CONSIDÉRATIONS PRATIQUES

199. Il est évident que, dans le cas qui vient d’être cité, la trachéotomie ne devait pas avoir un succès immédiat, et qu’on ne pouvait éviter de placer une sonde dans la trachée. Mais il est certain qu’en portant une tige flexible de baleine, garnie d’une éponge line , par l’ouverture de la plaie, et la poussant vers le larynx, 011 eût facilement déterminé l’expulsion des derniers lambeaux de matière concrète.

Dès lors l’air avait un double accès dans les canaux respiratoires; et, dans le cas même où les surfaces qui avaient été le plus profondément affectées eussent conservé quelque tendance à se recouvrir d’une nouvelle exsudation couenneuse, il n’était pas impossible qu’en insufflant dans le larynx, à travers la plaie, du calomel en poudre très-fine . ce reste de disposition morbide

218 trachéotomie.

fût efficacement combattu. Cette médication topique ne laissait point à redouter les inconvéniens qui sont la suite de l’inspiration des vapeurs acides (276).

200. Mais, pour faciliter ces manœuvres, il faudrait prolonger, autant que possible, vers le sternum, l’incision des tégumenset delà trachée, ce qui ne peut beaucoup aggraver le danger de l’opération. La facilité qui en résulterait pour retirer les lambeaux détachés de la fausse membrane. pour placer une sonde, et porter de bas en haut, à travers le larynx, une éponge fixée à une tige flexible, ne peut être bien sentie qu après avoir pratiqué cette opération sur un jeune sujet. Dans l’enfance, une grande épaisseur de tissu cellulaire adipeux est interposée entre la peau et le canal aérien, dont le calibre est. proportion gardée, beaucoup moindre que chez l’adulte. L intumescence morbide ajoutant encore à la profondeur du trajet de la plaie, il arrive, si ce trajet est trop resserré, que la soude de gomme élastique ne peut être ni placée ni maintenue commodément, et on trouve encore plus de difficulté à introduire, dans un conduit sinueux, les mors d’une pince à anneaux, lors même qu'on a pris la précaution de leur donner la courbure la plus favorable.

trachéotomie.

201. La transmission immédiate de l’air aux poumons, avant qu’il ait été échauffé dans la cavité de la bouche et du nez (on a été jusqu’à dire : avant qu’il ait subi une sorte de digestion ), a été regardée comme une circonstance qui ajoute au danger de l’opération. Ce mode de respiration est certainement sans inconvénient pour les animaux. J’ai laissé, pendant plus de dix jours, une sonde de gomme élastique dans la trachée-artère d’une jeune chienne ; elle n’en paraissait aucunement incommodée, et la plaie s’est cicatrisée en peu de jours, après l’extraction du corps étranger.

202. J’ai , chaque jour, occasion de voir deux chevaux qui respirent au moyen d’un tuyau de ler-blanc de douze lignes de diamètre. Ce tuyau est lixé au centre d’une plaque qui sert à le maintenir et qui embrasse la partie antérieure du cou.

Ces deux animaux, opérés depuis trois et quatre ans , font le service d’une manufacture de minium ; ils ont contracté dans cet établissement la gêne bruyante de la respiration ( cornage ) , qui a lorcé d’ouvrir à l’air un passage artificiel.

Le tuyau qui avait été placé dans la trachée de l’animal opéré le premier u’ayanl pas assez de calibre, la respiration restait gênée; elle devint parfaitement libre, du moment où on eut donné plus d’ampleur à ce conduit.

TRACHÉOTOMIE.

Pendant le repos, l’animal n’était pas trop essoufflé, et le petit tuyau, qui avait six à sept lignes de diamètre, suffisait aux besoins de la respiration; mais, dès qu’on essayait de le faire travailler, il devenait tout haletant , et on ne put en obtenir un bon service que lorsqu’un tuyau d’un pouce de diamètre eut été substitué à celui de six lignes.

200. Le meilleur argument en faveur de cette opération , serait un exemple de guérison obtenue , par son moyen , au dernier degré de la diphthérite trachéale; dans l’observation que je vais citer, elle n’a prolongé la vie que de peu d’instans.

