CORPS

Hypersécrétion 20 46 4

Albumen plus ou moins trouble 30 21 9

Métrite interne 43 8 5

Orifice interne fermé normalement , l'époque

menstruelle exceptée 7 6 1

Périmétrite 4 3 8 5

Chloro-anémiques (avec bruits vasculaires). . . 4 0 7 3

Hystériques S 3 2

Malades affectées de blennorrhagie (vaginite,

uréthrite, barlholinite) 56 43 13

Comme on le voit, l'inflammation s'est limitée au col dans 7 cas, c'est-à-dire dans le dixième des cas.

Nous pensons cependant que 56 affections blennorrhagiques peuvent avoir modifié le col et le corps utérin. De même, les chloro-anémiques et les hystériques ont d'ordinaire un écoulement plus ou moins pathologique de l'utérus. Enfin les périmétrites ont aussi une influence sur la sécrétion de la muqueuse utérine. C'est pour atténuer l'importance de nos chiffres et pour dégager les flexions de la responsabilité qu'on serait tenté de leur attribuer, que nous avons rapproché, dans le tableau ci-dessus, les chiffres représentant ces affections de ceux qui expriment les altérations de la sécrétion muqueuse de la matrice.

De la douleur. — Au début d'une flexion, lorsque l'utérus incurvé s'incline en avant ou en arrière, il est rare que les malades n'accusent pas des souffrances plus ou moins vives.

Elles se plaignent, surtout clans certaines positions, dans certaines attitudes, de tiraillements dans les aines, de douleurs lombaires, d'une sensation de pesanteur sur le périnée. Les malades s'habituent très rapidement à la flexion, et tant que l'utérus n'est pas enflammé, elles font à peine attention à quelques douleurs passagères, intérieures, se produisant pendant les efforts violents, les mouvements brusques et inattendus.

A cette époque, il est rare que la menstruation soit gênée. Mais, avant les règles, les douleurs vagues, passagères, deviennent plus accusées : il y a comme une sensation de chaleur et de pesanteur dans le petit bassin. Dans l'antéflexion, les besoins d'uriner deviennent plus fréquents et plus douloureux ; dans la rétroflexion, des efforts sans résultat pour aller à la garderobe sont suivis d'élancements dans l'utérus et de douleurs dans le bas- ventre, qui se calment lorsque la malade se couche sur l'abdomen. A un degré plus avancé, les malades ressentent plus fréquemment les symptômes que nous venons de décrire. Certaines positions leur deviennent impossibles. L'une de nos malades, dont l'antéflexion était irréductible, ne pouvait s'étirer les bras sans ressentir comme « un trait de feu » dans le bas-ventre. Une autre, affectée de rétroversion, ne pouvait s'accroupir sans d'atroces douleurs en ceinture; une troisième ne pouvait frotter le parquet sans ressentir des maux de reins tels qu'elle était forcée de se recoucher.

En général, il faut que la flexion soit ancienne pour provoquer des douleurs et forcer la malade à recourir au médecin. Sur 70 malades, 5 seulement nous ont déclaré souffrir pendant le coït.

Mais chez plusieurs de nos patientes l'instinct faisait éviter au col la balistique du coït. Les culs-de-sacs latéraux et postérieurs dilatés démontraient que le pénis ne venait pas frappersurlecol. Très souvent, au moment des règles surtout, la

pression sur l'hypogastre était douloureuse, et la pression utérine réveillait une sensibilité spéciale, variable chez les malades. Si l'on regardait le visage de la patiente en pressant sur l'utérus, on voyait une contraction douloureuse des traits, expression tout à fait passagère, cessant dès qu'on ne comprimait plus l'utérus. C'est surtout chez les femmes qui avaient fait des couches, et surtout des fausses couches, que le corps de l'utérus était douloureux. Les mouvements imprimés à la matrice amenaient des tiraillements dans les aines, des douleurs s'étendant le long d'une cuisse. Dès que les culs-de-sac étaient indurés, la douleur était très vive, limitée à un côté, à un ligament, quelquefois à un point. Tout exercice prolongé était suivi d'un sentiment de lassitude; les muscles étaient douloureux, la malade se disait comme brisée. J'ai parlé à propos de la menstruation, de douleurs atroces au moment de l'ovulation. C'était comme le début d'une péritonite par perforation ; puis les douleurs intermittentes et très vives, limitées à un côté, diminuées par la pression profonde, finissaient par disparaître au moment où l'écoulement menstruel cessait. Dans les cas de dysménorrhée, il y avait, après plusieurs jours de retard dans l'apparition du flux menstruel, une sensation toute spéciale. Les douleurs avaient le caractère expulsif qu'elles présentent dans l'accouchement. Ces douleurs étaient précédées de tension dans l'abdomen, de sentiment de pesanteur dans le petit bassin, de chaleur et de prurit à la vulve et à l'anus.

