US DES INFLEXIONS DE L'UTÉRUS

7 centimètres et demi ; col, 22 millimètres. L'utérus est mou. Intestin enlevé. Vessie moyennement distendue ; corps et col refoulés en arrière. Distension forcée: l'utérus se couche en arrière, le col se porte en avant. Si l'on tend les ligaments larges, très ramollis, l'utérus prend une forme curviligne qui répond à celle de la face postérieure de la vessie. Les ligaments relâchés, la vessie vidée, l'utérus reste couché dans le cul-de-sac utéro-rectal.

3° Femme de dix-neuf ans, multipare. Utérus, 5 centim. et demi; col, 2 centim. et demi.

L'utérus est fixé par un fil de soie à la paroi abdominale antérieure. Distension moyenne de la vessie : le col est refoulé en arrière. Distension forcée : le fil est tendu par la vessie, le corps de l'utérus bascule en avant, le col est sur le rectum. La vessie s'élève de chaque côté du fil, et finit peu à peu par redresser l'utérus qui est refoulé en arrière, mais qui ne se modifie pas dans sa forme.

De ceci nous concluons : La distension modérée de la vessie a pour résultat de porter en arrière le col de l'utérus. La distension exagérée tend à refouler le col en bas et en arrière et l'utérus dans le cul-de-sac recto-utérin. Les adhérences de l'utérus en avant tendraient plutôt à former une antéversion qu'une antéflexion.

Notons aussi, en passant, un fait assez important. En se développant, la vessie s'interpose entre le cul-de-sac péritonéal et le cul-de-sac vaginal : quand la vessie acquiert un degré extrême de distension, l'utérus est attiré en bas par son col, fortement fixé à la portion inférieure de la vessie; en même temps, la vessie repousse en haut le péritoine, qui, comme nous le savons, se réfléchit de la vessie sur le corps utérin, au niveau de l'orifice interne du col. Nous avons donc deux forces agissant sur l'utérus, l'une tendant à le porter en

haut et en avant, l'autre l'attirant en bas et en avant. On comprend que la résultante de ces deux forces portera sur l'utérus à l'union du col et du corps, c'est-à-dire au niveau de l'orifice interne. Or, ce point de l'utérus est rétréci; la paroi antérieure est fort mince; la paroi postérieure est moins épaisse à la hauteur de l'orifice interne que dans le reste du corps. Cet endroit sera donc disposé à céder, surtout si une troisième force vient comprimer l'utérus.

Cette force, le plus souvent, sera la pression intestinale, augmentée par l'effort musculaire et agissant d'une manière violente, brusque, inopinée. Dans la stalion verticale, la compression intestinale agira sur l'utérus de haut en bas, d'arrière en avant. La contraction des muscles abdominaux balancera l'effort du diaphragme, et la résultante de ces deux actions tendrait à suivre la direction indiquée par une ligne allant de l'ombilic au milieu de la vulve. Si les intestins s'accumulent dans le cul-de-sac vésico- utérin, ils remplissent aussi le cul-de-sac utéro-sacré. Dans la position verticale, ils tendront à pousser le corps de l'utérus contre le pubis, vu l'inclinaison du bassin, la forme normale de l'utérus, et la résistance qu'opposeront les ligaments.

Si la femme est couchée sur le dos, l'utérus aura toute espèce de tendance à se porter en arrière ; mais le col, retenu par ses adhérences à la face postérieure de la vessie, ne saurait suivre le corps. Enfin, si la femme est couchée sur le ventre, l'utérus s'appliquera derrière la vessie et tendra à se mouler sur ce viscère. Dans la position accroupie, l'effort portera sur le seul corps utérin : si l'impulsion est dirigée d'avant en arrière, elle tendra à faire basculer la matrice dans le cul-desac utéro-sacré ; si l'impulsion agit de haut en bas, elle fléchira le corps de la matrice dans le cul -de-sac vésico-utérin.