58e OBSERVATION.

20*4* Paul C..., âgé de quatre ans.

Mal de gorge ; au deuxième jour de cette légère indisposition, le médecin ordinaire de la famille prescrit un vomitif.

5° jour : Appelé en consultation, je reconnus l’angine pelliculaire, cl je conseillai de porter sur les deux tonsilles, qui étaient recouvertes de concrétions, une éponge imbibée d’acide hydrochlorique et de miel. Pendant les deux jours suivans, la dissidence des opinions fait suspendre le traitement topique. L’altération du timbre do la \oix.

TRACHÉOTOMIE. 22 1

et la toux, qui devient croupale, déterminent à y revenir. v

6e jour : Asphyxie imminente. Les parens demandent que la trachéotomie soit pratiquée. Pendant les préparatifs de l’opération, et avant que la trachée ne soit ouverte , le petit malade paraît avoir cessé de vivre. Insufflation d’air atmosphérique parla plaie, et pression alternative des parois du thorax. Les phénomènes de la vie semblent complètement suspendus pendant deux minutes; mouvement douLeux de la respiration, puis inspirations profondes Sbruyantes , râleuses, accompagnées de mouveuMwis spasmodiques.

L’enfant se soulève et retombe; toux convulsive ; des mucosités ensanglantées sortent par l’ouverture cl’une porLion de sonde de gomme élastique placée dans la trachée. Cet instrument, qui paraît s’obstruer, est enlevé momentanément, et des fragmens minces et tubulés de fausse membrane , mêlés au mucus, sont expulsés par la plaie. La respiration devient plus calme, plus facile ; la teinte plombée du visage et des extrémités fait place à une coloration animée. Du mouvement des lèvres, l’enfant demande à boire. Le pouls est régulier, médiocrement fréquent; la respiration s’exécute avec facilité à travers la sonde.

TRACHEOTOMIE.

Le soir, Je pouls devient précipite* ; agitation, anxiété, respiration haletante, peu bruyante. La fréquence et la petitesse du poids augmentent d’instant en instant ; mort , douze heures après l’opération.

Jusqu’au dernier moment, l’air a eu un libre accès dans les canaux respiratoires.

Nécropsie seize heures après la mort.

L’occlusion du larynx est presque complète. La fausse membrane; épaisse, coriace, adhère fortement à la glottfe ; elle se détache plus facilement des parois du larynx au-dessous des ventricules ; dans le voisinage de l’incision , elle ne s’est pas reproduite. La membrane muqueuse de la trachée et des bronches est légèrement rougie çà et là, et tachetée de points d’un rouge plus foncé. Jusque bien avant dans les bronches, de petites concrétions partielles recouvrent le centre des plus larges taches , et ces lragmens de pellicules s’enlèvent avec une telle facilité qu’ils ne paraissent qu’appliqués.

Une mouche domestique est parvenue jusque dans une des subdivisions des bronches : sans doute qu 'après s’êlre introduite dans la sonde, elle aura été inspirée.

TK AGÎT liOTOMIE.

Les poumons sont crépitans clans toute leur étendue. On remarque, sur leur bord tranchant, un boursouflement emphysémateux qui s’étend à leur surface en suivant les interstices des lobes pulmonaires.

De môme que dans l’observation (107), le3 lésions observées n’expliquent pas une mort aussi prompte. La durée de l’asphyxie n’a-t-elle pas ajouté au danger qui naissait de l’extension que la phlegmasie cliphthéritique avait acquise?

ÉMISSIONS SANGUINES

203. Des faits nombreux m’ont prouvé que les émissions sanguines ne ralentissent pas la marche de la phlegmasie cliphthéritique. On a déjà pu reconnaître leur insuffisance dans les observations précitées.

J’ai vu, sur une jeune Anglaise qui était allectée de l’angine maligne, en apparence à un degré fort léger, les symptômes du croup éclater immédiatement après une application de sangsues. L’écoulement du sang avait été si abondant et si prolongé , que le visage , la langue et les

224 ÉMISSIONS SANGUINES

lèvres étaient complètement décolorés. (On pouvait évaluer à près de deux livres les caillots et la portion de ce liquide dont les linges étaient imbibés ).

