DES INFLEXIONS DE L'UTÉP.US

Sur nos 51 malades affectées d'antéflexion, nous avons trouvé le col sain et normal dans 8 cas. Dans 28 cas le col était volumineux : 1 7 fois l'augmentation de volume portait sur la seule lèvre antérieure ; il fois les deux lèvres étaient volumineuses. L'état de l'orifice externe du col présente aussi des modifications importantes à étudier et faciles à constater par le toucher digital. Le plus souvent le col est ouvert : chez les nullipares, cette ouverture est en général circulaire, facilement dilatable ; chez les femmes qui ont eu des enfants, le col est béant, déchiqueté, irrégulier. Dans l'antéflexion, la lèvre antérieure forme une saillie arrondie et un peu aplatie, l'orifice est elliptique, les coins sont déchirés. La lèvre postérieure existe à peine, les bords sont comme frangés ; on sent ça et là des noyaux indurés: l'index peut dans quelques cas s'enfoncer dans le col, où s'introduit la troisième phalange tout entière. Quand on est habitué au toucher, on peut distinguer des granulations, quelquefois des ulcérations ; mais le spéculum est nécessaire pour apprécier les érosions et les desquamations épithéliales.

Dans la rétroflexion, on sent dans le cul-de-sac postérieur une tumeur qui présente les mêmes caractères que celle que nous venons de décrire dans le cul-de-sac antérieur pour l'an téflexion. Ici on sera souvent induit en erreur parles matières fécales accumulées dans le rectum. Il est fort essentiel de savoir reconnaître cette complication : en général, les fèces, senties à travers le vagin, forment une tumeur irrégulière, inégale, non élastique, mal déterminée ; la tumeur peut être mobile, mais elle est trop longue pour être l'utérus. Cette tumeur forme un cône dont la base reposerait dans la concavité sacrée et dont le sommet se trouverait vers l'orifice du vagin : le plus souvent on peut les comprimer, les refouler ; du reste le toucher rectal empêcherait toute erreur. Mais souvent les fèces

sont accumulées dans la concavité sacrée, et l'on croit que le cul-de-sac postérieur est induré. Cette cause d'erreur sera évitée parla pratique et l'habitude ; mais il est bon de la signaler à ceux qui n'ont pas touché beaucoup de femmes. Dans la rétroflexion surtout, où la constipation est ordinaire, il faut se tenir sur ses gardes. Recommandons aussi de bien sentir le point où se fait l'inflexion ; il faut s'assurer que la tumeur se continue avec l'utérus, rechercher si elle est formée par la matrice seule ; car dans les replis de Douglas on peut trouver un grand nombre de tumeurs, et c'est surtout sur la face postérieure de l'utérus que les corps fibreux se développent.

Dans les rétroflexions, le col présente une certaine inégalité dans ses deux lèvres : la postérieure est plus volumineuse, plus saillante, plus souvent sillonnée que l'antérieure. Sur nos 19 rétroflexions, le col a été sain et normal 3 fois, 15 fois augmenté de volume; 7 fois la seule lèvre postérieure était hypertrophiée ; 9 fois les deux lèvres étaient plus volumineuses qu'à l'état normal. Le col est mobile, le plus souvent porté en haut et en avant. Il vient quelquefois s'arc-bouter derrière les pubis. Notons encore que dans les rétroflexions, le sillon qui sépare le col du corps utérin est moins marqué. C'est une courbe plutôt qu'un angle: la matrice est recourbée plus souvent que fléchie. L'état du rectum influe beaucoup sur sa forme : lorsque le rectum est anormalement rempli de fèces, il y a très peu d'espace entre le col et la tumeur utérine qui remplit le cul-de-sac postérieur. Cette distance est beaucoup plus grande dès que l'intestin est vidé. L'utérus est comme relevé par les replis de Douglas. Comme sensation, la tumeur utérine semble beaucoup plus volumineuse en arrière qu'en avant. Cela tient peut-être au plus de largeur du cul-de-sac utéro-rectal. Cela vient peut-être aussi de ce que les rétroflexions sont beaucoup plus fréquentes après des grossesses qui augmentent le volume

de l'utérus, après les modifications des parois utérines, qui en augmentent l'épaisseur.

En résumé, dans l'antéflexion, l'utérus et le col semblent se trouver plus élevés que dans la rétroflexion : dans ce dernier cas, tout l'utérus semble abaissé, et presque toujours, lorsque la flexion a duré longtemps, on la voit se changer en rétroversion. Il est beaucoup plus rare de voir l'antéflexion se transformer enantéversion.

Le palper abdominal employé seul donne des résultats peu satisfaisants. On ne sent pas l'utérus derrière le pubis. Mais il faut tenir compte de la difficulté qu'on éprouve à sentir un utérus normal lorsque les parois abdominales sont résistantes. En conbinant le palper abdominal avec le toucher vaginal, on sent fort nettement la portion du corps de l'utérus qui se trouve dans les culs-de-sac, on reconnaît le volume de la matrice, on s'assure de sa forme, on acquiert la certitude de la continuité du corps avec le col. Ces deux modes d'examen combinés sont suffisants pour vérifier l'état des ligaments larges, quelquefois de l'ovaire et de la trompe, et toujours ils donneront l'éveil sur la présence de tumeurs siégeant dans les culs-de-sac. Pour pratiquer convenablement ce mode d'investigation, il faut mettre la femme dans le décubitus dorsal, les jambes fortement fléchies, les talons ramenés près des fesses, le siège relevé.

Dans l'antéflexion, le toucher rectal donne peu de renseignements. Il est presque toujours possible de sentir le col ; de plus, les tumeurs du cul-de-sac utéro-rectal seront reconnues. Les adhérences péritonéales, si fréquentes dans ce point, seront plus évidentes, surtout si l'on combine les deux touchers. Enfin l'angle de flexion peut quelquefois être nettement perçu en faisant coucher lafemme sur l'abdomen, et en suivautlecol à travers la paroi rectale, au moyen du doigt introduit dans le rectum.

