OBSERVATION III

Néphrite chronique. — Hémiparésie droite. — Troubles de la parole. — Albuminurie. — Perméabilité rénale diminuée. — Injection de 20 cc. de sérum de veine rénale. — Amélioration de l'état général et de tous les symptômes. — Disparition de lalbumine.

Cécile are 62 ans, lingère,. entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Teissier, 4e Femmes, lit n°40, le 29 juin 1898. Pas d'antécédents morbides, héréditaires ou personnels; réglée à 14 ans, ménopause à 12 ans sans accidents.

Elle a remarqué, depuis six mois, que sa santé faiblissait progressivement; elle éprouvait des lassitudes soudaines; ses jambes se dérobaient sous elle; elle eut souvent des vertiges et des absences. Elle dut quitter son travail ou se ménager; car le moindre effort l’exténuait.

Il y a quinze jours, en descendant son escalier, la malade remarqua que, brusquement, elle ne put se tenir sur sa jambe

(1) FRENKEL. Nystagmus dyspnéique. Arch. d’Ophtalmolugie, juillet 1893.

ag Rte

droite ; son bras droit également était sans force. Cependant elle ne tomba point et put encore remonter chez elle. Elle dit n'avoir pas eu la face déviée, quoiqu'elle éprouvât une gêne dans la moitié droite du visage avec l'impression d’une traction de celle-ci vers la gauche. En même temps elle éprouva des troubles de la parole : celle-ci devint lente, embrouillée, parfois éteinte. Ges phénomènes ont persisté depuis quinze jours.

Actuellement, la jambe et le bras droit ne sont pas paralysés ; les mouvements sont exécutés avec précision, mais un peu de lenteur : la force déployée est diminuée surtout au membre supérieur.

La marche est possible, mais elle est lente, hésitante; la malade oscille, surtout quand elle porte le pied droit en avant et chacun de ses pas s'accompagne d'une secousse, surtout marquée au membre supérieur.

Sa face est légèrement déviée, sa bouche tirée à gauche ; celle-ci se déforme, lorsqu'on lui ordonne de siffler. La paupière supérieure ne tombe pas. Fourmillements, sentiment de gène, dans la moitié de la face, comme au bout des doigts.

La parole est lente, pénible; les mots sont précédés d'un arrêt dont la malade a conscience et qu'elle appuie d’un signe de tête; leur prononciation est difficile. Pas de troubles de l'écriture, ni de la lecture.

Objectivement on ne constate pas d’atrophie au niveau de la jambe ou du bras droit; les réflexes sont légèrement diminués à droite. Pas de troubles de la sensibilité, ni de troubles visuels.

Au cœur, la pointe bat dans le 6e espace, à 2 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire, avec une impulsion très énergique. Cœur rapide, pas de souffles. À la base, le second bruit est bien frappé, surtout au niveau de l'orifice aortique. Bruit de galop. Température normale. Pas d'anasarque.

Les urines contiennent une grande quantité d'albumine prenant une teinte rosée par l'addition d'acide azotique. C'est un symptôme d'albuminurie grave.

L'épreuve de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène (1 pilule de 0,05 centigr.) est faite le 6 juillet (soir) ; l'élimination du bleu est retardée et prolongée ; car elle ne débute que trois heures après l’ingestion et dure trois jours et demi. |

SAR ES La malace est soumise au régime lacté exclusif.

11 juillet. — Aucun changement ne s'étant produit dans son état depuis son entrée, on lui fait à la face externe de la cuisse droite une injection de 20 cc. de sérum de veine rénale, qui détermine, dans l'après-midi et la nuit suivante, une réaction locale assez vive, cause d’insomnie, avec une transpiration abondante, mais sans suppuration. Anorexie.

12 juillet. — La température se maintient presque normale : 370 5 le lendemain de l'injection, 38° 1 seulement le soir. Le pouls estample et régulier, 80 pulsations. La malade a pris un bol de lait à son réveil el ne l’a pas vomi.

