PREMIÈRE OBSERVATION

Novembre 1818.

20. Enfant de cinq ans, sain et bien constitué. Coryza, douleur d’oreille assez vive, qui s’est modérée après l’apparition d’un écoulement séreux par le conduit auditif. Depuis deux jours seulement, légère douleur à la gorge; la déglutition est si peu gênée , que l’enfant a soupé la veille en même temps que ses pareils et avec son appétit accoutumé. Le troisième jour, la gorge paraît plus embarrassée : examen de l’arrièrebouche à onze heures du matin ; de larges taches grises couvrent les amygdales, dont la base est rouge et tuméliée.

Application de huit sangsues aux parties laté-

ANGINE MALI G NI-'

raies du cou; écoulement de sang abondant; kermès minéral à doses vomitives et réitérées.

Toux rauque, altération du son de la voix; le soir, aphonie, extrême fétidité de l’haleine, teinte grise noirâtre des escarres, qui s’étendent à toute la surface du pharynx; fréquence et petitesse du pouls; dyspnée, pâleur livide, agonie qui se termine par une mort paisible dans les premières heures de la nuit.

Il me parut bien évident que la mort était causée par la gangrène de l’arrière-bouche; cependant je demandai et j’obtins la permission de faire des recherches sur l’étendue et le véritable siège d’une maladie qui avait eu une terminaison si prompte et si funeste.

Nécropsie.

Aspect extéreurp. embonpoint; pâleur livide; tuméfaction des parties latérales du cou. Ouverture du corps, huit heures après la mort. Le voile du palais est d’une teinte grise-noirâtre jusqu’à la hauteur de la voûte palatine; la décomposition putride de la surface des amygdales paraît encore plus avancée; les escarres s’étendent de l’ouverture gutturale des fosses nasales à la naissance de l’œsophage ; elles pénètrent dans la

ANGINE >1ALIG\E.

glotte , où elles prennent une teinte d’un blanc mat. Leur circonscription est marquée par une vive rougeur. La membrane muqueuse de la trachée n’ofl're aucune trace d’inflammation ; une petite quantité de mucus est accumulée près de la bifurcation des bronches.

Cette altération gangréneuse, qui s’est étendue avec tant de rapidité, a si peu gagné en profondeur, que le voile du palais, divisé d’avant en arrière, présente une coupe vermeille entre deux lignes grises , tout-à-fait superficielles. La fétidité qu’exhalait le malade avait cessé de se faire sentir après la mort.

21. On ne pouvait plus mal observer. A quel point la prévention n ’oflusque-t-elle pas le jugement! La préoccupation d’une affection gangréneuse l’emporta sur l’évidence. Si rien ne peut justifier le défaut d’attention dans un cas si grave , où tout commandait la plus exacte investigation, quelques circonstances excusent du moins la précipitation de cet examen : il fut fait au milieu de la nuit, dans un local resserré, et sous les yeUx de pareils dont la morne douleur m’inspirait la crainte d’avoir déjà porté Irop loin le zèle de la science.

22. Le doute fut le premier fruit de celle observation. En effet, comment la gangrène pou-

vait-elle s’être bornée à de si minces surfaces, et s’éloigner, à ce point, de son caractère habituel?

Une disposition qui était si particulière à cette affection épidémique réclamait un nouvel examen, et surtout un examen plus sévère. Il y avait lieu de craindre que l’occasion ne s’en fit pas attendre, car on voyait de jour en jour augmenter le nombre de ceux qui succombaient à l’angine gangréneuse. Les enfans en étaient particulièrement atteints, et, à cet âge, la maladie semblait ge transmettre par contagion.

23. Un enfant âgé de huit ans, est amené de l’hospice des orphelins à l’infirmerie. Démarche chancelante, teint pâle et plombé , regards éteints ; aphonie; pouls faible et fréquent; haleine infecte et dont la fétidité se fait sentir à une grande distance. On assure que, depuis quelques jours seulement, cet enfant s’est plaint du mal de gorge, sans que la gêne de la déglutition ait été bien apparente. Toutes les parties molles de l’arrièrebouche sont d’une teinte grise , et paraissent profondément sphacélées. Une des amygdales , pendante et détachée, ne semble retenue que par des débris celluleux.