Mais c'est dans la rétroflexion surtout que le toucher rectal

est indispensable. On sent par le rectum toute la face postérieure de l'utérus; on peut la suivre, la parcourir, la soulever; si l'on touche par le vagin en même temps, il est très aisé d'imprimer à la matrice des mouvements de bascule, de vérifier l'angle de flexion, de constater, en un mot, tous les détails de la position vicieuse de l'utérus. Il faut pratiquer le toucher rectal la femme étant couchée: on la fait mettre sur les coudes et sur les genoux, toutes les fois qu'on tente la ré duction de la rétroflexion par le rectum. Ajoutons que cette réduction est très facile toutes les fois qu'il n'y a pas d'adhérences. Le mode d'investigation qui donne les résultats les plus positifs est, sans contredit, la sonde utérine. La meilleure sonde à employer est celle de M. Huguier, modifiée par Valleix, qui a 3 millimètres de diamètre, 16 centimètres de long, et une très légère courbure dans les quatre derniers centimètres. Elle présente une face antérieure légèrement aplatie, en s' arrêtant au-devant du col. L'extrémité libre de la sonde est graduée par centimètres et millimètres, une encoche indiquant la longueur normale de l'utérus. Un curseur sert à mesurer la profondeur de l'utérus. Il est bon, pour faire pénétrer la sonde, d'introduire deux doigts dans le vagin, de guider l'instrument par le doigt qui appuie sur le col, et d'enfoncer doucement. On est souvent arrêté par les rugosités de l'arbre de vie ; mais la véritable résistance se trouve à l'orifice interne : je ne saurais mieux comparer la résistance de ce dernier qu'à celle qu'on éprouve quand on veut franchir, chez l'homme, la portion prostatique de l'urèthre avec une sonde un peu volumineuse ; mais il faut bien distinguer cette résistance spasmodique, qui cesse ordinairement après quelques instants, de la résistance qu'une torsion ou une flexion opposera : en tournant alternativement le bec de la sonde en avant et en arrière, on pourra, avec de petits mouvements de

latéralité, obtenir un bon résultat, et l'on verra qu'il n'est pas plus difficile de franchir le col de l'utérus que de traverser l'urèthre de l'homme. Au moment où l'on arrive dans la cavité utérine, on éprouve une sensation de résistance vaincue. La sonde d'ordinaire peut aller à droite et à gauche avec d'autant plus de liberté que l'utérus est plus développé.

Dans Fantéflexion, il faut incliner l'extrémité de la sonde en avant, dès que l'on a dépassé l'orifice interne. La concavité de l'instrument doit regarder en avant. On presse alors sur le manche de l'instrument, et le plus souvent il est possible d'atteindre le fond de l'utérus.

Dans les cas où Fantéflexion est très prononcée et où il n'existe pas d'adhérences, on n'arrive à toucher la paroi supérieure de l'utérus qu'après avoir redressé cet organe : lorsque des adhérences maintiennent l'utérus en infraction complète, ceci est impossible. Au moment où la sonde est dans la matrice, on peut pratiquer simultanément le toucher vaginal, pour voir l'épaisseur des parois utérines et pour distinguer si une tumeur intra ou extra-utérine vient augmenter le volume de cet organe. Le plus souvent, chez les femmes qui ont eu des enfants, l'utérus antéfîéchi tend à se porter vers la droite. Quand on a retiré la sonde et qu'on l'introduit immédiatement pour la seconde fois, il est rare qu'on éprouve la même résistance qu'on a éprouvée en premier lieu. Quand des œufs de Naboth se sont formés autour de l'orifice interne, quand les glandules utérines se sont hypertrophiées, enfin quand la muqueuse du corps est tuméfiée, boursouflée, l'introduction de la sonde provoque toujours l'écoulement d'une quantité plus ou moins grande de sang et cause de violentes douleurs. Il est, du reste, des jours où il est impossible de dépasser l'orifice interne, mais on parvient presque toujours à le franchir à l'époque des règles. Notons cependant que l'introduction de

la sonde augmente sensiblement la quantité du flux menstruel, et à cette époque il est dangereux de pratiquer le cathétérisme et même le toucher. Le meilleur moment pour sonder l'utérus est la semaine qui suit les règles.

Dans la rétroflexion, il faut tourner la concavité de la sonde en arrière et en bas. L'introduction est sensiblement plus facile que dans l'antéflexion. L'utérus est plus volumineux, l'axe n'est pas coupé angulairement, mais il est plutôt recourbé. Du reste, un bon précepte est de ne plus presser sur la sonde dès qu'elle a pénétré de 2 à 3 centimètres dans le col, de soulever doucement la tumeur utérine, soit en avant, soit en arrière, avec les doigts introduits dans le vagin, au moment où l'orifice interne va être franchi. Notons un point important : la sonde doit porter sur son manche, à sa face antérieure, un signe qui indique de quel côté se trouve la courbure de la sonde. Du reste, en cas de résistance trop considérable, il ne faut pas forcer le cathétérisme utérin, il vaut mieux y renoncer pour ce jour-là; dans certains cas de flexions avec adhérences, et surtout de flexions anciennes, le cathétérisme est impossible.

Dans nos 51 antéllexions, l'utérus a été 24 fois augmenté de volume.

Le volume normal étant de 5 1/2 à 6 centimètres, j'ai trouvé 5 fois plus de 6 centimètres et moins de (5 1/2 :

13 fois de 6 1/2 à 7 1/2 centimètres. 4 fois de 7 1/2 à 8.

4 fois de 8.

1 fois de 8,25.

19 fois l'utérus était douloureux à la pression.

Sur 19 rétroflexions, l'utérus a été 17 fois augmenté de volume; il avait :

3 fois de 7 à 8 centimètres.

9 fois de 8 à 8 1/2.

4 fois de 8 1/2 à 9.

1 fois de 11 (deux mois après l'accouchement) 8 fois la matrice était douloureuse à la pression.

6à DES INFLEXIONS DE L'UTÉRUS.