Le 13 juillet on constate une amélioration très nelte de l’état général; la réaction au point de l'injection a cessé ; il n’y a plus d'empâlement, plus de douleur à la pression. UE de diarrhée.

On ne trouve plus d'albumine dans les urines, sinon à l'état de traces. La toxicité urinaire, exagérée auparavant, est devenue normale.

Les jours suivants, l'élat de notre malade continue à s'améliorer d’une facon évidente, les troubles nerveux sont moins marqués, elle marche facilement et sans fatigue ; sa parole est moins gènée.

Sa main droite, qui ne pouvait rien tenir avant l'injection, lui sert constamment pour tenir son verre, porter ses aliments à la bouche.

Cet état satisfaisant est resté stationnaire jusqu'au 29 juillet, époque où nous quittons le service.

Les tableaux suivants indiquent les varialions constalées au cours des analyses chimiques et biologiques des urines de celte malade, avant el après le traitement.

Urines avant ie traitement

(11 juillet 1898.)

OAI en M NReUTE SUN AR ste tee 1.800 DÉS NOR Ne Pen ce cle en à REP NRE PRES 1.009 PODRÉ DRE RE NE. der fete ue A re AN Albamine. par Mes 0 gr.60 ; par 24 het eures 1gr. 08 UNE Lo Te AT ER RO Re DRE A j 0 MRC CMD AT litre 13gr. par 24 heures 23gr.40 Chlorures. » 6 98 » » 125

Phosphates » RE) » » 3 06

LA

pes

Toxicité des urines

Poids de la malade. 40k5 Myosis léger à 60 cc., marqué Poids du lapin...... 1.575 gr. | à 100 cc. Urines à 80 cc. Dysp- Quantité par 24 heu- " née à 100 ce. Fortes convul- LOS seen 1.800 ce. | sions. Exophtalmie. Mort à Quantité injectée ... 180 ce. | 180 ce.

Urines après l'injection de 20: de sérum de veine rénale (13 quillet 1898.)

Quantiiéren 4 ltheures ne ME PIÉPED ere 4 SOC: Dénsiténtine ae MR rer see se ee PT APTE 1.013 » Couleur SLR NE ER TETE VMS AIDURRES SAT ER RC EC traces.

SUCRÉS MEET ERA ES UNS PE EEE LS 0 Uréé....... par litre 17gr. par 24heures 19gr.55 Chlorures » 4 93 » » 5 19 Phosphates » HA UJUE » » DIS

Toxicité des urines

Urines à 90 cc., à 150 ce.

Poids de la malade. 10Kk5 Poids du lapin...... 2.150 gr. | Dyspnée à 120 cc., croissante Quantité par 24 heu- ensuite. Convulsions à 200 cce., ROSE A Ce 1.150 ce. | 250 ce., 260 ce. Myosis à 250ec. Quantilé injectée ... 260 ce. | avec respiration périodique CU, = 918. Tan eu Mort sans

exophtalmie à 260 cc.

OBSERVATION IV (1) Tuberculose ancienne. — Néphrite. — Suppression de la fonction urinaire. — Coma urémique, préeédé de convulsions. — Mort.

Dans un cas désespéré d’urémie grave, où le coma, établi depuis trois jours, après une série de crises

(1) Recueillie avec le concours bienveillant de notre camarade, le Dr Tanton, alors externe dans le service.

convulsives, répétées dix fois en une nuit, n'avait cédé à aucun traitement, M. le Dr Drivon voulut bien nous confier le soin de pratiquer des injections de sérum de la veine rénale.

Louis D..., âgé de 21 ans, garçon pâtissier, était entré dans son service, salle St-Benoit, ïit n° 18, le dimanche 17 juillet, à une heure de l'après-midi, ayant perdu toute connaissance.

