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der par le trocart, je perdis de vue cette malade pendant plus de deux ans.

Ayant été appelé auprès d’elle au commencement du mois de juillet 1873, je fus conduit de nouveau à voir celte tumeur et je fus frappé de son énorme volume. Au lieu d’une tumeur de la grosseur d’une petite pomme placée au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, je retrouvai une tumeur allongée verticalementet mesurant dans ce sens 24 centimètres et dans son plus grand diamètre transversal 15 centimètres. Cette tumeur était complètement irréductible, mais elle augmentait visiblement pendant les efforts provoqués par la toux. La malade sentait que la respiration correspondait à sa tumeur, et après sa respiration elle sentait, d’après ses propres termes, qu’elle respirait une 2° fois par elle. La tumeur était fluctuante, mate à la percussion dans toute son étendue ; mais l'oreille appliquée dessus percevait manifestement partout et surtout à la base de cette tumeur le murmure vésiculaire.

Etonné du résultat de l’auscultation, je me décidai à prendre l’avis d’un confrère avant d’en venir à l’opération que la malade réclamait elle-même.

Une ponction fut faite Le 22 juillet 1873; un liquide clair citrin et bientôt des débris des membranes sortirent par la canule. Le diagnostic était éclairei, il s'agissait d’un kyste hydatique. Un grand trocart embrocha la tumeur dans le sens de sa largeur et la vida en partie. Nous pümes nous assurer alors qu'il existait plusieurs poches kystiques de divers volumes. Je désirai traverser la tumeur par un séton caustique qui me paraissait très propre à favoriser l'élimination des poches par les deux ouvertures d'entrée et de ‘sortie. Mais le séton se rompit et nous décidàmes de faire une large application de potasse caustique.

L'opération fut suivie d’une fièvre intense, de vomissements, d’affaissement général, de douleurs dans la fosse iliaque, d’une grande angoisse au creux de l’estomac et de suffocation.

Le 29, apyrexie, la tumeur est indolente.

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Le 27, accès fébrile tous les deux jours, frisson, chaleur, sueurs.

J'avais appliqué le lendemain de la ponction une couche de pâte de Vienne, de la dimension d’une pièce de cinq francs et par dessus dela pâte de Canquoin qui resta en place 2 héures 1/2. Cette application fut complètement inutile, car elle ne parvint pas à enlever la couche musculaire qui servait d’enveloppe au kyste.

La fièvre persista pendant une huitaine de jours avec le caractère remittent que j'ai indiqué, et un grand affaissement de la malade. Elle fut mise à l'usage du quinquina, du sulfate de quinine. L'écoulement du liquide ne discontinua jamais par l'ouverture supérieure du séton. Elles s’agrandirent bientôt toutes les deux et donnèrent issue à un nombre infini d'hydatides de dimensions variables. Je fis des injections d’abord avec le vin aromatique pur, puis l'écoulement étant purulent et entretenant une fièvre continue, j'agrandis l'ouverture supérieure avec le bistouri, et je pratiquai des injections iodées du 10 au 20 août. Il ne sort que quelques débris de membrane. Le 18 l’écoulement était peu abondant, la poche revenait facilement sur elle-même, et en introduisant un stylet dans son intérieur on était arrêté par des tractus inégaux, résistants, qui me paraissoient être les tendons des muscles. La malade avait accusé depuis l’opération un poids au creux épigastrique et une sensation de corps étranger le long de l’œsophage, sensation qui l’empêchait d’avaler et semblait devoir être suivie de vomissement. Elle accusait une sensation analogue dans la fosse iliaque gauche, se prolongeant dans la cuisse.

Le 18, la malade qui se lève depuis quelques jours peut descendre. Il n’y a jamais de toux, mais seulement de la gêne respiratoire.

Le 1° septembre, les deux ouvertures se fermaient, la veille il était sorti encore un fragment de membrane.

I ne restait qu'un empâtement douloureux en certains points au siège de Ja tumeur. Mme KR. se plaignait toujours d’une gène

au niveau de l'estomac et dans la fosse iliaque gauche ; 15 septembre, guérison complète.

Mme R. est accouchée au commencement de mars de cette année d’un enfant bien portant.

Lanpau.— Echecinococus pleurae. Zeülschrift. für Gynækologie, 18176, p. 221.

