CHAPITRE IL

Les efforts musculaires , les Iraumatismes portant sur un utérus hypertrophié et ramolli d'un côlé ; les brides et adhérences résultant des pelvi-péritonites consécutives à la rétention menstruelle ou à l'accouchement, telles sont le plus ordinairement les deux séries de causes provoquant les flexions de la matrice.

L'étude des causes des flexions est très importante, au point de vue du traitement, du pronostic et de la prophylaxie. Souvent il serait possible de prévenir une flexion utérine, et le médecin arrive presque toujours trop tard, c'est-à-dire à une époque où la flexion est irréductible.

Une disposition spéciale, congénitale ou acquise, physiologique ou pathologique, dit M. Nélaton [De l'influence de la position dans les maladies chirurgicales) , est la condition première, je n'ose pas dire indispensable, de ces déformations de l'utérus, dont l'étiologie reste encore entourée de beaucoup d'obscurité.

M. Cusco (thèse citée, page 12), suivant l'ordre tracé par M. Nélaton, divise les flexions en congénitales et accidentelles. Les premières peuvent être un résultat du développement incomplet, soit avant, soit après la naissance, soit à l'époque du développement du corps de l'utérus (puberté).

Les flexions accidentelles surviennent à l'époque des modifications physiologiques de l'utérus (menstruation, accouchement, avortement), sous l'influence d'une cause efficiente ; dans d'autres cas, elles sont spontanées, et sont la conséquence d'al-

térations pathologiques (tumeurs du petit bassin, modifications du tissu utérin, périmétrite, etc.).

Enfin, il est des auteurs, parmi lesquels nous citerons Kiwisch, Sommer, Scanzoni, qui ont divisé les causes en prédisposantes et déterminantes. C'est cette division que nous allons suivre, nous réservant, à propos des causes déterminantes, d'insister sur le mécanisme, et nous prononçant alors sur les diverses opinions émises sur ce sujet, en France et à l'étranger, par MM. Velpeau, Kiwisch, Rokitansky, Yirchow, Scanzoni, Cusco, etc., etc.

CAUSES PRÉDISPOSANTES.

Age. — Les antéflexions ont été plus fréquemment observées depuis l'âge de la puberté jusqu'à celui de la ménopause. D'après Scanzoni, elles sont rares dans l'enfance et la vieillesse. Sur 46 femmes affectées d'antéflexions, 13 avaient de vingtcinq à trente ans, et 18 de trente à trente-cinq. La malade la plus jeune avait vingt ans, et la plus âgée quarante-cinq ans. Nos 51 observations nous fournissent les résultats suivants :

3 malades avaient

ans.

5 malades avaient. . . .

24 ans

Résumé : 4 8 malades avaient de 47 à 20 ans. 23 — — 24 à 25

D'après ce relevé, on voit que les antéflexions observées à Lourcine débutent à l'époque de la nubilité. Comme pour Scanzoni, le plus grand nombre de nos malades se trouve entre vingt et trente ans. L'âge moyen est de vingt-deux ans

environ. Les rétroflexions, au nombre de 1.9, se groupent

comme suit:

Age des malades.

2 avaient 17 ans 3 avaient 23 ans.

Résumé : 4 malades avaient de 17 à 20 ans. 11 — — 26 à 32

Age moyen : 22 ans 1/2.

Scanzoni avait trouvé, sur 8 malades dont l'utérus était rétrofléchi, 7 malades âgées de trente à quarante ans.

Il faut se souvenir que les malades reçues à Lourcine sont, pour la plupart, des filles dont l'âge varie de seize à trente ans : on s'explique alors pourquoi notre moyenne est sensiblement au-dessous de celle de notre aimé maître. Pour avoir des données plus concluantes, il faudrait savoir à quel âge la flexion s'est produite: c'est ce qui a été le plus souvent impossible à déterminer chez nos malades, qui ignoraient même l'état de leur utérus.

V instauration s'est faite, chez les 51 femmes atteintes d'antéflexions, comme suit :

1 malade n'était pas menslruée (elle était âgée de vingt-six ans).

Chez les autres, Y instauration s'était faite :

A 1 1 ans 2 fois.

A 15 ans 1/2 2 fois.

Age moyen : 1 5 ans 3 mois.