JO

Quoi qu’il ne reste aucun espoir de salut, une éponge, imbibée d’acide hydrochlorique concentré , est portée dans l’isthme du gosier.

Dès le lendemain, tous les symptômes copimencent à s’améliorer, des lambeaux membraniformes se détachent; les applications topiques sont continuées, et la guérison est obtenue au huitième jour du traitement. L’étonnement s’accroît à la vue de l’état actuel du pharynx : le voile du palais, la luette, les amygdales, celle du côté gauche qui a été vue en fonte putride, séquestrée et presque entièrement détachée; enfin, toutes les parties, dont la chute présumée avait fait redouter la dénudation des os, sont dans l’état sain, et elles ont conservé la plus parfaite intégrité.

Quinze jours s’étaient écoulés, et cet enfant semblait complètement rétabli, quand il se plaignit d’une sensation d’étranglement qui lui faisait porter la main au-devant du cou. Le soir, il eut quelques mouvemens convulsifs, et vomit. Dans la nuit, il poussa des cris perçans, et moulut en disant qu’une bête le dévorait intérieurement.

Il y avait dans cette expression plus de vérité qu on ne l’eût cru de prime abord. Deux pelottes de vers distendaient l’intestin grêle; une surtout.

qui surpassait en volume le poing du sujet, était arrêtée dans le duodénum, et formée par l’entrelacement d’une vingtaine d’ascarides lombricoïdes dont les mouvemens avaient froissé et meurtri les tuniques de l’intestin, au point que, dans une grande partie de sa circonférence, la membrane muqueuse était détruite par cette attrition. Le mucus ensanglanté qui se trouvait au-dessus et audessous des pelottes de vers, attestait que cet entrelacement, qui subsistait encore, avait eu lieu pendant la vie, en même temps qu’il était d’ailleurs évident que cette agglomération était assez récente, puisque les tuniques de l’intestin n’offraient aucune trace de véritable inflammation.

Des tubercules crus, à l’état de granulations miliaires, furent trouvés dans les poumons, qui étaient complètement crépitans.

Tout était sain dans le pharynx, le larynx et la trachée. Une légère rugosité des bords de la glotte fut la seule altération qu’on put découvrir dans l’arrière-bouche, après l’examen le plus attentif.

2i\. La facilité avec laquelle on continuait à obtenir, par l’application de l’acide hydrochlorique, la chute des escarres qui s’étendaient, chez quelques sujets, de la bouche au pharynx, et le succès de ce même moyen lorsqu’il était employé au début de l’angine maligne , laissaient peu soup-

ANGIXU MALIGNE.

çonncr le danger d’une maladie qui allait désoler tant de familles.

2 5. La nécessité de continuer le traitement topique jusqu’à parfaite guérison n’ayant pas encore été bien sentie, un autre enfant périt victime de cette imprévoyance.

3e OBSERVATION.

Enfant de sept ans. — Hopi tal général (salle n° 4 ) .

Mal de gorge avec lièvre légère; on découvre sur la tonsille droite, un peu tuméfiée, une tache blanche qui disparaît après deux applications d’acide hydrochlorique , affaibli par son mélange avec deux parties de miel.

Quatre jours s’écoulent sans altération apparente de la santé. L’enfant dissimule le retour du mal de gorge dans la crainte d’une nouvelle application. Cependant la gène de la déglutition devient si pénible, qu’elle ne peut plus être cachée. Nouvel examen du gosier : toute l’arrière-bouche est d’une teinte grise marbrée; toux fréquente, expectoration abondante.

On revient aux applications topiques. Le jour suivant, le timbre de la voix s’altère, et, dès le lendemain de ce même jour, l’aphonie est complète; toux rauque , dyspnée , inspiration sifflante;

CROUP

-haleine fétide; pâleur livide du visage. Dans la nuit, la dyspnée augmente d’instant en instant, et, le matin du troisième jour à compter de la récidive, l’enfant expire en se levant pour satisfaire au besoin d’uriner.