Les mensurations ont été faites huit jours après la menstruation, et six semaines au moins après l'accouchement.

Pour résumer notre opinion sur le cathétérisme utérin, nous dirons :

1° Il doit être fait avec une sonde légèrement recourbée (une courbure de 10 à 12 millimètres, dans la longueur des h centimètres qui terminent la sonde), et dont le diamètre ne dépasse pas 3 millimètres i/2»

2° Il faut, pour pratiquer le cathétérisme utérin', être positivement assuré que la femme n'est pas enceinte, et de plus, si le diagnostic est douteux, on ne doit tenir aucun compte des assertions de la malade.

3° Il faut sonder dans les huit jours qui suivent la menstruation .

k° On ne doit jamais employer la force pour franchir l'orifice interne ; si la malade ressent la moindre douleur, on doit immédiatement cesser les tentatives.

5° Tous les symptômes d'inflammation de l'utérus, de ses annexes, du petit bassin, les métrorrhagies abondantes, les blennorrhagies utérines graves, contre- indiquent l'emploi de la sonde utérine ordinaire.

6° Dans tous les cas de dysménorrhée, de rétrécissement du canal cervical, on doit préférer à la sonde rigide et métallique des bougies ordinaires, et mieux les bougies filiformes, qui indiquent nettement la déformation et le rétrécissement, et qui franchissent facilement l'orifice interne rétréci.

7° Le cathétérisme utérin donne seul la certitude absolue de l'existence d'une flexion de la matrice, mais il provoque des métrorrhagies. Il facilite l'extension de l'inflammation utérine aux organes du petit bassin ; il peut, dans les cas où le diagnostic est douteux, provoquer l'avortement; lorsque l'utérus est ramolli, il peut causer une déchirure du parenchyme et une

perforation de l'organe. L'emploi de la sonde utérine sera donc notablement restreint.

On le voit, nous ne contestons pas l'importance de la sonde utérine pour le diagnostic, mais dans la pratique, c'est un instrument qu'on ne doit employer qu'avec la plus grande prudence.

Le spéculum fournit peu de renseignements utiles. On constate l'état du vagin, celui du col et des culs-de-sac.

Dans les flexions, il est rare que le vagin soit solidaire de l'inflammation du col, même dans une très faible proportion.

Il est rare que l'inflammation du col dépasse les culs-de-sac. Dans ces cas rares, ceux-ci ont un aspect livide, et lorsque le col est rouge, sensible, il peut se faire que la sécrétion vaginale devienne mucoso-purulente. Alors le cul-de-sac postérieur partage aussi cette inflammation, et dans quelques cas sa couleur violacée pourrait faire croire à une vaginite profonde. Mais il faut bien nettoyer ces portions périphériques du col, et avoir un bon éclairage pour juger du degré de leur inflammation ; dans quelques cas, les culs-de-sac sont remplis de mucus caillebotté, blanchâtre, qui n'est rien moins que leur sécrétion. A l'époque menstruelle, ils se colorent en rouge foncé, après avoir pendant quelques jours fourni un mucus laiteux, très fluide, tantôt blanc bleuâtre, tantôt trouble seulement. Il faut aussi se rappeler qu'après des blennorrhagies aiguës les culsde-sac peuvent rester enflammés, alors même que le vagin est guéri.

Le col présente dans l'antéflexion, comme dans la rétroflexion, des lésions qui se limitent spécialement à la lèvre antérieure dans le premier cas, à la lèvre postérieure dans le second.

Sur 51 antéflexions, le col a été ulcéré A3 fois. Sur 19 rétroflexions, il a été ulcéré 16 fois.

antérieure.

lèvres.

poi

itérieure.

9 fois.

4 fois.

2 fois

Le tableau suivant indique sur quelle partie se trouvait l'ulcération :

Antéflexions. Rétroflexions.

Sur les deux Sur la lèvre Sur les deux Sur la lèvre lèvres.

Desquamation épithéliale. ... 13 fois.

Ulcération simple 5

Ulcération fongueuse 0

Granulations 7

En somme, sur 70 flexions, 59 ulcérations du col.

Les érosions, ulcérations, granulations du col s'observent dans l'antéflexion comme dans la rétroflexion , seulement leur siège varie. Nous allons essayer de les décrire.

La desquamation épithéliale du col est remarquable par la couleur rouge vif, nettement limitée, tranchant sur le fond violet du col. Il n'y a point de creux; on voit que l'ulcération n'est pas profonde; le moindre attouchement du pinceau augmente la coloration, mais n'entraîne pas d'écoulement sanguinolent. On remarque un cercle de la largeur d'une pièce de 50 centimes ou de 2 francs ; un petit liséré blanchâtre entoure une auréole d'un rouge vif; et la guérison de cette lésion se fait par une série d'ondulations qui se coupent, et qui forment, soit un trèfle, soit une couronne. Je ne pourrais mieux comparer ces îlots qu'à la coloration blanchâtre produite par le contact du nitrate d'argent sur les muqueuses humides. Ces ulcérations commencent toujours au pourtour de l'orifice ; ce point se guérit eu dernier lieu. Ëîlesse prolongent peu profondément dans l'intérieur du col et dépassent à peine l'orifice de quelques millimètres. Le simple contact de l'air suffit pour guérir ces érosions, qui n'ont aucune importance. M. Laillier avait imaginé de ventiler le col avec un soufflet ordinaire, et au bout de quelques heures il guérissait ces érosions.

Il est remarquable que dans l'antéflexion, elles siègent sur

la lèvre antérieure : dans la rétroflexion, c'es.t sur la lèvre postérieure.

