L. COUTURIE

De

Ascite. — «Il y a quelques années, rien ne semblait plus facile que de faire le diagnostic différentiel de l’ascite et du kyste de l'ovaire. Nous savons aujourd’hui que ce diagnostic peut être difficile, même après ouverture de l’abdomen. Dans les cas compliqués, il peut être impossible de faire un diagnostic ferme et la nécessité d’une intervention fait l'indication opératoire, plutôt que le diagnostic exact de la lésion. » (Lucas Championnière) (1).

D'ordinaire, cependant, un examen méthodique pourra permettre de faire le diagnostic.

Aspect de la malade. — En premier lieu, l'aspect de la malade à une grande importance. Tant que la distension considérable du kyste n’est pas trop ancienne, l’état général reste relativement bon. Il n’en est pas de même pour l’ascite où, au contraire, les troubles de la santé générale ont d'habitude devancé l’épanchement péritonéal.

Anamnestiques. — C’est la malade elle-même qui nous apprendra si elle a vu son ventre grossir progressivement, depuis combien de temps, si la tumeur s’est manifestée d’abord à la partie inférieure, latéralement, ou médianement faisant songer à une grossesse (kyste), ou, au contraire, à la partie supérieure de l’abdomen (ascite) (Polaitlon). Le récit de quelque affection antérieure hépatique, cardiaque, pulmonaire, rénale, l’aveu d’habitudes alcooliques, pourront orienter fructueusement les recherches du côté d’une ascite symptomatique.

De même des accidents aigus survenus à une ou plusieurs reprises du côté d’une tumeur abdominale déjà

(4) Bulletin et Mémoire de la Société de chirurgie de Paris, 1892, vol. XVIII, p. 376 ;

ancienne (la péritonite tuberculeuse étant écartée) pourront, dès le début, fixer presque définitivement les idées.

Phénomènes objectifs. — Mais c’est surtout sur les phénomènes objectifs que l’on devra s'appuyer. Nous allons essayer de les exposer méthodiquement.

Inspection de la région abdominale. — La simple inspection de l’abdomen nous donnera déjà des renseignements précieux sur l’aspect de la peau, sa couleur, la forme du ventre, l’état de la circulation veineuse superficielle.

Dans le kyste de l'ovaire, la peau garde le plus souvent une coloration normale ; elle est seulement distendue, amincie, craquelée, la ligne blanche est élargie. L’ombilic est très distendu ; ce n’est que s’il existe aussi de l’ascite qu’il est proéminent.

Dans l’ascite, au contraire, la peau est le plus souvent empâtée, la plupart du temps œdémateuse, de coloration plus blafarde. Cependant si l’ascite s’est développée très rapidement, le cas devient plus difficile, car le ventre est tendu, la peau lisse, luisante, éraillée, non dépressible. L’ombilic, au lieu d’être simplement distendu, forme quelquefois une petite tumeur saillante, plus ou moins conique, produite par de la sérosité qui a franchi l’anneau et distendu la cicatrice ombilicale. Cette tumeur est -fluctuante et transparente comme une hydrocèle {Racle) (1).

Forme. — Même dans les cas où la tumeur remplit uniformément l’abdomen sans prépondérance d’un côté, le ventre a une forme notablement différente selon qu’il est distendu par un kyste de l'ovaire ou par lPhydropisie péritonéale.

(1) Précis de diagnostic médical.

Acuminé, saillant en avant sur la ligne médiane, dans le premier cas, il est plus étalé et aplati en « ventre de batracien » dans le second. Les changements de position amèneront de brusques changements dans la forme du ventre, dans le cas d’ascite. Si l’on examine la malade successivement debout et couchée, le ventre plus proéminent, un peu en besace (ce qui le distingue du kyste), dans la station verticale, s'étale et s’applatit brusquement dans le décubitus dorsal. De même le fait de se tourner sur le flanc pourra déplacer, par rapport à l’axe médian du corps, la situation du sommet de la tumeur due à l’ascite, et restera sans action sur la saillie du kyste de l'ovaire, par suite de l’enkystement même du liquide. Pour cette même raison, les parties latérales extrêmes de l’abdomen pourront être relativement déprimées, dans le kyste, tandis qu’elles seront en saillie dans l’ascite, avec un certain degré d’applatissement de la région ombilicale. Enfin, il faut insister sur ce fait que la base du thorax sera notablement plus dilatée par l’ascite que par le kyste de l'ovaire. Au lieu de cette dilatation surtout transversale due à l’ascite, « dans les cas extrêmes de kyste de l'ovaire, les cartilages et l’appendice xyphoïde sont déjetés, le foie, devenu horizontal,est repoussé dans la concavité du diaphragme, le cœur est soulevé, l’abdomen fait saillie dans le thorax ; le ventre n’est pas cylindrique mais proéminent en avant, et se continue en pente douce avec la poitrine qui semble en être devenue une dépendance (Pozzi) (1).