Quoiqu’unê partie des symptômes observés vers la fin de la maladie eût une grande analogie avec ceux du croup, il était probable que les lésions successives de la respiration provenaient d’une propagation de la gangrène, qui sans doute s’était étendue du pharynx aux voies aériennes, et la mortalité épidémique, déjà mentionnée, n’avait sûrement pas d’autre cause que l’extension des escarres gangréneuses qui se montraient dans l’arrière-bouche.

Ouverture du corps.

26. De meme que chez l’enfant qui fait le sujet de la première observation, les parois du pharynx sont en apparence recouvertes d’escarres : mais des différences inattendues se remarquent à l’intérieur de la trachée : un tuyau de substance membraniforme , blanc, souple, élastique, consistant, qui adhère faiblement à la membrane muqueuse , ou môme 11e lui es! qu’appliqué, s’étend

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de l’orifice du larynx aux dernières divisions des bronches.

11 devient impossible de méconnaître la fausse membrane qui caractérise le croup, et de douter que les voies aériennes n’aient été le siège de cette maladie. Les conjectures naissent en foule d’un examen plus circonstancié. Le conduit inorganique , invaginé dans la trachée , se continue avec les escarres de l’isthme du gosier, et ces prétendues escarres figurent le pavillon d’un entonnoir dont le tuyau trachéal forme la tige. Celle des faces de la fausse membrane qui, dans le pharynx, est en contact avec le tissu muqueux, n’est ni grise ni noirâtre comme l’est celle du côté opposé ; elle a la blancheur, la consistance et l’aspect inorganique de la concrétion retirée de la trachée et des bronches. Je passe sous silence l’identité d’action de divers réactifs chimiques sur ces différentes portions de la fausse membrane. Ce qui est plus digne de remarque, c’est que les concrétions une fois enlevées , ( et , pour les enlever et Jes détacher, il a suffi de les soulever avec des pinces à disséquer), les parois du pharynx n’offrent pas la moindre trace d’altération gangréneuse ; des taches rouges et poin tillées ellesmêmes de rouge plus foncé, sans érosion, sans épaississement de tissu, sont les seules marques

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d’inflammation qu’on y puisse observer : la rougeur inflammatoire est encore moins prononcée dans la trachée.

2j. A quelle affection cet enfant avait-il succombé? Était-ce au croup, à l’angine maligne, ou à la complication de ces deux maladies? Jusqu’à ce jour, tous les symptômes de l’angine maligne avaient seuls été signalés, et, chez plusieurs malades, la coïncidence de l’affection du gosier avec la gangrène scorbutique des gencives, coïncidence déjà bien des fois observée à l’hôpital , caractérisait encore mieux la maladie si souvent déci’ite, et sous ce nom, et sous celui de mal de gorge gangréneux. Pendant la vie de l’enfant, l’affection du gosier avait présenté tant de similitude avec l’angine maligne, que la nature du mal n’avait pas laisséle moindre doute. Après la mort . l’anatomie pathologique découvrait avec le croup des rapports plus certains et plus positifs , et sous le point de vue de la lésion inflammatoire du tissu muqueux, et sous celui de l’exsudation couenneuse qui en était le produit.

28. Quelle était donc la nature de ce mal dangereux? L’intensité du croup pouvait-elle aller jusqu’à affecter le pharynx et simuler l’angine maligne, ou le mal de gorge gangréneux en avaitil imposé par de trompeuses apparences, au point

F.T ANGIAE MALIGNE.

de faire illusion sur son caractère le plus frappant , celui-là même qui a déterminé sa dénomination? Cette dernière opinion était peu probable, et cependant le doute se fortifiait d’une remarque qui a dû souvent être faite : tous les phénomènes de l’inflammation sont intervertis dans l’angine maligne, et la gangrènfe, qui en est ordinairement le dernier terme, prend ici l’initiative ; le séquestre s’y opère et s’y renouvelle avec une rapidité insolite : d’où provenait donc une si grande anomalie ?

ag. L’angine maligne, la gangrène scorbutique, qui deviennent quelquefois chroniques , et le croup , maladie si éminemment aiguë , n’étaient-ils donc que des formes variées d’une seule et même espèce de phlegmasie ? La moins vraisemblable de ces suppositions s’est ti'ouvée la plus vraie ; mais n’anticipons pas sur l’exposé des faits, qui ne laisseront aucun doute à cet égard.

