L, COUTURIER

dérable de telle sorte que le corps de cet organe change déjà de place lorsque l’on exerce une légère pression sur sa portion vaginale, et, réciproquement on voit la portion vaginale suivre les mouvements que l’on imprime au liquide renfermé dans la cavité abdominale, en percutant la paroi antérieure de cette cavité. Nous n’avons jamais observé ce signe dans les kystes de l'ovaire et nous le recommandons pour cela à l’attention de nos lecteurs. »

M.R. Tripier, sans connaître cette assertion antérieure de Scanzoni, a fait des expériences cadavériques qui lui ont prouvé que c'était surtout la mobilité utérine qne l’on constatait dans l’ascite, les culs-de-sac et le col s’abaissant peu ou pas, même avec introduction dans le péritoine d’une grande quantité de liquide. « Ce qui n'empêche pas dit-il, que l’utérus soit plus élevé avec le kyste de l'ovaire et qu'il y ait entre les deux cas une opposition bien marquée dans la situation de cet organe. »

Dans le kyste en effet, au lieu de l’utérus flottant de l’ascite, par le toucher et la palpation bi-manuelle on sent le plus souvent l’utérus couché au devant du pubis en antéversion, un peu dévié du côté opposé à celui d’où vient le kyste, sans que cependant on puisse, comme le voudrait Koœæberlé (Dictionnaire de médecine) reconnaître toujours par là le côté par lequel le kyste à commencé.

Le col attiré en haut est moins facilement accessible et parfois 1l est comme absorbé par le déplissement des culsde-sac du vagin.

Quand le kyste se développe beaucoup il peut arriver au contraire que lutérus soit repoussé en arrière ; quelquefois même :l est refoulé en bas en prolapsus.

Dans tous les cas, et c’est là surtout ce qu'il faut retenir, l'utérus est absolument immobilisé.

Enfin, le doigt promené, dans les culs-de-sac, au lieu de la rénitence molle de l’ascite, a la sensation d’une résistance plus ou moins étendue ; malgré cela souvent il peut percevoir une fluctuation très distincte lorsque l’on percute sur l'abdomen. Mais on sent fort bien que ce flot n’est que transmis médiatement à travers une paroi plus ou moins épaisse au lieu de venir pour ainsi dire se briser contre le doigt.

Auscultation. — On a encore demandé à l’auscultation de la tumeur des renseignements. Nous n’insisterons pas sur ce mode d'examen puisque dans le cas où nous nous plaçons de grands kystes adhérents, il ne peut pas se produire de frottéments péritonéaux.

Cependant la constatation de ces frottemeuts en certains points prouvera que l’adhérence n’est pas complète.

Les bruits de souffle que l’on peut entendre n’ont guère de valeur, puisqu'ils sont communs à un grand nombre de tumeurs abdominales. Il est vrai, cependant, qu’ils n'existent généralement pas dans l’ascite isolée.

Troubles fonctionnels. — Nous avons déjà insisté plusieurs fois sur ce fait, qu'avec les très grands kystes, l’état général reste ordinairement longtemps bon. Au contraire dans les cas d’ascite, développée très rapidement, qui peuvent surtout donner le change pour un kyste de l'ovaire, l’accroissement du volume du ventre est souvent accompagné de troubles de la santé générale beaucoup plus marqués que dans les observations de kyste simple de l'ovaire.

Compressions. — Au kyste, appartiennent plutôt les phénomènes de compression. Parmi ceux-ci, il faut distinguer ceux du début de la tumeur, qui ne se montrent que

lorsqu'elle est enclavée dans le petit bassin, et sur lesquels nous reviendrons au sujet des kystes rétro-péritonéaux. Comme nous l’avons dit à propos de la symptomatologie, le plus souvent ce n’est que dans les dernières périodes de développement de la tumeur, quand elle distend labdomen, que les troubles dus à la compression se prononcent. Ils sont alors en rapport plutôt avec le poids et le volume de la tumeur qu’avec ses connexions. — Dans le cas où la compression des uretères amènerait de l’urémie chronique, on comprend combien la difficulté du diagnostic est considérablement augmentée ; surtout si l’on songe que des affections cardiaques, notées en pareil cas, peuvent être sous la dépendance des altérations rénales.