La mensuration peut donner quelques indications, par suite du déplacement de l’ombilic dans le kyste.

(1) Loc. cit., page 736,

nn —

D'autre part, d’après Spencer Wells, dans l’ascite, le maximum de circonférence se trouve à l’ombilic, il est quelques centimètres plus bas dans le kyste.

Circulation. — Au point de vue de l’état de la circulation veineuse superficielle, on peut noter quelques différences. Dans le cas de kyste ancien, on remarquera des veines variqueuses plus ou moins volumineuses qui débutent tout à fait au niveau de l’arcade de Fallope, des deux côtés. On sait au contraire que dans l’ascite, c’est au niveau de la région sus-ombilicale, et surtout à droite, que s'établit la circulation cutanée complémentaire. Nous devons faire remarquer de suite que c’est dans le cas de kyste rétro-péritonéaux que la circulation superficielle deviendra très exagérée. Nous reviendrons d’ailleurs plus loin sur ce point.

Palpation. — La simple inspection de l’abdomen étant terminée, nous arrivons à la palpation. Celle-ci va nous donner de nombreux renseignements, en premier lieu sur la plus ou moins grande tension de l’abdomen. Cette tension est généralement beaucoup plus considérable dans le kyste que dans l’ascite ; d’après Follin, on peut constater que la rénitence occasionnée par la présence du liquide varie, dans l’ascite, avec les changements de position. — On sera surtout frappé d'ordinaire par la sensation de bien plus grande élasticité que l’on trouvera dans le cas de kyste de l’ovaire. Enfin, phénomène qui lèvera tous les doutes lorsque la percussion éloignera l'idée de gâteaux intestinaux agglutinés, on sentira parfois des inégalités, des bosselures que l’inspection seule n’avait pu déceler ; on pourra enfin, mais rarement dans les cas qui nous occupent, délimiter, au moins dans les flancs, et

en haut, une tumeur plus où moins ovoïde, avoir en somme la sensation de poche kystique sous-jacente à la paroi à travers laquelle on sentira une fluctuation vraie et manifeste, notablement différente de la mollesse rénitente de l’ascite.

Mais il est un phénomène, la sensation de flot, sur lequel nous devons insister particulièrement. C’est volontairement que nous en plaçons l’étude dans le paragraphe de la palpation au lieu de la ranger comme on le fait d'habitude à l’article de la percussion ; c’est bien en effet à une sensation tactile que l’on a affaire et non pas à une sensation auditive comme celle que l’on demande à la plessimétrie.

Sensation de flot. — Quoi qu’il en soit, la sensation de flot a une grande importance et l’on devra toujours la rechercher systématiquement.

On lit encore dans les classiques que la constatation d’un flot très net, perçu dans tous les sens, superficiellement, existe presque exclusivement dans l’ascite. Cette assertion doit être considérée comme vraie seulement dans la négative, c’est-à-dire que l’absence de flot doit ordinairement éloigner définitivement l’hypothèse d’ascite. Mais il ne faut pas aller plus loin dans cette voie.

En effet, dans la variété que nous étudions, les kystes à grand développement adhérents à la paroi abdominale, on ne doit pas oublier que la fusion entre le revêtement séreux de la tumeur et le péritoine pariétal est parfois absolument complète.

Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que la sensation de flot puisse devenir très superficielle et que dans le cas de kyste uniloculaire où même de kyste cloi-

AU

sonné (1) mais à tension égale des poches, on puisse provoquer le flot dans tous les sens et d’un côté à l’autre de la cavité abdominale.

