CHAPITRE II

Anatomie pathologique du kyste et des adhérences

Nous ne voulons nullement refaire ici l'anatomie pathologique générale des kystes de l’ovaire, qui est très bien faite dans tous les traités classiques. Nous voulons seulement attirer l'attention sur quelques points spéciaux aux très grands kystes et aux adhérences qu’ils peuvent contracter.

D’après Pozzi, les kystes à grand développement peuvent être glandulaires, papillaires, dermoides ou mixtes. Quoi qu’il en soit, ce sont des formations reconnues aujourd’hui pour épithéliales. Leur face interne, où ce caractère est plus apparent, est tapissée d’un épithélium cylindrique, bas, plus ou moins polymorphe, appelé épithélium métatypique. Mais il faut bien se garder de leur attribuer la malignité qu’on reconnait aux autres tumeurs dites épithéliomes.

La conformation intérieure est très variable gnant au nombre des poches ou à leur contenu.

Les kystes uniloculaires non parovariens sont les plus rares ; encore y trouve-t-on généralement des traces de cloisonnements disparus. Ces grands kystes sont donc souvent multiloculaires avec des poches inégales comme dimensions, diverses comme contenu et comme tension de ce contenu. |

Ces kystes multiloculaires à grand développement sont le plus souvent des kystes papillaires, c’est-à-dire, présentant les indices d’une prolifération conjonctive prédominante.Ces bourgeons conjonctifs peuventaller jusqu’à distendre les kystes de telle manière que par une légère éraillure ils font saillie au dehors, phénomène important au point de vue des adhérences. Ce sont en effet ceux-ci qui contractent les adhérences les plus fortes et les plus intimes.

Le contenu liquide, comme nous l’avons dit, est excessivement variable. Très rarement clair et limpide comme dans la majorité des grands kystes parovariens, il est cependant, dans tous les kystes à grand développement, plus ténu que dans les autres. Ordinairement un peu visqueux, adhérent, filant, il est quelquefois comme sirupeux et peut aller jusqu’à prendre la consistance d’une gelée tremblotante. Il est d'habitude moins visqueux dans les kystes papillaires que dans les kystes glandulaires. Sa coloration est foncée variant du jaune sucre d'orge et du vert pomme à la teinte du café ou du chocolat.

Dans les cas difficiles on avait pensé que la présence de la paralbumine différencierait le liquide kystique du liquide ascitique. Cette donnée n’est pas absolue, et il faut

ajouter plus d'importance à une proportion de sels fixes, supérieure à 70 grammes par litre (Méhu) ou à 100 grammes (Quénu).

La surface externe lisse et onctueuse au début, peut être plus ou moins dépolie ou rugueuse, par suite des poussées inflammatoires, des végétations papillaires, de la prédominance de saillie d’un ou plusieurs des petits kystes constituant la masse totale qui est généralement supportée par une portion rétrécie ou pédicule.

Ce qu'il y a de plus intéressant pour nous, c’est le volume. Il peut être tel que la femme ne semble pour ainsi dire qu’une annexe de sou kyste et qu'après l'opération elle offre l’aspect d'un « poisson vidé » (Pozzi). Le volume peut tenir soit à la quantité du liquide, soit au poids des parties solides du kyste. Il est ordinaire que ces deux facteurs soient en raison inverse l’un de l’autre. Dans ces deux ordres d'idées Gallez cite un cas d’Adelman où il y avait 214 livres de liquide, soit 96 kilog. 942, dans un kyste biloculaire de l'ovaire droit; un autre cas de Gaitskell, où un seul ovaire, ayant atteint six pieds de circonférence en huit ans, pesait 160 livres, soit 72 kilog. 480 grammes.

Ces cas paraissent être extrèmes et vraiment prodigieux. Ils sont rares ; mais il est assez commun de rencontrer des kystes qui, soit en liquides soit en parties solides représentent de 20 à 50 kilogrammes de poids.

Si nous passons à l'anatomie pathologique des adhérences, nous voyons que celles-ci sont, par ordre de fréqueuce, pariétales, épiploïques, intestinales.

