DIAGNOSTIC

§ 35. — Les flexions utérines peuvent être confondues avec la grossesse commençante, avec des tumeurs de l'utérus, des culs-de-sac, de la vessie, du rectum, des ovaires, des trompes et des fosses iliaques, enfin avec des tumeurs stercorales. Ce qui caractérise la flexion, c'est la tumeur située sur la ligne médiane, saillie élastique, ovoïde, régulière, dont la compression transmet à la femme une sensation particulière, et qui est située derrière la symphyse, entre la vessie et le col, dans le cul-de-sac antérieur pour l'antéflexion ; entre le rectum et le col, dans le cul-de-sac recto-utérin pour la rétroflexion ; en même temps, la palpation et la percussion signalent l'ab-

sence du corps utérin en arrière du pubis. Dans l'antéflexion, le col est en arrière et en bas; dans la rétroflexion, il est en avant et en haut ; en suivant le col, on sent un coude, un sillon, une dépression au point où le col s'unit au corps. La sonde utérine démontre la flexion en avant ou en arrière. Le toucher rectal fait reconnaître la face antérieure de l'utérus dans la rétroflexion, le col et le coude formé au niveau de l'orifice interne dans l'antéflexion. Dans ce dernier cas, le cathétérisme vésical fait reconnaître la face postérieure de l'utérus lisse, élastique, régulière. En soulevant le corps, on fait basculer le col et réciproquement.

Une grossesse commençante diffère d'une flexion par la présence d'une tumeur sur la ligne médiane, en arrière des pubis, et par l'absence de tumeur dans les culs-de-sac antérieur et postérieur. Le moindre soupçon de conception préalable contreindique formellement l'emploi de la sonde utérine.

Lorsque les règles ont été supprimées pendant deux ou trois mois, lorsque l'utérus gravide est légèrement antéfléchi, ou incliné dans le cul-de-sac postérieur, le diagnostic est fort difficile. Les douleurs expulsives, signe de la rétention menstruelle, peuvent être prises pour une congestion utérine précédant une fausse couche. Il y a peu d'importance à accorder aux modifications des mamelles, à la pigmentation de la ligne blanche et de l'aréole du sein, aux troubles généraux qui accompagnent une grossesse de trois mois. Ces troubles se rencontrent aussi dans la rétention menstruelle, à l'époque correspondant à la menstruation. Mais on doit tenir compte de la tumeur régulière, lisse, située sur la ligne médiane, s'élevant graduellement au-dessus des pubis. En même temps, on ne trouve, dans les culs-de-sac antérieur et postérieur, rien qui ressemble à l'uté-

rus. En suivant le cola travers les culs-de-sac latéraux, on sent qu'il se continue avec une tumeur lisse, élastique, régulièrement ovoïde. On peut, en combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal, sentir l'utérus augmenté de volume, lourd ; le col, résistant chez les primipares, est légèrement dilaté chez les multipares. Enfin dans les flexions la menstruation est rarement supprimée, tandis que la suppression des règles a toujours lieu dans la gestation.

Un kyste de l'ovaire est caractérisé par une tumeur latérale, perceptible à droite ou à'gauche de la ligne médiane : l'utérus, quoique dévié d'un côté ou de l'autre, peut toujours être perçu par le toucher. Si les règles se produisent, la sonde utérine permettra de constater la direction et la forme de l'utérus. La percussion et la succussion feront reconnaître une tumeur contenant un liquide, mobile, en entraînant l'utérus soit à droite, soit à gauche. La tumeur ovarique a rarement la régularité de l'utérus ; enfin il y a une déformation plus ou moins marquée de l'abdomen. Les secousses imprimées à l'utérus se communiquent mal au kyste : dans les flexions utérines, en pressant sur le col, on sent la pression se transmettre instantanément au corps.

Les tumeurs sanguines, fibreuses, purulentes du petit bassin, se produisent dans d'autres conditions que les flexions. L'hématocèle exceptée, le début est lent. Dans l'hématocèle, il y a une tumeur large, plus ou moins rénitente, produite subitement: par le toucher rectal, on en saisit bien la forme qui diffère de celle de l'utérus. Il n'y a pas contiuuité avec le col: la masse sanguine enveloppe la face postérieure de l'utérus, dont on peut quelquefois sentir le corps par le palper hypogastrique. Il faut le dire, le cathétérisme utérin, fort dangereux toutefois, donne seul un signe positif d'inflexion utérine.

CONCLUSIONS. 15ft

Quand tous les culs-de sac sont envahis par l'inflammation pelvienne, l'utérus est fixé et immobilisé : on ne peut sentir qu'une voûte résistante, douloureuse à la pression, au milieu de laquelle le col fait saillie. C'est alors que le toucher rectal facilitera le diagnostic : le cathélérisme utérin donnera aussi des signes précis et certains. Les matières fécales accumulées dans le rectum peuvent en imposerpourune rétroflexion . Dans l'examen, il faut généralement faire vider le rectum et la vessie. Du reste, la tumeur formée par les fèces est irrégulière, bosselée, dépressible, et garde l'impression du doigt.

La vessie, anormalement distendue par l'urine, peut remplir le cul-de-sac antérieur. Il suffit de sonder la vessie pour reconnaître la nature d'une tumeur, dont le volume et la consistance peuvent être aisément constatés par la percussion et la palpation.