LATE

capsule mince qui envoie de fins tractus dans l’épaisseur du tissu.

Examen histologique. — (Contrôlé parle professeur Kiener). Sur des coupes fines colorées au carmin aluné, on voit des follicules arrondis, allongés, limités par une couche régulière de cellules cubiques longues. La plupart de ces follicules contiennent une masse jaune ambrée qui ne les remplit pas et qui représente de la substance colloïde. Entre les follicules on trouve des travées connectives, riches en noyaux et nombreux leucocytes. Çà et là, on aperçoit des capillaires sanguins.

Sur les coupes du prolongement cylindroïdeintra-lingual existe un espace vide, arrondi,avec quelques dépressions. Ce canal très fin est tapissé d’épithélium cylindrique sans cils vibratiles. Il est entouré de follicules rares au milieu de fins réseaux connectifs infiltrés de nombreux leuco= cytes,

OBSsERVATION XI

H. E. Durham, Communication à la Société royale de médecine et d: chirur= gie de Londres, 40 avril 1894,

Jeune homme de 19 ans, présentant à la région sushyoïdienne, une petite tumeur devenue fistuleuse, Après l’extirpation, lexamen histologique de la pièce montre deux trajets tapissés d’éprthélium ciiié, Au niveau du bord supérieur de l’os hyoïde, on trouve en certains points un épithélium aplati et des follicules thyroïd'ens caractéristiques. La situation de ce kyste et sa structure histologique, démontrent son origine thyro-lingquale,

Sr

OBsERvATION XII

Kyste latéral de la région sus-hyoïdienne. J. L. Reverdin et F. Buscarlet: (Rev. médic. de la Suisse Romande, XIII, p. 761, décembre 18ÿ3),

Homme de 21 ans, ayant depuis la première enfance, sur la partie latérale gauche et supérieure du cou, une tumeur du volume d’une petite prune, ovalaire, à grand axe oblique en bas et en dedans et dépassant la grande corne de l’os hyoïde. Cette tumeur, molle et fluctuante, a toujours été indolore ; elle suit les mouvements du larynx. Depuis l’âge de 10 ans elle était restée stationnaire. Nombreuses cicatrices ganglionnaires dans les deux régions sous-maxillaires et sus-claviculaires. Je pi

Ablation. — La tumeur $se trouvait sous le peaucier dont on la sépara facilement ; elle était plus intimement unie à l’aponévrose qui recouvre les muscles sus-hyoïdiens, ne présentait aucune connexion avec l’os hyoïde, et ne faisait pas saillie du côté de la bouche.

Le kyste se composait d’une paroi fibro-celluleuse, sans papilles ni glandes, revêtue d’un éprthélium cylindrique à cils vibratiles. Le contenu était formé de cellules épithéliales altérées, de débris informes, de quelques globules graisseux, le tout contenu dans du mucus concret.

OgsEervATION XIII

Fistule branchiale süus-hyoïdienne. J.-L, Reverdin. in Thèse de F, Buscarlet, Genève, 1893.

K..., Marguerite, 11 ans. Cette enfant m’est adressée par le D' Pautry au mois de mars 1892 pour une petite fistule datant de plusieurs années et siégeant au cou, ou plutôt sous le menton, sur la ligne médiane, à environ un centimètre au-dessus de los hyoïde. Elle sécrète une petite quantité de pus et la peau est un peu rouge à son pourtour ; son orifice est très étroit et n’admet pas l’introduction du stylet. La palpation permet de constater que sous la fistule existe une induration qui d’abord fait penser aux restes d’un ganglion tuberculeux suppuré, mais n examen plus attentif fait voir que cette induration forme un petit cordon dur assez régulièrement cylindrique, et que ce cordon plonge à la fois dans la profondeur et en bas vers le bord supérieur de l’os hyoïde, ce qui nous fait penser, malgré sa situation anormale, à une fistule d’origine embryonnaire.

