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en opérant par la bouche, car on n’a qu'une faible épaisseur de tissus à traverser; on évite de plus une cicatrice qui est toujours disgracieuse ; enfin, cette méthode n'a jamais été cause de complications sérieuses.

Cependant, la voie sus-hyoidienne employée ‘d’abord par Gross, puis par Barker, Gérard Marchant, Reclus, semble préférée aujourd’hui par presque tous les chirurgiens, ainsi: que le montre la discussion qui à eu lieu à la Société de chirurgie, le 24 février 189T. | |

Ainsi que le dit Reclus (Gaz. hebd. de méd. et chir.), cette voie permet d'aborder facilement le kyste; on opère à l'aise, à découvert, sans être gêné par les lèvres, les arcades dentaires ou la langue. L’anesthésie se fait facilement, sans danger; on ne risque pas de sectionner les conduits de Wharton, la déclivité suffit à entraîner le sang et les liquides sécrétés par la plaie; on ne crée pas de cul-desac profond et anfractueux, comme dans l’extirpation par la voie buccale, où s’accumuleraient le pus, la salive et les matières septiques.

Quant à la cicatrice, elle sera peu visible, elle sera linéaire, ne pourra être vue que lorsque le sujet lèvera la tête avec effort, et en tout cas sera . toujours dissimulée par la saillie du menton. Reclus donne les règles opératoires suivantes : incision sur la ligne médiane, parcourant toute la convexité de la tumeur, allant du bord inférieur du maxillaire à l’os hyoide : les muscles génio-hyoïdiens découverts, et la sangle musculaire du mylo-hyoïdien seront séparés par

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la sonde cannelée et retenus à droite et à gauche par des écarteurs. Ponctionner la partie du kyste mise à nue, puis quand elle ne contient plus qu'une petite quantité de matière sébacée où muqueuse, oblitérer Porifice avec une pince à forcipressure. Tirer alors sur la tumeur qui s'énucléera quand on aura libéré ses adhérences avec l'os hyoïde et les apophyses géni; ruginer les points d'insertion osseux.

Si l’on veut opérer par la voie buccale, et cela peut se faire pour des tumeurs petites, superficielles, faisant une forte saillie dans la cavité buccale, le manuel opératoire ne comporte aucune indication particulière. Le traitement de la plaie opératoire seul diffère. Pour éviter de laisser dans la bouche un cul-de-sac profond, on a proposé de faire d’abord une suture profonde en surget pour combler la cavité; de placer ensuite sur les deux lèvres de la muqueuse des sutures au catgut, à points rapprochés, de façon à ce que les matières septiques ne puissent pénétrer dans la plaie. Il sera ensuite nécessaire de faire de fréquents lavages buccaux antiseptiques.

Quant aux kystes muqueux, que nous avons vu le plus souvent occuper l’un des côtés du plancher buccal et la région sous-maxillaire correspondante, ils doivent être également abordés le plus souvent par Ja région sous-maxillaire, et d'après M. le professeur Poncet, on doit se guider sur la saillie plus ou moins grande que fait la tumeur dans l’une ou l’autre région. An

À moins d'indication particulière, la voie de choix est pour M. Poncet la région cervicale, alors que

OU l'incision pratiquée au bord inférieur du maxillaire répond à la partie la plus saillante de la tumeur. La peau, les tissus sous-jacents seront incisés couche par couche, pendant qu'un ou deux doigts d’un aide, introduits dans la cavité buccale, exercent une certaine pression sur le kyste à ce niveau pour le faire saillir au dehors.

La poche incisée et vidée de son contenu, quelle conduite faut-il tenir ?

L'idéal serait évidemment d’extirper complètement cette poche ; mais cette conduite nous semble bien rarement possible, car un des caractères précisément de ces kystes congénitaux, est d’être beaucoup plus profondément situés qu'ils ne le paraissent, d'envoyer au loin du côté des vaisseaux du cou, du pharynx, de la base du crâne, des prolongements.