L'effort sera d'au tant plus considérable, que lacavité pectorale

sera plus rétrécie : l'utérus subira cet effort d'une manière d'autant plus sensible, qu'il sera plus développé, plus flexible ou plus ramolli.

A propos des causes prédisposantes, nous avons longtemps insisté sur les suites de couches et sur les troubles de la menstruation. Nous croyons avoir démontré l'influence de ces circonstances sur la production des flexions. Outre l'augmentation de volume que les parois et les cavités utérines subissent physiologiquement, il y a des causes pathologiques dont il faut tenir compte : en première ligne, la pelvi— péritonite. Le péritoine s'enflamme, soit par suite d'épanchement du flux menstruel dans la cavité pelvienne, soit par extension de l'inflammation de l'utérus. A l'époque des modifications physiologiques de l'utérus, il est fréquent de voir les malades prises d'une vive douleur, suivie de frissons. Le ventre devient sensible, il se ballonne; les culs-de-sac sont pris, c'est une pelvi-péritonite qui se développe. Qu'elle soit puerpérale ou menstruelle, elle établit des adhérences anormales entre l'utérus, ses annexes, et les parties qui se trouvent dans la cavité pelvienne, intestins, parois du bassin, rectum, vessie. Les fausses membranes donnent à l'utérus une fixité que le toucher fait reconnaître; il est impossible de le soulever, de l'incliner à droite ou à gauche, de le faire descendre. Tantôt les intestins participent à cette altération, tantôt ils y restent étrangers. Souvent il se forme un véritable paquet dans lequel trompes, ovaires, utérus, intestins, sont englobés dans un lacis de fausses membranes. C'est alors que, d'après M. Virchow, la vessie, refoulant l'utérus en arrière et ne pouvant vaincre les résistances opposées par les adhérences qui fixent le corps utérin en avant, produira une flexion. De plus, d'après le célèbre anatomo-pathologiste, les fausses membranes, se rétractant, incurveront et fléchiront la matrice, et la flexion se produira au point qui offre le moins de résistance.

A ces causes ajoutons les modifications suite de la congestion menstruelle (augmentation de volume) , celles qui suivent l'accouchement (le retrait physiologique); enfin les conditions intérieures qui facilitent la flexion en ramollissant l'utérus, en obstruant le canal du col, en retenant dans la cavité du corps utérin des liquides physiologiques ou pathologiques. Quand il n'y a pas d'hypertrophie physiologique, un traumatisme peut produire une péritonite partielle, et fixer l'utérus, le plus souvent en avant. Mais il faut bien distinguer la péritonite partielle primitive qui fait la flexion dans certains cas, de la péritonite partielle secondaire qui fixe une flexion préexistante. L'observation suivante, citée pour démontrer que la péritonite partielle précède et provoque la flexion, est au moins discutable.

Antéflexion de l'utérus, suite (V adhérences péritonéales : femme de quarante ans, morte des suites d'une opération.

Nombreuses adhérences dans le bassin : en arrière de l'utérus, entre sa face postérieure et le rectum, on trouve une adhérence très lâche et très mince. L'extrémité libre de la trompe gauche et l'ovaire correspondant se trouvent collés contre la face postérieure de l'utérus. Du côté droit, la trompe et l'ovaire sont intimement appliqués contre le péritoine pariétal. En avant de l'utérus, on trouve une large bride, assez mince, formée de tractus cellulofibreux : elle part de îa face antérieure de l'utérus, à 1 centimètre environ au-dessus de son bord supérieur; sa largeur est de 3 à h centimètres, elle se dirige transversalement en avant pour se fixer au péritoine pariétal, au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne ; cette lame est assez résistante, quoique mince, et ne cède pas à la pression : elle est placée comme une espèce de pont, au-dessous duquel on voit le cul-de-sac utéro-vésieal du péritoine. La vessie est petite et refoulée derrière la symphyse du pubis.