Femme de 25 ans. Sur la moitié droite du thorax, tumeur grosse comme le poing. Située au-dessous de la mamelle, et paraissant attachée profondément à elle, son plus long diametre s’étend du bord inférieur du thorax au bord supérieur de la 4° côte. Les côtes sont très manifestement amincies si bien que leur partie la plus voisine de la tumeur n’est pas constatable. Au niveau de la tumeur même, aucun symptôme d’auscullation. Consistance élastique, sans fluctuation. La peau au niveau de la tumeur est normale. La zone de matité hépatique se confond avec celle de la tumeur. A la partie inférieure droite, la peau est d'apparence phlegmoneuse. Un diagnostic précis est impossible à poser. Une incision s'impose, étant donnée l’inflammation de la masse : une incision est donc faite suivant son grand axe ; on découvre de suite une capsule épaisse, facile à détacher de tous côtés ; elle est incisée parallèlement à l’incision cutanée. Alors s’écoulèrent environ 400 grammes de sérosité claire contenant 30 à 40 vésicules hydatiques dont la grosseur variait du volume d’une cerise à celui d’une pomme. Le sac avait usé les côtes, depuis le 4 jusqu’au 6° espace intercostal, au niveau de la ligne parasternale, et au milieu de cette zone érodée se trouvait un orifice où l’on pouvait introduire le petit doigt. Dans l'intérêt du patient on s’abstint de rechercher avec trop de détails les connexions de la masse avec la plèvre : à ce moment, du reste, survinrent de violents efforts de toux, qui projetèrent par l’orifice un certain nombre d’hydatides, tandis que chaque expiration faisait pénétrer l'air dans la poche intrathoracique. La partie extra-thoracique du kyste fut soigneusement dissé-

quée, la peau suturée, et un pansement phénique appliqué.

Dans les premiers jours de février, suppuration, toux violente donnant issue à des echinocoques, puis l’orifice devint fistuleux, et finit par s’oblilérer complètement.

Von Lesser. — Linkseiliger peripleuritischer Echinococeus, mit retromammaerem Durchbuch. — Deutsche Medicinische Wochenschrift, 1881, p. 5.

Le 2 février 1880 vint me consulter une femme de 35 ans, porteur d’une tumeur du côté gauche du thorax. Cette tumeur avait été remarquée pour la première fois il y avait trois ans, s'était lentement accrue, et n’était devenue douloureuse que dernièrement.

Actuellement du volume du poing, la tumeur siège au-dessus et en arrière de la mamelle gauche, qu'elle fait légèrement saillir. Elle présente une fluctuation manifeste, n’est pas très distendue, et communique manifestement avec une tumeur plus petite siégeant au niveau de la ligne axillaire gauche. La percussion donne au niveau de la tumeur, et en arrière d’elle du côté du creux axillaire, une zone de matité. Auscultation normale. Peau saine, ganglions axillaires non hypertrophiés. Etat général satisfaisant.

On porta les diagnostics les plus divers : lipome mou rétromammaire, enchondrome costal, abcès périostique, empyème saillant, échinocoque rétromammaire, et on se décida à faire une ponction exploratrice, puis à extirper s’il s'agissait d'une tumeur, en tous cas à inciser et à nettoyer.

Le 4 février 1880 fut faite la ponction avec un trocart explorateur ; il s’écoula seulement quelques gouttes de sérosilé sanglante. Alors j'incisai la peau en arrière de la mamelle sur le bord libre du grand pectoral, soulevai le musele, et écartai les fibres du grand dentelé, avant d'arriver jusqu'à la tumeur : celle-ci était donc bien plus profonde qu'on ne l'avait d’abord supposé ; d'autre part il n’y en avait pas une seule mais deux : la première, du volume d’un citron, située en arrière de la ma-

melle, l’autre du volume d’une petite pomme, à mi-chemin entre la ligne mammaire et la ligne axillaire. Les deux tumeurs adhéraient à la paroi thoracique. La compression réduisit en partie le contenu et on put alors refouler la paroi antérieure du kyste dans un orifice de la paroi thoracique. En faisant des tentatives pour isoler la plus volumineuse des tumeurs, elle se rompit. 11 sortit 300 grammes de sérosité hydatique avec des vésicules filles les unes claires, les autres contenant un liquide trouble ; en outre il y avait des crochets et des couronnes de crochets. En même temps que ce contenu s’évacuait, la petite tumeur s’affaissa. Je l’incisai également et pus pénétrer avec le doigt dans la poche intra-thoracique. Celle-ci était fusiforme avec son grand diamètre suivant la ligne axillaire. Sa paroi était partout lisse et sans doute très épaissie, car on ne pouvait la refouler que difficilement du côté du poumon et elle n'était que fort peu déplacée par l'expansion de cet organe. En arrière, à peu près au niveau du milieu de l’omoplate, on sentait une troisième perforation de la paroi thoracique, perforation où l’on pouvait introduire l'extrémité du petit doigt.