Voici les renseignements que nous donne la mère de l'enfant: elle ne connaît aucun cas de difformité de naissance chez aucun membre de sa famille ou de celle de son mari; elle a deux autres enfants bien conformés. La petite Marguerite a eu un muguet grave à l’âge de trois semaines, mais pas d’autre maladie. Il y a sept ans on vit se former peu à peu sous le menton, au niveau du point occupé par la fistule actuelle une grosseur qui augmenta peu à peu, prit une forme pendante et le volume d’une noisette ; la peau était devenue rouge à son niveau. Le Dr Sylvestre, médecin de la famille, y fit faire des

applications d'huile de foie de morue ferrugineuse pendantenviron six mois.

Comme au bout de ce temps la grosseur avait notablement augmenté et qu’elle paraissait enflammée, il fit appliquer des cataplasmes ; elle s’ouvrit mais la mère ne peut nous dire quelle était la nature du liquide qui s’en écoula ; cet écoulement fut bientôt tari et l’ouverture parut fermée. Un certain temps après une nouvelle grosseur se forma au même niveau ; elle s’ouvrit comme la première, mais cette fois spontanément et depuis lors ne s’est jamais fermée malgré différents traitements ; le D: Wyss notamment a été consulté pendant environ deux ans et a fait différentes injections, cautérisations, etc. Depuis deux ans on avait renoncé à plus rien faire.

Ces renseignements confirment nos soupçons et nous proposons l’extirpation de la fistule qui est acceptée.

24 mars 1892. — Opération. Ethérisation. Deux incisions circonscrivent un losange de peau à grand axe antéro-postérieur comprenant la fistule et la peau altérée qui l'entoure ; puis l’on dissèque Pinduration qui forme “un petit cordon dur, nettement limité, qui plonge dans les fibres musculaires, descend vers le bord supérieur de l’os hyoïde et paraît s’attacher au niveau de la partie profonde de ce bord ; le petit cordon a environ deux centimètres de longueur. L’adhérence à l’os hyoïde n’est pas très résistante et l’on a l'impression d’avoir enlevé le cordon en totalité ; au moment où on le détache de l’os on voit un hiatus antéro-postérieur se former ; je présume que cet hiatus est dû à l’écartement des deux hyoglosses car je crois n’avoir traversé jusqu'ici qu’une couche musculaire, le génio-glosse.

Suture perdue au catgut sur le dit hiatus, suture de soie fine de la peau ; un fil de catgut sert de drain. Gaze stérilisée, ouate et bande.

La pièce est remise fraîche à M. Buscarlet.

ET

25 mars. — État parfait.

26 mars. — Pansement ; état bon.

28 mars. — Pansement, enlevé les sutures, bandelettes collodionnées.

31 mars. — Etat parfait, la plus grande partie des ban-

delettes est détachée.

A la fin du mois d'avril, je revois l’enfant et je constate une récidive ; il s’est formé une petite grosseur au niveau de la cicatrice, elle s’est ouverte et une fistule s’est établie ; un stylet très fin ne pénètre guère qu’à un demi-centimètre de profondeur ; sous Ja fistule existe un noyau dur, du volume d’un gros pois ; on ne sent pas de prolongement du côté de l’os hyoïde ; une nouvelle opération est donc nécessaire.

9 mai. — Opération. — Chloroforme. Je circonscris par deux incisions l’orifice fistuleux et les tissus rouges et enflammés du voisinage; on isole d’abord du tissu graisseux sous-cutané la masse dure qui s’est reformée ; elle a une consistance dure et une apparence fibreuse, elle plonge ensuite dans l'épaisseur du muscle dont on la sépare avec soin par une dissection fine : elle se présente là comme un cordon dur du volume d’une plume de pigeon à peu près, qu se dirige en bas sur la ligne médiane et vient se terminer à la face antérieure de l'os byoïde près de son bord supérieur; elle s’en sépare facilement et l’on n’a pas l'impression d’avoir rien laissé. Lavage au sublimé, drain et suture, pansement : gaze stérilisée et ouate stérilisée.