L’affection diphtkéritique des voies aériennes fit des progrès rapides, et devint promptement mortelle.

206. Cinq à six jours après sa mort, sa plus jeune sœur fut à son tour gravement atteinte d’angine diphthéritique pharyngienne. L’invasion des canaux aérifères fut prévenue par le traitement topique, auquel on adjoignit l’emploi prophylactique du calomel.

207 L’institutrice de cette jeune personne avait succombé , avant elle , à la même affection , et on ne pouvait guère douter quelle n’eût été transmise aux deux sœurs par contagion.

208. Je joins ici un exemple du peu d’efficacité des émissions sanguines, et je choisis parmi beaucoup d’autres qui ne sont pas moins frappans.

Appelé pour donner mon avis sur la nature d’une affection angineuse dont un enfant de six ans venait d’être atteint, je ne pus méconnaître la diphlhérite pharyngienne, en voyant qu’une concrétion pelliculaire, blanchâtre, lichénoïde, recouvrait déjà le tiers de la surface de l’amygdale gauche, qui était rouge et tuméfiée.

!•: M ISS [O N S S A N G LINES.

Les ganglions lymphatiques cervicaux de ce même côté s etaientconsidérablementdéveloppés. Douze sangsues avaient déjà été appliquées, et , après un écoulement de sang abondant, la déglutition était un peu moins douloureuse.

Le médecin consultant , encouragé par ce premier succès, ordonna une deuxième application de sangsues. Le sang continua à couler pendant plusieurs heures.

Le lendemain , d’épaisses concrétions diphthéritiques tapissaient le pharynx. Le soir, toux fréquente, expectoration séreuse, écumeuse. Dans la nuit, la toux devient plus rare; elle est en même temps courte et rauque.

Le jour suivant , on ne pouvait plus douter que les voies aériennes ne fussent envahies par l'inflammation diphthéritique. L’amygdale gauche dépassait le pilier antérieur du voile du palais , et semblait être portée jusqu’au devant de la branche montante de l’os maxillaire inférieur.

Les derniers symptômes qui venaient de se montrer caractérisaient le croup épidémique ; ils s’aggravèrent rapidement, et le malade succomba quarante -huit heures après leur apparition.

ÉMISSIONS SANGUINES

Nécropsie.

La fausse membrane n’arrivait pas au-delà des premières divisions des bronches ; elle pénétrait fort avant dans les narines.

Le corps saillant , qui avait été pris pour l’amygdale tuméfiée et recouverte d’une pellicule membranifonne , n’était autre chose qu’une agglomération de matières concrètes , formée de couches successives , et qui avait plus de huit lignes d’épaisseur.

209. Non-seulement les symptômes de la phlegmasie diphthéritique, ne sont pas ralentis par les émissions sanguines, mais encore ils semblent se développer, au contraire, avec une rapidité insolite chez les individus cachectiques, dont le sang a été décoloré et fluidifié par quelque maladie antécédente.

59e OBSERVATION.

Hôpital général, salle 10; décembre 1820.

210. R. . . G . . . , âgée de soixante - deux ans , d’une faible complexion. Cette femme, qui a souffert du froid depuis le commencement de la mau-

ÉMISSIONS SANGUINES. 29.y

vaise saison , et supporté toutes les privations de l’indigence, semble avoir été atteinte d’un catarrhe pulmonaire chronique.

' A son entrée à l’infirmerie , la matière de l’expectoration , la percussion de la poitrine , et la teinte jaune pale du visage, indiquaient qu’une pleuropneumonie s’était adjointe au catarrhe. Cet état subsista pendant un mois, et parut un peu s’améliorer. Légère douleur à la gorge, négligée par la malade, qui passe la journée hors du lit. La gêne delà déglutition et l’altération du timbre de la voix engagent enfin un élève à examiner l’état de l’arrière - bouche ; aucune rougeur n’y peut être aperçue; la luette et le voile du palais paraissent seulement tuméfiés.