L’anatomie pathologique pouvait seule résoudre ces questions et beaucoup d’autres, que la seule curiosité m’eût déjà porté à éclaircir, si des motifs plus graves ne fussent venus me faire un devoir de poursuivre ces recherches. Quelques adultes, un plus grand nombre de jeunes sujets, périrent d’une manière presque soudaine, et jus-

CROUP

qu’à cinq en fans furent enlevés à une seule famille dans le voisinage de la ville.

00. Voici les circonstances qui furent l’occasion d’une nouvelle impulsion. Un élève en pharmacie, attaché à l’hôpital, était encore souffrant des suites de l’angine maligne, et peut-être de celles du traitement topique assez énergique que la gravité du mal avait exigé , lorsqu’il alla passer quelques jours à la campagne. Pendant ce temps , un des enfans du vigneron de la maison mourut du croup ; la maladie avait été reconnue de très-bonne heure, et on lui avait opposé le traitement le plus généralement adopté. Le premier élève interne de l’hôpital (M. Velpeau) put constater, après la mort, que les parois cfu pharynx étaient recouvertes de concrétions. On vit le mal s’étendre des tonsillesau voile du palais chez un autre enfant de cinq ans, frère du précédent, qui fut traité de la même manière et mourut de même. La mère , âgée de quarante-quatre ans, commença trois jours plus tard à souffrir d’un léger mal de gorge. Retenue par l’appréhension d’une prétendue brûlure , elle ne voulut consentir à aucune application topique qu après avoir trop attendu : elle mourut. Pendant les deux derniers jours on avait été frappé de l’altération du timbre de sa voix. Sa fille aînée,

F.T ANGINE MALIGNE. 3l

âgée de vingt ans, et une jeune femme du voisinage, qui avaient assisté la malade, furent conduites à l’hôpital. Déjà l’une et l’autre éprouvaient des symptômes graves d’angine maligne. Je parvins à obtenir qu’au moins la trachée-artère de la femme qui venait de succomber fût ouverte. Ce conduit cartilagineux et le pharynx enlevés, on trouva dans la trachée un tuyau membraniforme, peu adhérent, qui avait une demi-ligne depaisseur à son extrémité inférieure, et devait, parconséquent , s’étendre bien avant dans les bronches. Il était évident que les concrétions du pharynx étaient de même nature que le tuyau invaginé dans la trachée.

Les deux jeunes paysannes furent traitées et guéries par des applications d’acide hydrochlorique concentré.

3i. Vingt -deux ouvertures de corps ont été faites successivement, dans la seule intention de constater si les concrétions qui, dans le pharynx, simulaient des escarres, au point de produire une illusion dont il était toujours difficile de se défendre, étaient bien réellement une substance inorganique de même nature que les concrétions croupales, etr surtout afin de s’assurer si les tissus organisés quelles recouvraient, conservaient leur intégrité. Dans la suite, il parut encore plus impor-

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tant de vérifier si dans d’autres cas plus promptement mortels, où l’haleine n’avait présenté aucune fétidité, où la toux croupale, l’altération du timbre de la voix et les accès de suffocation n’avaient été précédés d’aucune gêne bien apparente de la déglutition; si , dis-je , dans ces circonstances , où le commencement, l’état et la terminaison de la maladie avaient offert la plus fidèle image de l’angine membraneuse , le développement des concrétions avait toujours commencé sur les tonsilles, sur un point enfin où, à l’aide d’un traitement local-, on pouvait, en éteignant le mal , prévenir son extension.

52. Diverses questions thérapeutiques sont venues exiger de nouvelles recherches; mais la majeure partie de ces observations serait ici déplacée. Je me bornerai à indiquer leurs résultats généraux, et à noter celles qui auront un rapport particulier à quelque sujet principal de discussion.