L'introduction de la sonde utérine cause une douleur très vive au moment où elle franchit l'orifice interne. Cette douleur provoque un petit cri chez la malade ; elle est moins vive lorsqu'on passe la sonde pour la seconde fois. Le corps de l'utérus possède le plus souvent une certaine insensibilité ; la solide va et vient dans la cavité élargie sans provoquer de plaintes. C'est une indication de plus de cathétériser l'utérus avec la pi us grande

douceur. Dans quelques cas, au contraire, les tentatives de redressement sont horriblement douloureuses ; les malades supplient le médecin d'y renoncer. Ces douleurs sont causées par des restes d'adhérences ou de brides, conséquences d'une pelvi-péritonite antérieure. Outre les coliques expulsives, il est des coliques utérines dues à la compression de l'utérus par les matières fécales durcies contenues dans le rectum ou l'intestin grêle. Ces coliques sont passagères, le changement de position les fait disparaître ; elles se calment par une pression profonde.

Lorsque l'utérus est volumineux, dans la rétroflexion surtout, les malades accusent d'ordinaire des douleurs dans les reins et dans la région sacrée. Le repos au lit calme rarement ces douleurs, qui sont généralement obtuses, mais qui, dans le cas de constipation, deviennent très incommodes. Dans les flexions anciennes, on observe des douleurs névralgiques localisées le long des nerfs lombaires ; l'anastomose de la première lombaire et de la dernière dorsale rend compte de la douleur épigastrique. Enfin, on constate l'hyperesihésie des branches suivantes : de l'iléo-lombaire, l'iléo-inguinal, du génito-crural, de l'obturateur. Tantôt ces douleurs sont passagères et intermittentes; tantôt elles sont constantes avec des exacerbations fréquentes. On remarque aussi la cystalgie, surtout dans la rétroflexion, lorsque le col utérin appuie sur le bas-fond de la vessie. Bans la rétroflexion, il y a du ténesme, des épreintes, des envies illusoires de défécation. On remarque aussi des fourmillements dans les extrémités inférieures, des engourdissements dans les. doigts de pied.

Quand la maladie est ancienne, que la malade est chlorotique, les signes de l'hystérie viennent accompagner la dysménorrhée. A Lou reine, j'ai rarement eu l'occasion de remarquer des lésions nerveuses consécutives à cet état. Les femmes qui en ont souffert étaient des filles débauchées, adonnées à la mas-

turbation. Dans sa thèse (Thèses de Paris, 4862 , n° H), M. Frémineau cite l'exemple d'une fille, affectée de rétroflexion, chez laquelle les règles s'etant supprimées à la suite d'une frayeur, il se produisit des attaques d'hystéro-épilepsie très fréquentes. Au moyen de l'électricité, la rétroflexion fut redressée, les règles revinrent et les accès cessèrent et ne se sont plus manifestés depuis cinq années et demie.

Scanzoni mentionne aussi des troubles nerveux graves chez des femmes atteintes de flexion et de chloro-anémie ; il les fit cesser en reconstituant le sang.

Troubles du côté de la vessie. — Nous avons indiqué la difficulté d'uriner, la contraction spasmodique du col, la véritable cystalgie survenant à la suite de compressions violentes de la vessie par la matrice. Quand l'an técourbure est très prononcée, le moindre effort musculaire provoque l'émission involontaire de l'urine. Plus tard, quand l'infraction s'accompagne d'adhérences avec le bas-fond de la vessie, les douleurs de cet organe s'augmentent par les mouvements brusques, au moment des règles, surtout lorsque l'utérus est hypertrophié. Une de nos malades présentait un singulier phénomène. La veille de ses règles elle était prise d'envie d'uriner ; elle ne pouvait la satisfaire ; l'urine s'écoulait goutte à goutte, comme si elle avait eu la pierre. Ce phénomène ne durait qu'un jour et reparaissait régulièrement la veille des menstrues.

Le catarrhe vésical était fréquent; il se propageait à l'urèthre. Le méat urinaire était rouge violacé ; ses tubercules étaient saillants et douloureux. Une goutte de muco-pus s'écoulait lorsqu'on pressait le canal d'arrière en avant. Ce muco-pus différait du pus verdâtre de l'uréthrite blennorrhagique. Les excès de masturbation augmentaient cet état inflammatoire de la vessie et de l'urèthre, peut-être le provoquaient-ils plutôt que la flexion.