Les parois des poches hydatiques furent disséquées et réséquées au ras des perforations intercostales ; deux drains, dont l’un du volume du doigt, furent introduits par l’orifice intercostal postérieur, et deux autres moins volumineux introduits entre les parties molles et la paroi, l’un dirigé vers la ligne axillaire, l’autre vers la mamelle. Les plans profond et superficiel de la plaie furent fixés par un fil d'argent et le drain immobilisé par un fil analogue. La poche intrathoracique fut nettoyée avec une solution phéniquée à 3 0/0, jusqu'à ce que le liquide sortit clair et sans entrainer de vésicules filles.

Pansement phéniqué.

La guérison fut très lente. Le soir, jusqu'au & jour, la température s’éleva le soir à 382%, puis redescendit à la normale. Pendant ce temps, quelques vésicules filles de contenu clair s'étaient encore échappées et quelques sutures d'argent avaient été coupées le 10° jour, le gros drain intra-thoracique fut retiré.

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Le 16e jour, les sutures furent enlevées, la suppuration était peu abondante, inodore ; les granulations se formaient bien dans la profondeur. A partir de ce moment les pansements furent faits à la policlinique où la malade, qui habitait un village voisin de Leipzig, pouvait se rendre à pied.

Le 26 mars et le 5 avril, sortirent encore deux vésicules vides, el une cuiller à thé de sérosité trouble. La respiration au niveau de la plaie s’entendait bien un peu rude en arrière, la sonorité pulmonaire avait reparu sur toute l’étendue du thorax, mais était un peu diminuée au niveau de la plaie.

En fin avril, la plaie était réduite à une ligne ; comme rien ne s’écoulait pius par le drain il fut définitivement enlevée.

Au milieu de juin, la plaie était guérie, et le 13 juillet, la malade était présentée à la Société de médecine de Leipzig.

Depuis elle va bien, mais se plaint de lousser de temps en temps et de ressentir une sensation de pression dans la région hépatique, où l'on ne trouve du reste rien autre chose d’anormal.

Evolution.

La marche des kystes hydatiques primitifs de la plèvre est, ainsi qu'on a pu le voir par les faits cités jusqu’à présent, essentiellement lente, variant de quelques mois à quelques années. Elle est traversée de rémissions qui paraissent assez inexplicables.

Diagnostic.

Le diagnostic des kystes hydatiques primitifs intra-pleuraux est donc à faire avec tous les épanchements chroniques de la plèvre: c’est dire qu'il ne pourra, le plus souvent, qu'être à peine soupçonné, et seulement lorsque se révèleront les trois symptômes ou l'un des trois symptômes sur l'intérêt clinique desquels nous avons insisté précédemment.

On retirerait quelque probabilité de la coexistence de kystes hydatiques en d’autres régions du corps.

Du reste les kystes hydatiques du foie ou du poumon peuvent eux-mêmes simuler les kystes hydatiques primitifs de la plèvre. Dans l’un et dans l’autre cas on essaiera d'établir le diagnostic d’après la préexistence dans le cas de kyste hydatique du foie de symptômes hépatiques, dans le cas de kyste hydatique du poumon de symptômes pulmonaires. En outre, lorsqu'un kyste hydatique hépatique ou pulmonaire se rompt dans la plèvre, les symptômes pleuraux ont un début brusque, revêtant tout de suite l'aspect de pleurésie purulente, qui ne se montrent dans le kyste primitif de la plèvre qu’à la suite de son ouverture au dehors (chirurgicale ou spontanée) ou bien de son ouverture pulmonaire, dont nous ne connaissons du reste pas d’exemple, ou bien d’une infection médicale intercurrente.

Pronostic.

Abandonné à lui-même, le kyste hydatique primitif de La plèvre est d'un pronostic fatal.

D'ordinaire le malade meurt par progression des symptômes pulmonaires dus à la présence de la collection pleurale : nous avons déjà cité des faits où cette terminaison fatale s’est produite au couïs d’une crise de dyspnée relativement caractéristique : elle peut aussi survenir plus vulgairement, par asphyxie progressive.

LemaiTRE. — Vomissements sanguinolents, douleur dans le côté gauche de la poitrine, dyspnée,'signes physiques d’un épanchement pleurétique : mort. Kyste hydatique de la plèvre, autre du foie. Bull. Soc. Anat., 1850, p. 106.

M. Lemaitre présente des acéphalocystes développés dans la cavilé de la plèvre, chez une femme de 41 ans, morte à la Charité dans le service d’Andral. Jusqu'à l’âge de 35 ans, cette femme avait jouit d’une excellente santé. À cette époque il se produisit chez elle des vomissements sanguinolents, qui reparurent 2 fois par semaine pendant 2 années : Les vomissements cessèrent peu à peu, et sa santé se rétablit complètement.

