MESSE

toujours l'influence co nplète de la suggestion, dans le cas où le chirurgien intervient, que, précisément dans ces cas, la malade a été le plus souvent soumise antérieurement à divers traitements appropriés, entre autres à la suggestion, qui n'ont produit chez elle aucun soulagement. Nous pensons donc qu'à côté de cette catégorie de cas, il y en a uñe autre où l'on est forcé d'admettre que l'opération agit en modifiant ou en supprimant des organes malades, véritable épine qui constitue un foyer d'irritation, qui est, sans contredit, le point de départ des accidents.

En effet, après le spasme pylorique chez un hystérique, peuvent se greffer sur la muqueuse stomacale des lésions organiques, par exemple de la dilatation de cet organe et des ulcératious. Nombreux, en effet, sont ceux qui regardent le spasme du pylore comme prinaitif et lui attribuent comme conséquences l'hyperchlorhydrie et l’ulcère. Ewald écrivait, il y a peu de temps : « D'après nos idées actuelles qui semblent être admises d'une façon générale, le spasme du pylore serait peut-être provoqué par de l'hyper-acidité ». Mais c'est surtout Doyen (Traitement des affections chirurg. de l'estomac, 1895) qui considère le spasme du pylore comme primitif « Le pylore est l'ennemi » et range parmi ses conséquences la dyspepsie grave, l'ulcère et la dilatation. Mikulicz a apporté de savantes observations à l'appui des idées de Doyen (Mit. am der Grenzzeld d. Ch. und Méd. IT, r et 2). Mikulicz, dans quelques cas d’ulcère de l'estomac avec spasme du pylore con-

Re 7 comittant, a obtenu la guérison de l'ulcère en faisant cesser le spasme pylorique. Si l'ulcère était la conséquence et non la cause du spasme du pylore, un tel résultat serait incompréhensible. Carle et Fantino regardent également le spasme comme primitif et l'hyperchlorhydrie comme sa conséquence (Arch. für Klin. Ch., no 56). Talma se range aussi parmi les partisans de cette théorie. Quant à Schitzler, il examina attentivement les malades qu'il laparatomisait et ses constatations (après l’opération rapportée plus haut) coïncidèrent avec celles de Mikulicz.

« Normalement pendant l'anesthésie, dit-il », le pylore est perméable au doigt, mais parfois on rencontre des individus dont le pylore.sans présenter de rétrécissement néoplasique ou cicatriciel, ne laisse pas passer le doigt à cause de la musculeuse circulaire. Normalement le pylore, au commencement de la digestion, doit être énergiquement fermé. L’'estomac d’un opéré à jeün depuis plusieurs heures ne peut naturellement se trouver dans cet état. Ii se trouve généralement dans une phase où, d'après les données des physiologistes, le pylore doit être relàché. Les constatations faites sur le plus grand nombre des opérés confirment cette idée. Dans un petit nombre de cas, on a trouvé, au contraire, une occlusion spasmodique du pylore et un vrai rétrécissement de cet orifice. Il s’agit, bien entendu, dans ces cas, d’un état normal. En fait, cet état ne semble se rencontrer que chez les sujets qui souffrent de l'estomac.

EE 2e Or, quand avec du spasme s'ajoutent des signes d'ulcère, ou quand le spasme amène des troubles graves de dilatation et que la thérapeutique médicale n'a pas donné de résultats, on est autorisé à intervenir chirurgicalement. Quand grâce au pylorisme, les vomissements durent des cinq, six,dix ans, ne peut-il se former des érosions, des fissures, des ulcérations tres petites qui, au début, ne se manifestent que par le symptôme vomissements sans douleurs, ou hématémèses, et qui deviennent ensuite le prélude du vrai ulcère de l’estomac. Quelquefois même, il y a des hématémèses comme dans le cas type de Schnitzler (loc. cit.), ce qui peut égarer complètement le diagnostic. On a besoin d’un examen rigoureux de l'estomac et, alors même qu'on ne découvre rien d'objectif, sile moindre doute subsiste, on pratique une laparotomie exploratrice,etil est prudent de faire une gastro-entérostomie, ne serait-elle que préventive.On connaîït,en effet, des cas de fissure où les recherches les mieux dirigées et les plus méticuleuses sont restées sans aucun résultat.

Et voilà pourquoi,dans les vomissements incoercibles de l’hystérie, on est amené à opérer. Un point qu'il nous reste à éclaircir est celui-ci :

Quelle variété de gastro-entérostomie devra-t-on faire ?

Conçue par Nicoladoni, et exécutée pour la première fois par Wœælfler à la clinique de Billroth, le 28 décembre 1881, cette opération resta longtemps l'apanage exclusif de cette clinique; c'était le procédé antérieur et on le réservait presque uniquement

ape aux néoplasmes. Bientôt, Von Hacker s'aperçut de ses imperfections et il modifia la technique opératoireen imaginant la variété postérieure qui, à l'heure actuelle, est universellement préférée. Il y a aussi certaines modifications qui y ont été apportées par les chirurgiens,surtout le procédé en Y de Roux. Mais, en sommz=, pour le cas qui nous occupe. nos préférences iront à la gastro-entérostomie postérieure.