Œdèmes. — Au point de vue des œdèmes concomitants, il faut noter qu’ils sont beaucoup plus fréquents avec l'ascite qu'avec le kyste de l'ovaire. M. le professeur R. Tripier insiste sur ce point que, même avec une ascite peu abondante, on trouve d’habitude de l’œdème de la racine des cuisses, face interne; que d’ailleurs cela s’explique facilement, l’épanchement de sérosité se produisant toujours aux parties les plus déclives. A tel point que chez les cardiaques alités, l’ascite précède souvent l’œdème des jambes.

Analyse du liquide. — Nous ne pouvons passer sous silence un procédé de diagnostic sur lequel on a fondé d'abord de grandes espérances. Nous voulons parler de la ponction et de l’analyse du liquide. Il est des cas, en effet, où la seule vue d’un liquide colloïde, plus ou moins coloré, visqueux, onctueux, etc., lèvera immédiatement tous les doutes. Mais dans les cas de grands kystes, le liquide peut être clair comme de l’eau de roche et non

Rod

albumineux, à moins d'inflammation ou d’épanchement sanguin.

Les caractères chimiques du liquide ne sont pas plus probants. Une substance, la paralbumine, à été d’abord considérée par Valdeyer comme caractéristique des kystes de l’ovaire, À peu près constante dans les kystes glandulaires, il peut n’y en avoir que des traces dans les kystes papillaires. M. Alfred Gonner (1) conclut d’une étude consciencieuse qu’il n’est point encore possible au moyen de la chimie de reconnaître sûrement le liquide d’un kyste ovarique. La réaction d'Hammersten (2) constitue un renseignement précieux mais n’est nullement pathognomonique, Une autre donnée, qui paraît plus positive, est tirée du chiffre des matériaux fixes des divers liquides.

D'après Méhu, s’il s'approche de 70 grammes par litre. on à sûrement affaire à un kyste ovarique. D’après Quénu (3), ce chiffre serait trop faible et devrait être élevé à 100. Il constituerait alors un signe de très grande probabilité.

La ponction et l'analyse du liquide pourront donc être d’une grande utilité sans que l’on puisse cependant leur demander des signes de certitude. Il faut d’ailleurs bien se rappeler que la ponction d’un kyste ovarique n’est pas toujours d’une complète innocuité et que l’on a vu souvent des accidents consécutifs se produire.

Nous croyons avoir, dans cet exposé déjà long, rappelé

(1) Ein Beitrag für chemische diagnose der ‘ovarial Flussigkeiten. (2) Zeitschreib. für physiol. Chemie 1883.

Letschr. für Geb. und Gyn., 188%.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 1888.

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tous les éléments principaux du diagnostic différentiel de l’ascite et du kyste de l’ovaire à grand développement.

KyYSTE COMPLIQUÉ D’ASCITE. — Il faut cependant encore dire un mot des cas où l’ascite coexiste avec le kyste de l'ovaire. Cette complication paraît rare, puisque M. Terrillon (1), sur soixante-huit ovariotomies, ne l’a trouvée qu’une fois.

Elle pourra être révélée d’abord par la palpation qui pourra quelquefois permettre de percevoir une sorte de ballottement, si la tumeur n’est pas fixée, ou de sentir une masse résistante, alors que l’on déprime brusquement la paroi avec le doigt, de même que l’on peut arriver à sentir le foie augmenté de volume, malgré une ascite abondante.

La malade étant couchée sur un flanc on constatera que la ligne de matité est convexe dans l’autre flanc. On pourra arriver à limiter sous la paroi une masse dure et fluctuante, sûrement indépendante de l’ascite, et révélant un kyste, auquel la forme générale du ventre fera d’autre part songer.

Boinet (2) a pu, dans un cas, constater nettement un kyste en faisant coucher la malade, le bassin élevé plus haut que le thorax, de façon que le liquide reflue presque entièrement à la partie supérieure de l'abdomen. Enfin, si l’on se décide à faire une ponction évacuatrice de l’ascite soupçonnée, l’examen chimique du liquide retiré permettra de faire le diagnostic. Il est plus riche en matières fixes

(1) Bull, Soc. chirurgie, 1884 et 1886, (2) Gazette des hôpitaux., 1869.

que celui de l’ascite de la cirrhose (60 à 70 grammes par litre au lieu de 25, d’après Méhu) (1), et contient souvent des éléments cellulaires caractéristiques (Quénu). Après évacuation du liquide ascitique, la palpation prudemment conduite laissera reconnaître et délimiter exactement le kyste de l'ovaire.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE. — [La péritonite tuberculeuse ne revêt pas ordinairement la forme ascitique, avec épanchement considérable. Cependant, elle peut parfois (Hanot) (2) être la cause d’épanchements énormes, et donner lieu à de grandes difficultés de diagnostic.

