CHAPITRE VII

Kyste rétro-péritonéaux

Il est une variété de kystes de l'ovaire qui, par les symptômes, la marche, les connexions, se distingue nettement de ceux que nous venons d'étudier.

Au lieu que ceux-ci, intra-péritonéaux, pédiculés, se développent dans la grande cavité abdominale, troublent peu au début la santé générale, adhèrent rapidement à la paroi antérieure, tout en n’ayant que peu ou pas d’adhérences profondes, ceux dont nous voulons parler à présent ont un siège particulier sous, ou mieux, rétro-péritonéal,

Susceptibles d'acquérir également un grand volume ils adhèrent moins fréquemment à la paroi abdominale antérieure, tandis qu’au contraire, leurs adhérences profondes, viscérales ou autres sont tenaces, résistantes et mettent ordinairement un obstacle infranchissable à l’extirpation totale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique toutes les espèces de kystes paraissent

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pouvoir prendre cette marche. On en cite de papillaires, de glandulaires, de dermoïdes. Les plus fréquents sont les kystes papillaires. Ces kystes, soit par suite de leur point de départ au niveau du hile de l'ovaire, soit par suite d’un développement semi-hétérotopique (Pozzi) ou d’une prédisposition congénitale, s’enfouissent sous le péritoine après avoir parfois dédoublé le ligament large. Mais ce qui les distingue nettement au point de vue anatomique des kystes parovariens, est l'indépendance de l'ovaire d’avec ceux-ci, et sa fusion avec la tumeur pour les kystes ovariens.

Quoi qu'ilen soit, ces kystes cheminent sous le péritoine dans les interstices cellulaires, parfois très loin de leur point d’origine. « À gauche la tumeur peut dédoubler le mésocôlon iliaque et se mettre en contact avec l'os iliaque. A droite la poche peut s’avancer jusqu’au cœcum. Elle peut aussi, dépassant ce point, s’avancer dans le mésen— tère jusqu’au rein, jusqu’au foie, et jusqu’au diaphragme.

Zweifel (1) a opéré un kyste dermoïde rétro-péritonéal qui avait cheminé en arrière de la séreuse, « par un travail de taupe », de manière à aller emprunter des vaisseaux au pancréas. Le rein gauche déplacé dut être extirpé (guérison). En avant, le cul-de-sac vésico-utérin est quelquefois soulevé ; la vessie tiraillée par lui et par l'ouraque s’allonge alors énormément sous la forme d’un bo yau que l’opérateur est exposé à blesser.

Latéralement, les masses kystiques, en s’infiltrant sous le péritoine, entre lui et l’aponévrose pelvienne, et même jusque dans la fosse iliaque, compriment l’uretère et sont

(4) Soc. obstetrics de Leipzig 1887.

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une cause très fréquente d’altération des reins. Ce sont les kystes papillaires et les kystes glandulaires de la variété aréolaire et gélatineuse, qui donnent lieu aux migrations rétro-péritonéales les plus étendues et les plus graves, d'autant plus qu’à l'inverse des kystes parovariens hyalins, ces tumeurs adhèrent fortement aux parties voisines et sont très difficiles, ou parfois impossibles à énucléer (Pozzi) (1).

Symptomatologie. — La symptomatologie est tout entière basée sur ces connaissances anatomiques. Les kystes de cette nature, comme toutes les tumeurs bridées contre le plancher pelvien, doivent à leur situation de croître avec plus de lenteur, et aussi d’occasionner dès leur début divers troubles de compression.

Celui sur lequel nous devons le plus insister est l’œdème précoce des membres inférieurs, par suite de la compression des veines iliaques. Ce sera là un des meilleurs signes diagnostiques du début de la tumeur. À côté de lui se placent les compressions du rectum, avec gêne de la défécation et faux besoins d’aller à la selle; de la vessie, avec ténesme, dysurie, quelquefois Incontinence d’urine.

On peut aussi voir se produire des douleurs névralgiques plus ou moins violentes dues à la compression des nerfs dans leur trajet intra-abdominal.

Tous ces phénomènes sont très particuliers à cette variété de kyste, et certainement devront, dès le début de l'examen, attirer l’attention de l’observateur.

L'examen objectiff par le toucher, la palpation bimanuelle, même sous l’anesthésie, sera d’une très grande

(1) Loco citato, page 726.

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utilité; en particulier le toucher rectal pourra donner de précieuses indications.

Il faut noter aussi que dans le cas de cette sorte de tumeur, la forme du ventre n’est pas la même; l’abdomen est loin d’être aussi proéminent que pour les kystes ordinaires.

D'autre part, .les anses intestinales, au lieu d’être repoussées en arrière, seront au contraire rejetées en avant, et on arrivera à les sentir entre la tumeur et la paroi abdominale. Dans ces conditions, souvent la région lombaire pourra être plus ou moins mate, comme dans l'hydronéphrose, que d’autres signes il est vrai feront écarter. Signalons cependant que c’est surtout dans ces cas que l’on pourra trouver d’une façon concomitante de la dilatation des calices et du bassinet par compression des uretères.

Tout enayant, comme nous l’avons dit, un développement plus lent, ces kystes rétro-péritonéaux menacent plus vite la vie de la malade, par suite des troubles précoces et graves de la santé générale qu’ils entraîaent.

Cependant on doit le plus longtemps possible se borner à un traitement palliatif ; car il faut bien se rappeler que l’extraction totale de la poche sera le plus souvent impossible. On devra ordinairement se contenter, après incision de la poche kystique, de la vider et de la nettoyer soigneusement et de fixer aux lèvres de la plaie abdominale les bords de la poche dont l’arrière-fond n’a pu être détaché. C’est surtout à cette variété de kystes qu'est appliquée l’opération réglementée sous le nom de marsupialisation.

À ce propos, insistons sur ce fait, que la poche une fois

fixée, il se faut bien garder d’en cautériser la face interne soit au fer rouge, soit au perchlorure de fer, comme on l’a fait parfois. On ne fait par là que provoquer une violente réaction inflammatoire, que créer des surfaces cruentées plus ou moins étendues, propices à une résorption active des produits septiques contenus dans la cavité kystique. — Il faut se contenter de bourrer la poche de gaze iodoformée ou autre et d'assurer l'issue des produits de suppuration.

Il faut malheureusement ajouter que ce n’est là qu’un pis aller. La poche ne se cicatrise pas. La suppuration est intarissable. La malade se trouve placée dans des conditions vraiment épouvantables, et généralement, dans un délai d'environ deux ans, meurt par épuisement, dégénérescence amyloïde des reins et du foie, en conséquence d’une trop longue suppuration.