Il y a 17 mois se manifeste, sans cause connue, dans le côté gauche de la poitrine, une douleur assez vive, qui redoublait au moindre mouvement, la respiration devint un peu plus courte qu'auparavant. Malgré cette douleur, la malade continua à exercer son mélier de marchande des quatre-saisons ; mais il y a 7 mois elle fut obligée d'entrer à la Pitié. Elle quitta cet hôpital après un séjour assez long, et fut admise à la Charité le 14 février 1850. A son entrée elle présentait tous les signes d’un énorme

épanchement dans la plèvre gauche (souffle bronchique, matité, cœur refoulé à droite). On la traita en conséquence sans aucun résultat. Le 9 mars, M. Andral annonce qu'il ferait pratiquer le lendemain l'opération de la thoracentèse ; mais la malade mourut dans la nuit avec des symptômes d'asphyxie.

A l’autopsie, on trouva le cœur refoulé à droite, le poumon droit sain, la plèvre du même côté renfermant une petite quantité de sérosité transparente. À gauche le poumon est réduit au volume du poing, il est refoulé en dedans et en arrière vers la colonne vertébrale ; la cavité de la plèvre est occupée par une énorme poche fluctuante dans les parois blanches et opaques comme du blanc d'œuf coagulé, sont entièrement semblables aux parois des vésicules acéphalocystes. La surface externe de cette poche, partout lisse et énucléable, est séparée de la plèvre par une matière gélatineuse jaunâtre peu consistante ; ses parois, épaisses de 3 millimètres, se composent de plusieurs feuillets superposés ; sa surface externe est un peu inégale et comme chagrinée, on y aperçoit à l'œil nu une multitude de petits points blancs; à l’intérieur elle contient litres d’un liquide transparent, légèrement jaunâtre, d'apparence homogène. L’examen microscopique de ce liquide et de la surface externe des parois de la poche permet de constater partout l'existence d’un très grand nombre d’échinocoques. Cette poche est done une énorme vésicule acéphalocyste développée dans la cavité même de la plèvre.

Un autre kyste acéphalocyste, du volume d’un gros œuf de poule, renfermant une vésicule unique et de nombreux échinocoques, existe dans l'épaisseur du foie ; la vésicule biliaire est pleine de calculs.

Caron. — Hydatide de la plèvre droite. Bull. Soc. Analomique, 1852, XX VII, 455-457.

Malade entré le 18 octobre à l'hôpital Sainte-Marguerite pour une affection qui remontait à 1848, et sur laquelle il ne donnait que des renseignements assez vagues. Il avait eu dans l’o-

rigine quelques vomissements de sang, de la gêne dans la respiration, de la toux sans expectoration. Néanmoins jusqu’en 1850, ses forces s'étaient bien conservées : mais à dater de cette époque l’affaiblissement est devenu sensible, l'oppression plus considérable, et au mois de septembre dernier ce malade a été obligé de renoncer à son travail. Pendant tout ce temps-là il n’a pas eu, à proprement parler de maladie aigue. Au moment de son entrée nous avons constaté une gêne de la respiration très marquée ; l'absence du murmure vésiculaire dans la partie droite et inférieure de la cavité thoracique ; de la matité au même point; une respiration bronchique, mais sans égophonie au niveau de la fosse sous-épineuse. Le diagnostic a été un épanchement pleurétique. L’oppression augmentant chaque jour, et la matité étant déjà remontée jusqu’à la troisième côte, on se décida à la thoracentèse, et il ne sortit que quelques grammes d’un liquide transparent. A la suite de cette opération les difficultés de la respiration devinrent plus considérables encore ; l’asphyxie parut imminente. Quelques jours avant là mort il se passa plusieurs phénomènes dont il faut tenir compte. Le 28, il se montre un œdème peu considérable, d’abord limité au côté droit, et s'étendant à la face et au membre. Le 29, une coloration violacée apparait à la face et à la moitié droite du tronc: les veines jugulaires sont gonflées ; un bruit de souffle très rude se fait entendre au premier temps du cœur. Le 30 exagéralion du même symptôme ; la cyanose gagne l'épaule gauche, puis tout le reste du tronc, le bruit de souffle persiste, la mort survient le même jour.