Mentionnons encore les obstacles mécaniques apportés à l'accumulation de l'urine dans l'antéflexion et la compression du canal de l'urèthre et du bas-fond vésical dans les rétroflexions anciennes. Tous les internes de l'Hôtel-Dieu, de 1858 et 1859, ont connu une vieille chiffonnière qui venait de temps à autre se faire sonder. En introduisant la sonde dans l'urèthre plissé, saillant, rouge, on rencontrait un obstacle assez volumineux qui s'opposait à l'introduction delasonde. La malade vous avertissait elle-même de pratiquer le toucher vaginal. On voyait le col de l'utérus arc-bouté sous la symphyse pubienne, s'enfonçant cans une dépression assez profonde à la hauteur du col de la vessie. Le corps de cette dernière était distendu; ilse trouvait en arrière et débordait le col utérin des deux côtés. Le fond de l'utérus faisait saillie dans le cul-de-sac postérieur. La tumeur était volumineuse, et en suivant ses contours, on sentait un corps fibreux assez considérable; le corps rétrofléchi avait décollé le vagin et descendait fort près de la vulve, occupant tout l'espace compris entre la paroi vaginale postérieure et le rectum. Pour relever le corps utérin, il fallait introduire deux doigts de la main droite dans le vagin et le repousser peu à peu; lorsqu'il était un peu relevé, l'index de la main gauche recourbé en crochet était glissé au-dessus du col, qu'on parvenait alors à abaisser; aussitôt l'urine s'échappait sans qu'il fût besoin de se servir de la sonde. Cette espèce d'enclavement était provoquée par l'amas des'matières fécales dans une énorme ampoule occupant la concavité sacrée. Le corps fibreux gênait la marche des fèces et le corps de l'utérus avait été graduellement abaissé par leur accumulation au-dessus du corps fibreux.

Troubles du côté du rectum. — La constipation est la règle chez les femmesdont l'utérus est infléchi. L'antéflexion comme la rétroflexion y prédispose. Quand des adhérences unissent

l'utérus au rectum, les efforts de défécation sont t^ès douloureux. Les femmes croient être sur le point d'expulser leur matrice. Les douleurs lombaires s'exaspèrent, le tiraillement dans les aines cause des souffrances intolérables ; il y a du ténesme, des épreintes. Quelquefois des hémorrhoïdesse forment, bien que les femmes soient lymphatiques, et la congestion pelvienne se porte de ce côté. Il y a le plus souvent prurit à l'anus. A l'époque menstruelle, les efforts de défécation sont si douloureux que les femmes se retiennent et ne vont pas à la garderobe. Une constipation opiniâtre s'établit, les fèces s'accumulent, le rectum se dilate en ampoule et l'utérus est comprimé par les matières fécales. Notons aussi certaines coliques intestinales causées par des adhérences et des brides qui sanglent, pour ainsi dire, le cylindre intestinal. Sommer prétend que les matières fécales s'accumulent dans l'S iliaque et ne dépassent pas le sphincter d'O'Beirne. Tout en accordant que le gros intestin tout entier est souvent rempli de fèces, nous devons dire que, dans le plus grand nombre des cas, le bas du rectum se trouve comblé de matières fécales. Nous y reviendrons au diagnostic, cette accumulation pouvant faire croire à une rétroflexion. Sommer insiste, et avec raison cette fois (loc. citât., page 397), sur la compression de l'artère et delà veine iliaques par l'S iliaque remplie de matières fécales. C'est encore une des causes de l'arrêt mécanique apporté à la circulation veineuse qui provoque la stase du sang dans la jambe gauche, dans le petit bassin et dans l'utérus.

Dans l'antéflexion, le col utérin repose sur le rectum ; mais il est rare qu'il y ait enclavement comme dans la rétroflexion. Nous l'avons dit, la première affection relève le col, tandis que la seconde abaisse en général l'organe.

Stérilité. — Dans un remarquable travail lu en 1856 à la Société obstétricale de Berlin, notre honoré maître et ami,

M. le docteur Ch. Mayer exposait ses vues sur les causes de la stérilité. Il rappelle qu'en 1852 le résumé statistique de son immense clientèle avait été publié par M. Rockwitz, son élève. Sur H/iO femmes affectées de maladies utérines, M. Mayer (Rockwitz, thèse citée, page 85) a trouvé :

1 27 flexions (ou 21 pour 100).