Je note que dans la première opération le cordon nous avait paru s’insérer à la face postérieure de l'os et que cette fois son insertion à la face antérieure ne fait aucun doute (Pièce conservée dans le liquide de Müller).

10 mai. — Etat bon, pas de douleur.

11 mai. — Pansement, état satisfaisant de la plaie, un peu de rougeur.

às Lou, 5 el

13 mai. — Pansement : enlevé les sutures, réunion. Bandelettes collodionnées.

15 mai. La rougeur a disparu.

17 mai, — On me fait demander parce qu’il est survenu de nouveau de l’inflammation au niveau de la plaie ; elle suppure abondamment à sa partie inférieure où s’est formée une fistule; compresses boriquées.

Les jours suivants la rougeur disparaît mais la fistule suppure en assez grande abondance et il se forme à son niveau une induration.

26 mai. — La fistule persiste et l’induration forme un nodule dur du volume d’un gros pois qui siège cette fois un peu à droite de la ligne médiane juste au-dessous du corps de l’os hyoïde ; jy fais une injection de teinture diode diluée ; elle ne provoque pas de toux; la malade ne perçoit pas de goût d’iode dans la bouche.

30 mai et 3 juin. — Nouvelles injections de teinture d’iode et cautérisation du bourgeon qui s’est développé à l’orifice fistuleux. On sent très nettement, un peu à droite de la ligne médiane, sur le bord supérieur de l'os hyoïde une tumeur grosse comme un pois, dure et ronde, un peu sensible à la pression; il me semble aussi sentir à gauche au même niveau un peu de dureté.

10, 15, 20 et 23 juin. — Injection de teinture d’iode pure; le bourgeon de l’orilice fistuleux s’affaisse ; la grosseur de droite est un peu moins volumineuse mais toujours dure.

Cependant les choses ne se modifient pas d’une façon sensible et je me décide à une nouvelle opération; elle est acceptée et pratiquée le 7 juillet.

On sent soit à droite, soit à gauche de la fistule une petite masse indurée un peu plus grosse à droite.

Je fais au-dessus de l’os hyoïde une incision transversale et je dissèque en me tenant en dehors des tissus indurés ; au bout d’un moment on voit apparaître en haut

St 2

de l’incision un petit corps jaunâtre qui n'est autre qu’un petit drain perdu dans les tissus et qui est la cause de la persistance de la fistule ; suture, un fil de catqut comme drain, pansement iodoformé.

Le pansement est changé les jours suivants, les fils enlevés le 11. Le 13, lorsque je vois la malade avant mon départ pour les vacances, il n’y a plus qu’un léger écartement à la partie médiane de la plaie.

Examen histologique, par M. le D° F. Buscarlet. Première opération. La pièce qui nous a été remise était un cordon dur, de consistance fibreuse, qui s’étendait de la surface cutanée vers la profondeur. A l'œil nu, il était difficile de voir s’il y avait un trajet fistuleux sur toute la longueur du trajet; du reste on n’y avait introduit aucun stylet, ce qui a permis d'étudier le revêtement intér.eur intact. Sur les coupes qui ont été pratiquées dans le sens transversal, nous voyons qu'il s’agit d’un canal à paroi épaisse, et à lumière formant un orifice très irrégulier. La paroi se continue sans ligne de démarcation avec les tissus voisins, avec lesquels elle est en rapport intime. L’orifice n’est pas circulaire, mais irréqulièrement losangique, et les côtés de ce losange sont sinueux, présentent des sinus séparés par des saillies qui s’avancent dans l’intérieur du canal. Certaines de ces dépressions sont peu profondes; d’autres se prolongent au contraire à une grande profondeur dans le tissu conjonctif d’enveloppe. De plus, à une certaine distance à côté de l’orifice principal, nous trouvons d’autres orifices plus petits, ce qui pourrait faire croire qu’il y a plusieurs canaux accolés; mais l'interprétation de la série des coupes nous permet d'admettre que ce sont les sections de prolongements, de culs-de-sac latéraux émanés du canal principal; nous avons donc Ià un canal tortueux qui présente des diverticules profonds et tortueux euxmêmes.

