CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES

La conduite à tenir en présence d'un kyste dermoïde ouvert dans la vessie, paraît, à priori, être la suivante : s'assurer par le toucher intra-vésical du libre écoulement du contenu du kyste dans la vessie: réaliser l’évacuation constante de la cavité vésicale, en plaçant une sonde à demeure. Le kyste doit être considéré comme un abcès.

Il y a cependant une indication de plus : l'ablation des produits dermoïdes, autant que le doigt introduit dans la vessie et dans la poche permet d’en constater. Cette ablation se fera par voie urétrale, après dilatation préalable de l’urètre.

C’est la conduite qui fut adoptée, el avec plein succès, par notre maître M. Bérard, dans la clinique de M. le professeur Poncet, à propos du cas dont il a bien voulu nous communiquer l'observation. Lors de la présentation des pièces à la Société des sciences médicales (séance du 11 avril 1900), M. Bérard insistait sur ce mode d'extraction par les voies naturelles. « Cette extraction fut faite, dit-il, avec une petite tenette à

RAC TE calculs, sans trop de déchirure de lurètre et sans hémorragie appréciable. » Ce ne sont là, effet, deux complications assez difficiles à éviter,comme dans toute opération où le doigt sert seul de guide. C'est assez dire qu'il faut de l'habileté, de la prudence et une éducalion sûre du toucher.

En dehors de cela, cette méthode est sûre et parfaite, quand nous aurons dit, comme nous l'a fait remarquer M. Bérard, qu'une légère et passagère incontinence d'urine peut suivre la dilatation de l’urètre.

Telle fut aussi la conduite adoptée dans la majorité de nos observations, mais ce ne fut pas toujours avec le même succès.

Nos observations ne sont pas assez nombreuses pour établir une thérapeutique fondée. Mais nous pouvons raisonner par analogie et tirer parti de tous les cas d'abcès pelviens (génitaux) et appendiculaires ouverts dans la vessie.

Parlant spécialement des kystes dermoïdes ouverts dans la vessie, Hermann est nettement abstentionniste et croit que ces kystes une fois évacués peuvent très bien guérir tout seuls. L'ouverture se faisant largement et se faisant à la partie supérieure de la vessie, la guérison peut survenir sans longueur ni complications.

Par contre, l'orifice de communication du kyste et de la vessie n'est pas toujours suffisamment large ; bien des fois 1l tend à se rétrécir avant terme, c’està-dire avant que la poche ne soit tarie. Quelquefois l'ouverture du kyste se fait dans le bas-fond vésical, et alors, malgré la sonde à demeure, l'urine s’'épanche dans la poche,

ES

Enfin l'évolution de ces suppuralions n'est-elle pas chniquement d'une persistance désespérante, qui ne peut que mettre la malade en état de moindre résistance ? Et comme suite à cette cysüle persistante, n ya-Lilrien à craindre pour lurétérite et la pyélite ascendante ?

Aussi Delbet n'est-il pas loin de souscrire à cette appréciation de Waker: « L'évacuation du pus par la vessie et le rectum n'est pas une véritable ouverture, et, tôt ou tard, il est nécessaire d’inciser les abcès. »

Sans aller jusque-là, nous croyons que l'ouverture spontanée du kyste dans la vessie est suffisante dans bien des cas, surtout lorsqu'il s'agit de kystes de petit volume, dont la déhiscence a été large et franche.

Toucher intra-vésiceal ; ablation des produits dermoïdes pouvant entretenir la suppu ration ou déterminer des phénomènes de cystite calculeuse, avec pinces, teneltes, etc.; lavages vésicaux antiseptiques ; sonde à demeure ; telle est, en deux mots, la règle qu’on doit suivre dès le début.

Se trouve-t-on en présence des trois où quatre indications signalées tout à l'heure, il faut intervenir plus largement. Par quelle voie, Hermann, dans son observation, raconte qu'il a pratiqué la taille vaginale et a, par cette voie, agrandi Porifice du kyste. Mais il a été obligé de recommencer deux fois, et ce n’est qu'après un temps long qu'il a pu enregistrer la guérison.

Nous ne serions plus guère partisan de la eystostomie abdominale chez la femme, laquelle ne donne que peu de jour et ne permet pas d'assurer un drainage parfait.

D'autre part, 1l faut encore agrandir lorifice de la

MT A poche, et celle-ci peut-être adhérente à la vessie par une surface restreinte.

L'écoulement de la poche purulente se faisant mal, une véritable tumeur existant par suite de la rétention, nous ne serions pas loin de préconiser la voie vaginale, si ces collections purulentes n'avaient, en général, une situation antérieure par rapport à l'utérus, qu’elles repoussent dans le cul-de-sac de Douglas.

Cette considération restreint énormément le champ de la voie vaginale. Elle est applicable cependant dans certains cas, mais son application exige une tumeur encore tendue, et secondement abordable par le cul-desac postérieur. Tel était le cas dans l'observation XVIII (Lenton).

Reste la voie abdominale; l'ouverture du kyste et sa marsupialisation est une thérapeutique gationnelle, chaque fois que le kyste a, par son volume, une évolution abdominale. Mais ce n’est point encore là une opération remplissant toutes les indications et qu'on peut qualifier de radicale. Ce n'est encore qu'un pis aller.

Un seule chose logique à priori, c'est l’extirpation, la libération des adhérences avec la vessie et la suture vésicale. Cette opération a été pratiquée par Pincus, et lui a donné un succès. Pareille voie fut adoptée par Knowley-Thomton, mais, dans ce cas, les adhérences furent telles que le chirurgien n'eut d'autre ressource que d'abandonner son extirpation. "

Nous n'avons pas de détails sur l'opération pratiquée par Tuffier sur la malade de Legendre.

Mais on voit d'ici avec quelle prudence il va falloir agir, et au prix de quelles difficultés on doit arriver à

SE Fur hbérer le kyste de ses adhérences, non seulement avec la vessie, mais encore avec les intestins, l'utérus, adhérences qui suivent fatalement l'infection et la suppuraton du kyste.

Que de doutes n'a-t-on pas le droit d’avoir au sujel de la suture vésicale ?

I est certain que tous les ‘jours on extirpe par voie abdominale des selpingites sappurées, mais on n'a pas à envisager dans ces cas la question de la suture vésicale. Nous savons bien qu’au cours d’une hystérectomie il n'est pas rare de blesser la vessie et que la suture de cet organe n'est pasun contre-temps bien redoutable, mais peut-on comparer une suture dans des tissus sains à celle faite dans des tissus malades? Nous savons que

si la perte de substance vésicale est trop grande, il est

facile, avant l'opération, de s’en rendre compte par le toucher intra-vésical el que, dans ces cas, on ne lentera pas pareille opération. Nous n'avons pas à rappeler au chirurgien, qu'après l'ouverture du ventre, ilne perdra pas sa réputation à reculer devant une opération radicale, si cette opération présente trop de difficultés.

Et ceci d'autant plus que la masurpialisation de la poche lui reste encore en ce moment.

Hâtons-nous de dire pour terminer, que dans ces cas d’incision abdomunale avec marsupialisation, on peut hâter la guérison de la poche par la pratique d'une contre-ouverture (drainage abdomino-vaginal), qui pourrait être faite dans le cul-de-sac antérieur.