En ouvrant la cavité thoracique, nous trouvons dans la plèvre droite, vers la partie supérieure, un litre environ d’un liquide séreux trouble, Après avoir vidé ce liquide, nous trouvons une vaste poche, grosse comme la tête d’un enfant, masquant tout le lobe inférieur du poumon, refoulant le poumon à gauche, le foie et le diaphragme en bas et contenant dans son intérieur du liquide un peu sanguinolent (ce qui provient sans doute de la thoracentèse pratiquée pendant la vie); et, en

Do, Lee

outre, une seconde poche à paroi blanche un peu veloutée el tomenteuse à sa surface interne présentant même en quelques jours de vérilables végétations et remplie par deux litres d’un liquide sanguinolent aussi. Le lobe inférieur du poumon droit, atrophié par la compression, a presque disparu; én bas, comme nous l'avons dit, le diaphragme et la face supérieure du foie, devenu adhérent ont été fortement refoulés ; la tumeur s’est pour ainsi dire creusé un nid dans l'épaule du foie ; de telle sorte que le foie, séparé, présente à la face supérieure de son lobe droit une vaste excavalion capable de loger la tête d’un enfant, ce qui réduit en certains points son épaisseur à quelques millimètres ; à la face inférieure du foie on rencontre deux ou trois nouvelles poches hydatiques distinctes séparées par des espèces de cloisons parenchymateuses et variant du volume d’une noix à celui d'un petit pois. Les plus petites sont colorées en brun par la bile. Tous les organes sont sains ; rien dans le cœur ne peut rendre raison du bruit de souffle entendu.

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GEnouvizze. — Volumineux kyste hydatique de la plèvre droite, Buil. Soc. Anat., 1857, p. 56.

Conf. Jean, âgé de 72 ans, journalier entre le 21 février 1857 à l'hôpital St. Antoine, salle St. Louis, 31, pour y être traité d’une affection du cœur caractérisée par un bruit de souffle ayant son maximum d'intensité à la base au premier temps et par une matité assez étendue à la région précordiale.

Cet homme avait les jambes enflées et se plaignait de gène dans la respiration. L’attention se porta principalement sur l'affection du cœur et ce ne fut que le 10 mars, c’est-à-dire 7 jours avant sa mort, qu'il accusa dans le côte droit de la poitrine une douleur assez vive. On put constater alors par la percussion une matité occupant toute la partie postérieure du côté droit du thorax et par l’auscultation du souffle bronchique dans les fosses sus et sous épineuse, absence de respiration dans le

reste de ce côté.

La dyspnée devient de plus en plus grande ; on trouvait en

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effet dans le poumon gauche de nombreux râles sous-crépitants. Le malade mourut le 17 mars à 8 heures du matin. Autopsie 24 heures après la mort.

En ouvrant la poitrine par deux sections faites au niveau des articulations chondro-costales on s'aperçoit que le côté droit du thorax est divisé verticalement en deux parties : l’une, la plus interne, est constituée par le poumon, l’autre externe, par une poche volumineuse qui lui est accolée dans tout son bord libre et dont il est impossible de la séparer. Cette poche adhère aux parois thoraciques, mais d’une manière lâche et qui permet de l'en séparer assez facilement avec la main.

Ce n'est qu'après avoir enlevé tout le contenu du thorax que l’on peut bien se rendre compte de la forme, de l'étendue et de la position de cette poche. Le poumon droit et la poche conservent tout à fait la forme de la cavité thoracique, refoulée vers le médiastin, mais d’une manière égale et régulière. É

Le poumon occupe le 1/3 interne de la cavité thoracique droite, sans empiéter sur le médiastin et sans refouler le cœur; son bord libre à été en quelque sorte aplati et il reste au côté interne de la poche une tranche de poumon qui a 6 à T centimètres dans sa plus grande épaisseur.

La poche occupe les 2/3 externes de la cavité thoracique droite, elle est de couleur blanc jaunâtre, dans quelques points de sa surface on voit l'empreinte des côtes, elle est assez lisse, résistante et donne au palper une sensation de fluctuation qui fait présumer qu’elle renferme du liquide. En effet, en l’ouvrant, il s'écoule environ 2 litres 1/2 d’un liquide jaunâtre, couleur mastic gras et onctueuse au toucher; peu épais d’abord, il le devient de plus en plus dans les couches les plus inférieures, ou il acquiert la consistance crêmeuse.

L'intérieur de la poche est tapissé par une très grande quantité de plaques crétacées qui n’ont cependant pas partout la même épaisseur et la même consistance ; c’est surtont au niveau des angles que forme la poche en adhérant au poumon qu’on les rencontre, et aussi au niveau dn diaphragme. Les parois de

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la poche elle-même ont sensiblement la même épaisseur, excepté aux endroits qui adhèrent au poumon, ou elle est alors moins épaisse.