33. En comparant entre elles les lésions morbides observées sur cinquante-cinq sujets de tout âge qui, dans le cours de deux années (i), avaient

(i) M. Velpeau, mon élève et mon ami, maintenant professeur agrégé la faculté de Médecine de Paris, et qui était était alors premier élève interne h l’hôpital général

ET ANGINE MALIGNE

succombé à l’angine épidémique, je vois qu’il est arrivé une seule lois que la fausse membrane

ait existé dans la trachée sans qu’il se soit trouvé

de concrétions, ni sur les tonsilles, ni sur un autre point du pharynx. Dans aucun cas, lors même que l’angine maligne avait pris l’aspect le plus repoussant, je n’ai rien pu découvrir qui ressemblât à une lésion gangréneuse. Des ecchymoses peu étendues, ainsi qu’une légère érosion des surfaces sur lesquelles la durée du mal s 'était prolongée, ont été les plus graves altérations de tissu que je sois parvenu à constater. Six à sept fois, c’est-à-dire dans la proportion d’un à neuf, la concrétion membraniforme arrivait jusqu’aux

dernières ramifications des bronches. Dans un tiers

du nombre total, elle dépassait leurs grandes divisions : pour tout le l'este, elle se terminait à diverses hauteurs de la trachée , de sorte que l’obstacle mécanique, apporté à la respiration par le développement de la fausse membrane , semblait avoir été constamment la cause immédiate de la mort.

Une seule exception a été notée : un enfant

(le Tours, m’a constamment aidé dans ces recherches nécroptiques; déjà son zèle pour les progrès de l’art présageait les succès mérités qu’il a obtenus depuis.

cnoi i;

qui parut mourir d’épuisement au quinzième jour de l’angine maligne, sans autres symptômes qu’un vomissement continuel, avait le pharynx tapissé par d’épaisses concrétions , qui ne dépassaient ni la naissance de l’œsophage, ni l’entrée de la glotte (157).

34. L’exsudation concrète, observée à la surface de la membrane pituitaire , n’avait pas non plus toujours acquis le même degré d’extension ; en général , l’ouverture gutturale des narines s’en trouvait incrustée ; rarement on l a vue arriver jusqu’à l’orifice du nez. Dans ce dernier cas , toutes les anfractuosités des fosses nasales en étaient revêtues.

35. .Sur deux jeunes enfans, un tuyau membraniforme, épais, consistant, invaginé dans l’œsophage, fut suivi jusqu’au cardia.

36. Malgré la longueur de ces détails, je dois ajouter que j’ai vu sur une femme de trente ans, atteinte de l’angine maligne au degré qui simule la gangrène, une concrétion membraniforme qui débordait le conduit auditif externe , et s’étendait à une partie de la conque. 11 y avait entre l’affection du pharynx et celle de la peaulaplus complète similitude, et l’une et l’autre cédèrent à quelques applications topiques d’acide liydrochlorique.

F, T ANGINE MALIGNE

OU

Dans le temps même où celle femme était le plus gravement affectée, sa lille , âgée de cinq ans, avait derrière les oreilles line légère excoriation recouverte d’un enduit couenneux ; les svmptômes du croup survinrent brusquement ; l’indocilité de la petite malade laissa à peine la possibilité de s’assurer que les tonsilles étaient recouvertes de concrétions d’un blanc jaunâtre : elle mourut quarante-huit heures après cet examen. Le lendemain , son jeune frère parut près de périr dans un accès de suffocation croupale ; des fumigations guitonniennes déterminèrent l’expulsion d’un tuyau membraniforme. Les jours suivans , d’autres fragmens de concrétions furent retirés de la bouche de l’enfant après des efforts de toux provoqués par le même moyen. Le timbre de sa voix resta quelque temps altéré ; cependant il guérit. Plus tard la même excoriation couenneuse fut observée derrière les oreilles d’un autre enfant: âgé de quelques mois, et cette affection insolite fut dissipée par deux ou trois applications d’acide hydrochlorique. D’abord la santé du petit malade parut s’améliorer; un peu plus tard il périt. 11 était difficile, sur le récit des symptômes de sa dernière maladie , d’en soupçonner la nature. L’ouverture du corps apprit qu’il était mort du croup , et qu’une concrétion membraniforme

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très consistante s’étendait du pharynx jusque dans la trachée.

