M DES INFLEXIONS DE L'UTÉRL'S

lorsque le corps utérin est entièrement développé, lorsque, pour ainsi dire, il s'est équilibré.

Dans de nouveaux travaux, Rokitansky et Virchow ont trouvé la cause des flexions, l'un dans l'utérus lui-même, l'autre en dehors de cet organe.

Voici l'opinion du célèbre professeur de Vienne (Anat. patholog,, vol. III, page 457) : La flexion, qu'elle se fasse en avant ou en arrière, se produit à l'endroit où le col finit et où le corps commence, dans le point désigné généralement sous le nom d'orifice interne du col. Le tissu épais qui forme le col utérin, le stratum constitué par une épaisse couche de tissu conjonctif, s'amincit et se prolonge dans la cavité du corps utérin, où il devient le tissu conjonctif sous-muqueux de la muqueuse utérine. Quand on fend un utérus normal par le milieu, on voit que ce stratum, solide, résistant, ne cesse pas brusquement au niveau de l'orifice interne : il se continue dans le corps de l'utérus et lui donne sa consistance ; il est surtout marqué à la paroi postérieure de la matrice. C'est pour ainsi dire la carcasse de l'utérus : quand cet organe est modifié dans sa forme, dans l'antéflexion par exemple, on trouve ce stratum très altéré ; la muqueuse utérine a subi un travail de prolifération, elle est d'un brun rouge, d'un gris d'ardoise; les glandes utérines ont augmenté de volume : il s'est formé des œufs de Naboth ; le stratum est ramolli et perd sa rigidité et sa résistance normales. Il cède à la hauteur du col. Les an téflexions sont très communes, parce que l'utérus est normalement incurvé en avant, et parce que le stratum de tissu conjonctif est plus mince en avant qu'en arrière.

Quand la flexion s'est faite, la fibre musculaire qui constitue les parois utérines disparaît, et est remplacée par un tissu résistant, ressemblant au tissu cicatriciel.

Pour Virchow (Gesammelte Abhandlungen, vol. II, p. 822),

les flexions se forment d'une manière mécanique et dépendent du mode de fixation de l'utérus. Tout le col, à l'exception de la portion vaginale, est fixé par le tissu conjonctif aux parties environnantes, et spécialement à la paroi postérieure et inférieure de la vessie. Le col étant repoussé par une force quelconque, la vessie devra le suivre; mais si la vessie est fixée, si elle est remplie, distendue par l'urine, elle ne cédera que fort peu, et l'on peut dire, d'une manière générale, qu'elle modifiera la position du col.

Les attaches de l'utérus ( ligaments larges et ronds), la position du col, la situation des parties voisines (de la vessie en particulier), déterminent la position de l'utérus. Toutes les fois que les ligaments lui permettront de reculer d'avant en arrière, la réplétion de la vessie le refoulera en arrière, l'effort des intestins portera sur l'espace compris entre le fond de l'utérus et la face postérieure convexe de la vessie.

Les inflexions se produisent chaque fois que les attaches de l'utérus ne lui laissent pas la mobilité nécessaire pour reculer d'avant en arrière. Ainsi l'antéflexion se forme, lorsque le fond de l'utérus est fixé de façon à ne pouvoir reculer quand la vessie est distendue. Les inflexions sont le plus souvent la suite de péritonites partielles, qui attachent solidement, par des fausses membranes, l'utérus à la vessie, au rectum, aux fosses iliaques, aux trompes, aux ovaires, etc. L'orifice interne étant le point le moins résistant, cédera d'abord, et la flexion se produira dans le sens où l'utérus est fixé. Souvent aussi le raccourcissement des ligaments normaux provoque les flexions.