l’examen microscopique de ce canal nous démontre qu’il est formé d’une paroi épaisse, conjonctive, constituée par un tissu fibreux dense, très peu vasculaire, et d’un revêtement épithélial intérieur sur lequel a porté toute notre attention. Il s’agit d’un épithélium cylindrique, à cils vibratiles, stratifié.

Les cellules de cet épithélium sont assez allongées, granuleuses, à gros noyau, renflées au niveau de ce dernier; elles se terminent par un plateau surmonté de cils vibratiles serrés. Les parois des culs-de-sac latéraux et des orifices que nous avons décrits à côté du canal principal sont tapissées par le même épithélium cylindrique à cils vibratiles.

Près del’orifice cutané, le revêtement épithélial avait disparu; nous pensons qu'il devait passer insensiblement à l’épithélium cutané.

Dans la lumière du canal, il y avait du mucus, quelques cellules muqueuses tombées de la paroi; du reste cette lumière était pour ainsi dire virtuelle, et n’aurait admis qu'un mince fil d'argent.

Dans la pièce enlevée à la seconde intervention, nous trouvons un cordon fibreux trois fois plus épais qu'après la première opération, et l’alation ayant été plus étendue, ontrouve des faisceaux musculaires du plancher buccalattenant à la pièce. A l'examen histologique, une épaisse parot fibreuse, assez vasculaire, dans laquelle se rencontrent de gros faisceaux de fibres musculaires striées.

Au centre de cette masse fibreuse, on trouve l’orifice d’untrès petit canal, orifice des plus irréguliers et sinueux, présentant des anfractuosités et des diverticules innombrables. A côté de l’orifice principal, on en trouve un plus petit, également très irrégulier et qui est probablement la section d’un grand cul-de-sac émané du premier. L'épithélium est cylindrique, stratifié, à cils vibraliles.

en

Il est évident que la première opération avait laissé un diverticule profond, d’où persistance d’une fistule qui n’a cessé qu'avec une intervention plus étendue.

La quérison semblait parfaite, lorsque dans le courant d'août, un léger suintement reparut, et s'établit continuellement pour cesser au commencement d’octobre ; mais alors la peau se souleva, et M. le professeur J.-L. Reverdin constataune petite collection kystique à laquelle il donna issue avec un coup de bistouri. Un liquide louche s’écoula et la fistule s'établit de nouveau.

Le 27 octobre. — Quatrième intervention. Il n’y avait pas de cordon fistuleux bien net et la dissection au milieu du tissu cicatriciel fut très laborieuse ; arrivé à la face postérieure de l’os hyoïde, il ne paraissait plus y avoir de cordon fibreux et l’on s’arrêta dans la dissection. Réunion lente, par bourgeonnement.

Le 22 novembre. — Cicatrisation.

L'examen histologique n’a pas permis de retrouver de trajet fistuleux; au milieu d’une gangue de tissu fibroadipeux cicatriciel, on voyait les restes d'un abcès de petites dimensions dont les débris avaient peut-être donné lieu à ce suintement continuel qui avait fait croire à la persistance d’une fistule.

OBservaTION XIV

Observation recueillie dans le service de Nélaton par Th. Anger (In Thèse de J,-Ch. Dumoulin. Paris, 1866, n° 256. Obs. I, p. 22).

Henri F..., demeurant rue Amélie, au Gros-Caillou, âgé de 12 ans,estun enfant fort, bien constitué, n’ayant jamais eu de maladie antérieure capable d'expliquer laffection dont il est atteint,

l'y a trois ans, les parents s’aperçurent qu’une petite

grosseur apparaissait sous la mâchoire de leur enfant. Cette tumeur, exactement située sur la ligne médiane, entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde, se développa lentement, grossissant peu à peu, et arriva au volume d’un œuf de pigeon.