Le poumon est adhérent à la poche, mais par une dissection attentive on peut très bien l’en isoler. Ces parties détachées sont recouvertes d’une membrane qui semble être la plèvre pulmonaire.

Quant à l’élat du poumon très afaissé, il est crépitant, se laisse facilement insuffler, et l’air reste très bien dans les parties qui ont été détachées de la poche.

Quant aux rapports de la plèvre pariélale avec cette poche, ils sont très difficiles à déterminer ; en effet cette plèvre accusée au niveau de la réunion du kyste et du poumon, devient tellement adhérente, qu’il est impossible de savoir ce qu'elle devient.

Exceptionnellement la mort survient par infection spontanée de la poche, comme dans le cas suivant de Walmann.

WaLLmanN d’après MEIssnEr. — Beitræge zur Lœhre von dem Vorkommèên des Echinococus und Cysticereus cellulosae beim Menschen. Schmidis Jahrbücher, 1862, t. IV, p.181 (Observation Il).

Une jeune femme de 34 ans avait déjà souffert dans l'été de 1857 de pleurésie avec toux; depuis elle était considérablement maigri était devenue dyspnéique, et en octobre 1859 se plaignait de nouveau de fièvre, de points de côté, et de toux très pénible. L'examen, le 9° jour de la maladie, montra de la manière la plus nette la distension de la moitié droite du thorax ; la respiration était haletante, avec écartement des espaces intercostaux, et immobilisation manifeste de la moitié droite du thorax. À droite, percussion normale ; à gauche depuis la clavicule jusqu'à la 3° côte, son haut et tympanique; de là à la 4° submatité et delà jusqu'à l’épine antéro-supérieure, matité.

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Respiration vésiculaire. Au bout de 4 mois amélioration, puis quelques jours après frisson et marasme, douleurs dans les T° et 8° espaces intercostaux au niveau de la ligne axillaire : là se manifeste de la fluctuation avec rougeur de la peau ; la mort survient 3 mois après cette rechute.

A l’autopsie, on trouva dans la plèvre droite, refoulant les lobes moyen et inférieur, et s'étendant de La 2° à la 8 côte une poche contenant un liquide purulent, et des débris où l’on trouva des débris de crochet. Le cœur était refoulé à gauche, et le foie abaissé.

En somme le pronostic spontané est absolument fatal.

Traitement.

Il faut donc intervenir avec ou sans diagnostic.

La thoracentèse ne suffit pas, et si on peut l’accepter comme moyen de diagnostic on doit la repoussér comme méthode de traitement. Dans le cas de Vidal elle n’a permis que l'issue d’une minime quantité de liquide et na pas empêché la mort du malade.

Vipaz. — Kyste hydatique de la cavité pleurale. Bull. Soc. Anatomique, 1857, p. 58.

J'ai vu avec notre collègue, M. Cheruel, un fait dans lequel le kyste hydatique, à peine fixé par quelques adhérences aux deux feuilles de la plèvre entre lesquels il était logé, a été pour ainsi dire pris sur le fait de son mode d'évolution.

Cette hydatide avait le volume du poing; elle était unique, ne renfermant pas d’acéphalocystes.libres et était remplie par un liquide hyalin. La face interne de la poche était semée de nombreuses granulations de diverses grosseurs. Elle était placée en dehors et en arrière de la base du poumon gauche dans la cavité pleurale, où elle était entourée par des fausses membranes jaunâtres, molles, de formation récente et baignée par quelques cuillerées de sérosité trouble, dans laquelle nageaient des flocons albumineux. Aucun kyste fibreux adventif n’entourait l'hydatide ; le poumon était à peine refoulé, et sauf un peu de congestion, paraissait sain. On trouvait en outre toutes les altérations propres au choléra. En effet, le malade entré le 3 novembre 1853 à la maison municipale de santé, service de M.Vigla, pour se faire traiter d’une pleurésie gauche, succombait le

-46 novembre dans la période algide d’un choléra ANUS

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les premiers symplômes paraissant trois jours avant la mort, et dix jours après son entrée dans des salles dans lesquelles l’épidémie venait de faire son apparition. Ce malade souffrait depuis 40 mois, époque à laquelle il avait eu une fluxion de poitrine ; depuis lors, il ne s'était jamais complètement rétabli, et élait devenu sujet à tousser et à éprouver de l'oppression. AU moment de son entrée, on diagnostiquait une pleurésie gauche, probablement chronique, caractérisée par de l’égophonie, du souffle pleurétique sous laisselle, avec matité absolue à la base et résonnance scodique au sommet du poumon. La respiration était rude et s’accompagnait d'expiration prolongée au sommet du poumon gauche. Un séton fut passé à travers les téguments de la poitrine au niveau du 6° espace intercostal. Le 10, la respiration était plus libre, l’égophonie avait disparu, on entendait le bruit de frottement pleurétique et la matité, presque absolue en arrière, élait beaucoup moins prononcée sous l’aisselle. Le 18, le malade semblait en convalescence franche, lorsqu’à minuit, il fut pris brusquement des symptômes cholériformes.