L'utérus présente une inflexion au niveau de la réunion du corps et du col. Celui-ci a conservé la direction normale, c'est-à-dire que son orifice regarde directement l'axe du vagin ; la direction du museau de tanche est telle, que son fond regarde le pubis, de façon que la face postérieure est devenue supérieure, que la face antérieure est devenue inférieure. L'organe a la forme d'une cornue : il a 6 centimètres; sa consistance est bonne partout. (Piacliaud, thèse, Paris, 1852, p. 75.)

Cet exemple est pourtant sujet à critique. D'abord c'est une autopsie, et les détails manquent complètement sur le genre d'affection qui a produit cette large bride, placée comme un pont entre l'utérus et le péritoine. Je comprends difficilement qu'une pelvi-péritonite ait pu former cette bride en ce point, sans que les intestins qui se trouvaient dans ce môme cul-desac en aient ressenti quelques atteintes. Ne serait-il pas plus probable que la pelvi-péritonite a fixé un utérus antéfléchi primitivement? Alors il se pourrait que les intestins éloignés du cu-lcle-sac vésico- utérin, et se trouvant sur et non sous le pont, n'aient pas été enlacés dans les fausses membranes. Du reste, l'auteur ne nous dit pas si les intestins étaient sains ou non ; le doute est au moins permis. Quant à nous, Lourcine nous a fourni 51 antéflexions bien nettes : 9 fois l'utérus était irréductible au moment où la femme entrait à l'hôpital, et î/t fois il est devenu irréductible sous nos yeux. Il était possible de redresser les autres flexions avec la sonde utérine ; on sentait fort bien que l'utérus était libre d'adhérences et plus ou moins mobile : il ressemblait à du carton que l'on a souvent replié sur lui-même; on le soulevait, mais il retombait dès que la force qui le relevait cessait d'agir.

A l'époque de la menstruation, les actions extérieures peuvent agir plus activement sur la matrice: celle-ci augmente de volume, de poids, elle se redresse; en même temps, tout

le système musculaire qui entoure les organes de la génération est contracté ; la cavité du corps est remplie de sang, tandis que le col est fort peu soumis à cette érection menstruelle. Que l'orifice interne, cette pars minoris resistentiœ, soit obturé et qu'un effort comprime le corps utérin, la flexion se produira aisément.

C'est aussi pendant la menstruation, et à l'occasion des troubles que la difficulté de l'excrétion du flux menstruel amène, que se produisent ces affections désignées par M. Aran sous le nom caractéristique de périmétrite, et qui consistent en pelvi-péritonites, en tumeurs des culs-de-sac, du ligament large. En un mot, la périmétrite comprend les affections qui rendent fixe et irréductible la position de l'utérus vicieuse, il est vrai, mais jusque-là susceptible de réduction.

Enfin, après la gestation, l'utérus peut conserver un volume anormal : sa cavité peut avoir 8 à 9 centimètres Sa consistance est molle, il suit tous les mouvements qu'on lui imprime. Quand la femme est debout, on sent en avant, au-dessus des pubis, la matrice dilatée et flasque : elle comprime la vessie et provoque même souvent une.miction involontaire. Si la malade se rejette brusquement en arrière, elle accuse tout à coup un sentiment de pesanteur sur le périnée et une envie illusoire de défécation/ Si elle saute à pieds joints, elle se plaint d'une sensation de pesanteur dans l'abdomen et d'une vive douleur dans les aines. Tant que la péritonite ne vient pas fixer l'utérus dans une de ces positions anormales, on ne peut dire qu'il y ait flexion entraînant de graves troubles dans la santé de la malade. C'est un état indifférent : l'utérus reviendra sur lui-même peu à peu, et sa forme ne sera modifiée que s'il s'est formé des adhérences pendant cette période.

J'excepte les cas où l'utérus, fléchi avant la gestation, reprend après l'accouchement sa flexion primitive. Il faut