Une extirpation complète serait donc pour cette raison particulièrement dangereuse, et la difficulté serait augmentée par le peu d'épaisseur de la paroi kystique. |

Si donc, après l'exploration de la cavité, avec le doigt ou avec un stylet, on acquiert cette conviction que l’extirpation ne doit pas être tentée, on aura recours au procédé employé plusieurs fois par M. le professeur Poncet, qui étant complètement innocent, n'en permet pas moins de compter, ainsi que le montrent nos observations, sur une guérison définitive. |

Ce procédé n’est autre que le tamponnement méthodique de la poche dans tous ses coins et arrièrecoins, avec de la gaze iodoformée. Ce capitonnage

Me | irrite, modifie antiseptiquement la paroi interne du kyste et permet l’accolement de ses parois.

Le tamponnement sera, dans des pansements ultérieurs, le premier devant rester en place quinze jours environ, pratiqué avec le même soin ; on suivra en quelque sorte le retrait du kyste jusqu'au moment ou une simple mèche pourra être suffisante. Le traitement consécutif, a, on le comprend, une très grande importance, et chez deux malades ainsi opérés, nous avons vu des récidives se produire, qui ne s’expliquent que par l'intégrité d’une portion plus ou moins étendue de la poche non modifiée.

Une bonne manœuvre avant ce tamponnement sera, le kyste vidé de son contenu, le curetage méthodiquement fait de la paroi interne du kyste, son attouchement avec du chlorure de zinc, du nitrate d'argent, de l'acide phénique concentré, etc., tous moyens conseillés depuis longtemps et visant le même but, à savoir une irritation plastique de la paroi de la tumeur, afin d'en amener l’occlusion cicatricielle.

En résumé, noussommes partisan de l'ablation de la poche quand elle est possible, mais lorsqu'elle ne l'est pas, ce qui nous paraît être la règle, il faut alors l'irriter antiseptiquement, la panser à ciel ouvert ou suivant son retrait progressif, jusqu'à son occlusion définitive.

Nous n’entrons pas dans plus de détail pour le traitement de ces kystes; nous venons d'exposer le traitement préconisé par M. le professeur Poncet, tous les autres, relevant de l'arsenal pré-antiseptique,

M re sont incertains et souvent dangereux : ils appartiennent à l'historique du traitement dela grenouillette, et doivent céder le pas au traitement que nous considérons comme le traitement de choix.

Grenouillette congénitale sous-maxillaire. — “Les procédés employés pour opérer cette variété de kystes sont très nombreux.

La ponction simple, la ponction suivie d'injection irritante, l’excision de la poche suivie de cautérisation ; l'emploi du drain, du séton, sont absolument abandonnés dans le cas qui nous occupe; de même les procédés autoplastiques plus ou moins compliqués de Jobert de Lamballe, de Forget, Ricord et Barnier. .

L'’extirpation n’est pas non plus employée.

La méthode de choix est ici l’excision simple, qui est absolument sans danger. On fait maintenir solidement la tête de l'enfant par un aide; et après lui avoir ouvert la bouche, on refoule à l’aide d’une spatule la langue contre le voile du palais. La tumeur devient alors très saillante, on la saisit avec des pinces à griffe, on l’attire le plus possible, et avec des ciseaux Courbes sur le plat, on excise une grande partie de la poche. Le liquide s'écoule aussitôt et la tumeur disparaît. | |

On forme ainsi une véritable fistule salivaire dont l'ouverture est assez large pour n’avoir aucune tendance à s’oblitérer.

Grenouillette sanguine. — Cette tumeur, qu'on devrait plutôt désigner sous le nom de nævus du plan-

er EN ere 0 cher buccal, est d’après M. le professeur Poncet, justiciable du même traitement que les nævi d’autres régions, de la face par exemple, où on les rencontre si communément au voisinage des orifices naturels.

Pour M. Poncet, le traitement de choix est encore ici l’ablation de la tumeur, quand elle possible.

Mais lorsqu'on ne peut y songer, c'est aux moyens de destruction plus ou moins lente qu'il faut avoir recours. L'électrolyse, les cautérisations interstitielles avec de fins cautères rougis lui paraissent le traitement de choix.

Nous ne pouvons, au sujet de ces tumeurs, entrer dans de plus grands développements sur les divers procédés qui ont été proposés et qui sont en somme ceux de tous les nævi, d'autant mieux qu'aucun d'eux ne réalise les conditions de sécurité du fer rouge.

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