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I. — Un kyste dermoïde vient-il à s'infecter et à suppurer, il détermine plus ou moins de phénomènes. Bien des fois, la préseyce du kyste dermoïde et son infection n’ont été révélées que par l'apparition dans les urines de produits dermoïdes, à la grande stupéfaction du malade.

Quelques lancées pelviennes, quelques poussées fébriles, une constipation persistante, une légère douleur lors des mictions. tels ont été, dans bien des cas, les seuls symptômes présentés par la malade jusqu'au Jour où le corps du délit est apparu dans les urines. Que ces symptômes réunis, douleur, fièvre, pollakyurie pré-

sentent des alternatives d'exacerbation et de calme pen-

dant un assez long temps, un à deux mois comme dans l'observation de Le Gendre, et nous aurons une forme assez bien caractérisée comme début : la forme à poussées successives.

De la forme insidieuse, forme la plus fréquente, à la forme à début dramatique de l’hématocèle pelvienne, ou du kyste ovarien tordu sur son pédicule, tous les degrés peuvent se rencontrer,

Ici, une femme prise, en pleine santé, de violentes douleurs dans le bas-ventre, de phénomènes généraux graves, vomissements, altération du facies, pouls assez rapide, mais toujours en concordance avec la température, laquelle ne tarde pas à s'élever à 39 et 40 degrés, météorisme abdominal avee douleur exagérée par la pression dans une des fosses iliaques.

Par ailleurs, c'est l’adynamie qui occupe le premier plan. Tel est le cas de Le Gendre dans lequel le diagnostic de fièvre typhoïde ful posé.

Qu'il s'agisse d’une forme ou d'une autre, le diagnostic est, en elfet, très difficile à cette période. Que les symptômes signalés dans la forme insidieuse ou dans la forme à poussées successives se déclarent chez une accouchée de la veille, on voit d’ici toutes les hypothèses qu'on fera avant d'arriver à celle de kyste dermoïde suppuré de l'ovaire.

Quant à la diagnose de la forme à début dramatique, elle est à faire, évidemment, et avec l'hématocèle rétroutérine, el avec la Lorsion du pédicule d’un kyste de l'ovaire, el avec une suppuration, telle que appendicite, salpingite. Ce n'est pas à dire que ce diagnostic soit impossible, très difficile même, loin de là ; mais on voit à combien d'affections plus courantes on s’arrêtera avant de songer seulement à l’infection d’un kyste

dermoïde ovarien préexistant.

II. — Le kyste s'ouvre, 1l y a « vomique » vésicale. C'est le cas d'employer ce terme, lorsqu'on se trouve en face d’une véritable irruption du contenu du kyste dans la vessie : sensation d'effort vaincu, violent besoin d’uriner, micuion d’une quantité de pus, dense, épais, ainsi que cela est arrivé dans le cas de Le Gendre.

Cette déhiscence du kyste peut, au lieu de se faire à grand fracas, arriver sans bruit.

Toutefois, y a-t-1l eu auparavant des phénomènes généraux graves, on voit dès lors survenir un amendement brusque : la fièvre tombe, les douleurs s’apaisent. Au vu de cette crise, on peut affirmer que le kyste s’est ouvert dans une cavité naturelle : vessie, rectum, vagin. Ce serait dans la vessie, d’après Delbet, que

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celle ouverture se produirait le plus souvent. Sur 32 cas de kystes ouverts spontanément, 16, d'après cet auteur, se sont fait jour par cette voie.

Comme symptômes prémonitoires pouvant donner l'éveil sur l’imminence de la rupture du kyste, 1l convient d'insister sur l'apparition des phénomènes urinaires (fréquence et douleur des mictions), ou sur leur exagéralion s'ils existaient déjà.

Portant maintenant notre attention du côté des urines, nous leur reconnaissons de suite des caractères spéciaux : aspect louche, boueux même, odeur putride, dépôt très marqué renfermant au milieu de matière sébacée des poils libres, isolés ou roulés en touffes, quelques petits graviers, voire même de gros calculs phosphatiques au centre desquels on découvre un ou plusieurs poils.