Bien plus, étant donnée la grande tension du kyste et des parois abdominales, notre maître, M. Jaboulay, a constaté que des vibrations imprimées au liquide au moment de la recherche du flot, deviennent parfois visibles à travers la paroi; signe précieux qui, loin d’éloigner idée de kyste, lorsqu'il coexiste avec la saillie antérieure du ventre et d'autres symptômes de kyste ovarique doit faire diagnostiquer non seulement kyste de l’ovaire, mais kyste adhérent à la paroi abdominale. Nous reviendrons d’ailleurs, plus loin, sur le diagnostic des adhérences.

Percussion. — C’est à la percussion que depuis fort longtemps on demande le plus de renseignements. L’étude en est bien faite dans tous les ouvrages classiques et nous n’y insisterons pas. Pour la résumer, nous ne pouvons mieux faire que de citer textuellement les lignes qu'y consacrent Follin et Duplay (2) :

« La percussion fournit des signes d’une grande valeur : d’une manière générale, dans l’ascite, la percussion donne de la matité au niveau des flancs et de la sonorité à la région antérieure de l’abdomen. Dans le kyste de l’ovaire, la matité occupe plutôt la région antérieure de l’abdomen et la sonorité siège dans les flancs.

« Cependant, lorsqu'il s’agit d’un kyste très volumineux, il est quelquefois assez difficile de déterminer une zone sonore et si l’on y parvient, elle siège ordinairement d’un

(1) Scanzoni : Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 372.

(2) Traité de pathologie externe, vol. VII, page 691,

Se

seul côté et occupe la partie la plus-reculée du flanc. On trouve aussi, fréquemment, en pareil cas, une zone sonore correspondant à la région épigastrique et à l’hypocondre gauche.

« Les diverses attitudes prises par la malade modifient en général d'une façon très notable le siège de la matite et de la sonorité lorsqu'il s’agit d’une ascite tandis que ces changements d’attitude sont à peu près sans effet dans le cas de kyste ovarique. On devra donc examiner la malade d’abord dans le décubitus dorsal puis en la faisant coucher successivement sur chaque côté. Si l’on se trouve en présence d’une ascite on constatera dans ces diverses situations des modifications des zones mates et des zones sonores en rapport avec les déplacements du liquide péritonéal, ce qui ne se produira pas dans le cas de kyste ovarique.

« Enfin en plaçant la malade dans la situation verticale, on verra la matité s’abaisser dans l’ascite suivant une ligne à concavité supérieure tandis que la région sonore s'élève. Dans le kyste de l’ovaire la matité ne se déplacera pas, et se présentera toujours suivant une « ligne à convexité supérieure ».

Nous n’ajouterons qu’une courte remarque à ce qui précède. Parfois le diagnostic est rendu plus difficile par le fait que des anses intestinales fixées par des adhérences ont pu rester interposées entre la paroi abdominale et celle du kyste. D'où sonorité possible sur la ligne médiane.

Spencer Wells à rencontré cette disposition dans sa première tentative d'ovariotomie et le Betouret, cité par

Quénu, a vu le côlon transverse passer au-devant d kyste. |

mp TES

De même dans l’ascite, des anses intestinales adhérentes dans les flancs pourront adultérer par leur sonorité les résultats de la percussion.

Inversement, des anses intestinalesagglutinéesen gâteau à la partie médiane de l’abdomen, comme cela se voit notamment dans la péritonite tuberculeuse à forme ascitique, pourront simuler la forme et la matité d’un kyste ovarique.

On devra toujours avoir ces causes de confusion présentes à l’esprit, afin de ne pas tomber dans des erreurs que l’on doit éviter.

Toucher vaginal. — Le toucher vaginal va encore nous fournir des signes importants qui permettront souvent d'éclairer un diagnostic obscur.

Dans une communication faite à la Société des sciences médicales de Lyon le 21 octobre 1885, M. le professeur Raymond Tripier faisait remarquer que souvent il avait pu faire le diagnostic précoce d’ascite par le toucher vaginal, en constatant une sorte de légèreté anormale de l'utérus soulevé par le doigt, et en outre une sensation de flot particulière ou de choc en retour dans les culs-desac du vagin.

En 1858 Scanzoni, dans son traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, disait à propos du diagnostic d’une tumeur ovarique très volumineuse, remontant très haut dans la cavité abdominale et dilatant considérablement l’abdomen. « Nous avons vu plusieurs fois, et cela n’est pas sans importance pour le diagnostic de l’ascite, que dans cette dernière maladie, la matrice et le cul-de-sac du vagin ont souvent une situation très basse. L’utérus présente en outre une mobilité très consi-