Au contraire l’incision de la paroi thoracique au bistouri, suivie d'évacuation complète de contenu pleural, d’extraction des parties de kystes qui se décomposeraient autrement dans sa cavité a toujours été suivie de succès : Un seul fait a été malheureux et certes la méthode suivie n’y est pour rien: La malade (Boyd) est morte 3 semaines après l'intervention de crises cardiaques dues à la pullulation d'hydatides intra-péricardiques. Quant au manuel opératoire à suivre, nous n’y insisterons pas : on ne craindra pas les ouvertures larges, on extraira doucement et prudemment les poches, on facilitera par des lavages l’évacuation des hydatides filles, et si le liquide pleural est suppuré avant l'opération, ou le devient après, ce qui peut être ici particulièrement difficile à éviter, on évitera toute sta-

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gnation, et l’on ne craindra pas les lavages répétés : il ne s’agit pas ici d'une pleurotomie pour pleurésie à pneumocoques qui guérit sous un seul pansement, mais d’une pleurotomie pour une affection qui peut repulluler, qui laisse dans la plèvre des débris tout prêts pour l'infection, et qui exige dès lors une surveillance prolongée.

Ajoutons du reste que le peu d'épaisseur des membranes adventices, la souplesse relative conservée par les poumons, ont permis jusqu’à présent, dans les observations publiées, d'éviter toute résection pariétale (opération d’Estlander). 5

Voici quelques observations guéries par intervention : nous y joindrons notre observation personnelle qui par la longueur du temps pendant lequel nous avons eu la malade à notre disposition, présente un intérêt tout particulier.

MourarD-MarTiN. — Un cas d’hydatides de la plèvre. Gazette hebdomadaire, 1871, p. 614.

Un jeune homme de dix-sept ans entra vers le commencement du mois d'octobre à l'hôpital Beaujon, se disant malade depuis trois semaines. La maladie débuta par un frisson et un point de côté à droite. La fièvre devient continue et-avec recrudescence et frisson tous les soirs.

A l'entrée dans les salles, on constate l’état suivant: coloration jaune du visage, lèvres décolorées, peau chaude, sèche, pouls battant 140 fois par minute. Le malade accuse des sueurs nocturnes. L'examen direct de la poitrine montre une dilatation très appréciable du côté droit, qui est mat à la percussion en avant et en arrière, dans toute la hauteur; on y trouve un souffle prononcé et de l’égophonie vers la pointe de l'omoplate. Dans le reste de l'étendue, le murmure vésiculaire n’esl pas

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perçu par l'oreille. On diagnostique un épanchement thoracique considérable et soupconne qu'il doit être purulent. On fait im- “médiatement une ponction et enfonce profondément le trocart. Aucune goutte de liquide ne sort par la canule. L’inutilité de cette ponction et la certitude absolue d’un liquide dans la plèvre engagent M. Moutard-Martin à faire une seconde ponction dans l’espace intercostal situé au-dessus. Cette fois, il sort par la canule quelques gouttes de pus et des grumeaux jaunàtres épais. L'appareil de M. Dieulafoy est employé pour aider par aspiration à l’issue du liquide ; on ne peut néanmoins retirer plus de 20 grammes de pus. Le lendemain M. Moutard-Martin se décide à pratiquer l'opération de l’'empyème, et fait une incision de 6 centimètres de longueur dans l’espace intercostal. Aussitôt l’incision faite, un flot de pus est lancé à distance et par saccades. À ce moment, il se présenta à travers les lèvres de l'incision, un paquet de membranes jaunäâtres que l’on altira avec des pinces. C'était une volumineuse membrane d’un kyste hydatique flétri. Il en sortit ainsi 5 ou 6. Plusieurs hydatides entières mais plus petites furent rejetées avec une grande quantité de pus. Des lavages abondants avec de l’eau alcoolisée furent faits tous les jours suivants, et chaque jour on chassa par ce moyen plusieurs kystes entiers.

Le malade, considérablement soulagé par l'opération, est encore en traitement, On peut espérer un résultat favorable. La suppuration est sans odeur et diminue de jour en jour. L’eau alcoolisée injectée dans la plèvre en sort souvent à peine troublée. L'état général du malade va s’améliorant.