L'ulcération peut s'étendre plus profondément; elle est toujours circulaire ; ses bords, nettement coupés, sont d'un rouge violacé; son fond est uni, rouge vif, presque vermillon, lorsqu'on l'examine dans l'intérieur de l'orifice. On voit toujours un suintement sanguin lorsqu'on essuie l'ulcération : quelquefois, du jour au lendemain, ces ulcérations deviennent boursouflées, fongueuses; des détritus grisâtres indiquent la mortification d'une nouvelle couche de la muqueuse. La guérison se fait à la manière des ulcères, par une saillie violacée, qui rétrécit peu à peu l'ulcération et qui marche lentement de la périphérie vers l'orifice du col; le plus souvent elles laissent une cicatrice blanchâtre, rarement saillante, mais appréciable au toucher.

Enfin, chez les femmes qui ont eu des enfants, ces ulcérations présentent un fond parsemé de petites granulations rougeâtres, saignant aisément ; elles semblent toujours fraîches, et rappellent la coloration de la peau lorsqu'on a enlevé la pellicule épidermique soulevée par le vésicatoire. Ces ulcérations sont facilement saignantes et toujours très étendues. Il est rare qu'elles se limitent à une seule lèvre. Lentes à guérir, elles laissent sur le col, après la cicatrisation, la trace des granulations, et l'on sent au-dessous de l'épithélium régénéré comme des grains de chènevis.

Le spéculum est assez difficile à appliquer dans l'antéflexion comme clans la rétroflexion, et nous conseillons de ne jamais introduire cet instrument sans avoir préalablement constaté, parle toucher vaginal, la situation de l'orifice du col. Le meilleur spéculum est, à notre sens, le spéculum bivalve.

Sur les indications de M. Ricord et Laillier, l'ancien modèle du spéculum bivalve a été modifié ; M. Mathieu l'a rendu plus

commode et plus portatif. Les valves (fig. 1 et 2) sont plus larges à leur extrémité libre, ce qui permet de déplisser complètement les culs- de-sac et d'empêcher la hernie des replis du vagin. Fermées et surmontées par l'embout, elles forment un cylindre aplati, d'un très petit volume, qui franchit facilement l'anneau vulvaire sans écorcher les renlis vaginaux et les caroncules myrtiformes. Je regarde l'embout comme indispensable. Les valves seules, sans embout, s'engagent trop souvent

Fig. 1.

dans les colonnes du vagin; elles heurtent le col; enfin, en se distendant, elles peuvent écarter Tune de l'autre les deux lèvres du col, surtout lorsque la femme est multipare et le museau de tanche dilaté. L'embout s'oppose à ce que les valves s engagent dans l'orifice du col; de plus, il empêche une compression trop grande du col, qu'il éloigne légèrement des valves; il empêche les liquides vaginaux et utérins de souiller le spéculum ; enfin il arrondit l'extrémité terminale de l'instrument. L'embout doit être olivaire, se terminer par une arête à laquelle se rendent deux convexités à courbure douce; il doit être effilé, peu volumineux et s'appliquer exactement sur les valves fermées; cependant il faut qu'à la moindre pression les valves puissent s'écarter. Près de la poignée, l'embout sup-

porte doux ressorts de fer qui arc-boutent sur les deux parois du spéculum. Dès qu'on presse les branches, l'orifice externe du spéculum se rétrécit: les pièces de fer font ressort au moment où les valves s'entr'ouvrent, et l'embout sort spontanément de l'intérieur du spéculum. Les manches de l'instrument construit par M. Mathieu peuvent se replier (fîg. 2), grâce à deux ressorts (A, A). Ce perfectionnement rend l'instrument très portatif.

Pour introduire le spéculum, on écarte l'une de l'autre les deux petites lèvres avec le pouce et l'index de la main gauche, et l'on présente l'instrument au vestibule par une de ses faces, en ayant soin de déprimer graduellement de haut en bas la fourchette. On pousse lentement d'avant en arrière, en suivant la direction préalablement indiquée par le toucher. Une sensation très difficile à percevoir, qu'une main habituée seule peut ressentir, vous avertit que vous avez choqué le col. On presse doucement sur les branches de l'instrument, auquel on imprime une demi-rotation, et l'on retire l'embout. Il faut avant tout bien nettoyer les parties qui se trouvent dans le champ de l'instrument : si Ton n'est pas arrivé sur le col, on le cherche en avant et en haut dans la rétroflexion, en arrière et en bas dans l'anléflexion; dès qu'on l'aperçoit, il faut imprimer une légère secousse au spéculum, et presque toujours on parvient à saisir une lèvre. Alors, et seulement alors, on distend complètement l'instrument; puis, soit avec la sonde utérine, soit avec un pinceau de charpie, on ramène autant que possible l'orifice du museau de tanche dans l'axe du spéculum. Si l'on a manqué le col, le mieux est de refermer l'instrument et de le retirer; on pratique de nouveau le toucher, on s'assure de la position du col, qui a pu être refoulé et avoir été repoussé ou déplacé par la première introduction du spéculum, et l'on réapplique l'instrument.

Beaucoup de médecins ont dû renoncer au spéculum bi -

valve, parce qu'ils n'arrivaient pas du premier coup à embrasser le col. Nous conseillons de laisser de côté une affaire d'amour-propre. Le spéculum bivalve est un instrument précieux : il cause peu de douleur à l'orifice vulvaire, parce qu'il est mince et qu'il le dilate graduellement ; avec lui, on voit le vagin à travers l'espace qu'interceptent les valves, sans pour cela que la lumière de l'instrument soit obstruée ; il permet d'examiner le col sans le déformer comme le spéculum plein, et d'explorer complètement les culs-de-sac, ce qui est fort difficile avec un autre modèle. De plus, son ampliation ne dilate pas le sphincter vulvaire.

Le diamètre de son orifice ne change pas, bien que les valves s'écartent dans le fond du vagin. Il faut donc bien l'enfoncer, avant de retirer l'embout; mais une fois ouvert, il ne faut plus chercher à le faire pénétrer plus avant : on déchirerait la muqueuse, soit avec l'extrémité des valves, soit en la serrant entre l'espace qu'elles comprennent, lorsque l'instrument est ouvert.