37. J’aurais à peine indiqué des faits qui semblent avoir peu de rapport à mon sujet, si une affection couenneuse de la peau, toute semblable à celle que je viens de décrire, et qui envahissait quelquefois jusqu’aux plaies des vésicatoires , ne s’était montrée comme un symptôme grave, qui avait fréquemment accompagné ceux de l’angine maligne dans deux épidémies qui ont été observées , l’une par Starr, dans le comté de Cornouailles, l’autre par Samuel Bard, à New-Yorck.

Un extrait de trois observations particulières, recueillies à des époques éloignées sur des sujets de divers âges, morts du croup et de l’angine maligne, prouvera mieux qu’une simple assertion l’identité de l’affection morbide à laquelle ils ont succombé.

Enfant de quinze jours, très-faible, très-petit, mort du croup.

Des concrétions blanches, épaisses, coriaces, tapissaient les parois du pharynx , de la trachée , et s’étendaient sur la totalité de la membrane pituitaire. Rarement la fausse membrane avait été trouvée aussi tenace et aussi élastique. Elle s’en-

lîT AMiINK MU .IC, N K.

fonçait profondément dans l’oesophage, mais, au lieu d’y former un canal complet, elle était étendue par bandes distinctes qui se terminaient en pointes à diverses hauteurs : la plus longue atteignait le cardia. Une rougeur assez vive descendait au-delà de la concrétion et la circonscrivait ; de manière qu’entre chaque strie rouge poiulillée, il restait un intervalle parfaitement sain.

09. Une femme de trente-trois ans , d’un embonpoint médiocre, saine et bien constituée, qui avait prodigué ses soins à l’enfant qui fait le sujet de l’observation précédente, éprouve une douleur assez vive dans la gorge : la déglutition est surtout pénible. Les amygdales sont tuméfiées, d’un rouge foncé; on aperçoit à leur surface des taches blanches. Le jour suivant , dyspnée, toux rauque; saignée copieuse du bras, application de vingt sangsues aux parties latérales du cou, autre application aux parties supérieures du thorax; sirop d’ipécacuanha à doses réitérées. Tous les symptômes continuent à s’aggraver; bientôt un seul prédomine, ce sont des palpitations de cœur extrêmement douloureuses. La mort termine cet état d’angoisses au sixième jour de la maladie, quatrième du traitement.

CfiOLP

Nécropsie. — Aspect extérieur du cadavre.

Bouffissure du visage, gonflement œdémateux du cou et de la région supérieure du thorax.

Ouverture du corps vingt-sept heures après la mort :

Le tronc brachio- céphalique est ouvert par le premier coup de scalpel; un sifflement prolongé se fait entendre, et il est manifestement causé par l’air qui s’échappe du vaisseau divisé ; une nouvelle quantité d’air sort aussitôt que l’incision pénètre dans la cavité tliorachique droite , rien de semblable ne s’observe du côté

Les deux poumons offrent à leur surface des dilatations emphysémateuses; le droit seul est affaissé. Les vaisseaux de la petite courbure de l’estomac , et ceux qui rampent à sa surface, sont remplis d’air. On trouve dans l’arrière-bouche et dans le larynx des concrétions pelliculaires et toutes les altérations déjà mentionnées. Une seule particularité se fait remarquer: le tube, formé parla fausse membrane, flotte librement dans la trachée; il est épais, très-ferme, et devient trèsadhérent dans le larynx. N’est-il pas probable que

ET ANGINE MALIGNE

pendant la vie il aura lait l'office d’une soupape qui laissait pénétrer l’air dans le poumon, et s’opposait à sa sortie? Nest-cc pas cette circonstance qui aura amené la rupture des cellules pulmonaires, et déterminé le passage de l’air dans les vaisseaux sanguins, accident qui semble avoir été , dans ce cas, la cause immédiate des palpitations et de la mort?

6e OBSERVATION.

4o. Ouverture du corps d’une femme de cinquante-cinq ans, morte après avoir rendu, pendant plusieurs jours, par les efforts de la toux, des lambeaux considérables et tubulés de concrétions membraniformes :

La fausse membrane, qui s’étend au-delà des troisièmes divisions des bronches, ne me présente à noter tfue celle particularité : elle est composée de plusieurs feuillets superposés depuis le tiers supérieur de la trachée jusqu’à la glotte , tandis qu’elle n’est formée dans le reste de son étendue que d’une seule lame.

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