Résumé: 29 malades avaient de 11 à 15 ans. ,19 15 à 19

Sur 19 rétroflexions, la première menstruation est

arrivée :

Chez 2 malades, à 10 ans.

Chez 3 malades, à 15 ans.

Résumé: 15 malades avaient de 10 à 15 ans. 4 . __ 16 à 20

Age moyen de l'instauration 14 ans 4/2.

A 13 ans.

pp07

is sexuels.

Cas.

Antéflexions.

Rétroflexions

Age moyen : Age moyen :

un peu plus de 16 ans. 15 ans 1/2.

Il était curieux de rechercher le rapport entre les premières relations sexuelles et l'instauration.

Antéflexions. — Chez 7 malades, le coït précède l'instauration :

2 fois de 2 ans.

4 fois de 4

Chez 8 malades, le coït coïncide avec l'instauration ou la suit de près.

Sur les 35 autres malades, la défloration arrive :

2 fois 6 mois après l'instauration.

6 4 an

2 4 8 mois —

4 2 ans —

2 fois 3 1/2 ans après l'instauration.

Chez 11) malades atteintes de rétro flexions : Les premières relations sexuelles

Chez 1 malade, avaient précédé de 1 an l'instauration.

1 ■ — de 2 ans — 4 — de 4 —

2 malades, avaient eu lieu la même année.

4 — 1 an après l'instauration.

4 — 2 ans —

Ainsi, sur 70 malades atteintes de flexions, les relations sexuelles avaient précédé ou coïncidé avec l'instauration 20 fois. On voit qu'il faut accorder une certaine influence au coït, dans l'étiolosfie des flexions. Le coït s'exercant sur des femmes incom • plétement développées semble favoriser autant les antéflexions que les rétroflexions (16 sur 51 , en comptant la femme non menstruée, et 5 sur 19 chez les femmes affectées de rétroflexion) .

Professions. — D'après M. Piachaud, certaines professions faciliteraient la déformation de l'utérus : d'après cet auteur, les marchandes des rues qui portent un éventaire sur l'abdomen, les femmes employées à des travaux grossiers, celles qui soulèvent des fardeaux, sont prédisposées aux flexions.

Notre relevé nous montre que les femmes qui travaillent debout, celles qui frottent des appartements, sont plus que les autres prédisposées aux inflexions utérines.

Sur 51 antéflexion?. Sur l'J rétroflexions. Tolal.

4° Femmes de peine 14 5 19

2° Blanchisseuses 3 3 11

3° Bonnes ou cuisinières .... 6 4 10

4° Lingères 5 3 8

5° Couturières 10 2 12

6° Fleuristes 1 1 2

7° Modistes 3 » 3

8° Polisseuses 2 » 2

9° Passementière 1 » 1

4 0° Giletière 1 » <

1 1 ° Piqueuse » 1 j

On le voit, kO de nos malades, femmes de peine, blanchisseuses, bonnes, appartiennent à des professions où les travaux sont pénibles et où la station verticale, des efforts violents, sont habituels. Presque toutes se livrent habituellement à la prostitution. Mais parmi les antéflexions, si l'on exclut les 28 femmes employées à des travaux rudes et grossiers, il nous en reste 32, sur lesquelles 25 avouaient courir les bals, faire des excès, et vivre habituellement de la prostitution, exceptionnellement du prix de leur travail. Sur les 19 rétroflexions, 12 ont fait des aveux analogues.

Tempérament. — Kiwisch a surtout insisté sur l'importance du tempérament lymphatique et chlorotique. Voici le tempérament et la constitution de nos malades :

si iy

Anlcflexions. Rétroflexions. Total.

Tempérament scrofuleux, constitution faible.... 9 1 4 0

— lymphatique: ■ — faible. ... » 3 3

— lymphatique, — moyenne.. M 7 24

— lymphatique, — forte 6 4 7

— sanguin. — moyenne.. 5 3 8

— sanguin . — forte 4 4 4 18

On voit que l'opinion de Kiwisch se trouve vérifiée, car chez les femmes sanguines et fortes (19 antéflexions, 7 rétroflexions), la flexion utérine est consécutive à des gestations.