Il faut bien éclairer le col pour juger de sa rougeur, de ses ulcérations, de ses éruptions, et pour pouvoir distinguer la véritable coloration de la muqueuse du cul-de-sac. A l'hôpital et dans le cabinet, on s'arrange toujours de manière que le jour soit beau et le lit bien disposé ; mais dans la clientèle il faut se servir de bougies allumées dont la flamme vacille et jette des ombres trompeuses. Je me sers ordinairement d'un réflecteur (fig. 3) qui éclaire parfaitement toutes les parties profondes (rectum, cavité buccale, conduit auditif externe). M. Mathieu a disposé cet instrument de telle façon que le réflecteur, espèce de cuiller, se détache de la pince et rend le nettoyage facile, tout en réduisant le volume de l'instrument.

Dans les rétroflexions, le col est rarement situé profondément : on le trouve très près de la vulve. îî faut prendre garde

de heurter la tumeur utérine dans le cul-de-sac postérieur. La lèvre postérieure, plus volumineuse, se présente presque toujours la première. Dans les antéflexions, il faut enfoncer profondément le spéculum et le porter un peu en haut; on tombe ordinairement sur la lèvre antérieure.

En résumé, dans les flexions utérines, le spéculum n'a d'utilité que pour reconnaître les ulcérations du col et pour porter sur cet organe ou déposer dans le vagin divers agents thérapeutiques. Quant à la forme du col, le spéculum la modifie plus ou moins ; il arrive souvent que l'on ne reconnaît plus à la vue un col qu'on vient de toucher.

FiG. 3.

Enfin, quelques personnes conseillent d'introduire le spéculum pour faire pénétrer la sonde utérine dans la matrice. On est alors obligé de retirer le spéculum dès que la sonde est engagée, car le spéculum s'opposerait à l'inclinaison de cet instrument. Le meilleur moyen pour introduire la sonde est, suivant nous, de se servir des deux doigts de la main gauche, index et médius, qui suffisent pour trouver l'orifice du col et guider la sonde, tandis que d'un autre côté ils sont très utiles pour soulever le fond de l'utérus.

L'inspection du vagin démontre souvent une procideuce plus Ou moins marquée de la muqueuse vaginale (surtout dans

la rétroflexion), une vulvite plus ou moins intense, des ulcérations de la fourchette lorsque le col a des ulcérations granuleuses étendues.

Sur 70 flexions, 51 antéflexions et 19 rétroftexions, nous avons remarqué :

Antétlexions. Rétroflexions.

Hémorrhoïdes 4 5

Î paroi antérieure 2 4

paroi postérieure 3 0

les deux parois 4 1

Hernies inguinale et crurale 4 0

/' vaginite 2 7

L uréthro-vaginite 9 4

Affections blennorrha-J . n ,. [ la droite seule. . . 2 4

< inflammation \ , , , , .

W** des glandes ) a ^u che ,seu e- ; 4 °

deBartholin ^ deux glandes a

V ' la lois 5 1

Ulcération de la fourchette 8 9 (*)

Urèthre rouge et saillant 14 11

Polype de l'urèthre 2 3

Polype de l'utérus 0 1

(*)Dont 4 ruptures superficielles du périnée chez les femmes accouchées depuis plus ou moins de temps.

Comme on le voit, les glandes de Bartholin participent rarement à la vulvite, et leur liquide clair, brillant, visqueux, tranche nettement avec l'albumen filant de l'utérus et avec le muco-pus laiteux, fluide, blanc bleuâtre, du vagin. L'urèthre est toujours plus ou moins rouge, saillant : ses deux tubercules deviennent souvent très volumineux. En arrière du méat, la peau du vagin est ridée et les plis sont très saillants, surtout dans la rétroflexion. Il n'est pas rare de voir une inflammation de la vulve limitée à la partie qui entoure le méat. L'uréthrite que nous avons observée, nous semble plutôt liée à une affection blennorrhagique qu'à une flexion utérine.

La percussion est très utile pour le diagnostic. Quand, chez une femme nubile, on ne sent pas de la matité sur la ligne médiane de l'abdomen en arrière des pubis, il faut supposer que la matrice est déplacée. Mais ce moyen ne fournit de signes

certains pour les flexions utérines que lorsqu'il est d'accord avec les autres modes d'investigation dont nous avons parlé.

Oppolzer a conseillé, dans les antéflexions, de faire des investigations de l'utérus à travers la paroi postérieure de la vessie. On introduit une sonde dans Purèthreetl'on suit le basfond vésical. Ce moyen nous a, dans un cas, permis d'affirmer que le corps utérin antéfléchi formait seul une tumeur assez volumineuse du cul-de-sac antérieur. On sent aussi par ce moyen les brides qui peuvent se former à la suite de péritonites partielles.

Troubles de la menstruation. — Symptômes fonctionnels. — On trouve dans les auteurs les opinions les plus contradictoires sur les troubles de la menstruation causés par les flexions utérines. Pour les uns, le mot flexion est synonyme de dysménorrhée; pour les autres, les flexions peuvent exister toute la vie sans que les femmes aient à se plaindre de douleurs des organes génitaux.

Nous avons spécialement observé nos malades à l'époque des règles, et voici les types de menstruation que nous avons notés.

Sur 51 antéflexions, une femme n'était pas menstruée.

12 fois les règles ont été abondantes, fréquentes, régulières.

5 — abondantes, douloureuses, régulières.

1 — très abondantes, bimensuelles, déviées.

3 — abondantes, fréquentes, douloureuses.

4 — abondantes, irrégulières.

6 — peu abondantes, régulières.

2 — peu abondantes, fréquentes, douloureuses. 4 — peu abondantes, régulières, douloureuses. 2 — retardées, régulières, peu abondantes.

7 — retardées, irrégulières, douloureuses.

2 — fréquentes, douloureuses, peu abondantes.

2 — supprimées.

Divisons d'abord les femmes en deux catégories :

Règles abondantes, 25 (la moitié);

Règles peu abondantes, 16 (plus d'un tiers).

n DES INFLEXIONS DE L'UTÉRUS.