Un médecin de province, consulté à ce propos, pratiqua une ponction de la tumeur, et l’incision donna issue à un liquide blanc, albumineux, filant. Le médecin voulut cautériser l’intérieur du kyste, mais les cris et les débats de l’enfant l’en empêchèrent. Depuis lors l’ouverture est restée fistuleuse et il s’en échappe un peu de liquide épais qui se concrète en croûtes sur les bords de l'ouverture,

Depuis l’ouverture du kyste, on n’a fait aucune cautérisation, aucune injection de liquide irritant.

Actuellement, voici ce qu’on trouve : entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde, en avant de la membrane thyrohyoïdienne, exactement sur la ligne médiane, existe un petit orifice à bords épais et calleux; l’ouverture n’admet qu’un petit stylet.

Par la palpation, on s’assure que cet orifice se continue avec un tissu induré, résistant, se perdant dans la profondeur de la région. Un stylet, introduit par l’orifice, pénètre à une profondeur de deux centimètres et se trouve arrêté, quelle que soit la direction qu’on lui imprime. Il n’y a, d’ailleurs, ni douleur, ni gêne; le seul inconvénient est la difformité et le petit suintement qui se fait incessamment par l’orifice fistuleux. |

Le 16 février 1866, l'enfant étant chloroformé, M. Nélaton circonscrit l’orifice par deux petites incisions formant un ovale dans lequel est inscrite la tumeur. Puis il dissèque attentivement tout le trajet fistuleux, de façon à l’enlever entotalité avec les tissus environnants. Pendant cette dissection, une veine fut ouverte et donna licu à un écoulement de sang assez abondant. Les bords

eue si

de la petite plaie furent réunis à l’aide d’une petite bandelette de diachylon.

Depuis l’opération, aucun accident n’est survenu; la suppuration, d’abord très abondante, a diminué peu à peu.

Aujourd’hui, 23 février, la plaie est dans l’état le plus satisfaisant, son fond déjà très rapproché de la surface cutanée, est recouvert de bourgeons charnus, et sans doute la quérison sera complète d’ici quelques jours.

Examen de la fistule. — Après avoir fendu la partie supérieure de la fistule, on constate que sa moitié antérieure est formée d’un tissu cicatriciel blanchâtre, à surface lisse. La moitié postérieure est constituée par une dilatation qui forme un véritable cul-de-sac.

Sa surface est tapissée par une membrane ayant tout à fait l'aspect d’une muqueuse, et rappelant assez bien la muqueuse de la vésicule biliaire par sa coloration et les plis qu’on y observe. Cette surface est comme chagrinée : On y voit des plissements qui donnent lieu à des sillons, à des anfractuosités nombreuses. La paroi de ce trajet fistuleux est épaisse d’un demi-millimètre ; elle est résistante, élastique, solide. Sa face interne est recouverte d’un mucus jaunâtre granuleux.

En grattant, avec la pointe d’un scalpel, la surface du fond du kyste et portant sous le microscope les parties détachées, on observe comme élément fondamental des cellules prismatiques à cils vibratiles. Ces cellules sont très allongées; leur queue est très longue et très effilée. Par leur surface libre, elles se terminent par un épaississement opaque qui supporte des cils vibratiles. On voit au-dessous quelques cellules allongées fusiformes, mais sans cils vibratiles. Dans leur intérieur on distingue un contenu très granuleux, et près de la queue un gros noyau avec son nucléole. Entre ces cellules existent

Or

quelques granulations graisseuses et même des cellules de graisse.

La paroi qui supporte cette couche épithéliale est principalement formée de tissu élastique et de faisceaux de tissu conjonctif. On n’y remarque aucune glande,