Gestations. — C'est à Scanzoni surtout qu'il appartient d'avoir insisté sur l'influence des gestations coup sur coup, des grossesses gémellaires, sur l'absence de soinsaprès ladélivrance, sur la prompte reprise des occupations après l'accouchement ou l'avortement , sur l'importance de l'allaitement après l'accouchement. En rendant compte des résultats de sa pratique, je disais en '1855 : aux causes que nous venons d'énumérer, il faut joindre les grossesses coup sur coup, l'époque de l'accouchement, la durée de la gestation. Sur 253 grossesses qu'eurent Û3 malades, on compta 12 accouchements prématurés et hk avortements. C'est une opinion généralement répandue

dans les classes inférieures, qu'un avortement est une chose plus simple qu'un accouchement à terme. Les accouchées gardent moins longtemps le repos après leur délivrance et reprennent des travaux pénibles et fatigants , avant que l'utérus soit reposé de la secousse qu'il vient d'éprouver et qu'il soit entièrement revenu sur lui-même. On comprend que le fond de cet organe,»encore lourd, volumineux et engorgé, ait de la tendance à céder aux pressions du corset et aux influences de mouvements brusques et violents (Gazette hebdomadaire, 2 novembre, 1855, page 784).

Convaincu de l'importance des causes que je viens d'énumérer, j'ai soigneusement interrogé toutes mes malades, et voici les résultats que j'ai obtenus :

Sur 70 malades atteintes de flexions, 39 ont été mères, savoir :

24 malades atteintes d'antéflexion.

15 — — de rétroflexion.

Les gestations se distribuent comme suit :

Cas. Antéflexions. Rétroflexions.

1 fausse couche 12 8 4

1 fausse couche et couche à terme. 2 2 0

'I fausse couche et 2 couches à terme. 1 0 4

1 seul accouchement à terme 12 8 4

2 accouchements à terme 8 4(*) 4

3 grossesses à terme en 4 ans 1 1 0

4 grossesses à terme 2 1 (en six ans) 1 (**)

7 grossesses à terme en 12 ans. ... 1 0 1

Temps qui s'est écoulé entre deux gestations.

Anléflexions. Rétroflexions.' Total.

1 an 3 fois 6 fois 9

2 ans 4 7 11

3 ans 2 1 3

4 ans 2 1 3

(*) L'une d'elles a été deux fois délivrée artificiellement. (**) Deux de ces grossesses ont été gémellaires.

Quant aux femmes qui ont nourri, nous n'en trouvons que 2 parmi les antéflexions, et 5 parmi les rétroflexions.

Antéflexions. — L'une a eu k enfants et les a nourris tous es quatre. Le retour des règles s'est effectué après sept, huit, onze et dix mois. L'autre a eu 2 enfants et n'en a nourri qu'un. Le retour s'est fait treize mois après.

Rétroflexions. — 5 mères ont nourri : l'une deux fois après deux grossesses normales, séparées par une fausse couche ; le retour s'est fait: après la première couche, un mois après l'accouchement, après la troisième, au bout de deux mois.

L'autre a eu 7 grossesses et n'a nourri que ses deux premiers enfants. Le retour, danslesdeux cas, s'est produit six semaines après l'accouchement.

Les 3 autres n'ont eu qu'un accouchement : chez l'une, il fut suivi de pertes abondantes, le retour arriva six mois après ; chez les 2 autres, les menstrues se montrèrent à huit mois chez l'une, à sept mois chez la seconde.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance de ce fait : 7 femmes sur 70 ont nourri. On sait l'influence de l'excitation mammaire sur la contraction de l'utérus, on sait combien les conceptions sont rares chez les nourrices ; on comprend donc que chez nos malades, qui n'ont point nourri, qui n'ont point eu le bénéfice de l'effet réflexe des nerfs mammaires sur l'utérus, cet organe ait dû rester volumineux. La congestion menstruelle périodique, véritable huile jetée sur le feu, est venue modifier les tissus de la matrice. En outre, les règles sont revenues plus rapidement que d'ordinaire. C'est ce que démontre le relevé suivant, qui indique le temps écoulé entre l'accouchement et le retour menstruel.

Retour menstruel après fausses couches.

Temps écoulé

après

la fausse couche.

15 jours après.

3 semaines . .

4 mois

5 semaines . .

6 semaines . .

e des cas.

Antéflaxions.

Rétroflexion

Retour menstruel après des couches à terme, le fœtus vivant, la mè)e ne nourrissant pas.

