la position initiale, on voit se présenter des degrés d'astigmatisme d'une différence notable. Enfin, si l'on fait usage de deux prismes bi-réfringents d'une force inégale, on est loin de rencontrer dans les deux examens le même chiffre d'astigmatisme.

A ceux qui hésitent encore, nous nous contenterons de dire : une étude ophtalmométrique attentive et poursuivie démontrera la réalité de nos opinions. Pourquoi la cornée serait-elle exempte des processus morbides qui envahissent le bord palpébral et le tissu de la conjonctive? Du reste, pourquoi refuser d'admettre une théorie que l'on est obligé de reconnaître vraie un instant après? Supposons avec nos adversaires que la première atteinte de kératite ne soit pas de nature astigmatique, mais une fois l'anomalie constituée, cette