Sur ce nombre, il y avait :

933 malades pauvres (I) ayant, . 44 flexions = 4.7 pour 100

ç, (14 anléflexions = 1.5

bavoir> ( 30 rétroflexions = 3.2

507 malades riches ayant 83 flexions == 16.3

o • [49 antéflexions — 9.6

bavoir"- ( 34 rétroflexions = 6.7

Sur ces 127 femmes affectées de flexions, 26 femmes étaient stériles. Je ne puis m'empôcber de rapprocher ce résultat de celui de Valleix, qui avait, sur 126 flexions, trouvé 19 cas de stérilité.

D'après un nouveau relevé (Cari Mayer, Archiv fur Pathol. Jnatomie, vol. X, p. 142), le célèbre praticien berlinois a exa-

(1) Je citais ces chiffres en 1855, en insistant sur leur importance, mais en les interprétant autrement que Rockwitz. Je disais : « MM. Rokitansky, Cruveilhier, Deville, Virchow et en général tous les anatomo-pathologistes prétendent avoir rarement trouvé des rétroflexions sur le cadavre, tandis que l'antéflexion au contraire serait chose commune. D'un autre côté, MM. Mayer, Rockwilz, Scanzoni et presque tous les praticiens ont rencontré sur le vivant aussi souvent une affection que l'autre. Nous avons déjà dit que le défaut de soins après l'accouchement, même à terme, prédispose l'utérus aux flexions. Or ce manque de soins, cette absence de repos, cette brusque reprise de travaux pénibles se remarquent dans les classes inférieures, chez les ouvrières, qui demandent des soins à l'hôpital et dont les cadavres viennent dans nos salles d'autopsie, ce qui n'arrive pas pour les personnes aisées et riches. M. Mayer, tout en accordant la fréquence des prolapsus chez les femmes pauvres (sur 933 malades pauvres : 470 prolapsus ; sur 507 malades riches : 28 prolapsus), nie dans la classe ouvrière la prédominance des flexions. (Gazette hebd., 1855, p. 784.)

Dans les notes de la nouvelle édition de ses mémoires scientifiques (Gesammelte Abliandlungen , 1856, vol. II, p. 830), Virchow fait remarquer qu'à vrai dire, les flexions et surtout les rétroflexions s'observent plus souvent chez les femmes riches (qui d'après le tableau ci-dessus ont quatre fois plus de flexions que les femmes pauvres), mais c'est parce qu'elles viennent consulter plus aisément le médecin que les

miné les causes de stérilité chez 272 femmes soumises à son observation depuis de longues années. Sur ce nombre 120 étaient affligées de flexions, savoir :

n, fl„ ■ • , ( 60 antéflexions.

97 flexions simples < ow ,t „ .

r (37 rétroflexions.

29 flexions Compliquées : Antéflexions. Rétroflexions.

d'irritation de la vulve. .. . 1 fois 1 fois.

d'endométrite 4 6

d'ovarite chronique S 2

de tumeur de l'ovaire. .. , 3 2

de polype utérin 4 »

d'hypertrophiede l'utérus. . » 1

d'éléphantiasisdes nymphes » 1

Dans ce relevé de 272 femmes stériles, M. Mayer n'a compris que des femmes n'ayant jamais conçu. Que serait-ce s'il avait compté les femmes affectées de flexions et incapables de concevoir à la suite d'accouchements et d'avortements? Aussi nous associons-nous aux réflexions que la fréquence de la stérilité consécutive à des flexions inspire à l'illustre gynécologue. « A-t-on le droit de dire avec M. Depaul, que les flexions n'ont aucune importance lorsqu'elles n'occasionnent que des troubles peu marqués dans la santé générale de la

pauvres ouvrières. Le célèbre professeur de Berlin est donc d'accord avec moi, lorsque je disais : « Si les médecins observent moins de flexions chez les femmes pauvres que chez les femmes aisées, c'est que les premières sont plus dures a la douleur, supportent plus facilement les désordres qu'elles n'ont pas le temps d'écouter, reculent devant les irais qu'entraîne une visite chez le médecin, et vont à l'hôpital ; voilà pourquoi nous retrouvons si souventleurs cadavres dans nos salles d'autopsies. (P. Picard, Gaz. hebd., 2 nov. 1S55.) — On voit d'après ce tableau que la rétroflexion (lésion qui fait plus souffrir que l'antéflexion) est proportionnellement plus fréquente que les antéflexions chez les femmes pauvres (3,2 pour 100 contre 1,5 pour 100 antéflexions : plus du double), qui ne viennent consulter le médecin que quand elles ne peuvent plus aller. Le rapport n'est plus le même chez les riches, qui ont le temps et le moyen de s'écouter. — Concluons avec Yirchow que, si les antéflexions sont plus fréquentes d'une manière absolue, les rétroflexions étant plus douloureuses, réclamant plus généralement les soins médicaux, sont plus souvent observées par les médecins. Ainsi sur 500 malades à Lourcine, nous avons observé 51 antéflexions (plus de 10 pour 100) et 19 rétroflexions (moins de 5 pour 100). Mais si les maladies vénériennes ne nous avaient pas amené nos malades, nous n'aurions pas vu 15 malades venant nous consulter pour les souffrances dues à l'antéflexion, tandis que 17 rétroflexions au moins auraient exigé les secours de l'art.