Au début, constituées par une matière conjonctive glutitineuse et molle, elles sont faciles à rompre ; à peine

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méritent-elles le nom d’adhérences. Plus tard, mieux organisées elles sont formées de tissu conjonctif plus ou moins dense, arrivant même à être comme fibreux. Quelquefois assez étendues et permettant des mouvements entre la tumeur et la paroi, il peut arriver aussi, qu’une fusion tellement intime se produise que l’on a vu des opérateurs, largement décoller le péritoine pariétal de la paroi, croyant séparer celle-ci du kyste (Pozzi). Elles sont généralement beaucoup plus tenaces entre le kyste et les viscères, et on peut se voir conduit, tellement elles deviennent résistantes et solides, à abandonner dans le ventre Île lambeau de paroi kystique qu’elles fixent aux viscères sous-jacent. (Paul Segond) (1).

Habituellement pauvres en vaisseaux, elles deviennent quelquefois le plus important lieu de passage des vaisseaux de nutrition du kyste. On comprend facilement alors combien l'opérateur devra être prudent. Avant de les rompre, 1l devra toujours les explorer soigneusement et sera quelquefois amené à les couper seulement entre deux ligatures. Cela est surtout vrai pour les adhérences épiploïques ou viscérales.

Les adhérences antérieures, quand elles sont intimes, sont généralement dépourvues de vaisseaux et pourront être,sans trop de crainte d’hémorrhagie, déchirées soit par retournement du kyste, soit par l’action répétée du bord cubital de la main.

Mais il est impossible de terminer ce qui à trait aux adhérences, sans parler des transformations que subit le péritoine irrité chroniquement.

(1) Traité de chirurgie.

Les séreuses sont constituées par un revêtement d’épithelium aplati, véritable endothelium supporté par une trame conjonctive. À l’état normal elles sont transparentes et d’une épaisseur à peine appréciable,

Un des premiers signes de l’inflammation est de provoquer la formation de plaques d'épaississement et d’hypertrophie, plus ou moins rugueuses et dépolies, qui sont la cause ordinaire des frottements. Mais laissons de côté la réaction de l'endothelium, la véritable desquammation qu’il peut subir, qui appartiennent surtout aux processus aigus.

Les évolutions subaigues ou chroniques se passent plutôt dans le tissu sous séreux. Les couches conjonctives de celui-ci, sont le siège d’abord d’une sorte « d’imbibition œdémateuse », (Bard) puis d’une prolifération active de leurs cellules fondamentales.

Un des premiers signes de cette irritation est la dilatation persistante du réseau capillaire, et la production d’un exsudat séro-fibrineux dont la fibrine provient, soit de la matière fibrinogène venue du sérum du sang, soit de la matière fibrinoplastique venue des cellules. Quoiqu'il en soit, ces deux phénomènes, exsudation et prolifération, témoignent d’une suractivité néoformative considérable des éléments du tissu conjonctf.

Si deux feuillets de la séreuse sont en contact, unis et séparés d’abord par une couche embryonnaire non vascularisée, ils peuvent arriver plus tard à se rejoindre et à se fusionner par organisation définitive du tissu conjonctif lamelliforme ; l’adhérence est formée. Mais l’exsudat, le tissu embryonnaire peuvent se liquéfier, se dissoudre, subir tous les stades de la dégénérescence graisseuse et de

la transformation caséeuse.

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Il n’en est pas de même du tissu conjonctif néoformé sous-endothélial. Ses cellules, poussées par l’atavisme, ont déjà édifié un tissu conjonctif surabondant et continuent à proliférer encore, longtemps après que l’inflammation initiale semble avoir disparu.

Celle-ci s’est étendue souvent bien loin de son point de départ. Les cellules qu’elle à touchées après une phase évolutive rentrent dans une voie de régression. Les vaisseaux disparaissent, le tissu conjonctif, ancien ou néoformé, augmente d'épaisseur, devient plus ou moins dense, quelquefois très dur; les vaisseaux lymphatiques, simplement encombrés d’abord par des amas de globules blancs, peuvent être oblitérés soit par des coagulations fibrineuses, soit par la véritable rétraction du stroma de soutainement dans lequel ils circulent ; les espaces lymphatiques intercellulaires disparaissent.

En somme, tout le tissu conjonctif est le siège de cet ensemble de phénomènes qu’on réunit sous le nom de sclérose et dans lequel les auteurs ont une tendance presque unanime à voir le type fondamental de l’inflammation chronique. La séreuse ainsi épaissie se prête mal aux phénomènes d'absorption et nous verrons que cela a une grande importance au point de vue du pronostic de l’intervention.