Peu de renseignements sur ce malade; il n'avait plus ses parents et vivait à Lyon depuis deux ou trois ans au plus. Bonne santé habituelle, mais on n’a aucun détail sur ses antécédents héréditaires ou personnels.

Depuis un mois, il souffrait un peu, était moins apte au travail etse plaignait de céphalée à peu près continuelle. Anorexie. Pas d’habitudes alcooliques.

Le dimanche 17 juiliet, en se levant, il aurait eu queiques secousses convulsives des membres supérieurs, les mains serrées, les pouces en pronation forcée, convulsions répétées trois ou quatre fois, mais de très courte durée. Rien à la face, ni aux membres inférieurs ; pas de morsure de la langue; la connaissance était encore complète. ‘

A une heure de l'après-midi, on apporte le malade à l'Hôtel- Dieu, où il reçoit les soins de l’interne de garde.

18 juillet. — Nous le trouvons, le lendemain, 18, dans le coma complet. Depuis son entrée, il a eu dix crises convulsives, absolument analogues aux crises éclamptiques avec morsure de la langue, pronation forcée du pouce, etc.

La respiration est stertoreuse ;' les dents sont couvertes de fuliginosités, l’haleine fétide; la langue gonflée obstrue la cavité buccale, d’où s'écoule un peu de liquide sanguinolent venant des morsures.

Le malade ne reconnaît personne; insensibilité complète à la douleur, Amaigrissement. Pas d'œdème. Par le , cathétérisme on retire de la vessie quelques gouttes d'urine, qui se coagulent en masse par l'addition \d’acide azotique : ily a des flots d'albumine.

On fait immédiatement une saignée de 350 gr. Lavement purgatif. |

LU MEQUEES

19 juillet. — On ne constate aucune amélioration et, après avoir pratiqué une nouvelle saignée de 200 gr. on fait une {re injection de 20 cc. de sérum de veine rénale. La température était de 3702 à ce moment; la réaction s'annonce le soir par une température de 388, qui monte même le lendemain, 20, à 40e,

pour redescendre dans l'après-midi à 3904 et le 21 à 3805.

20 juillet. — Le malade semble sortir un peu de sa torpeur ; il ouvre les yeux à l'appel de son nom et répond par signes de la tête à quelques-unes des questions qu’on lui pose. Il à eu une crise convulsive.

21 juillet. — Mais l'amélioration ne continue pas. La température reste à 8807 le soir, 390 ;e matin du 22. On pratique une deuxième injection de 15 cc. de sérum de veine rénale, qui n'élève la température qu'à 3905 le soir, 3904 le lendemain 23. Malgré cette intervention suivie d’une injection sous-cutanée de 1 litre de serum artificiel, lé malade succombe le 23 juillet, à 10 heures du matin, sans être sorti de son coma, au 6e jour après son. entrée dans le service.

On avait eu beaucoup de peine à l’alimenter, les dents serrées ne laissant que difficilement passer quelques gouttes de liquide. Il perdait ses matières diarrbéiques, fétides, et ses urines, d’ailleurs extrêmement peu abondantes.

Autopsie. — Le 25 juillet 1898.

Aspect amaigri, ne présente pas d'ædème, même au niveau des malléoles.

Emphysème et adhérences pleurales et pleuro-diaphragmatiques, très fortes sur toule la hauteur du poumon droit: le

poumon gauche en est libre. Quelques adhérences de la partie convexe du foie.

Poumon gauche très congestionné. Sommet et bords emphysémateux. Emphysème et œdème du lobe supérieur. Pas de granulations.

Poumon droil adhérent à la plèvre pariélale,

L'emphysème se produit entre les lobes et dans le tissu cellulaire sous-pleural; dans la scissure interlobaire, en arrière, on arrache, par le décollement, une masse gris sale d'hépatisalion grise. Au sommet, gros blocs crétacés de granulations tubercuteuses, enlourés d’une zone fibreuse: dans tout le lobe

supérieur et au niveau de la scissure interlobaire supérieure,

Foie gras, typique, 1.850 gr.