Le lendemain, à la visite du matin, dépression du pouls , qui est tremblottant, irrégulier; lesmouvemens de la respiration s’exécutent faiblement, d’une manière presque douteuse, sans râle, sans le moindre bruit. La malade répond d’une voix éteinte , mais avec justesse et présence d’esprit , aux questions qui lui sont adressées. Nulle autre douleur qu’une légère cuisson dans la gorge. L’altération des traits se joint aux autres signes d’un péril imminent; l’approche de la mort empêche d’explorer le pharynx.

ÉMISSIONS SANGUINES

Ouverture du corps vingt-quatre heures après la mort.

Une grande quantité de sérosité , d’un jaune verdâtre, s’écoule de la cavité gauche du thorax ; il s en échappe beaucoup moins du côté opposé ; la totalité du liquide épanché dans les plèvres peut être évaluée à deux litres. Hépatisation œdémateuse, grisâtre et médiocrement compacte , d’une grande portion du poumon gauche.

De prime abord, la membrane muqueuse de la trachée et du larynx semble pâle, et celle qui tapisse l’arrière-bouche paraît tout à la fois pâle et tuméfiée. Les bords de l’épiglotte sont surtout remarquablement épaissis. Une rougeur, poinlillée de rouge plus foncé , qui ressemble exactement à celle qui caractérise l’inflammation diphtbéritique, s’observe vers le milieu de la trachée, où elle forme des stries inégalement prolongées. Cette particularité fait remarquer une pellicule . dont l’existence serait difficile à soupçonner si on ne la voyait décollée et soulevée sur les bords de l’incision de ce conduit cartilagineux.

Cette pellicule s’enlève si aisément , qu’elle n’est évidemment qu’une fausse membrane mince, demi-transparente, qui devient plusépaisse dans le larynx, et s’étend, en s’amincissant de nouveau, sur

ÉMISSIONS SANGUINES. 229

toute la membrane muqueuse qui tapisse l’arrièrebouche. La tuméfaction apparente des bords de la glotte provient d’un étui qui lui est fourni par cette même enveloppe. Bien que la fausse membrane ait peu de transparence dans tous les points où elle a acquis de l’épaisseur, la rougeur foncée des parties sous-jacentes , et le sang interposé , lui ont donné la teinte et l’aspect de la tunique muqueuse, tandis que, d’un autre côté, la continuité non interrompue de cette couche mcmbraniforme complète l’illusion.

Un épanchement séreux existait, depuis quel-, que temps, dans la cavité gauche du thorax, et il a brusquement augmenté. Quelle qu’ait été l’inlluencede la phlegmasie diphthéri tique sur la terminaison de la maladie primitive, ce qui est digne de remarque, c’est la rapidité et l’intensité dé son développement chez un sujet épuisé , et dont tous les tissus étaient d’une pfdeur anémique.

11 est probable que , malgré l’épaisseur et l’étendue de la fausse membrane, les lésions propres à la phlegmasie pelliculaire eussent été méconnues, si cette observation n’eût pas été recueillie vers la fin d’une épidémie, pendant laquelle mon attention s’était l’fxéc tant de fois sur ce genre d’altération.

2ûo

EMISSIONS SANGUINES

4oe OBSERVATION.

Hôpital general , salle 10.

211. G. . . M. . . , âgée de neuf ans, convalescente, depuis trois semaines, d’une fièvre tierce automnale, est restée amaigrie, faible et décolorée. Elle éprouve un mouvement fébrile , qui , déprimé abord, est pris pour une récidive de la première maladie. Une expuition abondante de mucosités rosées , limpides et transparentes , fait soupçonner que les gencives sont affectées d’inflammation diphthéri tique. Elles sont examinées et trouvées très-pâles.

Il y avait plus d’un mois que l’affection épidémique cessait de se montrer, et la terreur qu’elle avait inspirée commençait à s’évanouir.