femme? Est-elle indifférente, cette maladie qui, pendant l'âge où la conception est possible, peut avoir pour conséquence la stérilité? Quand bien même la santé de la femme ne serait pas troublée, il est du devoir du médecin de prévenir la stérilité, et de s'efforcer de la guérir : mais nous maintenons que la santé de la femme est toujours altérée par la flexion : seulement ces troubles échappent au médecin qui le plus souvent se contente d'un examen superficiel : d'un autre côté, les femmes se taisent sur une série de troubles des organes génitaux : elles accordent peu d'attention aux douleurs de rein ; elles considèrent la blennorrhée comme une affection commune à toutes les femmes; elles ne tiennent compte des troubles douloureux de la menstruation que quand leurs souffrances sont intolérables, et elles regardent les douleurs qu'elles ressentent à l'époque des règles comme un accident normal ; enfin, ni elles ni leur médecin ne rattachent à une affection utérine les divers troubles nerveux (céphalagies, cardialgies, névralgies intestinales, etc.). » (Loc. cit., p. 1/jO.)

Les flexions utérines prédisposent à la stérilité par un grand nombre de raisons. D'abord elles surviennent à la suite de modifications dans le système musculaire représenté par le parenchyme utérin et les replis péritonéaux qui enveloppent et soutiennent les organes de la génération. Il y a une perte de tonicité qui peut influer sur l'adaptation du pavillon sur l'ovaire : ainsi, même sans altérations graves dans l'utérus et ses annexes, l'ovulation peut se faire incomplètement, parce que les muscles lisses qui la provoquent auront perdu de leur contractilité.

A la suite du catarrhe utérin, le mucus produit par l'utérus est modifié: il devient acide et les spermatozoïdes souffrent de cette acidité, puisque la meilleure préparation pour leur conserver la motililé est une solution neutre ou légèrement alca-

line. En outre, l'épithélium de l'utérus est promptement détruit, l'épithélium vibratile des trompes perd ses cils vibratiles, circonstances qui créent des obstacles à la marche de l'ovule dans les trompes et à sa fixation dans l'utérus.

Nous avons parlé de l'occlusion mécanique du col, amenée par la flexion. Le calibre du canal cervical est notablement rétréci, ses deux parois sont appliquées l'une sur l'autre, le sperme entre moins facilement. L'intromission de la liqueur fécondante est d'autant moins facile que les œufs de Naboth rétrécissent plus l'orifice du col utérin. D'un autre côté, la muqueuse utérine vient former des replis qui tombent sur l'orifice interne. Toutes ces conditions empêchent la marche du sperme. Mais souvent la flexion est telle que l'orifice externe lui-même est inaccessible au liquide fécondant. Dans l'antéflexion, la lèvre antérieure est volumineuse, saillante, boursouflée ; elle repousse la lèvre postérieure en arrière et en haut : cette procidence a pour effet de rendre le col inaccessible au membre viril : et il en est de même dans la rétro flexion : le col va se cacher derrière les pubis : la liqueur séminale est déposée dans l'espace qui se trouve entre la partie postérieure du col et le cul-de-sac postérieur du vagin.

Cependant toutes ces causes peuvent produire une stérilité passagère, mais elles ne provoquent pas d'infécondité absolue.

On a souvent vu des malades affectées de flexions devenir enceintes : dans quelques cas, quand la flexion était prononcée, elle causait des troubles de la gestation, mais la fécondation avait lieu.

Il est des complications de flexions qui rendent la femme à jamais stérile. Ce sont les adhérences des trompes dont la position est modifiée; les adhérences de l'ovaire qui empêchent l'adaptation du pavillon sur cette glande; les oblitérations delà trompe, qui exposent chaque mois à de graves compli-