Rein gauche: 120 gr.; Sa Capsule se décortique bien. Pas de zones de sclérose visibles à l'œil nu. Couleur bigarrée (peutêtre par putréfaction).

Rein droit: 150 gr. ; type de néphrite parenchymateuse (éloiles de Verheyen très nettes).

Rate: coloration normale, 170 gr. Cœur normal, ainsi que les autres organes. :

Les points où l'on a fait les injections n'en présentent plus trace.

EXAMEN HISTOLOGIQUE dû à l'obligeance de MM. les docteurs BONNE et SÉNAT, préparateurs (Laboratoire d'anatomie générale de M. le professeur RENAUT).’

Les fragments de rein, fixés par un long séjour dans le liquide de Müller et colorés avec l'éosine et l’hématéine, montrent à la coupe des lésions essentiellement diffuses qui se retrouvent dans les deux substances.

A.— SUBSTANCE CORTICALE.— Les glomérules tranchent nettement en rose sur le fond pâle de la sclérose qui les entoure. On en trouve difficilement un seul qui soit sain ; la plupart présentent, soit un état scléreux plus ou moins avancé qui, dans les glomérules les plus malades, aboutit à une fusion et une sclérose complète du bouquet vasculaire et de la capsule, soit des cercles scléreux concentriques. Nulle part on ne peut reconnaîlre distinclemenL les détails ordinaires du bouquet vasculaire, se présentant sous forme de blocs, colorés en rose, plus ou moins réfringents, sans noyau.

Les lubes contournés sont, en certains points, assez nets; sur de larges zones, au contraire, on ne distingue plus que des cavilés tortueuses, creusées comme à l'emporte-pièce dans le tissu conjonctif el dans l’intérieur desquelles on remarque des amas à peine colorés par l'éosine, laissant ça et là reconnaître des formes cellulaires. Quelques globules rouges très déformés: pas de cylindres vrais.

Le tissu conjonctif est manifestement épaissi el présente l’aspect de sclérose ancienne.Pas d'infiltration inflammatoire récente.

Lo de Un tr: !

Pas d'hémorrhagie interstitielle. Au milieu des nappes de sclé-

rose, on peut assez facilement reconnaître la section transver-

sale ou longitudinale de canalicules contournés, réduits à une, deux, trois cellules à peine colorées, sans trace de noyau et comme comprimées par la sclérose.

B. — SYSTÈME DES TUBES DROITS. — Même distribution des lésions épithéliales par larges zones et prolifération ancienne et avancée du tissu conjonctif. Nulle part l'épithélium des fubuli recti ne présente son aspect ordinaire, sauf au niveau des confins des deux substances quelques anses de Henlé relativement saines. Les tubes droits, même les plus fins, sont remplis par d'abondants détritus granuleux, colorés en rose pâle par l'éosine.

De nombreux tubes renferment des cylindres, noyés parfois dans cette masse granuleuse. Ces cylindres sont cassanis,assez homogènes, peu réfringents, teints en rouge orangé sombre par l’éosine ; quelques-uns sont pavés de noyaux de provenance épithéliale, teints en bleu par l'hématéine. Enfin, on trouve quelques cylindres hyalins. *

Les parois vasculaires sont très altérées : dégénérescence hya- . line de celles des petits vaisseaux ;les artérioles sont entourées d’un tissu conjonctif, dans l'épaisseur duquel on ne peut pas reconnaître les limites de chaque faisceau, ni les éléments musculaires lisses.

En résumé : lésions essentiellement difjuses caractérisées par deux processus différents : l'un ancien ayant primitivement ou secondairement abouti à l'édification scléreuse ; l'autre récent,

ayant marqué sa trace par des lésions épithéliales profondément dégénératives.

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