La menstruation abondante correspond aux femmes fortement constituées, dont lli étaient sanguines et fortes, 5 sanguines et d'une constitution moyenne, 6 lymphatiques et fortes.

La femme dont les règles très abondantes revenaient tous les quinze jours, finit par avoir des hémorrhoïdes, et le flux menstruel, d'abord diminué, fut en fin de compte remplacé par une hémorrhasrie rectale. Voici cette observation :

Première couche à terme, à vingt ans. — Pertes utérines. — Deuxième couche à terme, à vingt-trois ans. — Imprudences après l 'accouchement. — Excès. —Menstruation d'abord augmentée, puis bimensuelle. — Anté flexion réductible. — Catarrhe utérin. — Suppression de la menstruation. — Règles déviées. — Hémorrhoïdes.

La nommée S... (Louise), vingt-six ans, couturière, tempérament lymphatique, constitution forte, a été réglée pour la première fois à treize ans ; de treize à seize ans elle fut menstruée deux fois par mois, très abondamment. A seize ans, elle connut pour la première fois un homme, et ses règles revinrent tous les vingt-huit jours. Elle se plaignait à cette époque d'étourdissements, de douleurs dans le dos et dans les reins, de leucorrhée, qui duraient sept àhuit jours après l'époque de la menstruation. A vingt ans, le 20 août 1856, elle accoucha à terme d'une petite fille qu'elle a nourrie. Elle garda le lit six jours et perdit beaucoup de sang. Au bout de treize mois, les règles revinrent, très abondantes, tous les quinze jours. La malade déclare avoir fait à cette époque des excès de régime et de coït. Elle devint une seconde fois enceinte, accoucha, le 27 janvier 1859, d'une fdle à terme ; elle perdit beaucoup après sa délivrance, garda cinq jours le lit et ne nourrit pas son enfant. Dès qu'elle eut repris ses occupations (elle faisait son lit et sa chambre), elle se plaignit de vives douleurs à gauche dans le bas-ventre. Les règles revinrent deux mois après l'accouchement. D'abord elles furent moins abondantes et s'accompagnaient de pertes blanches; depuis

six mois elles sont revenues tous les quinze jours, mais l'écoulement a sensiblement diminué, il est vrai, et dure deux à trois jours. Sa famille est sujette aux hémorrhoïdes; sa mère et sa sœur en ont, mais elles sont bien réglées. Elle a eu des hémorrhoïdes fluentes à seize ans, et sa menstruation s'est diminuée de moitié.

Il y a six mois, elle dansa beaucoup et porta des crinolines très lourdes : elle sent depuis des douleurs dans le bas-ventre et des pesanteurs sur le fondement; elle ne peut pas faire un effort sans être forcée de repousser son bas-ventre avec son poing, sans cela elle sent des élancements dans la partie et urine involontairement.

Examen. — Toucher. — Tumeur dans le cul-de-sac antérieur, lisse, arrondie, élastique; on peut la soulever, mais elle retombe: en suivant cette tumeur, on sent un sillon de séparation très net. Le col est déchiqueté, largement ouvert, peu douloureux. La sonde pénètre facilement à 2 centimètres 1/2; arrivé à ce point, il faut incliner le bouton à gauche, puis pousser, la concavité de l'instrument regardant le pubis. La sonde, s'engage de 7 centimètres et demi. L'utérus peut être à demi redressé.

Col. — Lèvre antérieure déchiquetée, large ulcération granuleuse occupant tout l'orifice; lèvre postérieure presque imperceptible, se fondant avec le cul-de-sac postérieur vaste et profond. L'orifice du col laisse échapper un albumen trouble.

A l'anus, trois hémorrhoïdes saillantes.

Deux fois par mois, ces hémorrhoïdes laissent suinter du sang en assez grande abondance: à cette époque, constipation opiniâlre, suppression de l'écoulement sanguin par l'utérus dont le volume est peu modifié, mais la leucorrhée est très abondante à l'époque de la menstruation. La malade se plaint de chaleur au creux de l'estomac, de sueurs très abondantes, de maux de tête et de bourdonnements d'oreille. Alors le catarrhe utérin devient un peu plus abondant; elle éprouve des envies fréquentes d'aller à la selle : la vulve et l'anus sont le siège de prurit intense ; les hémorrhoïdes deviennent gonflées, douloureuses, et finissent par laisser échapper un sang noir; l'écoulement sanguin dure deux à trois jours et tous

les signes de congestion céphalique disparaissent; le bouchon de matières fécales une fois sorti, il survient une diarrhée qui dure sep' à huit jours. Au bout de ce temps le prurit vulvaire et anal disparaît, les (lueurs blanches deviennent moins abondantes.

Les règles peu abondantes appartiennent aux femmes que j'ai caractérisées par les mots : tempérament lymphatique et constitution moyenne.

Les règles abondantes ont été douloureuses et régulières clans cinq cas. Leur durée était en moyenne de huit à neuf jours. Elles étaient précédées de sentiment de pesanteur dans le basventre, de besoin incessant d'uriner, de chaleur vulvaire et de prurit. Une de ces malades éprouvait clans le bas-ventre, au moment de ses règles, une sensation de déchirure horriblement douloureuse: elle poussait des cris, se jetait à droite et à gauche, enfonçait ses poings dans le bas-ventre. Deux fois j'ai assisté au début de ses règles. Lecathétérisme était très facile, l'antéflexion était assez facilement réductible; mais la sonde retirée du corps, l'utérus retombait toujours dans le cul-de-sac antérieur. Le col, largement ulcéré, était douloureux à la pression; mais les plus atroces douleurs se manifestaient à droite, clans la direction de l'ovaire. En pratiquant le toucher, j'ai trouvé le culde-sac droit un peu tendu, mais on ne sentait ni tumeur ni bride. Les ovaires sentis avant et après la période menstruelle ne présentaient rien de particulier. Un fait très remarquable était la direction du col, qui regardait en arrière et à gauche, tellement que pour enfoncer le bec de la sonde, j'ai dû le ramener vers la ligne médiane : cet acte a provoqué des douleurs très intenses, et cependant la sonde a été très peu arrêtée à l'orifice interne. L'écoulement de sang se faisait brusquement après trois quarts d'heure, une heure, de ces atroces douleurs, et durait pendant dix jours ; mais il n'était très abondant que

le premier jour. Les lavements laudanisés n'avaient aucune action sur les souffrances de la patiente ; j'ai, la seconde fois, obtenu un très bon effet d'injections froides, poussées avec force et pendant longtemps contre le col de F utérus:

Dans trois cas les règles abondantes furent fréquentes et douloureuses. Les femmes avaient une leucorrhée très abondante, les règles revenaient tous les vingt jours et duraient trois à quatre jours. Les douleurs accusées par nos malades étaient des tiraillements clans les aines, de violentes coliques semblables à celles de l'accouchement : dans les trois cas. le sang sortait en caillots. Le cathétérisme était assez difficile, le col semblait obstrué par des granulations. .

Les quatre cas où les règles furent abondantes et irrégulières portent sur des filles débauchées, qui se livraient à des excès de masturbation.

Dans neuf cas les règles furent retardées. Presque toujours les malades se plaignirent de maux de tête, de chaleur au visage, d'étouffements ; l'utérus leur pesait, elles étaient presque toutes constipées; mais il n'y avait pas de douleurs bien tranchées. Le cathétérisme était assez douloureux. Six fois le redressement du corps de l'utérus fut impossible.

Dans les deux cas de suppression, il y eut des troubles graves dans le petit bassin. Dans un cas, une pelvi-péritonite, dans l'autre une ovarite blennorrhagique.

Sur 19 femmes atteintes de rétroflexions, les règles ont été :

2 fois abondantes et régulières.

4 abondantes et fréquentes.

2 abondantes, fréquentes, douloureuses.

2 abondantes, régulières, douloureuses.

•1 abondantes et irrégulières.

1 assez abondantes, très fréquentes, douloureuses.

4 peu abondantes et régulières.

1 peu abondantes et irrégulières.

1 peu abondantes, irrégulières, retardées.

Sur les 12 femmes qui avaient abondamment leurs règles, Il avaient un tempérament sanguin et une constitution forte; leurs règles étaient abondantes, duraient sept à huit jours et revenaient tous les vingt-six jours.

Cinq fois les règles abondantes furent douloureuses. L'une des malades était faiblement constituée et avait un tempérament franchement scrofuleux ; son col était très volumineux et complètement insensible au toucher. Il n'en était pas de même de l'utérus, assez volumineux, qui faisait une tumeur saillante, descendant assez bas dans le cul-de-sac postérieur. Avant la menstruation on provoquait, en touchant le corps utérin, des douleurs très vives ; la tumeur augmentait de volume et la malade était très constipée; elle ne trouvait de soulagement qu'en se couchant sur le ventre et en mettant son oreiller replié sous son abdomen. Ces douleurs duraient un ou deux jours et revenaient après des efforts infructueux faits par la malade pour aller à la garderobe. Elles s'étendaient en ceinture et semblaient localisées dans les reins; ensuite elles prenaient le caractère des douleurs expulsives de l'accouchement. A ce moment j'ai tenté de sonder la matrice, et j'ai senti une très vive résistance du col utérin; je n'ai pas insisté. Quelques heures après ma tentative de cathétérisme, la malade, inquiète, agitée jusque-là, s'est tout à coup sentie affaiblie ; son système nerveux était comme détendu : le sang a commencé à couler goutte à goutte, le col et le fond du vagin étaient chauds ; au milieu de la nuit la malade perdit très abondamment du sang noir mêlé de caillots. Les règles durèrent six jours, mais ne furent très abondantes que le premier et le second jour; ces règles se reproduisirent quatre fois pendant le séjour de la malade dans l'hôpital: elles revinrent toutes les trois semaines; elles étaient suivies d'un véritable catarrhe purulent, qui cessait trois ou quatre jours après l'écoulement menstruel ; le pus venait de

l'utérus et non du col, qui assez largement ouvert sécrétait un albumen très limpide en dehors de la période menstruelle.

Des quatre autres malades dont les règles étaient douloureuses, trois avaient un tempérament sanguin et une constitution moyenne, et une était lymphatique, quoique fortement constituée. Le cathétérisme était plus ou moins difficile; les douleurs étaient de violentes coliques, des élancements dans le basventre. L'une d'elles se plaignait de douleurs dans l'aine droite, accidents qui cessaient dès le deuxième jour des règles.

Les trois autres femmes dont les règles abondantes furent irrégulières étaient* lymphatiques et faiblement constituées; elles abusaient de la masturbation. Les sept malades qui eurent des menstrues peu abondantes étaient lymphatiques et de constitution moyenne; chez elles il n'y eut aucune douleur: les menstrues étaient plus ou moins irrégulières, le plus souvent retardées; la femme ne s'apercevait du retard qu'en les faisant inscrire sur la pancarte.

En résumé, les flexions s'accompagnent le plus souvent de troubles menstruels.

Les règles abondantes semblent l'apanage des femmes sanguines et fortement constituées.

Les règles peu abondantes se remarquent principalement chez les femmes lymphatiques et d'une constitution faible.

Les douleurs qui accompagnent l'excrétion du flux menstruel se rapportent à deux causes : douleurs causées par la congestion de l'utérus et des organes pelviens; Douleurs causées par la difficulté de l'excrétion menstruelle. Dans nos observations, la menstruation a été proportionnellement plus douloureuse chez les femmes dont l'utérus était antéfléchi (23 fois sur 50 femmes) que chez celles qui étaient affectées de rétroflexion (5 sur 19).

Anomalies des sécrétions. — Le genre de femmes que l'on

reçoit à Lourcine rend très difficile l'analyse de nos observations, au point de vue des anomalies des sécrétions. Sur 51 an téflexions, nous trouvons 32 femmes atteintes d'affections blennorrhagiques qu'il faut rapporter à la contagion. Les 19 autres avaient presque toutes une hypersécrétion du col et du corps utérins. Aussi quitterons-nous l'analyse numérique pour tracer brièvement le tableau des symptômes qui nous paraissent spécialement causés par les flexions.

