CHAPITRE IV

PROCÉDÉ DE L'INJECTION INTRA-RECTALE à DE SOLUTIONS SALINES

La voie rectale a été de tout temps utilisée en médecine. L'origine de son emploi semble se ‘confondre avec la légende. Celle-ci nous rapporte, en effet, que c’est l’ibis d'Egypte qui en aurait donné l’idée aux hommes, en introduisant, à l’aide de son bec, de l’eau de mer dans l'anus pour évacuer l'intestin.

Hippocrate, Celse, Gallien, Oribase recommandent cette médication pour le traitement de diverses affections.

Sans remonter si haut, on se rappelle quel abus prodigieux il en fut fait sous le règne de Louis XIV, plaisamment appelé, par Dujardin-Baumetz, le règne du lavement, et de quelle façon Molière déversa le ridicule sur le grotesque cérémonialinstitué par le grand roi, pour l’administration de ce que M”*° de Maintenon appelait pudiquement le « remède ». |

À cet engouement si curieux, qui n’a d’analogue dans l’histoire de la médecine que celui qui se produisit à peu près à la même époque à propos de la saignée, succéda

roue un emploi plus modéré, mais plus judicieux de cet utile agent thérapeutique.

La méthode ne remplit à ce moment qu’un petit nom bre d'indications. On l'utilise pour faire de la dérivation, pour produire localement une action calmante et pour évacuer l'intestin en sollicitant la contraction de ce dernier.

Ce n’est guère qu’au début du xvirr° siècle, avec Helvétius, que l’on cherche à faire pénétrer dans l’économie, par la voie rectale, divers médicaments. Malgré les résultats positifs qui furent obtenus, ces essais ne furent pas suivis, et il faut en arriver à l’époque actuelle pour voir définitivement appliqué dans la thérapeutique clinique ce procédé d'introduction dans l’économie des substances médicamenteuses et alimentaires.

Il y a quelques années, M. Condamin {, frappé des inconvénients des injections hypodermiques chez les enfants, réussit à faire absorber la morphine par la voie rectale et obtint les mêmes effets que par la voie souscutanée.

Les mêmes considérations engagent M. Chantemesse à pratiquer la sérothérapie par injections intra-rectales,

L'auteur à pu se convaincre, à la suite de nombreuses expériences, que l’absorption par la muqueuse intestinale se faisait aussi facilement et aussi rapidement et n’avait, dans aucun des cas observés, entraîné le moindre accident. Quantaux effets produits, ils ont paru à M. Chantemesse être les mêmes qu'avec l'injection hypodermique.

Mais déjà la voie rectale avait trouvé une autre application, etl'on avait songé à utiliser cettefacultéd’absorption

! Condamin, Lyon médical, 1893, t, LXXII, p. 363.

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de la muqueuse rectale pour faire pénétrer dans l’organisme des substances alimentaires. Le suc intestinal ne possédant pas de propriétés digestives, on emploie des produits facilement assimilables, le lait, les liquides peptonisés, le jaune d'œuf. On parvient ainsi à nourrir les malades chez qui l’alimentation normale est impossible ou insuffisante. C’est de cette façon que Daremberg a pu, pendant quatorze mois, soutenir un malade atteint de rétrécissement organique de l’œsophage.

L'étude clinique et expérimentale du pouvoir d’absorption de la muqueuse rectale nous montre qu’il y a dans les conditions physiologiques de cette propriété des variations assez considérables suivant la nature et la quantité des produits sur lesquels elle s’exerce.

Très active pour l’eau et les sels, elle se produit assez facilement avec la plupart des médicaments. C’est ainsi que Demarquay a trouvé de l’iode dans la salive cinq minutes après un lavement ioduré. Au contraire, la téré benthine, le santal ne sont pas absorbés ; le salol ne l’est qu’au bout de quatre heures. Le sulfate de quinine est mal absorbé, probablement à cause de l’alcalinité du rectum. En ce qui concerne la plus grande partie des albuminoïdes et des graisses, le pouvoir &absorption de la muqueuse rectale est complétement nul.

Un point important à établir, et auquel se sont attachés un certain nombre d’observateurs, est de savoir jusqu’à quel point de l'intestin pénètre le liquide injecté. Dans tous les cas, il paraît certain que, même avec une grande quantité de ce liquide, la solution ne dépasse pas la valvule de Bohin.

Si l’on opère avec une quantité moindre, 500 grammes

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par exemple, la distance de pénétration semble varier suivant la force de l’injection et surtout suivant l’instrumentation employée. Divers accidents peuvent survenir si lon recourt à une pression trop élevée. C’est ainsi que l’on a pu observer, chez des typhiques la production de perforations intestinales à la suite d’une injection trop brusque. D’après cela, il y a donc avantage à opérer avec une pression faible et à substituer à une méthode qui n’est pas sans danger un procédé qui permette d'introduire plus avant la solution saline.