Les parties latérales du cou et le dessous de la gorge peuvent être assez rudement pressées, sans que l’enfant accuse la moindre douleur. 11 me paraît inutile d’abaisser la base de la langue et d’examiner le pharynx. Apyrexie le matin, fièvre peu marquée le soir, toux catarrhale. 5' jour : un gonflement considérable , survenu au-dessous de l’oreille droite, derrière l’angle de la mâchoire, et qui devait éveiller unè appréhension salutaire, devient un motif de sécurité; il est pris

EMISSIONS SANGUINES

pour le résultat de l’inflammation contagieuse et épidémique des parotides, connue sous le nom d 'ourles ou d 'oreillons. Les mouvemens fébriles qui ont été observés sont attribués à l’affection de la glande salivaire. Toutefois la région du larynx, les parties latérales du cou, sont encore touchées et comprimées, et la petite malade assure quelle ne souffre point , quelle n’a point mal à la gorge. Dans la nuit, suffocation croupale. L’élève de garde trouve les amygdales recouvertes de concrétions pelliculaires. ( Application topique d’acide hydrochlorique concentré; fumigation de chlore.) Un tuhe membraniforme , de plus de trois pouces de long, flotte au milieu du mucus expectoré.

Les accès de suffocation croupale se renouvellent trois fois dans les vingt- quatre heures avec moins d’intensité.

4* jour : même traitement; les accès de suffocation s’éloignent ; la tuméfaction latérale du cou est notablement diminuée.

5r jour : les amygdales no sont plus gonflées; la voix reste toujours enrouée ( inspiration de chlore, au matin). La malade reste levée tout le jour; le soir, clic se réunit à plusieurs autres petites filles, pour aller dans l’enceinte de rétablissement. mais à quelque distance, porter un bon-

202 ' ÉMISSIONS SANGUINES

quet de fête. De retour à l’infirmerie , elle se couche sans éprouver de gêne dans la respiration, dort paisiblement jusqu’à trois heures du matin, et périt, en quelques minutes, dans un nouvel accès de suffocation.

Ouverture du corps douze heures après la mort.

Les tonsilles et le voile du palais sont dans letat sain. La fausse membrane arrive jusqu’aux grandes divisions des bronches, mince et flottante dans la partie inférieure de la trachée; elle adhère faiblement aux parois du larynx , et le passage de l’air paraît moins avoir été intercepté par l’occlusion immédiate de la glotte, que par les portions détachées de la fausse membrane qui ont fait fonction de soupape. La rougeur pointillée de la tunique muqueuse est très-peu apparente.

2ii bis. Déjà les fumigations guyloniennes avaient été employées à l’hôpital général , et beaucoup plus heureusement pour une jeune orpheline de même âge , et chez laquelle l'inflammation pelliculaire semblait s être propagée plus avant dans la trachée. Une longue portion de tube avant été d’abord expectorée, chaque fumigation avait ensuite provoqué l’expulsion de grands fragmcns de cou-

EMISSIONS SANGUINES

crétions membraniformes ; et le troisième jour du traitement, après avoir eu recours, pour la cinquième fois, à l’inspiration de la vapeur chlorohÿdrochlorique , les accès de suffocation croupale cessèrent de se reproduire. Pendant quelques semaines, la voix fut seulement rauque et voilée.

Hôpital général.

212. Zélie. .. L..., âgée de vingt-sept ans: épileptique, idiote, convalescente d’une fièvre putride ( dothinentérie ) , avait été réduite, parla première maladie, à un état de faiblesse et de dépérissement qui commençait à s’améliorer, quand on s’aperçut que la déglutition était gênée, bien que la malade prît , sans se plaindre et avec un appétit Yorace, les alimens qui lui étaient accordés. Le lendemain, tuméfaction des parties latérales du cou ; rougeur livide et gonflement des amygdales, du voile du palais et cle la luette; des concrétions lichénoides, blanches, grisâtres, s’étendent irrégulièrement sur les parties tuméfiées; toux fréquente, courte et rauque; expuition abondante de mucus transparent, écumeux ; fétidité de l’baleine ; même appétence que les jours précédons; même fraîcheur de la peau; pouls, soixante-sept pulsations (par min.).

EMISSIONS SANGUINES

Diagnostic.

Angine diphthéri tique pharyngienne et trachéale.

Traitement mercuriel.

Prognostic.

Mort prochaine.