Les poils présentent souvent cette disposition tout à fait spéciale, d’être roulés en touffes. Ils rappellent des mèches de cheveux coupés etsont généralement courts : > à 3 centimètres. On en a rencontré de plus longs, semblables à de longnes flammèches de cheveux de femme. On a signalé des dents isolées ou formant le centre d’un caleul. La suppuration une fois établie, des lambeaux de la paroi interne du kyste se détachent et, pour être expulsés, suivent la même voie.

Les urines ne peuvent présenter de tels caractères sans qu'il y ait concomitamment des phénomènes de Cyslite : mictions fréquentes et douloureuses, hématuries.

C'en est assez pour compliquer le diagnostic, d’autant plus que tel ou tel symptôme peut exister seul, ou dominer au point de masquer les autres.

Dans tels cas, c’est le phénomène pilimiction qui seul est constaté; ailleurs, la malade offre tous les symptômes de la calculose et, pour nous en tenir à ce simple diagnostic, nous apporte deux ou trois calculs, produits d'une miction.

Devant le groupement symptomatique suivant miclions douloureuses et fréquentes, hématuries, pyurie, qui ne renverrail sa maiade avec un traitement de cystite? Étant donné surtout que, chez la femme, vouloir toujours chercher la cause à une infection vésicale, c'est se condamner d'avance à l'impossible.

Pratique-t-on le toucher chez une femme présentant cette triade symptomatique, c'est à s'y méprendre encore.

Le kyste est venu s'ouvrir dans le bas-fond vésical, comme c'est le cas dans notre observation ; le doigt introduit dans le vagin perçoit une induration de la base de la vessie qu'on rapporterait sans hésiter à une tumeur vésicale, néoplasme, s'il fallait préciser. Il est certain que la présence de produits dermoïdes seuls s'explique parfaitement par un kyste vésical, et que chacun des autres symptômes est passible, non pas d’une autre interprétation, mais impose de prime abord un diagnostic (out autre que celui de kyste dermoïde de l'ovaire ouvert dans la vessie.

Ceci dit pour montrer les erreurs que fait faire un examen superficiel et mettre en lunuère l'importance du toucher intra-vésical. Seul, ce mode d'examen, pratiqué sous anesthésie après dilatation urétrale, permet d'éliminer une affection vésicale et de faire reconnaître l'orifice par lequel le kyste s’est ouvert dans la vessie,

RAT LE et de placer en dehors de cette cavité le point de départ du mal.

Cet examen doit être pratiqué avec méthode; il doit être combiné tour à tour avec la palpation abdominale et le toucher vaginal. S'agit-il d'une tumeur volumineuse, la pression sur celle-ci à travers la paroi abdominale du vagin fait sourdre par la sonde introduite dans la vessie, du pus et des produits dermoïdes.

L'introduction du doigt dans la poche kystique doit être faite dans ce même but et parfaire le diagnostic. On pourra, dans bien des cas, associer avec avantage à cette méthode celle de l’endoscopie, si le toucher ne suffisait pas.

Toutes ces manœuvres exploratrices doivent concourir à fixer troits points :

1° L'existence d'une tumeur extra-vésicale ;

2° la présence dans celle-ci d'éléments dermoïdes;

3° La communication du kyste avec la cavité vésicale.

Pousser le diagnostic plus loin et chercher à savoir si l’on est en présence d’un kyste paravésical ou d’un kyste de l'ovaire est chose impossible par cette voie, et outre qu'il ne présente pas grand intérêt pour l'esprit, il n'offre pas grand profit au malade.

III. — Quelles sont, maintenant, les suites de cet accident”? Est-il bénin ou favorable même”? Assistons au dépouillement de nos observations.

Retranchons d’abord deux cas de mort par affection intercurrente (obs. I et IV), nous avons trois cas avec intervention par voie abdominale (obs. IX, XVI et

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