Nous avons dit que, en ce qui concerne l’eau et les sels, le pouvoir d'absorption de la muqueuse rectale s'exerçait au maximum. Cette faculté est telle que, eu égard surtout à la grande étendue de la surface d'absorption, on peut, sans exagérer, dire, avec les auteurs que nous avons cités plus haut, qu’elle ne le cède en rien par sa rapidité et son activité à l'absorption sous-cutanée.

Nous ne mettrons certainement pas en parallèle la voie intra-veineuse et la voie intra-rectale. Lorsqu'on voudra agir rapidement et qu'il y aura une indication immédiate à intervenir, dans une très grave hémorragie par exemple, il faudra de toute nécessité pratiquer l'injection intraveineuse. Par ge seul procédé on pourra, dans ces cas désespérés, faire profiter le malade des bénéfices de transfusion séreuse. à

Danstous les autres cas déclarés jusqu’icijusticiables dela voiesous-cutanée,nous préférerons,et,nousallons en expliquer les raisons, le procédé de l’injection intra-rectale.

Nous ne reviendrons pas ici sur les inconvénients de l'injection sous-cutanée que nous avons exposés dans le chapitre précédent.

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Nous nous arrêterons seulement aux considérations suivantes. En dehors de la perte de temps qui résulte de son emploi, le procédé de l’injection sous-cutanée nécessite une instrumentation que le praticien peut ne pas avoir à sa disposition au moment où il doit intervenir, et des précautions d’antisepsie qui ne permettent pas de le mettre à la portée des gardes-malades.

Au contraire, dans quelque milieu de la clientele que se trouve le médecin, il aura toujours à sa disposition, soit un irrigateur Eguisier, soit une seringue quelconque. Le manuel opératoire se trouvant simplifié d’autant, il sera toujours possible à une garde-malade ou à un assistant d'exécuter la prescription.

De plus, il peut être difficile de faire accepter au malade ou à son entourage l’idée de la profonde piqûre qu’on veut lui faire. L’injection intra-restale ou le lavement de solution saline, au contraire, ne rencontreront aucune opposition. |

Le médecin pourra ainsi prescrire cette forme de traitement, en indiquer les doses, les heures de l’administration sans être tenu d’assister à son exécution.

Tels sont les avantages qui nous paraissent militer en faveur de la méthode intra-rectale et qui constituent à nos yeux une supériorité réelle sur le procédé de linjection sous-cutanée, L’exposé que nous allons faire des documents que nous avons pu réunir sur ce point spécial de la question des solutions salines montrera que nous ne faisons que partager un avis déjà formulé avant nous.

Les recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré au début de ce travail ne nous ont permis

de constater dans la littérature médicale contemporaine L. L, à 3

RES aucune trace d’un travail quelconque sur le sujet qui nous intéresse, et M. Landouzy dans sa dernière édition n’y fait même pas allusion.

Chez les anciens, Fernel (1597), Fontanon (1553), Sauvages (1723) parlent bien des lavements d’eau salée, mais en font un procédé d'exception. Dans le cours de ces dernières années, on trouve dans les organes médicaux un certain nombre de communications ayant trait à l’injection intra-rectale.

Gomme premier en date, nous relevons, dans le Bulletin de la Société obstétricale de France, du 15 avril 1896, une communication de M. Sébillote, qui a traité avec succes par l’injection intra-rectale de solution saline une hémorragie grave de la délivrance. Le 26 septembre de la même année, le British medical journal publie une observation du même genre de M. Butler, qu’on retrouvera plus loin.

Dans le numéro du 25 novembre 1896, M. Milour établit une statistique d'observations personnelles. L'auteur a, dans une série de cinq cas très graves, employé avec succès l'injection intra-rectale de solutions salines. Cette série comprend :

3 hémorragies graves d’origine uleus simple 1 — d’origine utérine 1 —— d’origine hémorroïdaire.

Voici la méthode suivie par M. Milour. Il donne :

1° Un lavement évacuatoire d’eau tiède ;

2° Quelques minutes après un lavement de solution saline ; eau tiède : d’un verre à 1 litre, sel marin : d’une demi-cuillerée à café à une forte cuillerée à café ;

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æ Unlavementalimentaire: lait bouilli et écrémé tiède (1 à 2 verres), sel marin une demi-cuillerée à café, jaune d'œuf n° 1.

M. Pauchet, d'Amiens, applique cette méthode aux malades qui subissent une opératiou grave. L’opéré encore endormi est porté dans son lit ; on lui administre immédiatement un lavement chaud de 500 grammes d’eau salée. On le renouvelle toutes les trois heures, en injectant 200 ou 400 grammes à la fois, suivant la tolérance individuelle du patient. L'auteur cherche à faire pénétrer ainsi 8 litres en vingt-quatre heures.

Les résultats, ajoute M. Pauchet, sont les mêmes que ceux procurés par les injections sous-cutanées ; le pouls se relève, les urines sont abondantes, et surtout le malade, n'ayant pas soif, n’absorbe rien par la bouche avant le troisième jour. Ge dernier résultat fait de plus diminuer singulièrement les vomissements chloroformiques.