Le lendemain au matin, le tiers antérieur de la langue s’humecte et se nettoie ; dyspnée le soir ; la toux est moins fréquente ; aphonie ; bouffissure et lividité de la face ; mort , dans la nuit.

Ouverture du corps.

Développement considérable des ganglions lymphatiques du cou. Le tube membraniforme qui tapisse la trachée ne s’étend pas au-delà de son tiers inférieur ; il se termine par des prolongemens irréguliers que déborde la rougeur diphthéritique ; elle est très-prononcée sur toutes les parties qui ont été le siège de l’affection. Les concrétions du pharynx se soulèvent avec la même facilité que celles de la trachée. Lu étui complet, de matière concrète, enveloppe la luette.

Ces trois dernières observations montrent au moins que la phlegmasie dipbthérkique ne perd

ÉMISSIONS SANGUINES

rien «le son intensité chez des sujets affaiblis par des maladies antécédentes.

VÉSICATOIRES

21 5. L’insuffisance tant de lois constatée des moyens généraux auxquels on avait eu recours pendant la durée de l’épidémie, m’a peut-être porté à restreindre trop exclusivement le traitement aux méthodes spéciales. Si ces moyens sont impropres à modifier la phlegmasie diphthéritique, il est possible qu’ils soient de quelque utilité , comme ressource auxiliaire.

2iq. Les vésicatoires volans , qui exercent une influence si remarquable sur l’intumescence phlegmasique du tissu cellulaire, ne diminueraient-ils pas le gonflement des parties latérales du cou? La fluxion œdémateuse de tous les tissus qui avoisinent le larynx et la trachée n’agit- elle pas dans le même sens que les causes immédiates de la strangulation? Sans doute la fluxion des parties adjacentes Contribue bien peu à diminuer le calibre des canaux aérifères; mais la

VÉSICATOIRES. $ plus légère addition à l’obstacle qui s’oppose au passage de l’air devient de la plus grande importance.

On peut s’en assurer en essayant de respirer à travers un tuyau de plume dont l’extrémité ne présente qu’une petite ouverture. Il sera facile de constater qu’une légère différence dans le diamètre de l’orifice en apporte une très-grande, soit dans la possibilité de supporter la dyspnée qui se manifeste toujours au-delà d’un certain degré de rétrécissement, soit dans la rapidité des progrès de la suffocation qui force à interrompre l’expérience (1).

La plupart de ceux qui avaient succombé au croup épidémique portaient encore , sur le cou . les traces de vésicatoires dont la suppuration avait été provoquée et entretenue ; mais , par cela même, on s’était peut-être éloigné du but qu’on voulait atteindre.

21 5. Par vésicatoires volans , j’entends strictement ceux dont l’application n’est pas continuée au-delà d’un commencement de vésication. Je me suis aperçu qu’une irritation qui dépasse la su-

(i) Cette considération est de la plus haute importance, pour le choix de la canule, dans l’opération delatraehéo-

VÉSICATOIRES

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perficie du derme ajoute souvent à l’inflammation qu’on cherche à modifier.

Je dis modifier, et c’est à dessein que je me sefs d’une expression aussi vague ; car je suis loin de comprendre comment un vésicatoire dissipe, en quelques heures, la rougeur de l’érysipèle; comment, dans ce cas, la tuméfaction et la douleur de la surface enflammée s’évanouissent, à mesure que l’épiderme se soulève; et comment, au contraire, l’action un peu plus prolongée du même moyen détermine, dans d’autres cas, une fluxion érysipélateuse. Des circonstances, peu importantes en apparence, amènent une si grande variété dans les résultats thérapeutiques, que la rougeur inflammatoire du corps papillaire , occasionée par l’enlèvement accidentel de l’épiderme, intervertit quelquefois les bons effets qu’on avait déjà obtenus.

216. Ce genre de médication exige donc une scrupuleuse attention : l’application qui avoisine le plus le siège de la phlegmasie est la plus efficace ; mais aussi , dans ce cas , il y a plus à craindre que l’irritation de la peau ne soit transmise, par contiguïté, aux tissus déjà affectés, et c’est alors surtout qu’il importe de proportionner, de doser en quelque sorte les effets de la vésication.