Ainsi, pour Virchow, la lésion primitive n'est pas dans l'utérus, mais bien clans les moyens de fixation de cet organe, qu'ils soient normaux ou' pathologiques. Aussi le professeur de Berlin nie-t-il qu'une modification primitive des tissus

préexiste à la flexion dans ie point où s'infléchit l'utérus. 11 se trouve ici en contradiction avec Rokitansky et Scanzoni : au premier il répond que ce n'est ni la muqueuse, ni le tissu conjonctif sous-muqueux qui supportent l'utérus, c'est le parenchyme, le tissu musculaire et les vaisseaux. Le corps est plus riche en vaisseaux et en muscles lisses : le col est spécialement formé de tissu fibreux.

Répondant à Scanzoni, Virchow admet la possibilité d'une dégénérescence graisseuse au point de l'inflexion, mais il déclare qu'elle sera toujours consécutive et de longtemps postérieure à la déformation utérine ; l'examen de l'orifice interne lui a démontré, chez de jeunes sujets, qu'en ce point, le tissu conjonctif, les trabécules musculaires et les vaisseaux sont complètement intacts : la coupe transversale des fibres élastiques fines a pu produire une illusion d'optique et faire croire à une dégénérescence graisseuse.

Résumons toutes les causes auxquelles les auteurs ont attribué la production des flexions utérines.

Pendant l'enfance : compression par les intestins de l'utérus ramolli; raccourcissement des ligaments (Virchow), vice de conformation, arrêt de développement, adhérences.

A l'époque de la puberté : développement irrégulier d'une des parois de l'utérus qui l'emporte sur l'autre (Rokitansky, Cusco).

A l'époque de la nubilité : ramollissement et hypertrophie de l'utérus (Kiwisch), catarrhe chronique (Rokitansky), métamorphose graisseuse (Scanzoni) ; péritonites pelviennes primitives et recul vésical (Virchow) ; adhérences du col et du vagin (Velpeau, Rockwitz, Picard) ; érection utérine pendant la période menstruelle; corps utérin vasculaire dilaté par du sang pendant la menstruation, se vidant, revenant sur lui-même , retombant en avant, après l'érection (Rouget,

Picard) ; coït développant le col et élargissant un cul-de-sac (Aran, Picard) ; compression intestinale, efforts, traumatismes variés, soit pendant les règles, soit après l'avortement, soit après l'accouchement (tous les auteurs, et Velpeau le premier).

Notre séjour à Lourcine nous a fait restreindre un peu l'interprétation de notre aimé maître M. Virchow. Il pense que les adhérences péritonéales sont le plus souvent primitives ; que le recul de la vessie force l'utérus à s'infléchir lorsque son fond est fixé par des brides et des adhérences à la paroi abdominale antérieure. Nous avons vu le plus grand nombre de nos antéflexions devenir irréductibles à la suite de péritonites pelviennes : mais la plupart de nos malades avaient préalablement une antéflexion sans adhérences. Aussi avonsnous repris les expériences sur le cadavre, et sommes-nous arrivé à des conclusions un peu différentes de celles de M. Virchow.

Première expérience. — 1° Femme de vingt-deux ans, nullipare. Utérus rigide, longueur, 6 centim.; col, 2 cent, et demi. Les intestins sont enlevés. Le canal de l'urètre est isolé et l'on y introduit une seringue. Le rectum est bourré d'étoupes. La vessie est graduellement distendue. Elle se porte d'abord en arrière. Le toucher fait reconnaître que le col, qui était dans l'axe du vagin, s'est redressé dételle sorte, que le doigt tombe d'abord sur la partie supérieure de la lèvre antérieure. Le corps utérin n'a pas bougé. On injecte un peu plus de liquide dans la vessie. Le corps de l'utérus est repoussé en arrière. Distension forcée : la vessie s'élève, dépasse l'utérus, sort du petit bassin et presse sur le corps de l'utérus, qui est porté en arrière, et lorsque le rectum est débarrassé des étoupes, elle l'incline entre les replis de Douglas. La vessie vidée, l'utérus se redresse et le col revient à sa première position.

2° Femme de quarante ans, ayant eu des enfants. Utérus,