Nous pensons que ce serait là une méthode à mettre en usage d’une façon systématique dans la pratique chirurgicale, quelle que soit la nature de l'opération pour laquelle on a eu à intervenir. Le chirurgien possède peu de moyens, en effet, pour relever aussi rapidement l'état général de son malade et le mettre à l’abri des complications qui pourraient survenir.

Dans un autre ordre d’idées, M. Boulangier signale dans le numéro du 17 février 1898 de la Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, un cas d'infection post opératoire et un cas de fièvre typhoïde grave avec hémorragie intestinale dans lesquels il a recouru avec succès à

1 Pauchet, Bulletin médical, 1897, n° 98.

=, A0 l'administration d’injections intra-rectales de 300 grammes de solution physiologique.

Nous trouvons, à la date du 28 juillet 1898, dans le Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, une communication de M, André Castan, qui, à propos des métrorragies des jeunes filles, conseille, dans tous les cas, les lavements salins à petites doses.

Enfin, une application nouvelle de la méthode des injections intra-rectales de solution saline nous est fournie par un rapport fait au Congrès de gynécologie, d’obstétrique : et de pédiatrie, du & au 15 octobre 1898, par Mie Mouren, maîtresse-accoucheuse dans le service du D' Queirel, de Marseille. L'auteur, qui produit plus de soixante observations, attribue la baisse de la mortalité chez les enfants nouveau-nés, à la Maternité de Marseille, à l'emploi judicieux des solutions salines. Ces solutions sont employées en lavements, à la dose quotidienne de 100 grammes fractionnés en trois ou quatre fois. Cette médication aurait donné les meilleurs résultats chez les enfants débiles.

A Lyon, le procédé de l’injection intra -rectale de solution saline est depuis quelques années employé à la Charité d’une façon systématique. Après une série d'essais, pratiqués par M. Fochier en 1892-94, et devant les résultats obtenus, le professeur de Lyon l’érigea en méthode dans son service de clinique et en a retiré depuis, dans les hémorragies obstétricales, dans l’albuminurie et l’urémie pré-éclamptiques, de très grands bénéfices.

Manuel opératoire. — L'instrumentation employer est peu compliquée.

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L’irrigateur Eguisier pourra, dans les cas où l’on sera pris au dépourvu, remplir de façon suffisante le but indiqué. Il en sera de mème des seringues ordinaires de contenance de 200 à 500 grammes, ou des injecteurs en caontchouc,.

Ces appareils nécessitent une pression assez considé rable du liquide. Nous avons vu que certains accidents peuvent en être le résultat. De plus, le rectum est désagréablement impressionné par la brusque introduction du liquide, et l'injection, en provoquant les contractions intestinales, peut être rejetée immédiatement.

Pour ces différentes raisons, nous préférons le procédé suivant mis en usage à la Charité dans le service de la Maternité.

Un bock en verre ou en tôle émaillée, contenant la solution, est suspendu à 40 ou 50 centimètres au-dessus du lit du malade. il est relié par l'intermédiaire d’un tube de caoutchouc à une sonde de Nélaton. Les diverses parties de cet appareil devront autant, que possible, être tenues aseptiques. |

On comprend facilement que, par ce procédé, la pression employée reste minime, mais que par l'intermédiaire de la sonde on pourra faire pénétrer beaucoup plus loin la solution saline.

A défaut de sonde de Nélaton, on pourra, avec les mêmes avantages, utiliser toute sonde qui permettra de ne pas léser le rectum.

Position à donner au malade, — La position du malade n’est pas indifférente.

Le malade sera couché sur le côté droit, le siège un peu relevé, le corps un peu courbé en arc.

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Pour diriger la sonde ou la canule de lirrigateur, il faut se rappeler que le rectum, à sa partie inférieure, est dirigé de bas en haut et d’arrière en avant sur l’étendue de 3 à 4 centimètres, puis prend une nouvelle direction en arrière. Pour suivre cette sinuosité, l'instrument doit être introduit suivant une ligne imaginaire allant de l'anus à l’ombilic ; après l’avoir enfoncé de 3 centimètres environ, on la porte légèrement en arrière jusqu'à ce qu’il ait pénétré sur une assez grande longueur.

Température de la solution saline. — Le premier effet de l’injection intra-rectale est de solliciter plus ou moins promptement les contractions de l'intestin, mais cette sollicitation n’est vive et durable que si le liquide est froid ou tres chaud.

On devra donc s'attacher à donner à la solution une températurese rapprochant de celle du corps humain, c'est à-dire variant entre 34 et 39 degrés. Il faudra, de plus, avoir eu la précaution de placer la partie de l'appareil qu'on doit introduire dans le rectum à cette même température. C’est d’ailleurs à cette température, ainsi que l’a démontré l’expérimentation physiologique, que se produisent le mieux les propriétés d’absorption de la muqueuse rectale.

Tel est le procédé de l'injection intra-rectale dessolutions salines.

Par la simplicité de son application, aussi bien que par la valeur de ses effets thérapeutiques, déjà sanctionnées

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par l'observation clinique, le médecin se trouvera, dans la pratique courante comme dans la pratique hospitalière, en possession d’une méthode de choix pour l'introduction dans l'organisme des liquides salins.