Groou. — Hydatid cyst of right pleural ; évacuation. Lancet, 1884, I, 1884, [, 1886.

Lydie B., fillette délicate, âgée de 15 ans, fut admise à « West Derby Union hospital, Liverpool » le 4e’ août 1882. Sa mère déclare qu’elle à eu une bonne santé jusqu’en mars 1880, où à la suite d’un refroidissement elle fut prise de douleurs dans le côté gauche, gêne de la respiration, pelites attaques de sueur pen-

dant la nuit, et émacialion graduelle. Ces symptômes augmentèrent de gravité, jusqu’au moment de l'admission, malgré les traitements médicaux régulièrement suivis: Loutle temps on constata l'absence de toux, d'hémoptysie, de troubles alimentaires, de jauuisse ou de tous autres symptômes relevant d’une affection hépatique. Une semaine avant l'admission on avait ponetionné le côté droit du thorax et retiré trois pintes de liquide qui firent penser à un empyème, ce qui décida l'envoi à l'hôpital. L’évacuation de liquide fut suivie d'une amélioralion très légère. A l'admission, la patiente était amaigrie, pâle avec les conjonclives pâles et décolorées. Elle ne pouvait rester étendue et dormait assise dans son lit, avec la tête reposant sur les mains. Elle se plaignait de vives douleurs dans le côté droit, surtout à la partie postérieure du thorax. Le pouls était de 84, la respiration de 32 ; la température était normale, et continua telle après la thoracentèse. L'examen du thorax montra quetoutle côté droit présentaitdes dilatations veineuses superficielles, avec élévation de la température, et grande sensibilité à la pression. Il y avait tous les symplômes d’un épanchement distendant le côté droit de la plèvre, avec saillie marquée des espaces intercostaux, dépuis la clavicule jusqu’au diaphragme. Le côté droit du thorax au niveau des mamelons mesurait 14 pouces 1/2 ; le côté gauche 13 pouces 1/2. Le poumon gauche, sauf une légère rudesse du murmure vésiculaire, ne présentait rien de particulier. L’auscultation du cœur le montrait refoulé à gauche, la pointe étant à 1/2 pouce au dessous et un pouce en dehors du mamelon gauche. Le foie s’étendait à 1/2 pouce au dessous du rebord costal mais il paraissait normal, ainsi que tous les autres organes abdominaux.

Le 4 août, la plèvre droite fut ouverte, avec les précautions antiseptiques, par une incision de 4 pouce 1/2 de long au niveau du 2% espace intercostal, un pouce en avant du bord axillaire de l’omoplate. Par l’incision s'échappèrent 40 onces d’un liquide inodore, légèrement trouble, de couleur foncé, contenant de nombreux flocons roses, avec des kystes incolores, variant de

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volume depuis une tête d'épingle jusqu'à une bille. A l'intérieur de quelques-uns des kystes on en voyait flotter d’autres, plus petits. Les flocons, et une quantité considérable de matière huileuse qui flottait à la surface du liquide furent regardés comme dus à la dégénération des parois d’un certain nombre de kystes, et, en effet, s’échappèrent finalement des kystes vidés, ayant en partie subi cette dégénération. Le doigt introduit par lincision trouva dans la plèvre un certain nombre de kystes flottants et put explorer la face supérieure du diaphragme, qui était lisse el saine.

11 heures du soir, pouls 92, respiration 26, température 98, 8 Fahrenheit.

5 août. — Le sommeil a été bon pendant la nuit: la malade a reposé sur le dos, la tête appuyée sur un oreiller. Pouls 104, respiration 26, température 99. En enlevant le pansement, il s'écoule dix onces de liquide analogue à celui évacué la veille, et 30 kystes environ sortent par lavage de la plèvre avec une solution phéniquée faible. 11 heures soir : Pouls 100, respiration 28, température 99.

6. — Pouls 100, respiration 27, température relative du matin 994, du soir 101.

7. — Température 101°4. Le lavage donne issue à plus de 100 kystes. Les jours suivants, un grand nombre de kystes continuent à s'échapper, quelques-uns plus volumineux que tous ceux vus jusqu’à présent ; le liquide devient peu à peu purulent, et la température prend le caractère hectique.

22. — Deux volumineux lambeaux de paroi kystique se présentent à l'ouverture et sont extraits ; le plus large mesure 4 pouces sur 8 et environ une ligne d'épaisseur. Ils sont légèrement jaunâtres, translucides, d'aspect hyalin, el se séparent en deux couches. Ils faisaient évidemment partie de la membrane mère d’un kyste hydatique et du reste le grattage de leur face interne donna des scolex reconnus au microscope.