La période menstruelle amène dans un utérus fléchi, outre la congestion normale, une stase plus ou moins prolongée du sang excrété par suite de la compression des bouquets de capillaires hélicoïdes par les muscles lisses de l'utérus. Les phénomènes normaux de la menstruation débutent par une véritable inflammation de la muqueuse. En effet, la muqueuse de l'utérus se gonfle, devient plus riche en sucs, s'hypérémie en un mot ; les glandes sécrètent du mucus en plus grande quantité, ce mucus est mêlé d'acides gras qui donnent au sang menstruel son odeur spéciale; des cellules épithéliales se mêlent au sang. Faut-il autre chose, s'écrie R. Virchow (Der puerpérale Zustand. Gesamm. Âbhandl., page 750), pour qu'un anatomo-pathologiste diagnostique un catarrhe aigu de grande intensité? Aussi, le célèbre professeur de Berlin conclut-il comme suit :

A chaque maturation périodique d'un ovule, il se produit dans le corps de la femme une série de modifications; les unes sont locales et sont caractérisées par des altérations des muqueuses des voies génitales, presque tout à fait semblables aux inflammations catarrhales aiguës des muqueuses, et par des troubles généraux consistant en lésions de nutrition et d'innervation (loc. cit., page 750).

Chez les femmes atteintes de flexion, cette inflammation persiste plus longtemps, grâce à la disposition anormale et dé-

clive du corps utérin. La muqueuse utérine devient rouge violacé, elle est épaissie, elle sécrète un liquide d'abord transparent, filant, ressemblant à du blanc d'oeuf. C'est l'hypersécrétion résultant de l'hypertrophie glandulaire. Plus tard, la couche sous-muqueuse de tissu conjonctif s'épaissit, s'engorge; dans le col, près de l'orifice interne, il se produit des œufs de Naboth, qui font une saillie semblable à des grains de millet et qui saignent facilement dès que la sonde vient les frotter. C'est ce développement des œufs de Naboth qui tend à obstruer l'orifice interne. Du côté de la cavité utérine, la muqueuse hypertrophiée vient retomber sur l'orifice interne ; il se forme en ce point de petits prolongements glandulaires, des hypertrophies de toutes les parties de la muqueuse : c'est ainsi que les polypes muqueux de l'utérus débutent ordinairement, comme l'ont si bien démontré nos amis MM. Billroth (Ueber Schleim-Polypen, Berlin, 1856) et H. Millier [Wuvzburger Verhandl. der JVurzb. med. Gesellsch, vol. IV, 185/j). Ces polypes, qui dans le principe arrêtent l'excrétion menstruelle, finissent en général par causer des hémorrhagies abondantes.

\ cette époque, la sécrétion de l'utérus n'est plus transparente : toujours visqueuse, elle est trouble, souvent purulente. Le col devient douloureux au toucher, son volume s'accroît : l'orifice interne reste fermé tant que l'inflammation est limitée au col II s'ouvre dès que l'utérus souffre et que les sécrétions de sa muqueuse deviennent anormales. A cette époque (qui, chez les femmes affectées de flexions, suit de près l'écoulement menstruel) les malades sont affaiblies par ce qu'elles nomment leurs pertes blanches ; leur linge est taché par le liquide utérin, qui est louche, purulent, épais et visqueux : il forme sur le linge des taches dures, circonscrites, arrondies, bien limitées, qui empèsent le linge et qui, desséchées, sont jaunes et luisantes.

Les malades ont des douleurs sourdes clans l'abdomen, des

lassitudes dans tous les membres, des symptômes nerveux plus ou moins marqués. Elles n'ont d'attrait pour rien de ce qu'elles aimaient autrefois et sont sujettes à des maux d'estomac, aux migraines, aux défaillances, aux battements de cœur, aux tremblements, aux contractions involontaires, etc. C'est alors que surviennent les symptômes de la chlorose, accidents qui augmentent en même temps que s'accroît l'abondance du catarrhe utérin.

C'est surtout à l'époque des règles que le catarrhe utérin devient plus abondant. On comprend, en effet, l'influence que l'afflux sanguin peut avoir sur l'inflammation de la muqueuse. Même à l'état normal, elle augmente de volume et ses sécrétions sont plus abondantes. Aussi, lorsque le catarrhe existe , est-il augmenté après l'écoulement menstruel ; les femmes se plaignent le matin en se levant de se trouver baignées de muco-pus. Le spéculum permet de voir une albumen trouble, opaque dans certains cas, s'écoulant du col. Le catarrhe peut s'étendre aux culs-de-sac, mais rarement aux replis du vagin ou à la vulve. L'inverse se remarque souvent dans les affections blennorrhagiques, et nous avons vu l'ovarite blennorrhagique se produire chez des femmes affectées de flexions utérines. Aussi distinguons-nous bien la marche du catarrhe de l'utérus, partant du corps, s'étendant au col, ulcérant la portion vaginale, dépassant rarement les culs-de-sac, de la vaginite blennorrhagique, partant de la vulve, envahissant le vagin, attaquant le col et le corps de l'utérus, et arrivant à l'ovaire après avoir enflammé la trompe. Le catarrhe symptomatique des flexions peut bien favoriser cette extension ; mais il est fort rare qu'un simple catarrhe s'étende jusqu'aux trompes et s'irradie jusqu'à l'ovaire.

Le catarrhe du col a été apprécié à l'occasion des ulcérations du col qui en sont le symptôme le plus important.

Le tableau suivant résume les anomalies de sécrétion de nos soixante-dix observations :

Troubles de la sécrétion muqueuse de la matrice.

COL. Nombre

de cas. Antéflexions. Rélroflexions;

Hypersécrétion 20 46 4

Muco-pus 36 26 10

Métrite du col U 9 5