Temps écoulé

depuis Ne

la fausse couche.

3 semaines

4 mois . . .

5 semaines

6 semaines

2 mois. . . .

10 semaines

3 mois. . . .

des cas. Antéflexions.

Rétroflexiuns

Epoque du retour menstruel dans les couches à terme, le fruit étant

mort-né.

1 mois après l'ace 5 semaines

ouchen

îent

Ant

éflexions.

Ré Ré

Iroflexions.

Total.

6 semaines

3 mois

4 mois

Fausses couches

Durée de la

çje station

Ant

Total.

Couches à terme

mois

mois 1/2

semaines

(a) Une malade a eu des pertes sanguines.

(b) Une malade a eu des pertes abondantes

(d) Une malade a éprouvé des pertes sanguines.

(e) Une malade a été attaquée de métro-péritonite. (/") Deux couches gémellaires.

Résumé. — 2a mères dont î' utérus était en antéflexion ont eu 37 enfants : il y a eu 10 fausses couches avec 18 enfants mort-nés et 27 couches à terme. Dans ce dernier cas, 20 fœtus ont vécu, 15 n'ont pas été nourris et 5 ont été allaités par la mère. Dans 7 cas, le fœtus est venu à terme, mais mort-né.

Les 15 mères affectées de rétroflexion ont eu 32 enfants: 5 sont venus mort-nés après fausses couches, 27 sont venus à terme. De ces 27, 7 ont été nourris, 7 étaient vivants et non nourris parla mère, 13 étaient mort-nés.

Ces résultats sont concluants : après les fausses couches on remarque la rapidité avec laquelle les règles reviennent et la fréquence des métrorrhagïes dans les suites de couches.

Il en est de même pour les accouchements à terme, lorsque la mère ne nourrit pas. Les suites de couches sont troublées. Enfin, la viabilité de l'enfant a encore son importance, puisque

39 mères affectées de flexions avaient eu 69 enfants, sur lesquels 35, plus de la moitié, étaient venus au monde mort-nés. L'utérus a beaucoup moins d'efforts à faire pour expulser un fruit mort-né ; de plus, sa membrane muqueuse se trouve clans un état spécial, qui se manifeste par une exfoliation plus complète. Le défaut d'excitation d'une part, cette desquamation épithéliale de l'autre, entraînent un état spécial de l'utérus, une véritable atonie et un ramollissement tout particulier. Au lieu de redescendre derrière les pubis dans les deux ou trois jours qui suivent l'accouchement, l'utérus semble paresseux ; je l'ai souvent trouvé dépassant de trois à quatre travers de doigt les pubis, mou, flexible, pouvant être refoulé. On comprend l'importance de ces conditions en ce qui touche la production des flexions; à cette époque, toutes les circonstances favorisant leur formation se trouvent réunies : l'hypertrophie de l'organe, l'engorgement des parois, le peu de résistance du

parenchyme, les ligaments lâches et encore dilatés, la cavité utérine distendue soit par les caillots de sang, soit par la sécrétion purulente des lochies. L'excitation mammaire suite de l'allaitement n'a pas lieu, et les contractions utérines connues sous le nom de tranchées ne se manifestant que très incomplètement, il survient alors soit des hémorrhagies épuisantes , soit des métro-péritonites graves.

Il est une autre condition importante : c'est le peu de temps que les malades restent au lit après leur accouchement.

Ainsi sur 2/j. mères affectées d'antéflexions :

A près les fausses couches (10) la malade ne s'est pas couchée. 3 fois.

Elle s'est couchée 1 jour \

— 2 jours 4

— 5 jours 1

— 1 5 jours , 1

— 1 mois 3

Dans les trois derniers cas, il y a eu une fois des pertes et deux fois des métro-péritonites graves.

Après les 27 couches à terme.

La malade ne s'est pas couchée 2 fois

Elle s'est couchée 2 jours 4

— 4 jours 5

— 6 jours S

— I semaine 8

— 15 jours. 2

— 1 mois 2

— 2 mois 4

— 3 mois \

Dans les six derniers cas, l'évolution puerpérale a été troublée, soit par des douleurs aiguës de l'abdomen, soit par des pertes. Les renseignements sont insuffisants pour préciser le diagnostic.

Sur 15 mères dont l'utérus était en rétroflexion, 5 ont fait des avortements.