On devra attacher une grande importance à l’état général de la malade, et ausculter minutieusement ses sommets. Car, si la loi de Louis n’est pas absolue, la constatation d’une tuberculose pulmonaire peut singulièrement aider au diagnostic. ;

L'état général est ordinairement mauvais, la face est altérée, amaigrie, le teint terreux. Les malades ont de la fièvre soit d’une façon continue, soit par accès quotidiens vespéraux. Guéneau de Mussy (3) a signalé l’existence fréquente de sueurs abdominales. I! ÿ 4 des alternatives de diarrhée et de constipation. Le développement de l'abdomen ne se fait pas d'habitude sans douleurs. Celles-ci peuvent affecter la forme de véritables poussées de péritonite; le plus souvent ce sont des douleurs

(4) Etude sur les liquides pathologiques de la cavité péritonéale (Arch. de médecine, 1871).

(2) Congrès de la tuberculose (Journal de médecine et de chirurgie pratique, 1888, p. 425).

(3) Clinique médicale.

sourdes, gravatives, exaspérées par la pression de la main et plus encore par la cessation brusque ‘de cette pression (Hémey) (1).

L'examen de l’abdomen lui-même prête aux considérations suivantes :

Le ventre est d'ordinaire moins accuminé que dans un kyste, se rapprochant plus de la forme étalée de l’ascite. Mais à la palpation, il présente des bosselures, des irrégularités, un empâtement qui éveilleront l'attention. Ces bosselures, malgré -leur apparence de corps solides, donnent à la percussion un certain degré de sonorité. Une palpation profonde permet de constater qu’elles donnent la sensation, « d’une pâte consistante » (Guéneau de Mussy).

On ne constatera presque jamais de transmission du flot également dans tous les sens et d’un côté à l’autre de l’abdomen, car il est rompu et arrêté par les brides, les adhérences qui unissent les anses intestinales entre elles et souvent à la paroi.

La percussion ne laissera pas constater de zones nettement délimitées de sonorité et de matité. Mais au contraire une irrégularité dans leur distribution réciproque, comparable à la disposition des cases noires et blanches d’un damier. Enfin, telle région mate à une percussion superficielle redeviendra sonore à une percussion plus profonde.

Quelquefois, la main appliquée un moment contre la paroi pourra sentir des frottements dus, soit aux mouvements de l'intestin, soit à des mouvements ‘provoqués

(1) Péritonite tuberculeuse, thèse Paris, 1866.

par la respiration (cri intestinal de Guénean de Mussy). C’est dans ce cas aussi que l’auscultation de l'abdomen pourra rendre des services en permettant d’entendre des frottements ou des gargouillements superficiels dans les anses intestinales.

Parfois, quoique rarement, on peut voir un certain degré d’exagération de la circulation veineuse superficielle. Jaccoud (1) insiste sur ce phénomène trompeur ; d’après lui, les paquets membraneux et les intestins accolés peuvent faire office de tumeur et comprimer les veines iliaques et l’extrémité de la veine cave, de manière à produire un œdème colossal et fixe des membres inférieurs et de la paroi abdominale.

Dans un cas de notre maître M. Jaboulay, le ventre avait la forme saillante du kyste; à la partie médiane on trouvait à la palpation et à la percussion une masse résistante et mate, simulant absolument un kyste, et qui était due à des anses intestinales et à des fausses membranes agglutinées et adhérentes à la paroi.

Dans certain cas, donc, le diagnostic sera extrêmement difficile, et ce n’est que par une investigation prudente et complète que l’on arrivera à le préciser, en s'appuyant sur le mauvais état général de la malade.

Nous croyons avoir ainsi étudié les deux affections à liquide libre dans la cavité péritonéale, susceptibles de donner le change pour un kyste de l’ovaire à grand développement, adhérent au péritoine pariétal.

Nous avons à présent à nous occuper des affections à liquide enkysté, c’est-à-dire la péritonite enkystée, le

(1) Traité de pathologie interne.