Après les 5 fausses couches, les malades ont gardé le lit :

1 fois 4 semaines, par suite de pertes sanguines.

4 fois 4 5 jours, par suite de pertes sanguines.

4 fois 8 jours.

4 fois 3 jours.

Après les couches à terme (25 dont 2 gémellaires), les malades ont gardé le lit :

1 fois 2 jours.

4 fois 3

4 fois 4

3 fois 5

2 fois 6

9 fois 4 semaine .

4 fois 4 0 jours.

1 fois 4 5 jours.

4 fois 3 semaines.

2 fois 4 mois.

Enfin, la dernière ne s'est pas couchée. (Les quatre dernières couches ont été suivies de suites de couches graves. Les deux couches gémellaires ont retenu un mois chacune la mère dans son lit.)

Ainsi, les cas de maladies exceptés, on voit combien peu de repos est accordé à la femme qui vient d'accoucher. Nos malades reprenaient des fonctions le plus souvent pénibles; enfin, 3/i mères sur 39 nous ont avoué avoir repris les relations sexuelles huit jours au plus après leur délivrance.

Nous espérons, par l'analyse, peut-être un peu fastidieuse de nos observations, avoir démontré, en ce qui touche l'étiologie des flexions, l'importance des soins après l'accouchement, et nous résumerons, dans nos conclusions, les relations qui existent entre les lésions puerpérales et les flexions utérines. A ces causes générales on en a ajouté quelques autres : c'est ainsi que Sommer {Deutsche Klinik, 1850, page 276) cite comme contribuant à la production des flexions, l'anémie, la rigidité des artères de l'utérus, les affections du cœur.

Parmi les maladies du système respiratoire pouvant prédisposer aux flexions, il faut tenir compte de toutes celles qui s'opposent à la circulation et provoquent l'hypérémie veineuse de l'utérus. Celles qui appauvrissent le sang en le privant de

ses principes les plus essentiels, amènent, à la longue, l'anémie ; c'est ce que l'on remarque chez les malades affectées de tubercules. Scanzoni avait déjà cité un cas intéressant déjeune fille phthisique qui avait une antéflexion sans jamais s'en être plainte pendant sa vie. A l'Hôtel-Dieu, j'ai vu chez trois phthisiques de dix-sept, dix -neuf, vingt-trois ans, deux antéflexions sans adhérences et une rétroflexion peu marquée. Les deux premières avaient un col volumineux, mais n'avaient pas fait d'enfants; la troisième avait fait une fausse couche. Citons enfin les maladies qui modifient les mouvements respiratoires d'une manière brusque, violente et fréquente (toux, asthme, etc.), circonstances qui augmentent momentanément et subitement la pression des intestins sur l'utérus.

Parmi les affections du système respiratoire, il faut noter celles qui provoquent l'amaigrissement, qui produisent des accidents augmentant la pression intestinale sur les organes génitaux (vomissement, météorisme, ascite, constipation), soit parles contractions du diaphragme, soit par celles des muscles abdominaux, soit par les deux actions combinées. De plus, toutes les altérations viscérales qui compriment la veine cave inférieure, l'une ou l'autre des iliaques communes, la veine porte, etc., circonstances provoquant une stase et une hypérémie veineuses, un état œdémateux de la matrice et un ramollissement de son parenchyme, prédisposent aux flexions. Les affections du foie (cirrhose, hydatides, dégénérescences, etc.) qui, comprimant ou oblitérant la veine porte, empêchent la circulation veineuse abdominale, peuvent ainsi amener la congestion utérine; enfin notons aussi la péritonite partielle, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.

Mentionnons certaines affections du système nerveux. Sommer parle de deux hémiplégiques affectées de rétroflexions. La première avait le tabès dorsalis : elle avait eu plu-

sieurs enfants. On l'examina à l'occasion d'accidents clysménorrhéiques revenant tous les mois et suivis de métrorrhagies. La seconde malade était anémique, avait eu plusieurs enfants et s'était toujours trouvée dans des circonstances hygiéniques fâcheuses : elle avait des tubercules des vertèbres dont la suppuration avait amené l'hémiplégie et l'inflexion des premières vertèbres dorsales. Elle souffrait d'aménorrhée, de constipation et d'ischurie (loc. cit., page 27(3).